Просмотр полной версии : Прошу помощи с диагнозом

Здравствуйте!
Прошу помочь разобраться с диагнозом. Ко мне на прием обратилась молодая женщина 26 лет с жалобами на отсутствие сна, слабость, эмоциональное отупение, ощущением,что уменьшается в размерах, похудение, заторможенность. Все анализы были сданы раньше приема.

Вот как она сама описывает свою историю:
22.11.15 было кесаревосечение, последнии 3 ночи перед родами были сильные схваткообразные боли спала плохо эти ночи... , сделали кесарево в экстренном порядке, во время эпидуральной анастезии должна быть в сознании, но когда начали резать началось: чувство такое будто куда-то улетела было оч хорошо и лабиринты, после того как все закончилось оч сильно болело в области живота справа и часа 2 трясло очень сильное, врачи сразу сказали что потеря крови была до 500мл гемоглабин был 86
брали анализы постоянно каждые несколько часов и на след день пришел заведующий посмотрел на анализы на меня и подошел сразу же с предложением переливании крови... я начала спрашивать зачем и почему, ведь такая потеря не предполагает переливания, на что он ответил мне уже что потеря была 1 литр.... Пришлось соглашаться в итоге согласилась но сама не знаю зачем... сразу пошел сбой, за 7 дней что я лежала в род доме матка так и не сократилась что они только не делали все эти 7 дней я не смогла ни 1 уснуть тк у меня выплескивался адреналин бросало в пот, то рука буд-то горит когда я только начинала уходить в сон, после того как выписалась проблемы со сном продолжелись, если я засыпала это был не глубокий сон и он длился несколько часов и просыпалась я мокрая особенно в области груди и живота... Резко начала худеть и свиду такое чувство что все усыхает, такое чувство что даже череп похудел, все шапки стали слетать, волосы вечно электризуются и выпадают, изменилась форма носа, от куда-то взялась искревление перегородки , раньше никогда не было тк частый гость у лора..Уменьшилась в росте на 3 см, я не знаю но по всей видимости у меня развивается отстеопения может ли это быть из-за того что пролактин и эстрадиол у меня низкий и организм думает что я старею....мочеиспускание бывает с большим содержимом и частое особенно ночью несмотря на то что я пью не много...но бывает и не так часто.... я подозреваю что во время операции все-таки была занесена инфекция поэтому матка так и не сокращалась в теч месяца , через месяц была чистка и там были и сгустки и гной, а температуры так и не было, только пониженная 35,2-35,8 все это время были выплески адреналина просто постоянно и ужасная слабость, даже ночью я не могла заснуть от того что у меня сверх слабость.... ну а сейчас уже месяц как прошли эти выплеска адреналина и тревоги даже когда он должен быть пропало влечение чувство любви тоже притупилось начались проблемы с памятью, в большой компании бывает не могу включиться в разговор... это ужасно, что мне теперь делать и что лечить не понятно( прошла кучу врачей и все что-то выписывают это не реально все принимать

Объективно: Рост 174, вес 59. Худощавого телосложения, на коже спины и шее очаги мелкого шелушения и буд-то есть пигментация, но слабо выраженная, нужно присматриваться. Щитовидная железа не увеличена, мягкая, без узлов, оволосение по возрасту.

Б/х крови:
альбумин - 52 г/л
амилаза 47 ед/л
кальция 2,36 ммоль/л
калий 4,3 ммоль/л
натрий 143 ммоль/л
хлор 109 ммоль/л
магний 0,92 ммоль/л
с реактивный беок 0,1 мг/л
железо 4.32 ммоль/л
вит в12 522 пг/мл
глюкоза натощак 6,1 ммоль/л
креатинин 71 мкмоль/л
общий белок 74 г/л

Все сдано на 3 день МЦ:
АКТГ 69 пг/мл
СТГ 1,7 мМе/л
Т3 об 1,5 нмоль/л
Т2 своб 12,9 пмоль/л
ТТГ 1,04 мЕд/мл
ФСГ 6,01 мЕд/мл
Лг 6,19 мЕд/мл
эстрадиол 40 пмоль/л
17он прогестерон 2,2 нмоль/л
андростендион 1,91 нг/мл
пролактин 74

сут моча на кортизол 109 нмоль/сут

ОАК:
гематокрит 36,5%
гемолобин 11,9 г/дл
эритроциты 4,64
MCV ср. объем эритроцитов 78,7 фл
RDW 13.8
MCH (ср. содер. гемоглобина в эр) 25,6 пг
тромбоциты 197
лейкоциты 4,33
нейтрофилы 50,4%
лимфоциты 37,6 %
моноциты 9,5%
эозинофилы 1,8%
базофилы 0,7%
СОЭ 6 мм/ч

МРТ головного мозга:
Картина умеренно выраженной заместительной гидроцефалии. Единичные очаговые изменения вещества головного мозга дисциркуляторного характера.

УЗИ ОБП:
спленомегалия (размеры 140*40 мм)Эхо обычное, ровный контрур.

УЗИ ОМТ:
матка размеры 4,3*3,7*5,5
на передней стенке п/о рубец 0,8*1,2 мм
полость матки расширена до 0,17 см жидкостно-плотной эховзвесью
эндометрий неравномерно утолщен, с участками без четкой базальной пластинки, снижена эхо

пр. яичник 3,2*2,3
контуры ровные, четкие, большое количество мелких фолликулов

Лев. яичник 2,9*2,0
мелкие фолликулы, жидкостное образование 1,7*1,6
домин. фолликул?

