Просмотр полной версии : Непонятный диагноз

Уважаемые коллеги, прошу помощи. Я врач кардиолог, вопрос касается моей мамы. 79 лет, до болезни абсолютно сохранная женщина, из заболеваний- компенсированная гипертония, диабет, 1 год назад стентирование коронарных артерий. Сама врач невролог, консультировала, ходила в театр. В июле 2015 г появился правосторонний птоз, а затем пальпируемое образование в области правого века. При цитологическом исследовании - подозрение на лимфому. Полностью обследована - мрт головного мозга - признаки дэп. Кт грудной клетки - без патологии. Кт брюшной полости - незначительная гиперплазия обоих надпочечников. Кт малого таза - без патологии. 4.10 как обычно легла спать. Утром 5.10 глубокий сопор, упускание мочи. Госпитализирована с диагнозом онмк в РАО московской больницы. При обследовании там калий и натрий на нижней границе нормы, другие показатели Б/х в норме, на кт - признаки ДЭП. Через сутки переведена в отделение - выраженная слабость, затрудненная речь, постоянно закрытые глаза, некоторое нарушение ориентировки, называла дочь мамой, не всегда понимала, где находится. Такая клиника без динамики 7 дней при лечении сосудистыми препаратами (мексидол, актовегин, цераксон), антикоагулянтами (клексан). Мрт от 12.10 без динамики по сравнению с июльским, признаков инсульта, опухоли, очагов нет. Через неделю высказано предположение о миастении. Назначен калимин, преднизолон 75 мг через день, верошпирон, препараты калия. На вторые сутки приема развился острый психоз с бредом, галлюцинациями, агрессией, возбуждением. Был отменен калимин, остальная терапия оставлена без изменений. На этом фоне начала несколько приоткрывать глаза, увеличилась сила. Назначен клопиксол, но бред, галлюцинации сохранялись. В состоянии возбуждения отмечалась значительная мышечная сила. Два известных московских невролога диагноз миастении и онмк сняли, однако причина заболевания остается неясной. На высоте психоза получала фенозепам и диазепам в/м без снижения силы. В настоящее время получает зипрексу и постепенно уменьшаю преднизолон ( в настоящее время 50 мг через день). Сохраняется выраженная слабость (сидит с поддержкой, при попытке поставить ноги не удерживаются, веки постоянно опущены). При лабораторном обследовании - клинический анализ крови, мочи, вся Б/х в норме. Альдостерон 19 ( норма 17-250). Кортизол, паратгормон в норме. То есть единственное, что точно понятно, что на преднизолоне стало лучше, но диагноз абсолютно не ясен. Буду очень благодарна за любые советы по обследованию и вероятному диагнозу.

С Вашего рассказа похоже, что развился стероидный психоз, не знаю насколько можно сказать что это лучше. Данные псевдопрепараты мексидол, актовегин, - вообще не являются лекарствами, поэтому динамики на них и не могло быть. Какие-то дообследования планируются на предмет подтверждения/исключения "подозрение на лимфому"?

Вариант паранеопластического лимбического энцефалита рассматривался?

Dinni соглашусь с Вами.

Рассмотрела бы и энцефалопатию Хашимото в проведении диффдиагноза.

ТТГ исследовался?

Спасибо за ответы. ТТГ в норме.
Про энцефалит в стационаре я у врача спрашивала, сказали, что с нормальной кровью вариант маловероятен. Сейчас мама дома. Какое обследование можно лабораторно провести чтобы подтвердить или опровергнуть этот диагноз?
Про преднизолоновый психоз понимаю, но так как это единственный препарат, на котором была хоть какая то динамика в состоянии, отменять совсем очень страшно. Сейчас получает 50 мг через день

Про лимфому. На 5.10 была назначена госпитализация для взятия материала на гистологическое исследование. Сейчас это физически не возможно

Посмотрела про паранеопластический энцефалит. Инвитро делает тесты - это оно или что-то еще нужно?
№953 Антинейрональные антитела, панель (лайн-блот: Hu (ANNA 1), Yo-1 (PCA1), CV2, Ма2, Ri (ANNA2), амфифизин) (Антитела при паранеопластических неврологических заболеваниях, Paraneoplastic Syndrome Antibody Panel),

№954 Антитела к NMDA рецептору, сыворотка (анти- NMDAR, N-methyl-D-Aspartate Receptor Antibody, serum)

Или логичнее сразу на ПЭТ записываться?

