Просмотр полной версии : Не проходит обструкция у ребенка 4.5 месяца

Добрый день!

Мальчик 4,5 месяца, рост 67, вес 8,5 кг. Полностью на грудном вскармливании.
Родился в 36 недель и 2 дня, 2780/48 см, 5/6 Апгар.
При полном раскрытии началась отслойка плаценты, сделали экстренное кесарево сечение.
Сам не задышал, сразу оказался в реанимации. 1,5 суток на ИВЛ, на 5-е сутки перевели в больницу, на 18 сутки выписали домой. У малыша диагностирована врожденная пневмония.
Диагноз при поступлении в больницу: ВУИ, РДС, церебр.ишемия ср.ст.тяжести, с-м угнетения, геморрагический синдром
Диагноз при выписке: врожденная пневмония, вызванная другими возбудителями.
Беременность у меня вторая, болела около 10 раз ОРВИ, начиная с 15-й недели, также была ИЦН (ходила с акушерским пессарием).

17.08 (в 3,5 месяца) были на приеме у аллерголога по поводу АД, назначение - диета, эмоленты. Врач обратил внимание на шумное дыхание ребенка, спросил, как долго он так дышит. Я точно не могла ответит, мне казалось, что такое дыхание было всегда.

18.08 у ребенка появился небольшой насморк.
Сдали оак (нужен был для окулиста - делали зондирование носослезного канала). Результат прилагаю

19.08 пара эпизодов сухого покашливания. Начало кашля совпало с появлением обильного слюноотделения, поначалу я думала, что ребенок просто давится слюнями.
С 20 по 23.08 кашель стал почаще, такой же сухой.
Посетили трех педиатров и Лора- в легких чисто, горло, нос - чисто.
Один педиатр предположил , что увеличена вилочковая железа и предложил сделать узи тимуса.
Узи - железа в норме

24.08 кашель стал приступообразный

25.08 сдали оак (прилагаю)

Все это время дыхание шумное, свистящее

27.08 на приеме у пульмонолога. Диагноз обструктивный бронхит , сделали рентген - пневмонии нет, рентгенологические признаки незначительных бронхических изменений .
Назначения пульмонолога - прилагаю

С 27.08 начали ингаляции, кашель почти прекратился (1-2 раза в день легкое покашливание), свистящее дыхание сохранилось.
С 3.09 отменили фенистил - 4.09 покашливания стали чаще

05.09 осмотр у другого пульмонолога, в легких чисто, увеличила дозировку пульмикорта (0,5 мл утром, 0,5 днем, 1 мл вечером, а также беродуал увеличила до 5 капель три раза в день на 5 дней). Фенистил еще вернуть на 5 дней.
Снова покашливания почти прекратились, 1-2 раза в день
Отменила фенистил 10.09 - покашливания стали чаще
Свистящее дыхание минимум по утрам сохранялось

11.09 сдали оак - прилагаю

12.09 осмотр у пульмонолога - прилагаю. Первый врач ушла в отпуск, вторая - не очень подходит территориальное расположение клиники, поэтому третий врач, из первого центра .
Несмотря на лечение антибиотиками, свист так и не проходил, кашля с 16 по 18.09 не было, в ночь с 18 на 19.09 был, 19 и 20.09 тоже кашель был.
Свистящее дыхание становится хуже в положении лежа на животе, а также при возбуждении.
Кроме того, на фоне приема а/б ухудшилось состояние кожи (покраснели былые пятна АД, до этого была ремиссия). Также испортился стул (жидкий, более частый)

19.09 сделали КТ грудной клетки - прилагаю.

20.09 осмотр у пульмонолога - прилагаю

Сегодня 21.09 начали ингаляции с беродуалом, дыхание стало лучше однозначно.
Но получается, что эту обструкцию мы лечим уже больше месяца, и полностью положительного результата нет.

Дополнительная информация: у ребенка атопические пятна на молочную продукцию в рационе мамы (молочка исключена полностью), а также высыпания на сладкое в рационе мамы - употребляю сладостей мало.
Насоедственность отягощена - БА у 2-юродной бабушки ребенка, а также АД в детстве у мамы и у папы, и по сей день у старшей сестры (3 года).

1. Подскажите, пожалуйста, что мы делаем не так, отчего свистящее дыхание не прекращается и кашель возвращается?
Что нам нужно проверить? Анализы на аллергены сдать? Какие-то еще обследования?
Аллерголога пока не посетили в связи с его плотным графиком

2. Может ли это быть уже БА?

