Просмотр полной версии : офтальмопатия

Уважаемые коллеги, столкнулась с проблемой "аутоиммунная офтальмопатия у врача". Женщина-врач 35 лет развился ДТЗ 1 ст, тиреотоксикоз 2 ст.т, аутоиммунная офтальмопатия ср.ст.т. (степень тяжести офтальмопатии выставили в ЭНЦе). Назначено лечение пропицилом (по схеме), через 3 недели, поскольку глазные симптомы при нормализации функции щитовидной железы не исчезли, был назначен преднизолон в дозе 30 мг/сут через день. Особо о глазных симптомах. Имеет место ТОЛЬКО отек периорбитальных тканей, офтальмометрия ОD 18, OS17, т.е. экзофтальма практически нет, никаких других симптомов нет. УЗИ орбит - незначительный отек ретробульбарной клетчатки. На сегодняшний день - на поддерживающей дозе пропицила (100 мг) - эутиреоз (и клинически и лабораторно), на 30 мг преднизолона через день отек уменьшился, но не исчез, при попытке уменьшения дозы преднизолона - увеличение отека. Женщина самостоятельно поехала консультироваться в институт Геймгольца, где ей предложили лучевую (рентген! терапию на орбиты) и суббульбарные (!?) инъекции ГК. Она консультировалась в ЭНЦе, где лучевую терапию не рекомендовали, лечение оставили мое, но предложили как возможный вариант пульс-терапию ГК.
Вопрос: на сколько целесообразна лучевая терапия при отеке периорбитальной клетчатки при незначительном отеке ретробульбарной клетчатки? Вообще лучевая терапия при АИОП это рентгентерапия или гамма? Насколько целесообразно проведение пульс-терапии ГК при минимальных изменениях в иммунограмме (правда иммунограмма была сделана на фоне приема ГК).
И вообще хотелось бы узнать (мне не встречались такие работы) о возможности комбинированной терапии АОП цитостатиками и ГК (не применительно к данному случаю)
С уважением .

Я конечно сам не видел пациентку (офтальмопатию лучше все-таки видеть), но, судя по Вашему описанию (лишь периорбитальный отек и легкие изменения по данным УЗИ орбит) я не вижу показаний даже для преднизолона, не говоря уже о пульс-терапии, ретробульбарных инъекций и рентгенотерапии.

Мы стараемся назначать какое-либо лечение лишь при тяжелой офтальмопатии. Легкая и умеренная офтальмопатия имеет склонность к самопроизвольному разрешению. Т.е. средства, которые есть у нас в наличии для лечения ЭОП - увы, небезопасны и, чаще всего, опасней легкой и умеренной офтальмопатии.

(Опять же говорю, трудно судить на расстоянии. Если это, на самом деле, тяжелая офтальмопатия...).

Определением иммунограмм мы не занимаемся и, тем более (как и болшая часть человечества), не используем их как руководство к действию для лечения заболеваний щитовидной железы.

Уважаемый Валентин Викторович, я начала свой рассказ с того, что проблема - офтальмопатия у ВРАЧА, причем у врача-молодой женщины, которую смущает изменение внешнего вида. Как я уже отмечала - вначале глазные симптомы мною были расценены, как проявления собственно тиреотоксикоза, но при достижении эутиреоидного состояния глазные сиптомы не исчезли, а имели тенденцию к усугублению (не увеличению экзофтальма, а усилению отеков). При назначении ГК отеки уменьшились, но не исчезли, а доктору хочется чтобы исчезли. Более того, при снижении дозы ГК отеки начинают увеличиваться. Т.о. глазные симптомы мною стали расцениваться как проявления АУТОИММУННОЙ офтальмопатии. Сразу вопрос - как же без иммунограммы, ведь речь ведется о коррекции не патологии ЩЖ, а аутоиммунной офтальмопатии? По поводу "пройдут сами" - сомнительно, что сами и что бесследно т.к. времени прошло достаточно (около 3 месяцев) и что самое, на мой взгляд, главное, что уже достигнуть стойкий эутиреоз. Как я уже отмечала, она самостоятельно ездила на консультацию в ЭНЦ, где доктор Александрова (?) ей и предложила пульс-терапию, оставив ГК. Вообще интересно поговорить об офтальмопатии, все-таки проблема, вы не ответили на другие мои вопросы. Особенно интересно о комбинации цитостатиков и ГК, по аналогии с другими аутоиммунными заболеваниями.
С уважением.

Если дама врач и её волнует внешность, она должна понимать, что от преднизолона она прибавит в весе и совсем не в тех местах, где бы ей, возможно, хотелось бы. Помимо отеков под глазами появятся видные из-за спины щеки, особенно, если она получит пару ГРАММОВ метипреда в виде пульс-терапии. Равно как и задержка жидкости...

Три месяца для офтальмопатии - это не срок, равно как и не срок для б-ни Грейвса, и легкая и умеренная офтальмопатия.... (см. далее по тексту).

Аутоиммунная офтальмопатия, сама по себе, не является основанием для назначения ГК, равно как и чего-либо вообще, поскольку, в той или иной форме, она имеет место не менее, чем у 50 - 60% пациентов с болезнью Грейвса.

ГК показаны при достаточно тяжелой (скажем выраженной) ЭОП. Цитостатики, октреотид и ряд других достаточно агрессивных методов - также используются, но, опять же, при достаточно тяжёлой офтальмопатии, как правило, при выраженной стойкой диплопии и/или наличии симптомов, угрожающих зрению и/или резком экзофтальме, который почти всегда сопровождается диплопией.

Как я понял, у Вашей пациентки даже нет диплопии. Опять же, сложно говорить что-либо не видя её. Врач, который давал рекомендации, имеет больше оснований на какие-либо суждения, поскольку видел эти глаза.

В отношении иммунограммы. Какой именно её показатель Вы будете отслеживать? Как будете на него реагировать? То и дело менять дозу преднизолона?

К нам очень часто приходят пациенты с иммунограммами, которые делаются им не понятно по какой причине (чаще для "отслеживания" АИТ). Очень часто изменения НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ показателей иммунограммы можно увидеть у практически здоровых людей.

Вы пишите:
"Сразу вопрос - как же без иммунограммы, ведь речь ведется о коррекции не патологии ЩЖ, а аутоиммунной офтальмопатии?".

Дело в том, что патогенез болезни Грейвса тоже подразумевает патологию иммунной системы, в результате которой последняя начинает производить антитела к рТТГ.

Но иммунограмму на фоне лечения б-ни Грейвса мы не отслеживаем, поскольку нет надежных и клинически проверенных данных о том, что течение б-ни Грейвса коим-либо образом обусловлено или, наоборот, отражается на поведении неспецифических показателей иммунограммы (например, уровень В-лимфоцитов).

!!! Более того, даже оценка динамики антител к рецептору ТТГ в этом случае далеко не всегда помогает.

В отношении ЭОП - тоже самое. Это заболевание, обусловленное подобными же антителами.
Более значимо и практично представляется оценивать динамику экзофтальма, т.е. самой ЭОП, нежели, чем каких-то неспецифических показателей.

Вы правы, что ЭОП это очень интересная тема для обсуждения. На мой взгляд, в нашей стране ей на должном уровне не занимаются.

Кроме того, в мире пока нет единых подходов к диагностике и лечению ЭОП. Имеется всего несколько рандомизированных и контролированных исследований на эту тему.

Уважаемый Валентин Викторович, спасибо. На самом деле я абсолютно с вами согласна. Мой опыт и знания позволили обсуждаемой больной сказать еще 2 месяца назад примерно следующее - можно НЕ ЛЕЧИТЬ ЕЕ офтальмопатию, поскольку спрогнозировать как будет протекать процесс с лечением или без него практически нельзя. Но, проблема - "больная оказалась врачом". А самая интересная проблема - это ее консультация в Москве, где она получила совершенно разные советы (в институте Геймгольца и в ЭНЦе).
Что касается иммунограммы, я прекрасно понимаю всю неспецифичность изменений, и для лечения ДТЗ она не имеет значения, а вот для назначения экстракорпоральных методов (понимаю их симптоматичность) в случае тяжелой или неуклонно прогрессирующей офтальмопатии, на мой взгляд, она значима. В первую очередь для оценки активности аутоиммунного процесса.
Еще интересно, если у пациента НЕТ патологии щитовидной железы, но есть аутоиммунная офтальмопатия (по-моему не правильно называть ее ЭОП, при чем здесь эндокринная система), какова ваша тактика. У нас эти больные почему-то лечатся у эндокринолога, мы собственно с этим смерились.
С уважением.
PS Не могли бы вы дать ссылку на эти малочисленные рандомизированные исследования. В тиронете я читала статью.

Наташа ,спасибо .что заговорили об ЭО ( кстати , так она называется только у нас - вариант thyroid - associated orbitotopathy , с таким названием Вы встретитесь ,например . в статье Orbital irradiation for TAO ; conventional dose ,low dose or no dose ? в Clinical Endocrinology .56 .6,2002.p689,где ,кстати ,ссылки на те самые рандомизированые ( один из рандомизировавших - сам Версинга ! ).
Что касается вопроса об ЭО без нарушения функции железы ,то стандартые ответы - нарушение функции еще будет \уже было , стимулирующие и блокирующие АТ мешают друг другу .

Что касается названия ,то у ЭО более 40 синонимов

Галина Афанасьевна! Очень рада, что и вы откликнулись на дискуссию. Несколько удивительно, что такая неоднозначная проблема больше никого не заинтересовала, странно...
С уважением.

В отношении иммунограммы.

Вы правильно рассуждаете, но только иммунограмма тут ни при чем. Как, например, поступать при тяжелой ЭОП с нормальной иммунограммой.

В чем правильно? Основная проблема лечения ЭОП (именно лечения) заключается в правильной оценке активности процесса. В неактивную фазу назначение практически всех использовавшихся когда-либо методов медикаментозной терапии - не эффективно. В первую очередь, это относится к глюкокортикоидам, которые являются наиболее принятым во всем мире средством при тяжелой ЭОП. Но судить об активности ЭОП по иммунограмме, увы, не представляется возможным.

Для определения активности ЭОП предлагалось определение уровня экскреции гликозаминогликанов с мочой и уровня растворимых рецепторов к интерлейкину-2 в сыворотке, но всеобщего распространения эти методы не получили.

Мне, честно говоря, тоже больше нравится термин "thyroid-associated ophtalmopathy", который упомянула Г.А.

Недавно попался интересный обзор от 2002 года по лечению ЭОП. Он начинается словами:

"Unlikely other autoimmune diseases, progress in the medical management of thyroid-associated opthalmopathy has been painfully slow".

В этом обзоре очень удачно суммируются современные представления о терапии ЭОП глюкокортикоидами. Опять же, подчеркивается, что не любой, а требующей активных действий ЭОП.
1. Значимый ответ на терапию ГК можно ожидать только у 2/3 пациентов
2. Эффект достигается преимущественно большими дозами ГК
3. Внутривенное введение ГК несколько более эффективно, чем введение аналогичных доз перорально
4. При внутривенном введении можно ожидать более быстрого развития эффекта и меньшего числа осложнений.
5. В большинстве случаев требуется длительного назначения ГК (около 3 месяцев)
6. В ответ на снижение дозы часто развивается рецидив проявлений ЭОП
7. Часто развиваются побочные эффекты терапии ГК
8. Назначение ГК оказывается более эффективно в плане купирования симптомов нейропатии зрительного нерва и воспалительных изменения, и малоэффективно по отношению к экзофтальму и рестриктивной миопатии, которые, как правило, резистентны к ГК.
9. Назначение ГК в неактивной стадии ЭОП («отгоревшая ЭОП») не эффективно.

уважаемый Валентин Викторович. То, что приведено вами из обзора за 2002г. является полным подтверждением и моего (да, наверное, любого) клинического опыта. Единственное что мне не совсем понятно, почему при активной фазе нет изменений на иммунограмме? Ведб это не местный, а системный процесс. Я понимаю неспецифичность изменений, но невероятно предположить, что при наличии ЭОП (и стала писать ЭНДОКРИННОЙ, хотя и не согласна с этим) зменеия на иммунограмме будут связаны с каким-то еще гипотетическим процессом. Хотя бы по соотношению киллеры/супрессоры или ЦИК можно уже говорить об активности, или нет?

