Просмотр полной версии : Сомнения в диагнозе СД1!!! ( не СД2 ли ?)

Добрый день. У меня возникают сомнения в правильно назначении инсулина. Подозрения на Сд2, mody или Lada, но не Cд1. О себе : возраст 29 лет, вес 83 кг , рост 187 кг. В больнице оказался в октябре 2013 года ( признаки диабета замечал и весной 2012 года, но не обращал на них внимания ,т.к. не знал что это) с сахаром крови - 29.0 , сухостью во рту и обильным мочеиспусканием. Сдавал С-пептид и антитела. С-пептид был на нижней границе нормы, антител не было. ( Документов на С-пептид и антитела нет, отдал врачу после получения результатов, теперь и не найти) . Компенсацией как таковой начал заниматься с января 2014 года, до этого не следил . В итоге ГГ с весны 2015 - 9,1 %
6,8 %- август; 6,4 %- ноябрь . представлю часть дневника :
показывал врачу , в ответ получил ответ , что 1 Хм, но колоть надо .....
Нужен ли вообще инсулин или достаточно таблеток? Может какие анализы сдать дополнительные? На своих лечащих врачей надежды никакой , они тут не помощники... Дозы часто меняются, поэтому возникают сложности в подборе фона и болюса.
12/11/15
07.10 Ск-4.9+4 Ле+6 Хм
07.20+10.88 Хе мюсли+1.18 Хе молоко. К1=0.49 Кд=6 Хм
08.00 Ск-2.7 !!!+0.36 Хе леденцы+ 1.2 Хе кофе с сахаром
09.10 Ск-4.7
09.20+3 Хе сухари
10.50 Ск-5.0.+3 Хе сухари
11.30 Ск-6.3.
12.15 Ск-9.7
13.52 Ск-8.9
16.05 Ск-4.5 +0.36 Хе леденцы
17.00 Ск-5.6+8.64 Хе чечевица+4.2 Хе гранат
19.10 Ск-6.9 + 12 Ле.
20.00 Ск-7.6
21.30 Ск-5.1
22.15 Ск-5.0
23.10 Ск-5.5
23.25 +молоко 0.47 Хе
13/11/15
07.10 Ск-4.3 + 4 Ле + 4.5 Хм
07.15 + 10.88 Хе мюсли+ 1.18 Хе молоко . К1= 0.37 Хе Кд= 4.46 Хм
08.00 Ск-2.8+ 1.8 Хе леденцы
08.40 Ск-3.3 + 2.2 Хе сок
08.51 Ск-2.6 + 0.72 Хе сок
10.00 Ск-4.9+0.5 Хе сахар
12.00 Ск-5.9
14.05 Ск-4.4+мармелад половина конфетки
16.10 Ск-4.2+мармелад половина конфетки
17.10 Ск-4.7+8 Хе гречка+1Хе капуста
18.40 Ск-4.6
19.20 Ск-6.9+11 Ле
19.40 Ск-6.9+ 1.4 Хе морковь+300 гр.курицы
21.25 Ск-4.9
23.45 Ск-4.9
01.00 Ск-5.3
14/11/15
07.00 Ск-3.2+4 Ле + 0.5 Хе сахар +2.31 Хе хлебцы+2.53 Хе яблоки+1.8 Хе мандарины
07.25 Ск-6.2
08.30 Ск-10.6
09.10 Ск-10.6
10.25 Ск-6.3
11.00 Ск-5.3+ 7 Хе чечевица + 3.5 Хе гранат+ 160 гр. рыбы
13.05 Ск-6.5
14.00 Ск-6.1
15.00 Ск-6.7
17.10 Ск-6.8 + 4.37 Хе гранат + 2 Хе мандарин
19.10 Ск-10.2 ( 12.2) +11 Ле
20.40 Ск-7.3
22.00 Ск-5.9
22.40 Ск-4.5
22.50+4.5 Хе яблоки + 0.5 Хе семечки + 1.6 Хе мандарин
23.00 Ск-5.5
00.30 Ск-10.3
02.00 Ск-5.7
04.00 Ск-6.4
15/11/15
07.00 Ск-6.4 + 4 Ле
12.00 Ск-6.9+ 4.83 Хе гранат + 2.32 Хе мандарин + 9.52 Хе гречка.
15.15 Ск-9.6
17.45 Ск-9.2 +1 Хм
19.00 Ск-7.1 + 11 Ле
19.50 Ск-5.0+ 3.2 Хе морковь +1.73 Хе гранат +0.02 Хе сыр (160 гр.) +0.6 Хе творог + 0.94 Хе молоко +340 гр. курица
21.00 Ск-7.7
22.00 Ск-7.6
01.30 Ск-8.4
03.00 Ск-8.6
16/11/15
07.00 Ск-10.8+1 Хм +4 Ле
09.40 Ск-9.2+1 Хм
11.50 Ск-6.2
14.15 Ск-3.9 + 0.36 Хе леденец
14.45 Ск-5.8 + 3.2 Хе хлеб +5.22 Хе фасоль + 180 гр. рыба + 1.4 Хе арахис +2.3 Хе гранат + 0.88 Хе томатный сок +2 Хм. К1-0.15
16.45 Ск-6.0 Уснул
19.45 Ск-11.3 (11.1)+2 Хм + 11 Ле +3.8 Хе гранат
21.50 Ск-12.6
23.45 Ск-12.3+1 Хм