3. Почему кашель не становится влажным? Ведь мокрота должна выйти из бронхов, но как это произойдет, если либо ребенок кашляет сухо, либо не кашляет совсем?

4. Не вредно ли, что ребенок так долго получает ингаляции с беродуалом и пульмикортом?

5. Может ли быть, что за последний месяц ребенок прибавил в росте всего 1 см (в прошлые месяцы по 6 см рос) в связи с ингаляциями пульмикорта?
Также в первые месяцы малыш прибавлял более, чем по 1,5 кг в месяц, за последний месяц лечения прибавил 800 грамм


Кт грудной клетки:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Оак 18.08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Оак 25.08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Осмотр пульмонолога 27.08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Оак 11.09
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пульмонолог 12.09
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Пульмонолог 20.09
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Извините, забыла написать, с рождения малыш очень часто захлебывается и давится во время еды. Бывает , что практически каждое кормление происходит с поперхиванием.

1. Наблюдайтесь у аллерголога, здесь нужна очная консультация.
2. Отягощенная наследственность предрасполагает.
3. О мокроте не беспокойтесь, она найдет куда деться. Проблема, вероятно именно в бронхоспазме.
4. В правильных дозировках и под наблюдением врача не вредно. Гораздо вреднее оставлять обструкцию без лечения.
5. Это связано не с Пульмикортом. После 3-х месяцев прибавки веса и роста становятся меньше. Предствляете, что бы было, еслиб дети каждый месяц по 1,5 кг и 6 см прибавляли? К тому же при измерении роста возможна погрешность +/- см.

Пы.Сы. Вложения на моем компьютере не читаются.

Анна Николаевна, спасибо большое за ваш ответ.
С вашего позволения, попробую выложить фото результатов осмотра и анализов
Извините, пожалуйста, за низкое качество этих фотографий.

1. Подскажите, пожалуйста, параллельно с консультациями и наблюдением аллерголога что-то еще проверить ребенку нужно?
В чем-то еще (помимо проблем по части пульмонологии и аллергологии) может быть проблема не проходящего бронхоспазма?

2. Может быть такое, что дозировка либо кратность применения (ночью не ингалируем) беродуала не подходит ребенку, и до конца не снимает спазм?


Кт грудной клетки
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Оак 18.08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Оак 25.08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Пульмонолог 27.08
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Оак 11.09
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Пульмонолог 12.09
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Пульмонолог 20.09
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Проблема кроется в раннем анамезе( ИВЛ, врожденная пневмония). Все что нужно сейчас - наблюдение пульмонолога или аллерголога, подбор адекватной дозы пульмикорта и беродуала (это только при очном наблюдении). При адекватном лечении все налаживается.

По результатам КТ грубых аномалий нет. Анализы крови, к сожалению все неинформативны [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

По терапии добавлю, что учитывая анамнез, ребенку необходима профилактика железодефицита: Актиферрин капли по 18 кап/сут, 3 месяца.
Витамим Д : 500 МЕ/сут.

Ситуацию может осложнять ГЭР [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Детям до года возможно применение Нексиума (гранулы для приготовления суспензии) 1 мг/кг.

Анна Николаевна, спасибо большое за внимание к проблеме с моим малышом.

Я правильно понимаю, что лечение ингаляциями может длиться не один месяц, прежде чем проблема уйдет? И мне не стоит ждать быстрого результата, поскольку за месяц ситуация кардинально не поменялась?

Подскажите, пожалуйста, в компетенцию аллерголога также входит подбор дозировки препаратов для ингаляций? Или это только пульмонолог назначает?

И последний вопрос, суспензия против рефлюкса /
- ее можно уже начать принимать или предварительно нужны какие-то обследования у гастроэнтеролога? Эту суспензию нужно будет принимать до момента пока не нормализуется ситуация с бронхами?

Забыла еще один вопрос, какое Впше мнение, можно ли ребенка начинать закаливать, или лучше подождать , когда нормализуется работа бронхов?
Старшую дочь я обливаю ежедневно холодной водой, она стала гораздо легче болеть
И книга Толкачева "Физкультурный заслон ОРЗ") пишет, что обливания, физкультура и здоровый образ жизни способствуют нормализации работы дыхательной системы (описывал случаи излечения астмы у взрослых и детей)

Я правильно понимаю, что лечение ингаляциями может длиться не один месяц, прежде чем проблема уйдет? И мне не стоит ждать быстрого результата, поскольку за месяц ситуация кардинально не поменялась?*
Именно так, дайте малышу время на восстановление.