-Как, например, поступать при тяжелой ЭОП с нормальной иммунограммой.
А это возможно, если только это не "отгоревшая ЭОП" (красивый термин) ???

Думаю, что это более чем возможно, поскольку, как уже говорил, "изменения" в иммунограмме мы видим и у здоровых людей.

Кстати, что значит иммунограмма? Это стольк же неконкретно, как и "гормональный фон".

Если Вы не хотите верить в то, что при лечении ЭОП эту иммунограмму не отслеживает никто, в силу отсутствия того, что называют "клинико-лабораторными параллелями" пойдем другим путем:

Если Вы увидели изменения в иммунограмме (соотношение Т и В), как Вы узнаете, с чем они связаны, с текущей болезнью Грейвса или с ЭОП? Ведь их течение полностью взаимозависимо далеко не всегда.

Могу предложить варианты: перенесеная неделю назад вирусная инфекция, хронический конъюнктивит, обострившийся на фоне ЭОП, обострение хламидиоза или генитального герпеса, о котором никто не докладывает (сейчас накличу метафизика), предменструальный синдром, злоупотребление алкоголем в течение двух предшествовавших дней по случаию юбилея у свекрови?

Отлично.
- Тогда как оценить активен процесс или нет? Только по эффективности терапии ГК - есть эффект-процесс активен, а нет-и суда нет. Так нельзя, что подтверждают и приведенные вами данные (эффективность только у 2/3).
- Критерии степени тяжести ЭОП, которые приняты в нашей стране, они есть единые? Более того, как оценивают степень тяжести окулисты и как эндокринологи?
Только несколько обидны ваши слова - "Если Вы не хотите верить..." Хочу понять, а не поверить. Что касается иммунограммы, конечно термин общий, я имею ввиду иммунограммы и1 и 2 и 3 уровня,которые позволяют отдифференцировать аутоиммунное восполение от острого или хронического воспаления. Знаете, это сродни определению атк ТГ и т.д., да малоинформативно и могут быть у здоровых, но! при определенной степени повышения титра можно уже однозначно говорить о патологии, а если есть еще другие признаки, то мы даже диагноз можем выставить (согласно конценсусу)
С уважением.

Извините за "не хотите верить". Я эти слова использовал, как вводную фразу и был не прав.

Опять же говорю, что Вы совершенно правильно рассуждаете и нам очень бы хотелось получить какой-то маркер, но, увы, данных, которые бы подтверждали возможность его использования пока нет. То есть нет работ, которые бы показали зависимость между течением ЭОП и поведением какого-то показателя иммунограммы (опять же - это весьма абстрактное понятие).

Для оценки ативности ЭОП использовалось определение экскреции гликозаминогликанов. Есть признаки, выявляемые при МРТ.

На счет антител к ТГ, я бы не говорил, что само по себе их повышение (даже значительное) однозначно свидетельствует о патологии. На мой взгляд, это свидетельствует только о риске развития патологии (гипотиреоза).

Когда я говорила (писала) о высоком титре АТ и патологии, то иела пресловутый АИТ, а не гипотиреоз (все-таки АИТ-это патология, хотя и не нуждающаяся в лечении без развития нарушения функции ЩЖ).
Очень жаль, что нет маркера, может поэтому и лечение слабо эффективное...
Мне по-прежнему не понятно отсутствие интереса к обсуждаемой проблеме, вопросов значительно больше, чем ответов.
Все-таки хотелось бы что-нибудь услышать по поводу классификации. Даже на примере моей больной окулисты и эндокринологи в Москве выставили разную степень тяжести. Есть ли классификация?
С уважением.
PS Не могу прочесть даже абстракт статьи, на которую ссылалась Галина Афанасьевна, доступ закрыт.

Классификация - это тоже проблема. Единой, используемой всеми, класификации нет. В первую очередь, это связано с тем, что классифицировать ЭОП очень сложно. Можно выделить очень много классификационных признаков, выраженность которых может разной (проптоз, диплопия). При этом один признак может вооще отсутствовать, а другой - быть сильно выраженным.

Широко пропагандируется классификация NOSPEC, немцы используют классификации по Werner и по Gruessendorf и т.д. Мы используем степени 1, 2 и 3.... Так что установление разной степени ЭОП у одной и той же больной - скорее закономерность.

Мы в обсуждении по-прежнему вдвоем...
Я вдруг подумала, что и сама выставляла степени тяжести ЭОП "как Бог на душу пошлет", основываясь на появлении диплопии, несмыкании века, язв роговицы и т.п. - это осложненная т.е. тяжелая ЭОП, небольшой отек и "ощущения песка" - это легкая, а все, что между ними - средняя.
Поскольку дискуссия не вызвала интерес хотелось бы (для себя!) подвести итог. Итак, всегда ЭОП сопровождается патологией ЩЖ (бывшей, настоящей или будущей). Лечение ЭОП начинают только при тяжелой ЭОП. Лечение - это ГК в дозе около 30 мг по альтернирующей схеме. Критериев оценки активности процесса и степеней тяжести ЭОП нет. Пульс-терапия, лучевая терапия и оперативное лечение используется как крайний вариан терапии, сюда же и цитостатики ( в общем все средства хороши, но не эффективны)
Как-то мрачно.
С уавжение Наташа.

Возможно дело в том, что многие в отпусках.

Кстати, не только Вы так классифицируете офтальмопатию.

В одном из надавних обзоров, классик этой проблемы Wilmar Wiersinga из Амстердама, столь же просто выделяет.
1. Легкую
2. Средней тяжести активную
3. Средней тяжести неактивную
4. Тяжелую.

В отношении цитостатиков - вопрос совсем неоднозначный. Большая часть авторов в последнее время их не рекомендует. Есть достаточно мало контролируемых исследований: пара по циклоспорину и по азатиоприну. Более или менее положительное отношение к циклоспорину. На стадии разработки - лечение октреотидом, которое привлекательно относительной безопасностью и отталкивает ценой препарата.

Т.е., единственный общепринятый консервативный метод лечения тяжелой и активной среднетяжёлой офтальмопатии - это ГК.

Как давать 30 мг в таблетках или побольше и в/в - некоторые склоняются к последнему.

Кстати, по поводу пути введения ГК. Обсуждая с ревматологами варианты ГК терапии (уж очень близок генез заболеваний), мне было сказано со ссылкой на многоуважаемого Евгения Львовича Насонова, что эквивалентная доза в/в глюкокортикоида БОЛЬШЕ, чем внутрь. Не понятно почему? Вам известны такие эквивалентные дозы?
Применительно к лечению ЭОП, с учетом длительности терапии ГК, очень сомнителен в/в путь введения, если только это не пульс-терапия, но и она подразумевает прием внутрь в последующем. А какие есть схемы в/в лечения ЭОП ГК?
С уважением Наташа.

Мне, в силу прицельных занятий надпочечниковой недостаточностью, приходилось достаточно много "копать" на тему эквивалентности доз. В свое время даже пытался отслеживать суточный ритм секреции АКТГ на фоне различных схем заместительной терапии ГК. Толком ничего не вышло (Об этом много рассуждений в книжке "Недостаточность надпочечников").

Честно говоря, не совсем понял, что имел в виду Евгений Львович. Он настоящий энциклопедист. Помню его лекцию по ревматоидному артриту (года 2 назад) и разговор после неё, из которого я узнал, патогенез этого заболевания по одной из версий трактуется не иначе как дефицит эффектов кортизола. Да и вообще есть ревмо-эндокринология.

Может быть имелось в виду, что в/в можно не опасаясь ввести больше, чем тоже самое в табл.? Не знаю.

Внутривенное введение естестенно подразумевается во время госпитализации или дневного стационара. Обычно рекомендуетя 500 - 1000 мг метилпреднизолона в/в - 3 дня с последующим переходом на таблетки. Длительность курса - 12 недель.

Рассуждения о большей эффективности, в данном случае, видимо подразумевают, что при одной и той же кумулятивной курсовой дозе, в/в вводить - эффективнее, при меньших побочных эффектах.

Уважаемый Валентин Викторович, можно комплимент - общение с Вами очень интересно и полезно, чем дальше, тем интересней и похоже на игру в теннис.
Что касается доз ГК в/в и таб., то речь велась именно об эквивалентных (!) дозах. Правда я еще раз прочла книгу Е.Л.Насонова с соавт. "Гк в ревматологии" и не нашла этого, но мне говорила ученица Евгения Львовича. Меня смутило то, что в/в доза ГК минуя печень должна быть меньше(!), чем эквивалентная в таб. Но ревматолог утверждает обратное. Но это отступление.
Что касается в/в ГК лечения ЭОП, то то, что вы написали и есть пульс-терапия. Как я поняла иной альтернативы нет.
Дискуссия, по-моему, плавно перетекла к патологии надпочечников и у меня есть вопросы, для этого необходимо новую дискуссию организовать?
Кстати, вы ссылаетесь на "надпочечниковую недостаточность (клиника, диагностик, лечение)" В.В.Фадеев, Г.А.Мельниченко 2001г. или я что-то новое пропустила?
Спасибо, с уважением Наташа.

То, что я описал - действительно и есть пульс-терапия. Согласен, что тут некий дисонанс, в том плане, что есть рекомендации по таблеткам и по внутривенным дозам, сопоставимым с таковыми при пульс-терапии.

Есть ли промежуточный вариант, т.е., использовать ли меньшие дозы ГК для в/в введения? По логике да, тем более, что больной все равно в клинике...

Кстати, еще одна проблема. Вот мы тут говорим про рандомизированные работы по ЭОП. Безусловно доверять можно только им. Но вот проблемка.

Если проводить реальную рандомизацию, группы больных вряд ли будут однородыми. К нам приходят больные, которым мы устанавливаем 2-ую степень. Если это и есть критерий включения - мы пациента рандомизируем и он случайно попадет в одну из групп.

Но ведь 2-ая степень - это, как мы уже говорили, крайне разнородная группа. У одних двоится, у других не двоится, но они спят с открытыми глазами и т.д.

Мы даже не можем систематизировать ЭОП в классификацию, лишенную субъективизма, а в научной работе, мало того, нужно еще ОБЪЕКТИВНО оценить эффект и сделать вывод об эффективности или неэффективности лечения! .

По какому признаку оценивать эффект? Просто потому, что показалось, что "галаза встали на место"? Или может по толщине глазодвигательных мышц? Или по проптозу? Или?

Очень давно придумали шкалы клинической активности ЭОП (clinical activity score), но в руководствах для врачей я её не встречал, то есть, вряд ли она "практична".

В прошлом письме я сослался не на тоненьку синенькую методичку "Надпочечниковая недостаточность", а на относительно толстую монографию "Недостаточность надпочечников" (И.И. Дедов, В.В. Фадеев, Г.А. Мельниченко), которая вышла в начале года.

Её огавление я вывешивал в дискуссии под названием "ТИРОНЕТ (не о щитовидной железе только здесь)" - она уже на второй странице списка дискуссий.

Эта книга продается в Медкниге на Комсомольском. Может быть можно заказать через какой-нибудь интернет-магазин.

Уважаемый Валентин Викторович, с чего начали к тому и пришли. Пока не будут найдены маркеры, оценивающие активность и степень выраженности ЭОП (мои надежды на иммуннограмму Вы успешно разрушили), видимо, и не будет стандартов лечения. Абсолютно согласна с Вами. Остается тыкаться носом в разные стороны. На мой взгляд беседа была продуктивной, во всяком случае для меня, спасибо. Видимо, тему можно свернуть.
Ах нет, а что на счет оперативного лечения, насколько часто Вы прибегаете к нему, каков объем оперативного вмешательства и каково пособие (удаление клетчатки или резекция глазницы или что-то другое). У нас в Ростове когда-то хирургом-эндокринологом делались попытки по оперативному лечению, однако они заглохли. Наверное главной причиной стало отсутствие должного количества пациентов. В моей практике только два случая злокачественной офтальмопатии, которые лечились оперативно. И чисто практический вопрос, а где проводят это лечение на должном уровне сейчас?
С уважением Наташа.
PS спасибо за информацию о книге, обязательно приобрету, может тогда и дискуссии не потребуется, хотя в методичке, на мой взгляд, были спорные вопросы.

