Просмотр полной версии : Длительность приема варфарина при ТЭЛА

Самые последние рекомендации по приёму варфарина для большинства больных - 3 месяца.

У меня 2 вопроса к уважаемому FRSM.
1)Какие рекомендации Вы считаете последними?
2)Кто относится к тому самому большинству больных?

BMJ, март 2007. 3 или 6 месяцев.

Похоже, все дело в "национальности" рекомендаций: британский гайд еще в 2003 указывал на эти сроки:

The standard duration of oral anticoagulation is: 4–6 weeks for temporary risk factors [A], 3 months for first idiopathic [A], and at least 6 months for other [C]; the risk of bleeding should be balanced with that of further VTE. [C]
(British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax 2003;58:470-483.
British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group)

Штатовское ACCP:

First episode secondary to reversible risk factor(s): three months (1A)

First episode idiopathic: six to 12 months (1A); consider indefinite use (2A)

In patients with cancer: LMWH for three to six months, then warfarin indefinitely (1C)

In patients with antiphospholipid antibody or who have two or more thrombophilic conditions: 12 months (1C+); indefinite (2C)

In patients with a deficiency of antithrombin or proteins C or S, gene mutation for factor V Leiden or prothrombin 2010, homocystinemia, or high factor VIII levels: six to 12 months (1A); indefinite (2C)

Two episodes of objectively documented events: indefinite (1A)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Интересно, что Вы, Вадим Валерьeвич, думаете об упомянутой статье в выпуске
BMJ от 31 марта.

Уважаемый коллега,

что видно мне, как неспециалисту: если исключить все тромбофилические факторы, то при идиопатическом тромбозе достаточно 3 мес варфарина, а не 6. В обоих группах ретромбозы были сразу после отмены варфарина, то есть необходима стратегия выделения пациентов, риско-опасных в плане ретромбоза, даже когда все тромбофилии исключены (а их известно всего процентов ~50). Новый шаг - определение Д-димера после 3 мес. приема варфарина, похоже эта тактика позволяет выделить пациентов с высоким риском рецидива и рекомендовать им более длит. прием варфарина...

Вот еще мнение экспертов - комментарий к этой публикации:

The trial was discontinued prematurely because of slow recruitment, but the results provide no evidence of benefit and clear evidence of harm (bleeding) of longer duration of treatment. These results are consistent with other studies and a meta-analysis of individual patient data,5 which found similar frequencies of recurrence after discontinuing warfarin in patients given at least three months of anticoagulants.

The meta-analysis of individual patient data from five randomised trials compared different durations of anticoagulant treatment for venous thromboembolism, and confirmed the results of randomised trials that continuing treatment beyond three to six months does not reduce the risk of recurrence after warfarin is stopped.5 Each trial consistently showed a cluster of recurrences immediately after stopping treatment.5 The reasons for this are unknown, but possible explanations include hypercoagulability of the blood as a result of stopping warfarin6 or a continuing thrombogenic state in some patients.

On the basis of current evidence how should we treat our patients? Patients with a first episode of venous thromboembolism should receive warfarin for at least three months. The exception is patients with isolated distal vein thrombosis, in whom six weeks is generally adequate. Although long term treatment is highly effective for preventing recurrence in patients with unprovoked venous thromboembolism, a "catch-up phenomenon" occurs after warfarin is stopped, suggesting that long term warfarin does not alter the natural history of the disease. Because of this catch-up phenomenon, there is little point continuing treatment beyond three to six months, unless a continuing reversible risk factor exists, in which case treatment is continued until the risk is no longer present or a decision is made to continue treatment indefinitely. A decision to treat a patient indefinitely is reasonable in patients with a very high risk of recurrence, such as those with more than one episode of unprovoked thrombosis, those with cancer and thrombosis, and those with high risk thrombophilia. Indefinite treatment might also be considered in patients with severe post thrombotic syndrome and in those with a strong preference for minimising their risk of recurrence by continuing anticoagulants.

Because it is thought that long term warfarin yields a net benefit for patients at highest risk of recurrence and that stopping warfarin is reasonable in those with a low risk of recurrence, efforts have been directed towards identifying clinical and laboratory markers that better predict the recurrence risk.7 Ultimately, however, the question of which patients should be treated with anticoagulants indefinitely will require large randomised studies that have sufficient power to show a worthwhile reduction of morbidity or mortality, or an improvement in quality of life.

