Просмотр полной версии : эктопический первичный гиперпаратиреоз?

Добрый день, уважаемые коллеги!

Неясная ситуация по пациентке. Помогите, пожалуйста.

Женщина, 1951 г.р.
Са крови повышен с 2006г (2,91). С 2011г - бессонница, слабость, перепады настроения. Имеется МКБ, ЖКБ.
В июне 2015г выявлен ПТГ = 219,2 пг/мл (норма до 70), Са общ = 2,78 - 3,03 ммоль/л (повышен), ЩФ 123 (норма до 120), фосфор 0,81 (норма = 81 - 1,45), вит Д 9,8 - 12 нг/мл (снижен, при норме 30-70).
Сцинтиграфия с Тс - признаки аберрантно расположенной аденомы паращитовидной железы (под ниж полюсом правой доли щитовидной железы). На КТ шеи: данных за аденому паращит железне получено.
01.10.2015 - оперирована: парааденомэктомия, + субтотальная резекция левойдоли,расширенная резекция правой доли ЩЖ под ЭТН.
Гистология - 1) участок коллоидного зоба с кальцинатом, 2) фолликулярная аденома (правая доля),3) фолликулярная аденома.
ИГХ - картина соответствует фолликулярной аденоме ЩЖ.

В послеоперационном периоде принимает левотироксин 50 мкг/сут, (по послеоперационному гипотиреозу - компенсация). И вновь повышен кальций (Са общий 2,89, Са++ 1,38) и повышен ПТГ, вит Д снижен (12 нг/мл).
Денситометрия:
авг 2015г: Т = -2,6 (позв), Т = -1,3 (бедро),Т = -4,0 (луч)
апр 2014г: Т =-2,7 (позв.), Т = -1,5 (бедро)
У бабушки пациентки был перелом шейки бедра.
Осмотрена ревматологом - вторичный остеопороз, доклиническая стадия на фоне гиперпаратиреоза. От лечения остеопороза рекомендовано пока воздержаться, вновь направлена к нам (к эндокринологам)

Остается вопрос: это первичный гиперпаратиреоз, эктопический? Если да, то какие нужны мероприятия по поиску эктопии? Целесообразно ли восполнять дефицит вит Д? (опасаюсь, так как повышен Са).
:бн::бц:

For diagnosis confirmation, 99mTc-sestamibi SPECT/CT seems to be an advantageous test. Another possibility is to perform 99mTc-sestamibi followed by thoracic CT or MRI.
Persistent primary hyperparathyroidism: an uncommon location for an ectopic gland – Case report and review - Arq Bras Endocrinol Metab. 2012;56/6 (ссылка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])).


А тут (Visualization of Ectopic Parathyroid Adenomas - n engl j med 369;21, ссылка ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])) пишут, что ПЭТ-МРТ - тоже неплохо:
Taken together, the exact image fusion, the excellent soft-tissue contrast, and the lower radiation exposure of simultaneous PET-MRI suggest that this new form of medical imaging might be superior to PET-CT for the diagnostic localization of an ectopic parathyroid adenoma.

И еще пара случаев эктопии:

A Case of Primary Hyperparathyroidism due to Ectopic Parathyroid Adenoma in the Thymus, Accompanied With Vitamin D Deficiency (DOI: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]));

A patient with persistent primary hyperparathyroidism due to a second ectopic adenoma - PMID: 17315039 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Про восполнение дефицита D не так давно здесь говорили, но тема сейчас почему-то не попадается... Впрочем, вот что написано в Медскейпе ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) по состоянию на 2011 год (Clinical Significance of Vitamin D Deficiency in Primary Hyperparathyroidism, and Safety of Vitamin D Therapy - South Med J. 2011;104(1):29-33.):

Vitamin D deficiency occurs more frequently in patients with primary hyperparathyroidism (PHPT) compared with the general population, and is usually associated with an aggravated form of the disease. Current guidelines recommend measurement of serum levels of 25-hydroxy vitamin D (25-OHD) in all patients with PHPT, and their repletion if the levels are less than 50 mmol/L (20 ng/mL). Limited data suggest that vitamin D treatment is generally safe in subjects with mild PHPT and coexisting vitamin D deficiency. Adverse effects include hypercalcuria and, less commonly, exacerbation of hypercalcemia. Well-designed trials are needed to evaluate the safety of vitamin D replacement therapy in a wide spectrum of patients with concomitant PHPT and vitamin D deficiency. These trials should address the impact of such therapy on the complications and course of PHPT.
Последний уровень кальция 2,89 ммоль/л как раз укладывается в 12 мг/дл...

"Сцинтиграфия с Тс - признаки аберрантно расположенной аденомы паращитовидной железы (под ниж полюсом правой доли щитовидной железы)."

Вообще-то это самое типичное расположение.
ANNASerg!
Сцинтиграммы покажите, пожалуйста.

УЗИты аденому не нашли справа снизу? КТ было с контрастом?
А в раннем послеоперационном периоде было снижение птг?

Компенсировать дефицит витамина Д одновременно проводя пробу с колекальцфиферолом. Вы же не активные метаболиты назначать будете (креатинин и СКФ кстати какие). Боитесь контролируйте уровень кальция и кальциурию в моче. При дефиците витамина Д могу быть ложноположительные результаты по сцинтиграфии. Что с кальцием в суточной моче? Белок общий с кальцием вместе смотрели?

Это первичный гиперпаратиреоз. Хирурги не нашли аденому ОЩЖ, в заключении гистологического исследования она не описана. В плане топического диагноза - экспертное УЗИ, КТ с контрастированием.
Показана повторная операция с интраоперационным определением уровня ПТГ. Можете направить больную к нам в ЭНЦ, операция возможна по квоте.