Уровень экскреции глюкозаминогликанов с мочой может служить показателем активности ЭО ( ссылки на зарубежные работы ,отечественные - занималась проф. Родионова Т.И. в Самаре ), не совсем понимаю ,почему вдруг возникла проблема эквивалентности доз в\ венных и пероральных - это ведь достаточно часто обсуждавшаяся ы 70-е годы ситуация , связана она с более быстрой инактивацией водорастворимых препаратов ,и скорее это надо принять как факт.
Что касается оперативного лечения неактивной орбитопатии ,то особенно успешно она проводится в странах Скандинавии ,речь идет о латеральной или медиальной резекции орбиты ,об операциях на мышцах и т.д. Если Валентин Викторович не опубликует ссылки раньше ,напечатаю в четверг ( сейчас только что вернулась из командировки ) .
В Clinical Endocrinjlogy в 2002 г. опубликованы новые предложения по офтальмопатии - создан атлас ,варианты изображений пронумрованы ,предлагается сверяться с атласом при постановке диагноза .

Уважаемая Галина Афанасьевна, очень рада, что Вы присоединились к нам. К сожалению я не в курсе дискуссий 70 -х по поводу скорости метаболизма водорасстворимых форм ГК, где можно прочитать? Поскольку я так и не поняла про эквивалентность доз.
А атлас о котором Вы упомянули опубликован где-то?
Как я поняла из Вашего ответа оперативное лечение используется НЕ для ЛЕЧЕНИЯ ЭОП, а скорее как косметичекая коррекция?
С уважением Наташа.

Начнем с атласа - это в одном из номеров Clinical Endocrinology за 2002 год .
Теперь о косметике - лечении орбитопатии . Орбитопатия - процесс ,усугубляющийся тканевой гипоксией , в условиях которой преадипоциты ( механоциты )дифференцируются в адипоциты и фибробласты ,на поверхности которых есть рецепторы к ТСИ ( тиростимулирующим иммуноглобулинам ) , и активация этих рецепторов ведет к выработке глюкозаминогликанов .
Поскольку в орбите тесно,то наличие глюкозаминогликанов резко усугубляет гипоксию и поддерживает патологический процесс. Для того ,чтобы уменьшить давление в орбите ,надо при увеличении объема на 4 мм 3 выпятить глаз на 6 мм .
Именно поэтому молодой .менее ригидный глаз скорее отреагирует выпячиванием ( и это будет косметически тяжелая ,но благоприятная в целом ситуация ) , а ригидный пожилой ( возможно .есть нюансы в строении орбиты анатомическом вообще ) рискует получит минимальное ,выпячивание ,но со сдавлением зрительного нерва . ТО. , с современной точки зрения ,операции на орбите - патогенетическое воздействие , а не косметическое .
Тепрь о дозах .Я не пойму , в чем проблема - это известно очень давно ,что 30 мг перорального преднизолона - это доза со средней терапевтической активностью ,при правильном распределении действующая в течении суток , а 30 мг внутривенного преднизолона через полчаса практически элиминируются наполовину.Или Вы говорите с Валентином Викторовичем не о фармакокинетике ,и я после трансатлантического перелета чего-то уже не понимаю в России ?

Спасибо за подробный ответ. По ходу возникают вопросы:
1. показания к оперативному лечению, есть ли общепринятые
2. если нет существенного экзофтальма, а процесс продолжается, то как часто оценивать состояние зн, прежде, чем направить на оперативное лечение
3. где проводят подобные операции (например, в Москве).

По поводу ГК. Меня и удивляет, с учетом фармакокинетики, фраза "предпочтение отдается в/в ГК". Если это традиционная пульс-терапия, предполагающая в/в 1 гр. ГК и параллельно около 20 мг. в таб, тут все понятно - ударной дозой подавить, а таб - поддержать эффект. Но если речь ведется о назначении только в/в, как же тогда добиться иммунносупрессии, многократным введением в/в ГК в течение суток? Это ерунда какая-то.
С уважением Наташа.

Абсолютное показание к операции - начинающаяся атрофия зрительного нерва у больных ,резистентентных к стероидам ( не должно пройти более 72 часов от начала этого ,к счастью ,редкого осложнения ) ,двоение также может потребовать оперативного лечения ( уже другая операция ) Наибольшим опытом в России обладает . вероятно ,группа проф. А.Бровкиной в ин-те Гельмгольца ,но отношение самой проф. Броыкиной к этим операциям до последнего времени было сдержанным ( давнор не говорила ,могу ошибаться ) . Детали - в среду -четверг .
Именно трех дневный курс в\венных стероидов помогает понять ,чувствителен ли больной к стероидам , если чувствителен - разумнее пероральная по схемах ( схемы могут быть разными ) .
В Европе дожны быть окончены испытания сандостатина , изучается ланреотид

Уважаемые коллеги! К сожалению, у меня не было доступа в Интернет в августе. Надеюсь, что я не сильно опоздала. Не могу оставаться равнодушной к дискуссии, поскольку в течение трех лет аспирантуры вела больных с ЭОП. Я совершенно согласна с мнением Галины Афанасьевны о том, что это именно "thyroid-associated ophthalmopathy" и разделяю точку зрения Валентина Викторовича по поводу "иммунограммы" при ЭОП.
Хочу добавить, что классификация профессора Бровкиной, с группой которой я работала это время, тоже дает представление о степени активности и компенсации ЭОП. Можно, конечно не соглашаться с терминологией данной классификации, но она позволяет определить тактику лечения в зависимости от стадии ЭОП.
Кроме того, у нас было достаточно много больных с эутиреоидной болезнью Грейвса, и некоторые рассуждения на эту тему представлены на данном сайте.
Если найдутся заинтересованные лица, я бы с удовольствием продолжила принимать участие в дискуссии, в том числе и по ведению ЭОП, поскольку, поработав одновременно и в ЭНЦ, и в НИИ ГБ им. Гельмгольца, реально нахожусь на стыке двух специальностей.

Нашего полку прибыло , спасибо ,Татьяна , за участие . Ждем новых собщений .

Не далее как сегодня в НИИ ГБ им.Гельмгольца я смотрела больную с рецидивом ДТЗ в стадии декомпенсации (повторное лечение мерказолилом в дозе 30 мг в сутки начато 1 неделю назад) и тяжелой декомпенсированной офтальмопатией (язвы роговицы с резким снижением зрения). У пациентки зачительное увеличение щит. железы- "толстая шея", 3 ст по международной классификации. Офтальмологи проводят ей с 8.10 пульс-тепрапию метипредом, а сегодня сделали тарзоррафию (ушивание век), чтобы сохранить роговицу. Пульс-терапия закончится в пятницу, 11.10.
Я думаю, что после достижения медикаментозного эутиреоза ее следует оперировать по поводу ДТЗ. Как определиться со сроком операции? Сразу после достижения эутиреоза или еще полечить глаза (это будут делать, конечно, офтальмологи в НИИ ГБ)? Вопрос задала потому, что скорее всего, полной компенсации на пульс-терапии не будет достигнуто: слишком тяжелое поражение глаз, а насколько затянется "полечить глаза" - неизвестно.

Я думаю, что ничего не мешает оперировать сразу. При этом, естественно, нужно удалять всю железу. Можно "ускориться" назначив относительно большие дозы пропицила.

Скажите, Татьяна, а как обстоит дело с ретробульбарными инъекциями дексаметазона. Удалось ли Вам за три года работы в НИИ ГБ разъяснить коллегам офтальмологам тщетность этой процедуры при всей её небезопасности? Или "стена" стоит на месте. Или Вы тоже сторонница этого варианта лечения?

И еще вопрос. Где можно почитать работы НИИ ГБ по ЭОП последних лет (не считая тезисов)? Или расскажите, что в этом плане разрабатывается... До нас это не доходит ни в каком виде при том, что проблему мы отслеживаем достаточно активно.

Может для глубокого пессимизма, который пронизывает проблему ЭОП во всем мире, нет особых оснований?

Уважаемый Валентин Викторович! Спасибо, что ответили на мой вопрос. Для глубокого пессимизма гораздо меньше оснований, когда эндокринолог лечит ЭОП совместно с офтальмологом и никак иначе. В этом я убедилась на собственном опыте. Моя задача в НИИ ГБ заключается в том, чтобы достигнуть у пациента эутиреоза и поддерживать этот эутиреоз, и с чистой совестью "отдать" больного на лечение офтальмологам по поводу ЭОП. В дальнейшем за офтальмологический статус несет ответственность глазной врач. Я считаю это правильным, ведь только офтальмолог владеет нужными навыками, знаниями и методами, чтобы объективно оценить состояние глаз. А если, не дай Бог, какое-нибудь осложнение, например, язва роговицы или компрессия зрительного нерва, без офтальмолога мы, эндокринологи, можем в этой ситуации только руками развести. Лично я не сторонница ретробульбарного ввведения ГК, тем более дексаметазона, но я и не глазной врач и не могу брать на себя ответственность за лечение ЭОП. А мои коллеги-офтальмологи шутят: "Мы же не лечим больных по поводу ДТЗ или АИТ и не спорим с вами-эндокринологами, как это правильно делать".
Кое-что по ЭОП есть на этом сайте, в "Проблемах эндокринологии", в "Клинической офтальмологии" и в "Вестнике офтальмологии". Это все наши статьи (ЭНЦ совместно с НИИ ГБ). Больше из НИИ ГБ по ЭОП, по-моему, ничего нет за последние 5 лет, кроме тезисов, поскольку этой проблемой занимается там только группа профессора А.Ф.Бровкиной, в которой я работала.

Согласен, что нужно лечить вместе с окулистами. Но, все те проблемы, которые при этом возникают, Вы сами описываете:

"Мы не лечим б-нь Грейвса и не спорим с Вами как это делать". Да хоть бы и поспорили. Это бывает редко и всегда приятно.

Докажите что вы правы!!! При этом с использованием современной методологической базы.

Генез концепции ретробульбарных инъекций я объясняю себе так. Окулисты, в отличие от эндокринологов, умеют делать манипуляции на глазах да и сам глаз воспринимают как объект для манипуляций. В связи с этим объяснения типа "да не ретробульбарно же антитела вырабатываеются.." не работают.
С трудом предсталяю себе окулиста, который не манипулирует на глазах, а только таблетки назначает.

Я согласен, что язву роговицы и отек зрительного нерва (которые развиваются у абсолютного меньшинства пациентов) будет лечить окулист, поскольку, в данном случае, нужна манипуляция на глазах. Но, в большинстве случаев (откроем любой обзор литературы по ЭОП за последние годы) в этих манипуляциях необходимости нет.

Капельницу с метипредом я могу поставить и сам (что и делаю). Вы говорите "отдать с чистой совестью", а они будут лечить. Вопрос: как они будут лечить и отслеживать динамику? Если речь идет о тяжелейших пациентах (которых в НИИ ГБ достаточно) это, более или менее, понятно). Это понятно и в случае необходимости проведения оперативного лечения.

Прошу прощения, но наиболее крупные работы, в том числе контролируемые и рандомизированные (что при ЭОП делать крайне тяжело) сделали Bartalena, Wiersinga, Ludgate и др. - эндокринологи без офтальмологической подготовки.

Проблема ОБЪЕКТИВНОЙ оценки динамики и оценки активности ЭОП, судя по публикациям последних лет - это ключевой вопрос, на который ответ пока не получен. Как и раньше это преимущественно делается эмпирически. Или я не прав?

Как проводится оценка динамики и активности ЭОП в НИИ ГБ?

Я ни в коей мере не умаляю заслуг окулистов группы проф. Бровкиной. Просто, с одной стороны, есть описанные выше проблемы, с другой - отсутствует какя-либо обратная связь и фактически отсутствуют публикации. Есть только больные и зарубежные публикации по проблеме, уровень которых, как и в любой другой области, слишком делко убежал.