John W Eikelboom, thrombosis physician, Jeffrey S Ginsberg, thrombosis physician, Jack Hirsh, thrombosis physician

Department of Medicine, McMaster University, Hamilton, ON, Canada

BMJ 2007;334:645 (31 March)

Спасибо. Согласен. Интересно, что в настояшее время мы занимаемся ревизией
"идиопатического VTE ".

BMJ, март 2007. 3 или 6 месяцев.1) В дискуссионную трещину попал вопрос о большинстве пациентов, на который Вы так и не ответили. 2) 3 или 6 месяцев. Так таки, кому 3, кому 6? А пожизненно никому? Кроме того, Британский гайд принят только на территории Британии, а остальные страны могут руководствоваться несколько другими рекомендациями.
P. S. "at least 3 month" IMHO переводится "как минимум 3 месяца"

1. Прочитали ли Вы статью?
2. Британские гайды обычно применяются в странах ЕС. Да, Россия в это
обьединение не входит.
3. 3 месяца = три месяца.
4. Статистическое распределение больных с VTE почти одинаково во всех
странах.

По пунктам.
1) Прочитал и не сегодня.
2) В странах ЕС применяются обычно гайды ESC (Да Британия тоже туда не совсем входит, а США не входят вовсе). Гайд же ESC говорит о "минимум 3 месяцах". Он старый, но новый обещают в 2007 г.
3) Про статистическое распределение можно поподробнее.
Про большинство пациентов ответа нет. Большинство - это с идиопатической ТЭЛА, после операций, с тромбофилиями или какие-то другие?

1. См. выше.
2. Может быть (Вы модератор), стоит разделить тему - вопрос серьёзный, интерсный, постоянно дискутируемый - во всяком случае, у нас. У меня особый интерес по ряду причин, в основном, диагностических.

Исследование, в которое было включено чуть более 700 пациентов никак не может претендовать на статус рекомендаций. Кроме того, в нем было немало исключений. Т. е. распространять его результаты на "большинство пациентов" не слишком правильно.

Быть может, уважаемым коллегам будет интересно взглянуть еще на один международный (преимущественно европейский) консенсус по тромбофилиям:
к сожалению нужный фрагмент не удается скопировать, но сколько нужно принимать варфарин с какими тромбофилиями там расположено на стыке 17-18 стр


Int Angiol. 2005 Mar;24(1):1-26.
Thrombophilia and venous thromboembolism. International consensus statement. Guidelines according to scientific evidence.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

PS. Судя по подсчетам % встречаемости каждой тромбофилии среди пациентов с вен.тромбозами, то большинство случаев таки расшифровано, остается всего где-то 15-25% идиопатических, к сожалению в России тестирование на многие малодоступно или не доступно вообще (повыш. фактор VIII, АПЦ-Р, не связанная с Лейденской мутацией), поэтому приблизительный расчет сроков варфаринизации не всегда применим.

Вы забыли статью, которую,как сказали, Вы прочитали. Статистические данные достоверны.

Уважаемый Михаил Юрьевич,

Не совсем так: 700 пациентов достаточно для вынесения ответа по поводу данной группы пациентов без тромбофилий: excluded patients - known polycythaemia, thrombocythaemia, antithrombin III deficiency, lupus anticoagulant, homozygous factor V Leiden, protein C or protein S deficiency, or other similar predisposing haematological disorders.

Очень интересна расшифровка последних 5 слов: были ли там пациенты с др. тромбофилиями, которые уже установлены как несущие риск тромбоза за последние годы (мутация протромбина), были ли пациенты с комбинированными гетерозиготными мутациями? Фактор VIII (25% пациентов с тромбозом) похоже не был исключаем, тк в 1999-2002 он не входил в группу тромбофилии. Осмелюсь предположить, что по критерию "тромбофилия" в исследование не вошло 30-40% пациентов с первичными тромбозами, что не позволяет сказать ни о большинстве ни о меньшинстве пациентов с данной патологией, включенной в дискутируемое исследование.

О чем и речь, Вадим Валерьевич. Я только к тому и веду, что на основании исследования, включавшего 700 пациентов нельзя утверждать, что "3 месяца - достаточный срок для большинства больных с ВТЭ/ТЭЛА"