Подскажите, пожалуйста, в компетенцию аллерголога также входит подбор дозировки препаратов для ингаляций? Или это только пульмонолог назначает?
Аллерголог может это делать.

*Эту суспензию нужно будет принимать до момента пока не нормализуется ситуация с бронхами?

Для улучшения состояния достаточно 2-месячного курса.

можно ли ребенка начинать закаливать
Я бы дождалась стабилизации состояния.

Анна Николаевна, подскажите, пожалуйста, имеет ли смысл сдать анализ крови на коклюш? Учитывая, что и старшая дочь покашливает немного уже недели три-месяц

Малыш совсем без прививок, у дочери только прививки в роддоме сделаны были.

Или на хламидийную или микоплазменную инфекцию? Хочу подготовиться к визиту к аллергологу в плане анализов ...

Заранее спасибо !

Ребенок уже пропил Клацид, который действует на всех этих возбудителей.

После снятия обструкции - прививайтесь.

А на коклюш не надо сдать?
Если дети болеют коклюшем, то нужна будет вакцина без коклюшного компонента?

Если бы это был коклюш, старшая, как непривитая, уже не покашливала бы, а заходилась бы приступами...
Прививайте обоих детей.

Спасибо большое за Ваши рекомендации!!!

Добрый день, Анна Николаевна!
Прошло уже столько времени, а у нас никаких изменений

Были у аллерголога, он сказал сдать ряд анализов (прилагаю).
Изменил дозировку ингаляций - делаем 3 раза в день 0,5 мл пульмикорт и 5 капель беродуал
Назначил препарат дебридат , пьем его уже 8 дней

Также делали НСГ и Узи брюшной полости - тоже все в норме.

Теперь к аллергологу только через неделю, какое Ваше мнение по данным анализам?

Я помню, вы писали, что возможно мы будем ингалировать теперь не один месяц, но у меня еще теплилась надежда, что мы найдем какое-то конкретное нарушение, болезнь, пролечим и все закончится.

ЭКБ
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Инфекции
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Аллергены
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Рс-вирус
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Извините, забыла написать, с рождения малыш очень часто захлебывается и давится во время еды. Бывает , что практически каждое кормление происходит с поперхиванием.

Это продолжается?
Надо исключить раздражающее действие пищи и содержимого желудка на дыхательные пути. Пульмонолог не предлагал сделать бронхоскопию для исключения трахеопищеводного свища?

Поперхивается по-прежнему, возможно, это происходит реже, но еще случается.

Пульмонолог такое исследование не предлагала, запишемся к ней еще раз, спрошу про бронхоскопию. Амбулаторно такое исследование делают? Не надо будет ложиться в больницу?

В таком возрасте: с наркозом, в стационаре.

Анна Николаевна, добрый день!

Мне снова нужен ваш совет

Опишу продолжение наших скитаний и обследований

Сдали оак - прилагаю
Сделали узи с водно-сифонной пробой - рефлюкс не выявлен

Приглашали профессора-невролога осмотреть малыша - его рекомендация ингаляции с беродуал 9-10 капель 2 раза в день (вас 5 капель не берут, его слова, т.к.малыш весит 9 кг)

Побывали у пульмонолога (ингаляция была в 8.30, прием в 13.00, нще дышал малыш хорошо)- в легких чисто, удлинен выдох, от меняйте постепенно беродуал, у вас нет оснований его продолжать. 9 капель , озвученные неврологом, сказала не надо делать, ребенку всего 5 месяцев

Побывали у аллерголога - тоже говорит, отменяйте беродуал, также отклонил рекомендацию в 9 капель (начнется тахикардия). Правда, аллерголог пишет, каждые 3 дня при отсутствии дистанционных хрипов пробовать убирать беродуал - но за 2 месяца у нас не было ни одного дня без свиста.

По итогу сейчас мы ингалируем вот уже 4 дня беродуал 2 раза в день по 5 капель и пульмикорт по 1 мл (в 8 утра и 8 вечера), к часам 16 дыхание становится свистящим((

Попробовала утреннюю ингаляцию сделать без беродуала - свистел весь день.

Спросила врачей о трахеопищеводном свище - никто не видит оснований проверять это, тк уже были бы бронхиты и пневмонии. И кт грудной клетки показало бы это отклонение
Да и я сама засекла, как часто сейчас малыш поперхивается при кормлении - раз в 3 дня, где-то так.