Уважаемый Валентин Викторович!
Вы, несомненно, правы в том, что офтальмологи мало пишут об ЭОП, и я не понимаю, почему. Все-таки для установления формы и стадии ЭОП и отслеживания динамики со стороны глаз (даже если нет тяжелых осложнений со стороны органа зрения) требуется офтальмологическая подготовка. Может быть, она есть у западных эндокринологов.
"Генез концепции ретробульбарных инъекций" по принципу "делаю то, что хорошо умею" имеет под собой основания, но окулисты группы проф.Бровкиной назначают ГК и перорально, и в виде пульс-терапии, определяя тактику в каждом конкретном случае в зависимости от формы и стадии ЭОП.
Согласна, что объективная оценка ЭОП - действительно актуальная проблема. Офтальмологи в НИИ ГБ используют классификацию проф.Бровкиной по стадиям ЭОП или ее балльную классификацию (см., например, в ее монографии "Болезни орбиты"). отслеживают динамику по УЗИ орбит, иногда по КТ или МР-томографии, но в основном, конечно, ориентируются на клиническую картину. Мы попробовали также использовать гликозаминогликаны суточной мочи для оценки степени тяжести процесса.
А что касается споров окулистов и эндокринологов по поводу лечения ЭОП - то, по моему, для этого надо быть как минимум врачами одной специальности и спорить на одном языке. А подискутировать, конечно, можно. Жаль, что в дискуссии не принимают участие офтальмологи, а то мне приходится говорить от их лица, а это может быть не всегда достаточно профессионально, ведь я все-таки эндокринолог! Господа офтальмологи, присоединяйтесь!

Татьяна ,концепция доказательной медицины предусматривает разговор на одном языке - на языке правильно построненых сравнительных исследований , при этом ссылки на свой личный опыт приветствуются как материал для раздумий ,но не как директива с мест.Почему это так ,достаточно подробно написано в разумных книгах .
Не мы с Вами и не группа проф.Бровкиной изобрели стероиды и не мы предложили ими лечить ЭО. Не мы с Вами в г70- е годы предложили их вводить ретробульбарно , а очень даже немцы ,и не мы с Вами , а они же уже в 80-е от этого отказались на основании ретроспективного анализа .
Понятно ,что удовлетворительные результаты будут на стероидах при любом способе введения ,вопрос в том ,как сделать результаты лучше .
Диабетической стопой не хирурги занимаются . м.б, пора эндокринологу занять более активную позицию в лечении ЭО ( были бы прекрасные результаты без нас ,стали бы вмешиваться ....).
Вы говорите о класификации проф. Бровкиной - прекрасно ,что классификация есть .ЕЕ достоинства и недостатки в сравнении с другими существующими ?.Мб., именно ее внедрение позводит сделать прорыв в структурировании групп с офтальмопатией ,м.б., это то единственное звено ,которе необходимо - раскажите ,сравните . Вы говорите - выбирая тактику в зависимости от стадии ЭО - расскажте , как , и как доказано ,что тактика выбирается ИДЕАЛЬНО ( или хотя бы приемлемо )
Надеемся ,что Ваша диссертация поможет . Я прошу прощения ,но мысль о том ,что для успешного лечения ЭО необходим тщательный контроль состояния щитовидной железы не представляется сверхъестественно новой ,не так ли ?
Разве что в сравнении с идеями начала 70-х ,когда считали ,что лучше оставлять легкий тиротоксикоз ( да и то я знакома с этой идеей только как с отечественной ).

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Согласна, что эндокринологу нужно занимать более активную позицию в лечении ЭОП, но для этого надо иметь СООТВЕТСТВУЮЩУЮ ОФТАЛЬМОЛОГИЧЕСКУЮ ПОДГОТОВКУ. В НИИ ГБ в большей степени, чем в ЭНЦ, конценитрируютя тяжелые больные ЭОП, и я думаю, что только эндокринолог без офтальмолога с такими больными не справился бы: многие из этих пациентов уже лечились только у эндокринолога.

Классификация профессора Бровкиной в большей степени подходит для офтальмологов, поскольку требует специальных методов обследования (например, офтальмоскопии, осмотра со щелевой лампой и т.д.). Спорны вопросы терминологии в названии отдельных стадий ЭОП. Не уверена, что это " то единственное звено", но классификация позволяет оценить стадию ЭОП полнее, чем, например, классификация Баранова или NOSPECS.

Не хотелось бы говорить от имени офтальмологов, но, наверное, идеальной тактики лечения нет, иначе бы и проблема ЭОП не стояла так остро. Например, при отечном экзофтальме в стадии декомпенсации, офтальмологи, скорее всего выберут пульс-тепапию ГК. Но мне по-прежнему хотелось бы оставаться в лагере эндокринологов.

Мои слова о необходимости эутиреоза при ЭОП банальны. Но я написала об этом, поскольку в тот же НИИ ГБ поступает огромное количество больных ЭОП, не обследованных эндокринологом или в состоянии гипер- (или гипотиреоза), при том, что такие пациенты на местах уже получали лечение по поводу офтальмопатии. Я думаю, что этот сайт видят врачи в разных городах. Поэтому расценивайте мое далеко не новое рассуждение об эутиреозе при ЭОП как крик души!

Думаю, что мы договорились о том, что нужное некое углубление знаний и приобретение некоторых офтальмологических навыков, чтобы более полно оценивать состояние глаз.

Хотя, Галина Афанасьевна привела очень хорший пример - чтобы заниматься диабетической стопой - вовсе не нужно предварительно 10 лет проработать в отделении гнойной хирургии. Плюс мои примеры о Версинге и Кагали...

Я уже говорил о пессимизме при мыслях об ЭОП, которые приходят в голову очень часто. По-моему, в подавляющем большинстве случаев ЭОП, нас спасет то, что это в том же подавляющем большинстве случаев - рано или поздно - самолимитирующийся процесс.

Да, есть тяжелейшая ЭОП и в этом случае результаты лечения любыми эфтальмологами остаются неудовлетворительными. При этом, замечу, что таких случаев - абсолютное меньшинство.

В остальных, то есть в большинстве случаев ЭОП, у меня складывается впечатление, что 2/3 дела делает естественное угасание аутоиммунного процесса. В этом случае есть соблазн приписать заслугу своему лечению, которой часто нет.

Очень красиво видна динамика процесса после пульстерапии ГК, но что дальше? Очень часто на уход от препарата - новая волна активности. А в тех случаях, когда все встало на место - опять мысли о том, что оно могло бы и само "устаканиться".

Согласен, что это немного абстрактные мысли, которые навеял собственный скромный опыт и литература.

Болше всего меня веселят мысли о том, как люди пишут дизайн исследований по ЭОП - составляют группы и т.д. Безумно сложно - порой полный субъективизм.

В отношении "одного языка" - Г.А. опять же привела классический пример из книжек по клинической эпидемиологии. Один язык - это язык доказательной медицины. Используя её концепцию, прорехи в дизайне исследования, которое посвящено ЭОП, может увидеть кто угодно, начиная от уролога, кончая стоматологом.

Спорить с принципами доказательной медицины, конечно смешно. Но когда еще абсолютно все врачи будут говорить на ее языке! Будем стремиться.

Не знаю, может быть из-за того, что в НИИ ГБ концентрируются наиболее тяжелые случаи ЭОП, у меня не создалось впечатления, что в "большинстве случаев это самолимитирующийся процесс". Более того, если у больного по мере достижения эутиреоза проходила глазная симптоматика, офтальмологи такого больного серьезно не лечили (ограничивались только симптоматической терапией), а изменения ко стороны глаз расценивали не как ЭОП, а как симптом тиреотоксикоза. "Настоящая" ЭОП, требующая уже патогенетического лечения, скорее не самолимитировалась, а стабилизировалась. И уже отсутсвие отрицательной динамии можно было, в ряде случаев, расценить как неплохой результат лечения. Но это мой личный опыт.

И потом, если надеяться на угасание аутоиммунного процесса при ЭОП и не видеть своей заслуги в лечении, зачем тогда в течение 1-1,5 года лечить ДТЗ мерказолилом, все равно в большинстве случаев возникает рецидив ДТЗ и требуется операция?

Наверное, Вы правы, использовав термин "стабилизирующийся" вместо "самолимитирующийся", хотя иногда все лимитируется почти полностью.

Естественно, я не имею в виду случаи тяжелейшей офтальмопатии, которая требует экстренных мер. И эти экстренные меры НУЖНЫ (я не призываю сидеть и ждать пока само пройдет). В НИИ ГБ дейстительно попадают наиболее тяжелые случаи, которых абсолютное меньшинство.

С другой сторон, я не имел в виду глазные симптомы тиротоксикоза, а говорю про явную ЭОП, а точнее ЭОП, которая требует терапии.

Кстати вот еще пример - болшая часть случаев ЭОП (настоящей, не глазных симптомов) - а большинство случаев приходится на легкую ЭОП - нашей небезопасной терапии (ГК) не требует и проходит сама. Это к вопросу о нашей "причастности" к исцелению.

А вот в отношении патогенетичности терапии, которую мы можем предложить... я бы поспорил, что она имеет прямое отношение к патогенезу ЭОП.

Не совсем понял последню фразу по поводу ДТЗ. Согласитесь, что в большинстве случаев ЭОП (опять же не случаи, когда нужны декомпрессионные операции) приходится именно НАДЕЯТЬСЯ на угасание аутоиммунного процесса, равно как и год лечения болезни Грейвса - это тоже попытка надеяться, что за время блокады железы аутоиммунный процесс угаснет.

Уважаемые коллеги, в мое отсутствие развилась бурная беседа, однако она носит какой-то абстрактный характер.
Абсолютно согласна с Валентином Викторовичем по поводу "самостабилизации или самоликвидации" процесса. Мои опыт, который далек от принципов доказательной медицины, отчетливо показывает, что в подавляющем большинстве случаев лечи-не лечи эффект будет и, соответственно, он не зависит от нашего вмешательства. А тяжелые случаи ЭОП это редкость и они не поддаются ни так называемой патогенетической терапии, а только оперативному вмешательству, обычно проводили декомпрессию. Интересно, а что подразумевается под термином "симптоматическая терапия ЭОП"?
Что касается классификации, то по моим представлениям, любая классификация должна быть простой и помогать, в конечном итоге, в выборе терапии, если классификация основывается на каких-то специфических методах исследования, которые могут быть использованы только в отдельных лечебных учереждениях или для их применения необходимы специальные навыки, то такая классификация бессмысленна, разе не так?
С уважением Наташа.

Симптоматическая терапия при ЭОП помогает несколько уменьшить проявления заболевания. Это, например, глазные гели или капли, препятствующие высыханию роговицы при неполном смыкании век.

Тяжелые случаи ЭОП очень даже "поддаются так называемой патогенетической терапии", ведь не каждому же второму больному в НИИ ГБ делают декомпрессию орбит по поводу ЭОП! Хотя по-моему, только там подобные операции и проводят, по крайней мере, в Москве.

Классификация профессора Бровкиной каких-то специфических навыков, кроме стандартных приемов офтальмологического обследования (например, биомикроскопии и офтальмоскопии) не требует и может использоваться в любом мед.учреждении.

Давайте разнообразим нашу беседу и пригласим одного вполне почтенного человека ,R.REED,благо его уже до нас пригласили написать для Thyroid Desease главу Тироид-Ассоциированная Офтальмопатия ,лечение .
Исписав около 2о страниц мелованной бумаги формата А4 ,рассказав и о необходимотси эутиреоза ,и о рентгенотерапии ,и о стероидах ,и о локальном примении альфа-блокаторов и о ботулотоксине ,и очень много об операциях ,( нет ничего ни о сандостатине ,ни о РРAR-гамма - 1997 г) сей почтенный человек в рубрике Summary сообщает .что ТАО является self-limiting аутоиммунным заболеванием , с бесконечным количеством вариантов течения , с ремиссиями и обострениями , но в принципе главное то ,что есть две стадии - активная и неактивная , и попытки УКОРОТИТЬ активную стадию включают стероиды , иммуносупресссанты и облучение орбит .
Далее сообщается , что само по себе выпячивание ,ограничения подвижности ,ретракция верхнего века и нейропатия зрительного нерва , увы ,нередко остаются .Возможности современной хирургии помогают ликвидировать двоение., спасти роговицу ,зрение и решают косметические проблемы ( пишу по памяти ) . Очень красивые иллюстрации рассказывают о вариантах оперативного лечения и исходах ..