11/11/15 вечером была физнагрузка тяжелая в зале и дозы сразу вниз пошли. Суточная доза и коэффициенты на еду инсулина у меня же меньше нормы обычного диабетика 1 типа. Своя поджелудочная работает. Не на 100% , но пашет и мешает внешнему инсулину. Так зачем мешать ей. Может препараты на основе ГПП-4 мне нужны или что-то в этом роде. Может С-пептид под нагрузкой сдать? Не ГТТ , а именно С-пептид? Я ожидаю вполне приличные цифры. А то с этим инсулином и скачками сахара до белых тапок себя доведу. Ведь главное -нормогликемия, а не сам препарат или метод компенсации. И врача мне понятно, что сама диагноз ставила и сменить уже не может. Нужны аргументы и факты, а не дневник больного.

Да, есть группа "диабетических состояний, склонных к кетозу" (Syndromes of ketosis-prone diabetes mellitus), которые с трудом укладываются в используемые классификации сахарного диабета ("идиопатический типа 1", или "тип 1b") и характеризуются различными сочетаниями наличия/отсутствия специфических антител и имеющегося/отсутствующего резерва бета-клеток, при этом манифестируют яркой симптоматикой кетоза/кетоацидоза.

Первоначальное лечение в таких случаях, невзирая на фозраст и фенотип (толстый - не толстый) - инсулинотерапия. В дальнейшем может быть предпринята попытка оценить антительный статус и наличие бета-клеточного резерва, однако по результатам лишь около половины пациентов с сохранным резервом бета-клеток могут быть кандидатами на терапию таблетированными сахароснижающими препаратами (с последующим тщательным контролем и возвратом к инсулинотерапии, если нужно).

Как поступать в конкретном случае - трудно сказать (возможно, более опытные коллеги помогут). По моим ощущениям, представленные дневники свидетельствуют о недостаточном по объему для возраста и роста питании (плюс не факт, что нет ошибок в подсчете ХЕ).
Вместе с тем, на фоне суточной дозы инсулина, меньшей 0,5 ед/кг большая часть уровней глюкозы в течение суток находится в целевом диапазоне.
Потенциально, наверное, можно попробовать определить антитела к GAD65 и IA-2 (м.б., и другие, буде найдутся в лаборатории) и С-пептид натощак (через 24 часа поле последней инъекции базального инсулина) одновременно с глюкозой, и с результатами думать дальше (подобная ситуация - не конструктор "сделай сам").

Второй вариант (более, как мне кажется, легкий и разумный) - повторно обучиться в школе диабета, определиться с сутчоной калорийностью рациона и его углеводной составляющей и подобрать под оный рацион инсулинотерапию.