Учитывая + эффект ГКС настаиваю на исключении энцефалопатии Хашимото!

Нормальные цифры ТТГ не о чем не говорят. Какие цифры АТ к ТПО и АТ к ТГ?
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

+ панель на антинейрональные антитела для исключения лимбического энцефалита.

На завтра вызвала инвитро взять АТ к ТГ, АТТПО и Панель на антинейрональные антитела. Антитела к NMDA рецептору не нужно?
Огромное спасибо за помощь!

Сегодня - калий, натрий, хлор, срб, рэа, ттг, т4, АТТПО, АТТГ в норме. Панель будет через 8 рабочих дней. Правильно понимаю, что нужно делать пэт?

Люмбальная пункция - был разговор?

В стационаре нет, тк они считали, что миастения. Сейчас мама дома. А что можно поискать при пункции?

Ликвор на пцр к нейроинфекциям

• Менингит, Енцефалит должны быть исключены
• Лимфома , скорее всего метастазы ЦНС,
1. есть новообразование с соотвествующим подозрением
2. Судя по всему хороший ответ на Стероиды
• Саркоидоз ЦНС
• NMDA Энцефалит, Паранеопластические Энцефалопатии
• Хашимото Энцефалопатия
высказаное выше подозрение на стероидный психоз очень маловероятно,

• Люмбальная пункция должна быть сделана немедленно!!!!!!!!!!! (исключить банальный Менингит, Енцефалит), Стандартное исследование плюс цитология (раковые клетки), плюс ПЦР VZV, HSM 1, 2, (

• ЭЭГ проведено? Статус исключен?

• Онконевральные антитела как я понимаю исследование проведено? АТ к ТПО и к ТГ?
• МРТ обязательно с контрастом,
• Биопсия (стероиды отменить!) -> в зависимости от результат возможно имменосупрессивная Терапия

• T.н. сосудистые препараты отменить, пользы от них никакой

• Лечение психоза нейролептиками, Бензодиацепины лучше не давать (парадоксальная реакция- психоз
Это так на бегу, что в голову пришло

Уважаемые коллеги, к сожалению приходится вновь возвращаться к этой теме.
Год назад диагноз так и не был поставлен. С продуктивной симптоматикой справились сероквелем, с марта и он был отменён. Мама жила обычной жизнью, ходила в театр и магазины, готовила еду. Было проведено МРТ - признаки ДЭП. Гистология - подтверждена лимфома. ПЭТ - лимфома орбиты, многочисленные очаги лимфомы в подкожно-жировой клетчатке. Проведена лучевая терапия орбит с очень хорошим эффектом. Мы начали забывать весь этот ужас. Из лекарств принимала Микардис 40 мг в сутки, аспирин кардио 100 и сиофор 2000 мг в сутки.
Но 4 октября, ровно через год после первого эпизода, все повторилось заново, причём абсолютно точно. Я не смогла утром разбудить маму, она ни на что не реагировала. Упустила мочу. Вызвала смп - ЭКГ без динамики, глюкоза 9 ммоль/л, АД 90/60.
С направительный диагнозом онмк, кома была госпитализирована.
Через несколько часов пришла в себя, на кт, МРТ в день поступления признаков инсульта нет. На следующий день переведена в палату - сила в руках и ногах симметрична, не снижена. Не может сидеть из- за отсутствия равновесия, не может дотронуться до предмета перед собой, и вновь начались психические нарушения - не понимает, что находится в больнице, нет памяти на текущие события. При этом всех узнает, помнит какой сериал смотрела перед болезнью и сколько пар черепно-мозговых нервов существует.
При дуплексном сканировании бца - утолщение ким, бляшка с одной стороны до 60%. Ээг - эпиактивность не выявлена.
Ещё раз повторю, что на 3х МРТ - до болезни, через месяц после 1 эпизода и сейчас очаговой симптоматики не выявлено.
Клинический анализ крови, бх, электролиты, моча, гормоны в норме.
Диагноза так и нет. Буду очень благодарна за любые предположения или советы к кому можно обратиться. Страшно не само отсутствие диагноза, а отсутствие понимания, что можно сделать для предотвращения подобных приступов.
На сегодняшний день получает Микардис, леркамен, сиофор, ко-плавикс, крестор.

В прошлый раз диагноз паранеопластического лимбического энцефалита был исключен?
Проводился анализ - паннель на антинейрональные антитела?

Да - отрицательно.
АТ ТГ, АТТПО также не повышены