Закл: Нельзя исключить вялотекущий эндометрит. Гематометра? Пиометра? Жидкость в м/тазе

Находилась на стац. обследовании в энд. отделении.
Д-з: Е27,4 Функциональное повышение АКТГ на фоне неврозоподобного синдрома

Закл. психиатра: неврозоподобный синдром

АКТГ в 6: 00 - 325.77, в 23:00 - 136

Проведена дексаметазоновая проба
АКТГ в 8:00 - 211 (норма 7-63), в 16:00 - 112
кортизол в сыворотке в 8:00 - 43,55, в 16:0 - 144,2

Пролактин 4,8 (норма 1,9-25,9 нг/мл)

ЭКГ в норме

УЗИ ЩЖ:
объем 5,2 куб см
контуры ровные, четкие, эхо в норме
Округлые очаговые образования нечеткие размеры 4*4 мм, повышенной эхогенности
кровоток в норме, Лимфоузлы в норме


КТ надпочечников без особенностей

Пациентка считает, что у нее надпочечниковая недостаточность.

Я в затруднении, НН не вижу, хотя не сделана проба с Синактеном. Почему то в стационаре ее не сделали.

Как вы думаете, что с женщиной?

Благодарю за внимание!

У пациентки железодефицитная анемия после кровопотери во время кесарева (может была и раньше во время беременности), можно попробовать прием железа внутрь на 3-4 мес. или в/в 500-1000 мг венофера/феринджекта, если по быстрому хочется полечить, многие симптомы должны уйти.
кое-что из симптоматики [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Благодарю за быстрый ответ. А какие лучше все в таблетках? Я читала, что рекомендуют бисглицинат железа.

бисглицината нет в аптеках, только через интернет, ферретаб или тардиферон

Спасибо. я все поняла по поводу анемии. Но очень хотелось бы услышать эндокринологов по поводу повышения АКТГ и как реагировать.

Коллега, но прежде, чем просить мнение, м.б., стоит взять на себя труд указать единицы измерения для кортизола и референсы? Мкг/дл и нмоль/л, как—никак, отличаются множителем 27. И то же — для АКТГ.
И более подробно, если это известно, написать о дексаметазоновом (??) тесте?

Благодарю, что откликнулись.

Данные актг, кортизола и пробы я взяла из выписки
Актг в пг/мл, референс 7-63

У кортизола единицы измерения не указаны, но есть референс (150-660)

Как проводилась проба пациентка точно сказать не может, говорит только что дали две каких-то таблетки. Кровь сдавала в один день два раза.

Она из другого города, поэтому связаться со стационаром сложно. По словам самой женщины, что они ее уже избегают)))

Basal morning serum cortisol concentrations:The diagnosis of adrenal insufficiency depends upon the demonstration of inappropriately low cortisol secretion. Serum cortisol concentrations are normally highest in the early morning hours (06:00h – 08:00h) 00h), ranging between 10 – 20 mcg/dL (275 – 555 nmol/L) than at other times of the day.Serum cortisol concentrations determined at 08:00h of less than 3 µg/dL (80 nmol/L) are strongly suggestive of adrenal insufficiency (54), while values below 10 µg/dL (275 nmol/L) make the diagnosis likely. Simultaneous measurements of cortisol and ACTH concentrations confirm in most cases the diagnosis of primary adrenal insufficiency.

Morning salivary cortisol concentrations:Adrenal insufficiency is excluded when salivary cortisol concentration at 08:00h is higher than 5.8 ng/mL (16 nmol/L), whereas the diagnosis is more possible for values lower than 1.8 ng/mL (5 nmol/L). —Adrenal Insufficiency, Nicolas C. Nicolaides, M.D., George Chrousos, endotext.org ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Кортизол суточной мочи для диагностики ХНН не информативен. Если отталкиваться от этого плюс недоступности теста с АКТГ, то наличие ХНН по представленным данным (кортизол, очевидно, в нмоль/л) представляется вероятным.

Возможно, более умные коллеги меня дополнят.

Благодарю за высказанное мнение. Не сочтите за наглость, дорогие коллеги, но я прошу обратить внимание на описанный случай и высказать свое мнение.

У меня назрел вопрос. Можно ли в этом случае назначить пробное лечение?

Не сочту. Я сказал, что мог, основываясь на высоком АКТГ и кортизоле суточной мочи, не характерном для Кушинга, но я не знаю, как этот анализ по времени стыкуется с приемом дексаметазона. А всё, что написано вокруг слов "дексаметазоновая проба", мне сложно интерпретировать ровно по той же причине — не ясна последовательность приема декса и взятия анализов...

А т.к. Вы ждёте других мнений — скажите, о пробном лечении чего именно идёт речь?

О пробном лечении надпочечниковой недостаточности. Поскольку клиника очень похожа, но раз нет возможности правильно провести диагностику, возможно основываясь на результате пробного лечения удастся сделать вывод.
Или я все же ошибаюсь и такое недопустимо?

Я в затруднении, НН не вижу...

Поскольку клиника очень похожа, но раз нет возможности правильно провести диагностику...

Клинику через интернет консультантам не разглядеть. М.б., всё же попробовать правильно провести диагностику, насколько хватает возможностей? Можно ли утренний кортизол слюны посмотреть? Или хоть повторить утренний кортизол с АКТГ, но точно зная, что никакого дексаметазона пациентка не принимала?

Впрочем, это к слову. Ждём других мнений.

Благодарю! Попробуем кортизол в слюне посмотреть.

смахивает на синдром Шихана..

А все-таки, обьективно, на сколько похудела? Кормила ли ребенка? Сохранен ли в настоящий момент менструальный цикл? Оволосение лобковое и подмышечное? Артериальное давление?

смахивает на синдром Шихана..


А как насчёт просто спросить есть ли месячные и кормила ли грудью? Это займёт 30 секунд и не будет стоить ни копейки. И вопрос о Шиене будет решён.