Однако оба эти варианта невозможны без взаимодействия с очными врачами.

Антитела посмотреть обязательно. У нас много таких молодых, думаю, что MODY - по крайней мере других версий нет.

Главное - понять пациенту, что "внешний" инсулин (базальный) не мешает. Стали назначать ингибиторы SGLT2, но опыта маловато. Не все хорошо переносят, какие бы гигиенические процедуры не применяли.
А также повально диагностировали 1 тип у пожилых - С-пептид низкий, антител к GAD сотни и более тысячи. Они с трудом адаптируются к диете и чувствительность к инсулину у них высокая.
На всех таких нетипичны пациентов нужно много времени, терпения - зато результат отличный.

Какие конкретно сдать нужно из списка ( часть из них дублирует или один дополняет другой тест, с сайта инвитро) ? С-пептид под нагрузкой с отменой базального за 24 часа ( а почему не за 72 часа тогда? )

№202 АТ-GAD (антитела к глутаматдекарбоксилазе, GAD-autoantibodies, anti-GAD, GADA)
№201 АТ к бета-клеткам поджелудочной железы (Anti-Islet Cell antibodies)
№ГТГС Глюкозо-толерантный тест с определением глюкозы и С-пептида в венозной крови натощак и после нагрузки через 2 часа
№1286 Антитела к GAD/IA-2 (антитела к глютаматдекарбоксилазе и тирозинфосфатазе суммарные, GAD/IA-2 Antibody)
№1285 Антитела к тирозинфосфатазе (IA-2, Islet tyrosine phosphatase, Islet Cell Antigen IA-2, ICA512 Antibodies)

Сдавал просто С-пептид и антитела к бета- клеткам.
У меня кроме этого есть идиопатическая тромботоцитопения в легкой форме. в районе 120-140 ^10х9 . Также в свое время употреблял медикаментозный препарат ( с описанием в побочных эффектах - сахарный диабет )

Да, MODY должен рассматриваться при диагнозе СД1 без антител или при наличии секреции инсулина вне рамок "медового месяца"; в отсутствие наследственности - разве что возникший de novo, но тут уж без генетического исследования никак.

...( а почему не за 72 часа тогда? )
Потому что так написано в соответствующем разделе врачебной справочной системы UpToDate (относится к гларгину и левемиру).

202, 201, 1285

Первоначально рекомендуют исследовать С-пептид натощак, а если уж с нагрузкой, то не глюкозой, а с применением глюкагона. Сделайте для начала то, что проще.

И вновь напоминаю: советы заочных консультантов - не более, чем повод для обсуждения с очным врачом! Особенно если дело касается попыток изменить постоянное лечение диабета.

Василий, а идея использования SGLT2 для купирования глюкозотоксичности? Работает в сочетании с базальным. Конечно, не в исследованиях - в клинической практике.
Скажите, а как Вы будете дифференцировать , допустим, 34-летнему с нормальным тощаковым С-пептидом LADA и MODY при отсутствии антител? По анамнезу? Понимаю, что не настолько принципиален тип СД, но вопрос остается. Опять же и метформин в первом случае бесполезен.
Про пробу с глюкагоном - задумалась. Постараюсь внедрить.

...а как Вы будете дифференцировать , допустим, 34-летнему с нормальным тощаковым С-пептидом LADA и MODY при отсутствии антител?

Коль скоро антителопозитивность - один из трёх критериев LADA, их отсутствие, полагаю, с высокой степенью вероятности можно приравнять к отсутствию LADA.

The diagnosis of LADA mainly relies on seropositivity of antibodies. There are five serum autoantibodies reflecting humoral immunity of LADA, and they are ICA, GADA, IAA, IA-2A, and ZnT8A, respectively [18–21]. - 10.1007/s11684-012-0201-y ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Результаты

А где антитела к GAD?

Просили сначала сдать С-пептид. Вот С-пептид. Антитела к GAD еще? Или еще какие антитела нужны? Чтоб сразу сдать.А про С-пептид, что скажите?

