Просмотр полной версии : ЧКВ через диагностику

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Первый опыт проведения ЧКВ через диагностический катетер у меня был еще в далеком 2002 году, когда престарелому пациенту с критическим локальным стенозированием ПКА и "жестко рецидивирующими" ангинозными приступами, никакие, имеющиеся на тот момент в "нашем арсенале", проводниковые катетеры ни в какую не вставали, при том, что диагностику худо-бедно удавалось как то поставить почти селективно. Решил, была не была! Попробую провести стент через диагностический катетер, тогда это был 6F Медтроник, вроде из EZ-пака, стент был тоже Медтроник (BeStent 2 3,0-18). Предилатация без проблем, затем с трудом, кое как доставил стент к месту назначения, имплантировал и вытащил вместе с катетером.. )) Контроль показал вполне приличный результат стентирования, пациент тоже был вполне доволен. Больше я к подобным экспиренсам не возвращался... до 2013 года.
------
Как то раз, делая по дежурству мужчину с первичным ИМ, с окклюзией в средней трети ПМЖА, в связи с рецидивами болей, решил не мешкая сделать реперфузию через диагностический катетер с помощью проводника и баллона, благо анатомия поражения была довольно заурядная - проводник, баллон --> дистальный кровоток TIMI 3 получен! Затем поменял диагностику на проводниковый катетер и закрепил результат стентом. При этом свербило - а что если бы через диагностику стент провел бы, избежав ненужной смены катетера и сэкономив свое и медсестры время (было далеко за полночь)? Тем более что работали мы (и работаем) исключительно через 6F диагностические катетеры.
На следующий день, сверив параметры наших диагностических катетеров и имеющихся стентов, убедились - в теории должно все заходить и выходить )) Работали мы тогда исключительно продукцией Бостона (диагностические наборы Мультипаки и одиночные катетеры Impulse 6F. Решили - будем пробовать! Конечно, поначалу, только на простых поражениях :af:
Попутно провентилировали тему в интернете, где выяснилось, что:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

---------------
На данный момент, у нас далеко за 200 ЧКВ проведенных через диагностические катетеры с конца 2013 года, все пациенты с ОКС. При этом, проведение ЧКВ через диагностику, не является самоцелью, выбор за оператором. Понятно, что это пациенты с относительно простыми поражениями (хотя бывают исключения), без очевидной потребности в бифуркационном вмешательстве, тромбаспирации или стволовых ЧКВ. Ну и естественно, что тем кому начали процедуру сразу с проводникового катетера, мы его не меняем на диагностику для имплантации стента :ag: Очевидными преимуществами проведения ЧКВ через диагностику для нас являются:
- экономия времени
- уменьшение лучевой нагрузки
- уменьшение количества контрастного препарата
- определенная экономия расходного материала
- у пациентов с первичным ЧКВ уменьшается время достижения перерфузии, а как известно "Time is Muscle!" :az:
- ну и с практически полным переходом на лучевой доступ в последние пару лет, избегаем лишней смены катетеров, особенно при использовании билатеральных вариантов.
------------
Ниже представлю для наглядности несколько примеров ЧКВ через диагностические катетеры. Из тех 6F катетеров, что мы пробовали - через Бостон (Импульсы) стенты идут, Тайгеры (Терумо) - идут, Кордис (давали на пробу трансрадиальные) - стенты НЕ ПОШЛИ, или у нас руки кривые )) Другие продукты мы не пробовали.
-----------
ОА

1. Ж. 63 лет, первичный ИМ БПST неуточненной локализации, предилатация --> два стента 3,0-30 (DES) с постдилатацией

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

2. М. 84 лет, ОКС БПST, соп. ГБ 3 ст., ОНМК в анамнезе (2014, 2015), состояние после эндартерэктомии (15.06.15) левой ВСА, гипотериоз, ЯБ ДПК, ЖКБ. Предилатация и стентирование 2ВТК, стент 2,25-28 (DES)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

3. М. 43 лет, первичный ИМ БПST НБСЛЖ, состояние после МАКШ (2012), шунт ЛВГА-ПМЖА функционирует, ОА - поражение de novo. Предилатация и стентирование ОА, стент 3,0-30 (DES)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