"Максимально укоротить активную фазу" - это сказано красиво и идеологически весьма ценно. Кроме того, он тоже употребил термин "самолимитирующийся".

Я думаю, что сейчас сложилась ситуация, в которой всё ждёт "явления миру" неких маркеров активности ЭОП. Если они таки появятся и получат клиническую интерпретацию - это позволит хотя бы проводить более или менее структурированные клинические исследования. Т.е., можно будет создать более или менее однородные группы больных.

На симпозиуме по ЭОП, который проходит в рамках ЕТА в Гётеборге, мне очень понравился обзорный доклад, в котором говорилось о том, что в посление годы есть общая тенденция смещения акцентов исследований с глазодвигательных мышц на ретробульбарный жир. Может быть эти исследования окажутся перспективными и мы наконец поличим клинически приемлемые маркеры активности.

Остается только сожалеть, что в нашей стране исследования в области ЭОП практически не ведутся. Да простят меня за эту фразу те,кто этим занимается, но о наличие или отсутствии иследований кроме как по публикациям (их наличию или отсутствию) судить трудно.

(Не подумайте, что я подвожу итог и предлагаю закругляться. Давайте продолжим - это самая интересная дискусия за последние полгода).

Уважаемая Галина Афанасьевна! Я, конечно, в силу того, что специально занимаюсь ЭОП, обязана знать про РРAR-гамма в лечении ЭОП. Мне очень стыдно, но я этого не знаю. Если можно, расскажите, пожалуйста.

Танечка ,дорогая , речь идет о пилотных исследованиях .базирующихся на идее о различных компартментах жировой ткани как различных органах . Ретробульбарный жир рассматривается как особая форма жировой ткани ( т.е. практически особый орган ) , а роль РРАR - гамма в жировой клетчатке дала основание для работ по изучению эффективности влияния веществ .воздействиующих на эти рецепторы .
Валентин Викторович .надеюсь .дополнит ответ .

Прошу прощения за молчание - два дня были проблемы со связью.

Я уже начал писать, что стало высказываться мнение о том, что патогенез ЭОП определяется, в большей степени, поражением жировой ткани, по сравнению с глазодвигательными мышцами. Ряд исследований показал, что в процессе адипогенеза можно наблюдать экспрессию рецептора ТТГ. Кроме того, при ЭОП может определяться повышение уровня в крови адипонектина и пр.

Параллельно этому (а возможно это и есть причина такой концепции) во всех плоскостях и областях изучается PPAR-гамма - peroxisome proliferator-activated receptor, которые экспрессируются преимущественно в жировой ткани. Желающие могут задать "PPAR" в Medline и увидеть, какое количество статей будет получено, при этом из всех областей медицины. «Из ЭОП» меньше всего.

В свою очередь, это, наиболее вероятно, было стимулировано изучением новой группы сахароснижающих препаратов - тиазолидиндионов (пиоглитазон, розиглитазон), которые являются антагонистами PPAR-гамма.

Начинает даже высказываться предположение о том, что использование такого рода препаратов в активную фазу ЭОП может привести к предотвращению активной пролиферации адипоцитов глазницы. Пока это только предположение.

Большое спасибо за ответ.

G.K.Baker и соавт .( UK ) представили наблюдение , рассказывающее об неожиданном побочном эффекте тиазолидиндиона ( РРАR - гамма агонист ) - утяжелении ЭО у больного с СД 2 , получавшем TZD , и изучили , на основании этого клинического наблюдения , влияние агониста PPFR - гамма - пиоглитазона ( актос ) , не TZD - агониста GW7845 , и антагониста GW9662 в эксперимента на адипогенез из преадипоцитов .
Подтверждается концепция о роли РРAR - гамма , рекомендуется изучение возможной терапевтической активности АНТАГОНИСТОВ .

Уважаемые коллеги!

Очень интересная дискуссия, может быть дело в том, что TZD приводят к отекам, тем самым ухудшая течение ЭОП, или все гораздо тоньше...

и как бы хотелось ссылки на


речь идет о пилотных исследованиях .базирующихся на идее о различных компартментах жировой ткани как различных органах.

при ЭОП.


С уважением, Larsen

Уважаемый Ларсен , речь идет не об отеках , а именно о стимуляции адипогенеза ( экспериментальная часть исследования ) .Публикация в материалах ETA из Гетеборга за этот год .
Теперь . когда нет необходимости говорить о хламидиях , я постараюсь опубликовать здесь очень поучительную статью из TED . Начну завтра .

Уважаемая Галина Афанасьевна Мельниченко!

Спасибо за ссылки о материалах ETA в Гетеборге. Сейчас начну смотреть, но хотелось бы ссылки о пилотных исследованиях, о которых я упоминал в предыдущем сообщении....о роли PPAR-гамма при ЭОП, конкретно, а не общие слова, о чем писал господин Фадеев,



С большим уважением и надеждой на информацию,


Искренне Ваш, Larsen

Если коллеги не будут против , я предлагаю все же просмотреть достаточно интересную публикацию из журнала для больных ТЕD ( подробно обэтом журнале мы писала в рубрике для пациентов ) .
ТеD перепечатал статью для GP ( врачей общей практики ) , ране упубликованную в The Practitioner , для того , чтобы пациенты показывали эту статью своим GP ( по определению , мало знакомыми с ТЕD. Статья снабжена глоссарием для пациентов , я буду переводить ее фрагменты , если позволите , с сокращениями и с комментарием .
Thyroid eye disease :easily missed , much misunderstood
( выразительный , не нуждающийся в переводе заголовок )
Авторы статьи подчеркивают , что существует ряд типичных ошибок ( недоразумений , неправильных представлений ) о TED и решили их суммировать и прокомментировать ( всего будет 14 )
1/Больные с TED всегда пучеглазы .
48- летняя женщина , пролеченная год назад радиоактивным иодом по поводу ДТЗ , обращается к GP в связи с появлением зуда в глазах.
Предполагается конъюнктивит , в течение трех месяцев симптоматическая терапия , а развившаяся затем диплопия потребовала иммуносупрессивной терапии , комплаетность же оказалась недостаточной из-за задержки с диагнозом .
( от себя вспомню мужчину с ЭНофтальмом , практически ослепшего из-за сдавления зрительного нерва локально утолщенной р\б мышечной тканью )
Авторы дают таблицу четырех ключевых синдромов при ТED ( это на закуску ) с алгоритмами лечения .
Автры подчеркивают , что эти 4 синдрома при ТED ( можно , чтобы не переключать клавиатуру , я иногда буду писать ЭО ? )? и все эти синдромы НЕЗАВИСИМЫ друг от
друга .
Чувство песка в глазах и их покраснеие , иногда только на прогулке , с или без периорбитальной отечностью , особенно при прогулках , выпячивания - наиболее знакомый симптом , но куда важнее помнить , что двоение и сдавление зрительного нерва бывают БЕЗ ВСЯКОГО ВЫПЯЧИВАНИЯ ( продолжение следует )

2\Оба глаза клинически явно поражены при ЭО.
По не вполне ясным причинам ЭО часто асимметрична и одностороннее пораженое - не редкость .

Заблуждение №3 ( наконец -то нашла идеальное слово )
--Больные с ЭО всегда имеют тиротоксикоз--
На самом деле у 30% больных с ЭО тиротоксикоз развивается месяцы и годы спустя после появления ЭО , у 10 процентов тиротоксикоз никогда не разовьется ( эутиреоидная болезнь Грейвса )
Более того , у 2 процентов присутствует гипотиреоз.
Далее авторы нескролько нелогично сообщают о том , что у эутиреоидных пациентов м.б . подавленный ТТГ ( можно было бы сообщить о наличии субклинического тиротоксикоза ) и вполне обоснованно сообщают , что часто приутствуют антитела к ТРО.у 40 % в дебюте заболевания есть и ЭО , и тиротоксикоз .
Если же заболевание дебютирует собственно тиротоксикозом , ЭО разовьется у 20-30%, а еще у 10% ЭО ухудшится или разовьется после лечения тиротоксикоза .

Заблуждение 4- ЭО - клинический диагноз , и нет необходимости подтверждать его какими -либо методами .
КТ ( лучше МРТ ) должны проводиться для подтверждения диагноза , особенно у эутироидных больных , при этом утолщение ретробульбарной мускулатуры подтверждает диагноз , а МРТ в особом режиме ( STIR ) позволяет увидеть отечные структуры как высокоинтенсивные , УКАЗЫВАЯ НА ОСТРОЕ ВОСПАЛЕНИЕ РЕТРОБУЛЬБАРНОГО ЖИРА . ЭТО ВАЖНО для планирования лечения , поскольку отечные структуры ХОРОШО реагируют на иммуносупрессию , в отличие от фиброзно измененых .
( от переводчика -М.б , вот то , что нам так нужно ?? )

Уважаемая Галина Афанасьевна:
Все это очень увлекательно, особенно о подавлении сигнала от жировой ткани при МРИ, будем надеяться, что после пункта 14, дойдет очередь и до PPAR-гамма при ЭОП…..(в материалах из Гетеборга ничего особенного о PPAR-гамма не обнаружил, а как надеялся)
Ждать осталось недолго еще 10 пунктов,

Надеюсь и жду, искренне Ваш Larsen

Уважаемый Ларсен , я писала о высокоинтенсивном сигнале
кстати , писала не я - я переводила , писал Colin Dayan из Бристольского университета .
Мне очень жаль , если Вы рассматривате то , что я пишу , лишь как скучную преамбулу к PPAR - гамма , но будем справедливы - об изучении их роли многие из читателей узнали только из нашей дискуссии.
Итак , заблуждение 5 ( специально для господина Ларсена - осталось 9 )
ЭО - следствие утолщения ретробульбарных волокон мышечной ткани .--
Несмотря на то , что ретробульбарная мускулатура при ЭО утолщена , на микроскопическом уровне мышечные волокна нормальны .
( от переводчика - все -таки ЭО - некая заколдованная вещь . Во времена моей юности врачей переориентировали с идеи , что ЭО - следствие поражения глазодвигательных нервов на идею , что ЭО - поражение собственно мускулатуры . Я помню , как в молодости мы возмущались центральной теорией при очевидных анатомических поражениях мышц . В нашем учебнике есть предоставленные когда-то Д.Р Штульманом снимки аутопсийного материала при тяжелой ЭО.
НО мне даже в голову не пришла мысль , что микроскопически волокна интактны , и я не обращала внимания на умалчивание в литературе - а как они , собственно , выглядят под микроскопом ?)
Создается впечатление , что основная проблема заключается в специфических клетках ретробульбарной клетчатки , преадипоцитах, экспрессирующих рецепторы для ТТГ , связывающие патогенез ЭО и ДТЗ.
Те же антитела , которые активируют железу ,стимулируют рост и дифференцировку ретроорбитальных преадипоцитов .
Последние , после стимуляции ,секретируют глюкозаминогликаны ,притягивающие воду и резко увеличивающие объем экстрацеллюлярного пространства .
Отек ( разбухание ) возникает МЕЖДУ мышечными волокнами и увеличивается объем жировой ткани .

Несмомнено ,это объяснение не дает ответа на вопрос о том , почему эти изменения могут возникать разновремено , и так же несомнено вовлечение других факторов .
Лимфоцитарная инфильтрация , выраженная при этом процессе ,и продукция множества цитокинов ( интерферон - гамма , TNF - АЛЬФА ) НЕСОМНЕНО ВАЖНЫ В ПАТОГЕНЕЗЕ .

Я как-то совсем утонул в подготовке 2-го тиреоидологического конгресса. Тем не менее, сегодня-завтра будет вывешен очередной номер журнала ТИРОНЕТ, который, надеюсь, всем понравится.

Честно говоря, меня несколько смущает столь резкое "шараханье" в сторону ретробульбарного жира. Очевидно, что мышцы изменяются тоже, причем порой очень выраженно.

Продолжая тему загадочности... В претибильной клетчатке происходит (правда редко) тоже самое? Если да, то виноват, скорее всего, действительно жир, поскольку мышцы голени не поражаются. До этой паралели можно было додуматься и самим.

Можно угулбить рассуждения до поражения клапанов сердца...

В связи со всеми этими рассуждениями, я за термин БОЛЕЗНЬ Грейвса или кого угодно, но БОЛЕЗНЬ.