Пульмонолог и аллерголог сходятся в одном - у малыша микроаспирации, отсюда и проблема с дыханием. И хоть узи не показало рефлюкс, это не значит, что его нет.

Также рекомендовали скорее ввести прикорм, это снизит количество рефлюксов.

Анна Николаевна, мне в принципе все понятно, что назначили врачи, но на практике я не могу убрать беродуал. Ребенок может уже начать зависеть от него?
На Ваш взгляд 9 капель беродуала может применяться в таком возрасте ? (5,5 мес и 9 кг)
Как же мне поступить, как убрать этот беродуал? Не обращать внимание на свисты? Пульмонолог сказала, беродуал вообще больше 3 недель применять нельзя(( а малыш его принимает вот уже 2 месяца.

Все усугубляется еще тем, что последние 2 недели малыш переносит аденовирусную инфекцию (переболела вся семья), сейчас осталось немного соплей

И еще забыла спросить, аллерголог считает, что морской воздух может помочь успокоить легкие малыша, причем хоть сейчас хоть в Крым , хоть заграницу где сейчас тепло
Какое ваше мнение на этот счет? Я готова на все, что угодно, лишь бы малыш поправился

Здравствуйте! Профессор-невролог немного погорячился. По весу, действительно, доза допустимая, но нам надо подобрать минимальную эффективную дозу.
Еще надо учитывать, что действие беродуала длится 6-8 часов. Что мы имеем: ингаляция в 8 утра и свист к 16.00. Выдерживаем 8 часов, все как и положено. Добавьте ингаляцию в 16.00 с 5 каплями. (до максимальной суточной дозы будет еще далеко, она составляет 30 капель).

По поводу 2-х месяцев допустимой длительности приема: у нас пока нет альтернативы. Если препарат нужен, то в адекватной дозе и под наблюдением врача, он должен применяться столько, сколько это необходимо.

Аденовирусная инфекция подпортила все и смазала, т.к.на ее фоне малыш мог нуждаться в повышенных дозах беродуала, что и наблюдалось.

Адекватная коррекция дозы возможна только при очном наблюдении, причем желательно, что доктор слушал ребенка в те часы, когда действие ингаляции должно подходить к концу, а не в максимум ее влияния. Если на 5 кап 3 р|сут ситуация стабилизируется, можно будет начинать убирать по капле с каждой ингаляции. Но все под контролем очного врача.

По поводу морского воздуха невозможно дать никаких гарантий.

Анна Николаевна, спасибо большое, Вы очень понятно объясняете!
Можно еще небольшое уточнение - малыш ночью дышит хорошо, без свистов.
Получил ингаляцию в 8, затем в 15-16, затем скажем в 21 пора спать, но дышит еще нормально. Ночью в 23-24 часа нужно ингалировать?

Утром он просыпается в первые минуты дышит хорошо, но когда я его беру на руки, несу в ванну, начинает свистеть-храпеть. По утрам у нас за 2 мес ни разу не было хорошего дыхания.

Забыла прикрепить наш свежий оак, вот он:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])


А как Вы относитесь к препарату против рефлюкса Дебридат? Как раз его ребенок принимает 2.5 недели. Эффект оценить не могу из-за болезни
Вы в свою очередь рекомендовали Нексиум. Что лучше?
Я так понимаю, пока мы не разберемся с ГЭР, бронхи не успокоятся

Добрый день. Оставим пока ингаляцию в 23-24.00. Далее - по состоянию.

В анализе крови - признаки железодефицита: мало гемоглобина в эритроцитах (МНС) и сами эритроциты маленькие (MCV). Учитывая анамнез - показан прием препарата железа: сироп Актиферрин по 18 кап/сут (начните с 10 кап/сут, через неделю перейдете на полную дозу).
Курс 3 месяца.
Подтвердить железодефицит можно б/х анализом крови: ферритин, железо сыворотки, ОЖСС), но необходимо учитывать, что на фоне ОРВИ и некоторое время после, уровень ферритина может быть завышен в 2-3 раза.

Дебридат не является антирефлюксным препаратом и не должен назначаться маленькому ребенку. Поиск информации о препарате привел к синдрому раздраженного кишечника, неясному до конца механизму действия.
Если и думать об антирефлюксных, то лучше о Мотилиуме в суспензии: до еды по 2,5 мл 3 р/сут.