№202 АТ-GAD (антитела к глутаматдекарбоксилазе, GAD-autoantibodies, anti-GAD, GADA)
№201 АТ к бета-клеткам поджелудочной железы (Anti-Islet Cell antibodies)
№ГТГС Глюкозо-толерантный тест с определением глюкозы и С-пептида в венозной крови натощак и после нагрузки через 2 часа
№1286 Антитела к GAD/IA-2 (антитела к глютаматдекарбоксилазе и тирозинфосфатазе суммарные, GAD/IA-2 Antibody)
№1285 Антитела к тирозинфосфатазе (IA-2, Islet tyrosine phosphatase, Islet Cell Antigen IA-2, ICA512 Antibodies)





202, 201, 1285



Про антитела там же говорили.

Антитела. Ход конем , так сказать . Заподозрил у себя такое и решил сдать . Остальные антитела будут чуть позже ( до 12 дней анализы)

Аутоимунный тиреоидит я так понимаю, а следовательно должны быть и AT-GAD, отсюда и диабет.от количества AT-GAD зависит Сд1 или Lada?mody тогда можно исключить? У сестры анемия , я так понимаю? У нее тоже есть AT-GAD скорее всего , только все пошло в сторону пернициозной анемии(пока наша чудо диагностика местная пишет ей анемию, т.к.проявления начальные и вялотекущие и выписывает препараты железа,которые бесполезны при данном диагнозе ,а помогут только уколы B12) У меня диабет и тиреоидит?

Функция щитовидной железы не нарушена - это главное.
Имеются несколько критериев АИТ, один из них Вы выявили. Ждем другие анализы.

Как я предположил. Если есть антитела по АИТ , то есть и АТ- GAD

Итого: с точки зрения классификации, раз уж случай не укладывается в классический СД1, можно использовать формулировку "Сахарный диабет A+ß+", т.е. есть и доказательства аутоиммунной природы диабета, и остаточной функции бета-клеток поджелудочной железы.
При наличии антител пытаться отойти от инсулинотерапии, как мне кажется, неправильно. Да и особой необходимости делать тест с глюкагоном тоже не вижу.
Остаётся то, с чего и начали:


Второй вариант (более, как мне кажется, легкий и разумный) - повторно обучиться в школе диабета, определиться с сутчоной калорийностью рациона и его углеводной составляющей и подобрать под оный рацион инсулинотерапию.

Дозы будут небольшими - пока сохранена секреция. Обучение и принятие диагноза крайне важно. Заодно ясно, что метформин не нужен, поскольку чувствительность к инсулину не нарушена.

Школа диабета ? А что скажет школа диабета на это: ??? Линейности нет. Я бы и не затевал все это , зная что дозы стабильны. Как определять эти дозы по погоде ? или магнитному полю? В примерах хорошие дни. Соответственно , есть и плохие когда ожидаешь одно получить ,а получается совсем другое. Сегодня ПЖ помогает , завтра не хочет. Что мне в школе диабета на это скажут? Самое интересное в последних примерах. АТ к GAD является также индикатором Аутоиммунного тиреоидита. Если в классику не укладывается, значит классика не подходит. Это же очевидно . Сколько этой остаточной функции клеток? Стабильности нет,я не могу подобрать дозы на еду , т.к ПЖ мешает. День можно колоть одну дозу на еду , на другой она уже мала, велика или вообще не нужна. Как компенсировать в таких условиях? Какая школа диабета мне даст ответ на это?
Фон
25/12/15
07.00 Ск-7.2 ( 6.4)+4 Ле
08.00 Ск-7.2 (6.4)
09.00 Ск-7.5 ( 6.7 )
11.00 Ск-6.7 (6.0)

22/12/15
07.10 Ск-5.4(4.8)+4 Ле
07.30 +3.1 Хе гранат+ 100 гр. яйца вареные.
08.30 Ск-9.6 (8.6)
09.50 Ск-7.9 ( 7.0)
10.50 Ск-6.7 ( 6.0 )
11.45 Ск-5.9 ( 5.3) К1=0 . Без инсулина