(Тем кто, как обычно, обвинит меня в непатриотизме, предлагаю найти какого-нибудь "Иценко", который впервые описал болезнь Гейвса в России. Пускай он как и Иценко описал вовсе не синдром Кушинга, но будет НАШ).

Заблуждение 6
Эо всегда имеет тенденцию к стабилизации и улучшению -
( от переводчика - меня так учили тоже - после стабилизации будут тенденция к улучшению за счет фиброза )
Около 20 % больных страдают быстропрогрессирующей формой , развивающейся за недели или месяцы.
У остальных процесс стабилен , но стихание проявлений у большинства спустя год-два относится к степени выпячивания или периорбитального отека вследствие фиброза в ретробульбарных структурах .
ВАжно различать раннюю активную фазу( wet - будем переводить , чтобы совпасть с класификацией А.Ф. Бровкиной , как отечную ), включающую в себя симптомы поражения мягких тканей , данные МРТ ) и позднюю dry или burn-out ( будем переводить - фиброзную, хотя поэтическое "выжженная "более выразительно , поскольку иммуносупрессия в отечной фазе помогает избежать осложнений и улучшает прогноз .
Итого , хотя ЭО и способна к самоулучшению у большинства , существует подгруппа с резко прогрессирующим ухудшением , особенно на ранних стадиях . Наличие претибиальной микседемы ( о ктторой так ксати вспомнил модератор ) чаще сочетается с худшим прогнозом ЭО.



. )

Ну вот , вынырнули из бурных волн 2 - го Всероссийского конгресса по тироидологии , и можно вернуться к заблуждениям в офтальмопатии ( Бог весть на каком конгрессе самые молодые из участников наших дискуссий смогут ею , родимой , заняться ).
А заблуждений впереди еще немало .....
Заблуждение 7" Лечение собственно тиротоксикоза улучшает ЭО"
Мало доказательств , что это так , хотя это и может быть .
В то же время много фактов , что чрезмерное подавление деятельности щитовидной железы , приводящее к гипотиреозу , может ухудшать течение ЭО.
Это объясняют ростом уровня ТТГ , потенциально способного связываться с рецепторами в преадипоцитах .
Поэтому так важно избегать гипотиреоза в лечении больных с сосуществующей ЭО ( раннее назначение тироксина после радиоактивного иода или операции , схема "блокируй и замещай " , т.е тиростатики и тироксин )

№ 8 - Радиоиодтерапия безопасна у больных с ЭО
( от переводчика - здесь замечательны первые несколько слов - вот они - Радиотерапия - ЧАСТО ИСПОЛЬЗУЕМЫЙ метод лечения тиротоксикоза , в частности , б-ни Грейвса .
Имеется ряд свидетельств , что этот вид лечения может ухудшать течение ЭО .
Неясно , происходит ли это вследствие неконтролируемого гипотиреоза , с высоким ТТГ ,или вследствие обусловленного иммуными механизмами высвобождения антигенов из железы .
Во избежание серьезного ухудшения ЭО рекомендуется осторожно использовать этот метод осторожно и рано начинать прием тироксина или или режим блокируй -замещай, скурпулезно избегая развития гипотиреоза .
В идеале таких больных следует лечить в специализированных центрах ,где контролируется активность болезни и лечение в активную фазу исключается .
При умеренной стадии ЭО ( от пер.- будет таблица по стадиям ) многие центры используют 3-х месячное лечение стероидами после радиоиодтерапии , тк. прекрасный эффект подобной терапии был показан в одном большом рандомизированном контролируемом исследовании.

Заблуждение 9
Единственное доступное средство лечения офтальмопатии - оперативное лечение .
( от пер . - вот здесь мы можем гордиться - у нас такого заблуждения нет , более того , мы прекрасно осознаем , что такое лечение практически недоступно )
Хотя корригирующая терапия ( в первую очередь для изменения ( realigmented ) состояния глаз , поднятия или снижения века , уменьшения выпячивания или периорбитальной отечности ) могут потребоваться в " выжженную " фазу, нарастает число доказательств , что иммуносупрессия должна проводиться во влажную фазу , чтобы улучшить исход .

Заблуждение 10.
Единственое доступное медицинское средство лечения офтальмопатии - БОЛЬШИЕ дозы стероидов .
Действительно . в сравнительно редких случаях узрозы потери зрения из-за компрессии зрительных нервов очень высокие дозы стероидов дают поразительный эффект .
Однако , использование только стероидов зачастую ведет к потере времени , а традиционо используемые во многих центрах дозы , эквивалентные 60-100 мг преднизолона дают чрезмерно высокую частоту побочных эффектов .
В последние годы становится популярной комбинация стероидов ( в дозе до 30 мг преднизолона плюс азатиоприн , равно как и радиотерапия орбит ( у лиц старше 40 лет ).
Хотя абсолютно точные данные об эффективности радиотерапии неоднозначны , несомнено ее преимущество при диплопии . Нет публикаций о появлении неопластических процессов после радиотерапии ( 10 и более лет после лечения ).
Даже назначение малых доз стероидов требует назначения бисфосфонатов , кальция и витамина Д ( защита от остеопороза ) ( в скобках от переводчика - остеопороз - производное и от тиротоксикоза ).
При неэффективности иммуносупрессии рекомендуется декомпрессия орбиты .
Некоторые другие методы , включающие топические воздействия ,будут сумированы в табл. 4 .( прим. переводчика - если доживу до ее перевода )

Заблуждение 11.
Больные с угрозою зрению из-за ЭО должны быть немедленно осмотрены эндокринологом .
Действительно , при появлении двоения , ограничения подвижности глаз и снижения зрения ( а на ранних стадиях - снижения цветного зрения ) , показано экстренное лечение , но предпочтительнее в центрах , где есть специалисты ОФТАЛЬМОЛОГИ , знающие этот раздел патологии .
Экстреное лечение может включать внутривенное ведение высоких доз стероидов , и , при их неэффективности , орбитальную декомпрессию.Лечение же тиротоксикоза самого по себе малоэффективно по отношению к ЭО.

Заблуждение 12 ЭО - прерогатива женщин
ДТЗ стречается в 5-6 раз чаще у женщин, ЭО- вдвое чаще у женщин , т.е. ЭО достаточно часто поражает мужчин , у которых течет более агрессивно.

Заблуждение 13. Сам пациент себе ничем помочь не может .
Неоднократно было показано , что курение существенно ухудшает течение ЭО. Пациентам должно быть настоятельно рекомендовано прекратить курение.

Заблуждение 14 ( и последнее ) Нерезко выраженная ЭО не является существенным стресорным фактором для больного .
Качество жизни больных , даже при минимальной ЭО, страдает в той же степени ( от переводчика - поразительные данные ) - как и при болезни Крона , диабете и кардиальной недостаточности .
Для ВСЕХ пациентов , которые отмечают даже минимальные изменения внешнего вида , это является тяжелым стрессом . Надо обсуждать эти вопросы с больным и косметические манипуляции после достижения стабилизации могут быть полезны.
От пер. - теперь еще переведу таблицу градаций ЭО ( Bristol Grading ) - а то мы все плачемся , что кроме NOSPECS нет ничего , и их предложения по лечению - и кончен тяжкий труд !

да .....информация, конечно, великолепна....особенно для не профессионалов...будем ждать перевода таблицы и данных о PPAR, опубликуйте таблицу, переведем и облегчим тяжкий труд...

Искренне Ваш, Larsen

Уважаемая Галина Афанасьевна! Очень интересные заблуждения. Здорово все сиситематизировали.
У меня практический вопрос. Довольно часто в НИИ ГБ попадают больные с ЭОП на фоне субклинического гипертиреоза. Что делать: лечить их малыми дозами тиреостатиков или наблюдать? И считать ли этот гипертиреоз субклиническим, если есть ЭОП?
По поводу субклинического гипотиреоза при ЭОП у меня особенных сомнений нет, особенно после Тиреоидологического конгресса: таких больных я лечу тироксином, если ТТГ выше 10 МЕ/л, остальных наблюдаю. Правильно?
И еще, если можно. У больного 55 лет с ЭОП (отечный экзофтальм, субкомпенсация, наблюдается в НИИ ГБ им. Гельмгольца) рецидив ДТЗ (первый раз лечились правильно 1,5 года мерказолилом), но гипертиреоз субклинический. Три раза с интервалом в 1 месяц без всякого лечения выявлено только снижение ТТГ 0,1 - 0,08 - 0,06 (норма от 0,2 МЕ/л). Есть все основания доверять лаборатории. Объем щитовидной железы 30 мл, узлов нет. Сопутствующих заболеваний нет. Что делать? Оперировать рука не поднимается.

Татьяна , спасибо за вопросы .
Ответы по очереди - на тироидологическои конгрессе НЕ ОБСУЖДАЛАСЬ ситуация ЭО и субклинический гипотиреоз .
Обсуждалась ситуация субклинический гипотироез в целом , показания к лечению .Вывод был следующий - однозначно уже при первом определении ТТГ на уровне субклинического гипотиреоза ЛЕЧИМ БЕРЕМЕННЫХ .
Лечим ситуацию зоб + субклинический гипотиреоз .
Все больше данных о том , что при нарушении липидного обмена при дважды повышенном ТТГ надо лечить субклинический гипотиреоз ,если нет противопоказаний .
Злополучная цифра 10 , я надеюсь , еще раз будет прокомментирована Валентином Викторовичем .
Я виновата , что никак не допишу про лечение . Несмотря на мудрый совет г-на Ларсена - дескать , отсканируй , без тебя переведем - я видела смысл еще в комментариях , и вернусь к этому вопросу .
Я НЕ ПОМНЮ работ , где сравнивалась бы ситуация с ЭО при субклиническойм гипотиреозе - лечить или наблюдать (здесь две сложные проблемы - рубрификация ЭО и этика - уж больно поганое заболевание . неловко оставлять без лечения . Я добиваюсь ЭУТИРЕОЗА ).

Термин СУБКЛИНИЧЕСКИЙ тиротоксикоз по определению предполагает ТОЛЬКО тот факт , что у человека стойко подавленный ТТГ в ОТСУТСТВИЕ других причин подавления ( стероиды , агонисты допамина, деструктивный тиротоксикоз ) при нормальном св. Т4 и внимание -! в этой ситуации и при нормальном Т3 ( !!! ).
Этот термин предложен не нами и даже не нашим институтом , он предложен именно в такой дефиниции - в нем НЕ учитываются НЕ ТОЛЬКО проявления офтальмопатии , но даже , например и тремор , и повышенная возбудимость .
По уже упоминавшейся логике нет работ , которые сравнивали бы лечение малыми дозами тиростатиков ( а скорее , думаю , схему блокируй и замещай ) vs плацебо при ЭО ( та же проблема - разные формы ЭО плюс деонтология ).
Во всяком случае хорошие работы подобного дизайна мне не попадались .
Мы лечим , скорее по схеме блокируй и замещай .
Конкретный случай , описанный Вами - есть зоб , небольшой , есть компенсированная офтальмопатия , пока субклинический рецидивный тиротоксикоз - ВАш прогноз на будущее ?

Я думаю, что субклинический гипотиреоз при ЭОП (хоть об этом не говорилось на конгрессе) действительно слишком много оснований лечить. Самое главное - ухудшение офтальмопатии. При этом речь не идет о цифре 10, а о цифре 5 двукратно с некоторым интервалом.

Кстати, речь идет о сочетании ЭОП с гипотиреозом в исхоле АИТ?

В отношении субклинического тиреотоксикоза. На мой взгляд, описанная ситуация (не могу быть уверен с своих словах, поскольку не видел пациента), скорее всего, требует активного вмешательства. Просто вероятность, того что субклинический тиреотоксикоз останется субклиническим (или вылечится) у пациента с железой в 30 мл (полного регресса зоба нет) и с активной офтальмпатией (с легкой ЭОП в НИИ ГБ не приходят), которая свидетельствует против иммунологической ремиссии болезни Грейвса, крайне низка.

В стратегическом аспекте малые дозы тиростатиков, по моему, тоже не оправданы. Малые они или большие - это наши уловки. Если мы констатируем рецидив болезни Грейвса - значит это рецидив.

Если мы исползовали слово "рецидивный" тиреотоксикоза, мы автоматически подписались под нашими действиями. Если это не рецидив, давайте это для себя проясним.

Продолжим цитирование ТЕD .
Ранжированые иммуносупрессивные режимы для активной (wet ) ЭО (Bristol grading ,courtesly M.Potts , Bristol Eye Hospital)
1 -" мягкая " ЭО симптомы - орбитальные боли ,раздражение конъюнктивы , нерезко выраженный экзофтальм , периорбитальные отеки ( преходящие ) по утрам .
Лечение - любриканты ( нпрм. Viscotears ,Lacrilube - здесь и далее , авторы , назвав группу , будут использовать в качестве примера торговые наименования - прим. пер . )
Вечером - местно стероиды - напрм. oc.Betnesol\maxitrol ( прим. перводчика - как ни в какой другой ситуации , м.б. , важны правила гигиены( при закапывании , внесении топических мазей )Перорально - НСПВ , нпрм , Voltarol 50 мг дважды в день ( прим. переводчика - предложение не вызывает энтузиазма , если при этом по поводу ДТЗ надо получать тиростатики - теоретически может суммироваться негативный эффект на лейкопоэз ) . А вот доказана ли такая суммация , которую мы всегда боимся , и я в клинике подобные комбинации выкорчевываю - не знаю ...

Уважаемые коллеги! А есть ли он - субклинический тиротоксикоз?? Я поняла Вас, Галина Афанасьевна, что это подавленный ТТГ и нормальные Т4 и Т3. Так вот в реальной клинической практике существует ли он? Мне очень понятен вопрос о качестве исследований, поскольку порой получаю результаты, годящиеся только для мусорной корзины. Еще раз повторю вопрос - существуе ли РЕАЛЬНО субклинический тиротоксикоз?
Я абсолютно согласна с мнением Валентина Викторовича, что субклинический гипотиреоз + ЭОП лечить надо, не дожидаясь ТТГ 10 (что за цифра?)
С уважением Наташа Волкова.

Наташа , если ТТГ подавлен стойко ( исходим из версии , что исследования проводятся качественно ) , и исключены ятрогенные причины -лекарства , биологически активные добавки или заболевания - деструктивный тиротоксикоз - то можно с уверенностью говорить о субклинической тиротоксикозе ( по определению ) . Другое дело , что с ним будет дальше . Но если был ДТЗ , есть зоб - вряд ли надо быть большим провидцем , чтобы предсказать в обозримом времени рецидив .

Галина Афанасьевна! Вот я и спрашиваю в Вашей практике Вы часто с таким (в анамнезе нет ДТЗ) сталкиваетесь?
Если же в анамнезе ДТЗ и мы получили скрытый тиротоксикоз, то наша такьика? Сразу назначаем тиреостатики или ждем. Мнение Валентина Викторовича мне очень симпатично, что глупо назначать "малые" дозы тиреостатиков. Итак лечим сразу или его-то ждем? И как лечим (30 и более мг, с планированием оперативного вмешательства?)?
С уважением .

Уважаемые коллеги! Так что же делать с пациентом? Мне тоже интересно, какой у него прогноз.
К ответу Валентина Викторовича: как сформулировать диагноз у этого больного, если ЭОП развилась на фоне ДТЗ, а теперь после лечения тиреостатиками в течение 1,5 лет на фоне отмены мерказолила есть только снижение ТТГ на фоне нормальных уровней св Т4 и Т3? И что значит, "Если мы использовали слово "рецидивный" тиреотоксикоз, мы автоматически подписались под нашими действиями"? Должны предложить пациенту оперативное лечение или радиойод?
За комментарии по лечению субклинического гипотиреоза большое спасибо.
Совершенно непонятно, зачем применять местно стероиды
при " мягкой " ЭО?

Дорогие коллеги!

В отношении диагноза - я совершенно согласен с его формулировкой. Т.е., у данного пациента имеет место рецидив болезни Грейвса, о чем свидетельствует тиреотоксикоз, в данном случае субклинический и проч. Когда я писал "Если мы использовали слово "рецидивный" тиреотоксикоз, мы автоматически подписались под нашими действиями", я имел в виду следующее:

Я напомню старое хирургическое правило (скорее всего, оно до сих пор работает – не знаю): "Если поставил диагноз аппендицит (написал его в историю болезни), то оперируй. Если по какой-то причине на оперируешь, такой диагноз не ставь".

Могу продолжить: поставил диагноз надпочечниковая недостаточность - назначай кортикостероиды... и т.д. Т.е., ситуации, когда они при таком диагнозе не назначаются - отсутствуют.

Поставив диагноз "рецидивный диффузный токсический зоб", мы автоматически должны планировать радикальное лечение (операция, радиоактивный зоб), поскольку консервативная терапия рецидивной болезни Грейвса - бесперспективна.

Если мы сомневаемся в наличии рецидива (в данном случае, вряд ли есть основания для сомнений), то давайте разрешим это сомнение. По-моему, все просто. (Не буду повторять то, что уже писал).

В отношении субклинического тиреотоксикоза - он реально существует и более того, эта реальность дана нам в ощущение очень часто. При этом, самое главное, поставить этиологический диагноз, т.е. решить, с каким заболеванием связан тиреотоксикоз.

Сегодня, например, смотрел пожилую женщину. Объем ЩЖ – в норме, определяется множественные мелкие (все менее 1 см) «узлы». При гормональном исследовании Т4 и Т3 – в норме, ТТГ слегка снижен – 0,2 мЕд/л (0,4 – 4). При сцинтиграфии значительная ассиметрия захвата технеция, накапливается преимущественно в левой доле, преимущественно в нижнем полюсе (по УЗИ в этом месте узел отсутствует). Короче говоря, в данном случае наиболее, вероятно имеет место та самая функциональная автономия ЩЖ, которая имеет повышенный риск декомпенсации с развитием явного тиреотоксикоза. Какие-либо симптомы тиреотоксикоза у пациентки отсутствуют, остеопении нет. Отпустил ее до осени.

Другие ситуации, с которыми приходится сталкиваться, работая в ММА. Буквально несколько раз в неделю приходится смотреть пациентов из клиники гепатологии (Тареевка), получающих препараты интерферона по поводу гепатита С (спасибо коллегам, которые их направляют). Приходилось видеть много субклинических тиреотоксикозов, в результате деструктивного цитокининдуцированного тиреоидита. Другая ситуация – наблюдая беременных в послеродовом периоде, сталкиваемся с послеродовым тиреоидитом. В большинстве ситуаций, с которыми приходилось сталкиваться – были случаи, как раз субклинического тиреотоксикоза, который выявлялся при отсутствии каких-либо симптомов.

Другая ситуация – другая нозология – обсуждаемый пациент с офтальмопатией, когда, на сколько об этом можно судить по интернету, ему пора прощаться с железой.

Тиротоксикоз – синдром – все зависит от конкретной нозологии, которую можно либо активно лечить, либо наблюдать.

P.S. У меня, как и у Татьяны, вызывает некий "дискомфорт" очередной фрагмент по ЭОП.

Откуда свалились НПВС? Честно слово, пересматривал недавно несколько обзоров за 2001-02 год по ЭОП - не встретил о них ни одной фразы.

Рецидив правильно пролеченного ДТЗ означает , что вновь будет тиротоксикоз . Человек при этом младше не сатен , сердце становится хуже от субклинического тиротоксикоза .
В чем проблема ? Есть зоб ( во всяком случае был в первом варианте задачки) - стабилизируем офтальмопатию - и что человеку больше нравится операция или радиоактивный иод .
Можно . конечно , вновь давать тиростатики - еще полтора - два года . Скорее всего , стойкого эффекта не будет вновь ... Что мы выиграли ?
В нашей пактике чаще всего подавленный ТТГ ( если это не беременная ) - деструктивный тиротоксикоз или узловой зоб . Обсудить прием пищевых добавок .

... мы писали параллельно, не сговариваясь...

Валентин Викторович, я поняла по поводу поиска нозологии, а в вашем примере - пожилой женщины с подозрением на автономию - тактика выжидательная?? Вообще мне, простите за тупость, не совсем ясна тактика ведения этих больных. С ДТЗ в анамнезе - поняла, узлом - поняла, а вот как результат деструкции ( я так понимаю отменить, заметьте, если возможно, то что разрушает ЩЖ) - ? не поняла, послеродовы тиреоидит - поняла, а если причину не установили??? Кстати, а почему интерфероны вызывают тиротоксикоз, простите за невежество, и поскольку гепатитный бум, то все остальные препараты (пегасис, например) тоже?
Боже, сколько всего я не знаю!
С уважением.

Если чаще делать сцинтиграфию пожилым пациентам с узловым/многоузловым зобом (в моем случае, таковой формально отсутствует), то закономерно часто будут выявляться автономии ("горячие" узлы и области).

В случае, если речь идет о компенсированной автономии (ТТГ в норме при наличии сцинтиграфических признаков ФА) у пожилых людей тактика, скорее всего, должны быть наблюдательная.

В принципе, моей пациентке можно было бы назначить радиоактивный йод и сейчас, чтобы разрушить автономные области, но... С одной стороны, ТТГ снижен "на копейку" и ничего не случится, если подождать до осени, когда ситуация еще более проясниться, при этом, возможно в лучшую сторону. С другой - наши радиологи (да простят меня они) пока не готовы лечить компенсированную автономию йодом-131 (по сути – эутиреоидный зоб).

По литературе, вероятность развития явного тиреотоксикоза у такой пациентки, измеряется что-то около 5%. Так что ждем-с. (Если она почувствует себя плохо – ей велено прийти раньше).

В отношении деструктивных тиреоидиов. Так получилось, что мы, с одной стороны, работаем с беременными, активно (!) обследуя их в послеродовом периоде (не обследовали бы, так не знали бы о большинстве послеродовых тиреоидитов), а с другой стороны - работаем в многопрофильном клиническом городке и дружим с гепатологами. Хочешь – не хочешь приходится…

Устранить причину деструктивных тиреоидитов (если речь не идет об амиодарон-индуцированном тиреотоксикозе 2-го типа) уже нельзя, точнее поздно. Нужно только ждать, пока все "вырастет" назад. В случае тиреоидита ДеКервена можно помочь противовоспалительными средствами.

В отношении причины послероводового тиреоидита. Если речь идет о женщине, у которой в течение первого года после родов имеет место нарушение ф-ции ЩЖ - это чаще всего будет послеродовый тиреоидит. Если лактация закончена, дифференциальная диагностика его тиреотоксической фазы с болезнью Грейвса проста при помощи сцинтиграфии. Если нельзя сделать сцинтиграфию, нужно исходить из того, что послеродовый тиреоидит практически никогда не сопровождается тяжелым тиреотоксикозом, ЭОП, значительным увеличением ЩЖ. Кроме того, оценив ф-цию ЩЖ в динамике, на протяжении нескольких месяцев можно увидеть положительную динамику без какого-либо вмешательства. Вот и вся причинность.

Тоже самое, если у пациента, получающего интрон, выявлен тиреотоксикоз и при сцинтиграфии ЩЖ не захватывает РФП – это деструктивный цитокининдуцированный тиреодит. Здесь замечу, что при его выявлении, мы, как правило, успешно, пытаемся не отменять интрон (по многим причинам – это отдельный разговор).

Послеродовый, молчащий «безболевой» и цитокининдуцированый тиреоидит сейчас преимущественно рассматривают, как бы «пучком», дескать, это почти одно и тоже, а именно деструктивный вариант АИТ, в последнем случае индуцированный интерфероном. На самом деле, одно и тоже это вряд ли, но протекает уж очень похоже.

Пегасис – это ПегИнтрон-альфа-2. Он тоже может вызвать цитокиновый тиреоидит. С ними то последнее время и встречаемся, поскольку в клинике гепатологии ММА он (ПегИнтрон) последнее время чаще всего и назначается.

Кстати, интерферон может спровоцировать развитие и истинной болезни Грейвса у предрасположенных лиц. Слава богу, лично мне такие случаи, пока не встречались.

Спасибо за прямой ответ по моему пациенту. Прокомментируйте, пожалуйста, подробнее рекомендации TED по лечению "мягкой" ЭОП, а то мы сбились куда-то в субклиническую патологию и тиреоидиты.