18/12/15
07.10 Ск- 5.4 + 4 Ле + 2.25 Хм
07.20 Ск-5.7+ 6.8 Хе мюсли + 0.61 Хе молоко. 7.41 Хе. К1=0.3 Кд= 2.25 Хм
09.10 Ск-7.0
09.40 Ск- 6.9
11.10 Ск-4.9
12.00 Ск-5.0

21/12/15
07.00 Ск-5.5+4 Ле
07.30+2 Хм+0.76Хе мандарин+2.7 Хе яблоко+3.4 Хе мюсли+0.47 Хе молоко.
08.00 Ск-6.6
08.40 Ск-5.9+0.9 Хе аскорбинка
09.35 Ск-3.9+2.43 Хе пирог
10.30 Ск-5.4
12.00 Ск-5.4. Итого 10.66 Хе К1-0.187

А на это количество сколько колоть?
12.00 Ск-6.9+ 4.83 Хе гранат + 2.32 Хе мандарин + 9.52 Хе гречка. Итого 16.67 Хе
15.15 Ск-9.6
17.45 Ск-9.2

А тут видимо мало ХЕ съел , раз сахар так полез от меньшего количество ХЕ
18/12/15
12.00 Ск-5.0+ 6.8 Хе гречка+ 245 гр. рыба.
12.20 Ск-5.0
12.50 Ск-7.0
14.00 Ск-11.1 + 1 Хм
16.00 Ск-5.8
17.00 Ск-5.1

11.00 Ск-5.3+ 7 Хе чечевица + 3.5 Хе гранат+ 160 гр. рыбы
13.05 Ск-6.5
14.00 Ск-6.1
15.00 Ск-6.7
17.10 Ск-6.8
А здесь сколько нужно было инсулина вколоть? А то я ж совсем не правильно поступаю как диабетик 1-го типа.

Или на это?
19.00 Ск-15.8 + 8.5 Хм
19.15 Cк-16.5 + 4.75 Хе яблоки + 10.3 Хе бананы + 6 Хе хлеб + 7.42 Хе фасоль + 150 гр .селедка. 28.47 Хе +2 Хе хлеб . 30.47 Хе
22.00 Ск-5.8 + 2 Хе банан .

1. Нужны очные занятия. Школа может быть индивидуальной. 2. Важен учет физических нагрузок. Вы ничего не пишете о них. 3. Измерения сахара крови проводите крайне хаотично, порой бессмысленно. 4. Питание тоже странное.Бессистемное.

Вы просили мнение - оно изложено.
Конечно, можно проводить эксперименты, но не в данном формате.

В данные дни и перед ними в примерах из них физических нагрузок нет. Сидячая работа. Почему измерения хаотичны? Перед едой, через 2 часа после , к отработке. Я же писал, что дозы не стабильны. В примерах же видно. Сегодня одна доза, завтра другая на одну и ту же еду порой.Гипу лучше сразу ловить.Не всегда измерить во время получается сахар на работе. А что странного в питании?

Все-таки хотелось бы, чтобы пациент с диабетом имел 3 основные приема пищи и именно к ним были привязаны основные измерения гликемии с решением о введении инсулина. На них должны приходиться основные ХЕ. Возможно, вам достаточно 0,ЕД на 1 ХЕ.
Знаете, одной моей пациентке точно такие же рекомендации по питанию и по коррекции доз инсулина выписали в Германии - на бланке, на немецком языке. Как пример показываю пациентам - тому, немецкому бланку поверили и лечатся много лучше - ну почти как в Германии.
Может быть, Вам и не нужно ПОКА на еду в 1-2 ХЕ вводить инсулин - обходитесь только Левемиром. Но при 4-6 ЕД скорее всего ваша собственная секреция не будет достаточной. Сколько ХЕ в сутки?
Вы зря не учитываете физические нагрузки.
Найдите очного врача. Не измеряйте сахар крови каждые 40-50 минут - цели этого неясны. Ни к чему положительному это не приведет.