P.S. Для Наташи Волковой: Цифра 10 для ТТГ взялась , напрмер, из Клинических рекомендаций, размещенных на этом сайте по лечению АИТ у взрослых.

продолжим разговор о Бристольских рекомендациях .
Следующая стадия - 2 . "Умеренная " - к симптомам предыдущей стадии прибавляются ощущение "песка в глазах", слезящиеся глаза ,выпячивание более заметное ( прим. перводчика - явно субъективная категория - более заметное кому ? ) и широкое раскрытие глазных щелей ( ретракция верхнего века ) . В лечении рекомендуется выполнение рекомендаций ст.1 плюс -" Рассмотреть вопрос о назначениии малых доз стероидов ( пер .- обратите внимание . что двоения еще нет ) - 20 мг на 4 недели , затем - 15 мг на тот же срок , затем 10 - тот же срок" . ( прим. переводчика - схема дальнейшего снижения не указывается ) , равно как и общая продолжительность .

Стадия 3 ."Выраженная ". Выраженное выпячивание ,хемоз , ограничение движений глазных яблок и ДИПЛОПИЯ .
НЕМЕДЛЕННО - активная иммуносупрессия , включая преднизолон \азатиоприн , радиотерапия орбиты ( точные режимы предметобсуждений ) .
От пер. - Обратите внимание на необходимость ЭКСТРЕННОГО вмешательства при появлении ограничения отведения и двоения ( т.е. от достаточно индифферентных воздействий предыдущих стадий - к немедленному воздействию при появлении двоения ).

Прошу прощения, за то, что влезаю не по теме (последний раз). Я долго писал здесь про деструктивные тиреоидиты... Но сообщение на форуме для пациентов "Безболевой тиреоидит", ввело меня в замешательство...

Может быть стереть все написанное выше... Пусть лучше об этом никто не догадывается!

А ведь предупреждала Вас Татьяна Филимоновна , Валентин Викторович - не рассказывайте Вы людям про silent тироидит , а то ведь" не так поймут " ( цит . из " Мимино " ).
А если серьезно , мы вновь и вновь возвращаемся к качеству обучения врачей , к качеству постдипломной подготовки ....

Стадия 4 . Тяжелая .
Компрессия зрительного нерва со сниежнием остроты зрения или нарушением цветного зрнеия .
Лечение ЧРЕЗВЫЧАЙНО СРОЧНОЕ - в\в метилпреднизолон ( 500мг х3 ) , затем преднизолон с азатиоприном , затем орбитальная радиотерапия .
прим. переводчика - в принципе , нового в схемах лечения только широкая комбинация преднизолона с азатиоприном , более черкое указание на момент . когда с терапии с проблематичной эффективностью ( хемоз , двоение ) надо срочно переходить на более агрессивное лечение и применение малых доз стероидов в тех случаях , когда мы стероиды вообще не исподльзуем.
Важно также , что ничего из пытающегося доказать свою эффективность ( рибоксин , трентал ) в алгоритм не включено ...

Всем здравствуйте уже в новом году!
Вот и дождалась я цитостатиков в лечении ЭОП. Интересно, есть ли у кого-нибудь личный опыт такой комбинации? Может и нам, по примеру ревматологов, использовать такую комбинацию чаше поскольку меньше побочных эффектов, а результат лучше (я имею ввиду 3 стадию)?!
С уважением.

Нашла две интересные статьи про лечение ТАО. Первую могу прислать целиком, если кто-то заинтересуется.

1: Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003 Jan 1;55(1):182-9

Retrobulbar irradiation for thyroid-associated orbitopathy: double-blind comparison between 2.4 and 16 Gy.

Gerling J, Kommerell G, Henne K, Laubenberger J, Schulte-Monting J, Fells P.

Department of Ophthalmology, Universitats-Klinikum, Freiburg, Germany.

PURPOSE: Retrobulbar irradiation is used as a standard therapy for thyroid-associated orbitopathy. The evidence of its effectiveness is, however, scarce. Doses from 2.5 to 20 Gy have been recommended. METHODS: Forty-three patients with active thyroid-associated orbitopathy were irradiated with 2.4 Gy and 43 with 16 Gy. Five measures of outcome were used: (1) appearance of the eye region, documented with photographs; (2) Hertel exophthalmometry; (3) range of vertical eye movements; (4) eye muscle thickness (sum of three MRI sections across the eight rectus eye muscles); and (5) complaints, indicated on a visual analog scale. RESULTS: At 3 and 6 months after irradiation, no difference between 2.4 and 16 Gy was found in any of the five outcome measures (p between 0.099 and 0.993; Kruskal-Wallis test, Holm correction). Most outcome measures were slightly, but not significantly, improved in both the 2.4 and the 16 Gy groups. Patient complaints had improved significantly in both groups and the eye muscle thickness was significantly reduced in the 2.4 Gy group after 6 months. CONCLUSION: The lack of a difference between 2.4 and 16 Gy is compatible with four different interpretations: (1) the irradiation could be ineffective; (2) the maximal effect could be already reached at 2.4 Gy; (3) the maximal effect could lie between 2.4 and 16 Gy; and (4) the effect could increase beyond a threshold of >or=16 Gy. From general experience with inflammatory disease, the last two possibilities are unlikely; only the first two interpretations carry some probability. Although the design of the study did not allow a distinction between these two possibilities, we conclude that retrobulbar irradiation for thyroid-associated orbitopathy should not exceed 2.4 Gy.



1: Ann Otol Rhinol Laryngol 2003 Jan;112(1):57-62

Minimally invasive orbital decompression for Graves' ophthalmopathy.

Vaseghi M, Tarin TT, Levin PS, Terris DJ.

Division of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, Stanford University Medical Center, Stanford, California, USA.

We reviewed a 7-year experience at a tertiary-care, academic medical center with balanced, minimally invasive decompression for Graves' ophthalmopathy, in an effort to define the goals, risks, and outcomes of surgical intervention. Endoscopic medial decompression was performed in 26 patients; 23 underwent lateral decompression as well, and 13 also had inferior decompression. Septoplasty, turbinate reduction, and orbital rim augmentation were performed as needed. The indications for surgery were threat to vision (n = 10) and proptosis with a desire to return to the predisease state (rehabilitative, n = 16). The exophthalmos improved by a mean of 4.4 mm (p < .001). All patients who had surgery for threatened vision had improved vision after the operation. There were 3 patients with new-onset postoperative diplopia, 2 of whom underwent strabismus surgery. There was 1 case of postoperative sinusitis, which resolved with oral antibiotics and nasal decongestion, and 1 case of transient ulnar neuropathy. There were no other intraoperative or postoperative complications. Modern methods of orbital decompression provide a minimally invasive, effective, and relatively safe approach to the treatment of Graves' ophthalmopathy.

Yana Studentsova
NSUH, Manhasset, NY

Ну вот , у нас две новости - первая прекрасная - мы можем поздравить нашего участника дискуссии Т. Толстухину с защитой диссертации , обсуждение которой прошло в очень деловой обстановке , с активным участием окулистов и послужит хорошей базой для дальнейшего сотрудничества , как мы все надеемся
В неформальных беседах с окулистами и в официальных заявлениях на защите прозвучала критика ретробульбарных инъекций и очевидно взят курс на отказ от них .
Знаменитый случай с СД и T ZD уже опубликован в виде статьи ( судя по тексту абстракта статьи и по авторам ,это тот же случай ).
Правда , в Medscape промелькнуло сообщение о претибиальной микседеме на TZD при отягощенном по б-ни Грейвса анамнезе
: J Clin Endocrinol Metab 2003 Jan;88(1):55-9 Related Articles, Links


Peroxisome proliferator-activated receptor-gamma in thyroid eye disease: contraindication for thiazolidinedione use?

Starkey K, Heufelder A, Baker G, Joba W, Evans M, Davies S, Ludgate M.

Department of Medicine, University of Wales College of Medicine, Heath Park, Cardiff CF14 4XN, United Kingdom.

A male type-2 diabetic, treated with the peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR) agonist, Pioglitazone, experienced exacerbation of his thyroid eye disease (TED), which had been stable and inactive for more then 2 yr. Expansion of the orbital fat developed, and we have investigated the effects of PPAR gamma agonists, including Pioglitazone and, subsequently, an antagonist on the adipogenesis of preadipocytes from TED orbits and Graves' neck fats. The percentage of differentiating cells, assessed by oil red O staining, morphological changes, and PPAR gamma transcript levels, was determined for preadipocytes in hormone/agonist-induced models of adipogenesis, supplemented or not with PPAR gamma agonists or antagonist. The PPAR gamma agonists resulted in a 2- to 13-fold increase, and a PPAR gamma antagonist produced a 2- to 7-fold reduction in adipogenesis in vitro. Effects were dose dependent and maximal at 1 or 10 micro M. We suggest that care should be exercised when selecting patients for treatment with PPAR gamma agonists and that such agonists may be contraindicated in individuals with a previous history of autoimmune thyroid or eye diseases. Our work also suggests that PPAR gamma antagonists could provide a novel therapy for TED patients in the active stage of disease.

PMID: 12519830 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Уважаемая Галина Афанасьевна!
Большое спасибо за поздравление.

Вышел ( с запозданием ) очередной номер TED ( мы уже писали об этом журнале BTF для больных с офтальмопатией .
Одна организационно интересная новость --В Университетской клинике Норфолка организовано специальное отделение для больных с ЭО - хирург -офтальмолог , эндокринолог , и таинственныe для меня специалисты - oculoplastic и orthoptist ( поскольку обязанности последнего почему -то детально расписаны , в отличие от первого , можно понять , что последний оценивает подвижность глазных яблок - ей Богу , хотела бы я посмотреть детали - я то пальцем вожу , и делу конец ... ).
Шутки в сторону , но работает команда , которая поставила себе целью максимально обеспечить содружество эндокринолога и офтальмологов , и адекватно оценив тяжесть ЭО и состояние щитовилдной железы , обеспечить рациональное лечение .
Второе сообщение , которое может показаться интересным - обиженное письмо пациентки , которая в трех последних номерах ТED не нашла никакой успокаивающей и ободряюще -оптимистичной информации - а ей так хотелось бы услышать что-то дающее ей надежду на максимально быстрое решение пробелем ... Поэтому она обиделась на издателей ТED ...

В продолжение темы - уж очень не хочется расставаться с этим разговором . Вот очень впечатляющие цифры - Pfeilschifter &Ziegler - относительный риск ( RR ) двоения при ЭО среди курящих в настоящее время - для курящих 1-10 сигаре т- 1 , 8 ( 95%СI 0.8 -4,3 ) , при 11-20 сигаретах -3,8 ( 1,9-7,7 ), более чем 20 сигарет - 7,0 (3,0 -16 , 5 ) ,похожие цифры и для собственно выпячивания .
Что приятно , среди бывших курильщиков , даже более 20 сигарет в день - RR по диплопии - 1,9 ( 0, 5 -7,7 ). Так что перспективы во вторичной профилактике ( черт его знает , м.б. даже в первичной - среди роственников лиц с аутоиммунными заболеваинями) - есть .

С неким запозданием- еще новости о взаиммоотношениях ТАО-PPAR-гамма .
Под руководством NG Morgenthaler по логике - "если ТАО ухудшается на PPAR- гамма агонистах и последние увеличивают сывороточный адипонектин, то каково взаимоотношение адипонектина сыворотки и тяжести офтальмопатии ( САS / NOSPECS score).Ответ - нет корреляции.

Не хочется, чтобы дискуссия уходила в архив, поэтому вновь предоставляю ее вниманию читателей.

Наблюдали 2 больных с ЭОП, выраженная отрицательная динамика, обе 3-ды (!) оперированы по поводу УЗ (не нами). У обеих резкое снижение остроты зрения с отрицательной динамикой. Предпринимались ретробульбарные инъекции КСГ и.т.п. (не нами). В каком направлении стоит двигаться дальше?

Не вводить ретробульбарно глюкостероиды, прочесть весь текст сначала, запретить оперировать по три раза ДТЗ, поддерживать эутироз, но снижение остроты зрения РЕДКО связывается с ЭО.