4. М. 59 лет, повторный ИМ БПST неуточненной локализации, ПИКС в анамнезе (НСЛЖ 2012), соп. ГБ 3 ст. На КАГ Хроническая окклюзия ПКА, острая окклюзия ВТК, диагностический катетер Тайгер II. Реканализация, ангиопластика и стентирование ВТК 2,5-30 (DES)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

5. М. 72 лет, ИМБПST ПБСЛЖ, рецидивирующее течение, соп. миеломная болезнь. На КАГ окклюзия ОА, реканализация, ангиопластика, стентирование 3,0-30 (DES), постдилатация NC баллоном 3,25-12

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

.............
Продолжение следует )
Сорри за много букв

Спасибо за демонстрацию, меня всегда интересовала возможность интервенций через диагностику, тем более диаметр катетеров вроде бы позволяет - сегодня увидел подтверждение своим мыслям.

Продолжение...

ПКА

1. Ж. 43 лет, первичный ИМ с ПСST НСЛЖ, соп. СД 1 типа (декомпенсация). Реканализация, ангиопластика и стентирование 3,5-28 (DES), после пластики реперфузионный синдром (бради, эпизоды асистолии + гипотония) с разрешением. Сначала контрастирована ПКА --> ЧКВ, затем контрастирована ЛКА. Все сделано только одним правым катетером FR4 (Импульс, Бостон)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

2. М. 54 лет, первичный ИМ с ПСST НСЛЖ, однососудистое поражение. Использован один билатеральный катетер Тайгер II 4. Реканализация, ангиопластика, стентирование = стенты 2,75-37 и 3,0-14 (все DES) с постдилатацией

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

3. М. 58 лет, первичный ИМ с ПСST НСЛЖ, осл. ОСН4 (кардиогенный шок). Набор Мультипак (Бостон). Сразу контрастирование ПКА --> реканализация, несмотря на комплексное поражение, из за тяжести состояния решено провести ЧКВ через диагностику. Предилатация и стентирование, стент BMS 3,0-30 c постдилатацией. Затем снял ЛКА - там тяжелое поражение со стволом. Пациент стабилизирован, отдан хирургам.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

4. М. 75 лет, первичный ИМ с ПСST НСЛЖ, соп. ГБ 3 ст., Бронхиальная астма. Диагностический катетер Тайгер II 4. Острая окклюзия ПКА - реканализация проводником и прямое стентирование. Стент BMS 3,5-24. Затем снята ЛКА - без значимого поражения.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи][/URL]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи][/URL]

5. Ж. 60 лет. НС3Б, однососудистое поражение, прямое стентирование ПКА, стент 4,0-32 (DES) с постдилатацией NC баллоном

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

...........
Продолжение....

Продолжение...

ПМЖА

1. М. 40 лет, первичный ИМ с ПСST ПСЛЖ. Билатеральный Тайгер II 6F. Однососудистое поражение, реканализация и прямое стентирование ПМЖА, стент 2,75-28 с постдилатацией NC баллоном 3,5-8.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

2. М. 61 года, первичный ИМ с ПСST ПСЛЖ. Билатеральный катетер Radial (Бостон). Острая окклюзия ПМЖА, реканализация и предилатация. Стентирование стентом 3,0-40 (DES). На все про все: КАГ+ЧКВ = Т-флюоро: 3 мин. Cumulative Air Kerma (mGy): 1753

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

3. Ж. 68 лет. первичный ИМ БПST неуточненной локализации. Билатеральный Тайгер II 4, однососудистое поражение. Предилатация и стентирование, стент 3,5-18 (DES).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

4. Ж. 83 лет, первичный ИМ БПST ПСЛЖ , соп. ГБ 3 ст. Билатеральный Тайгер II 4. Очень сложно заходил катетер, довольно неприятное поражение с кальцинозом. Сделана предилатация, имплантированы два стента 3,5-20 и 3,0-18 с постдилатацией NC баллоном 3,25-15. Мне показалось, что если бы я заменил катетер на проводниковый, то там было бы еще более "геморройнее" ))

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

5. Ж. 95 лет, первичный ИМ с ПСST ПСЛЖ, с клинической смертью на догоспитальном этапе с успешной реанимацией. Так же использовался Тайгер. Сначала снята ЛКА - окклюзия ПМЖА, сделана реканализация, в процессе подготовки к стентированию - дважды ФЖ с двукратной ЭДС, после стентирования все ОК (стент BMS 3,0-30). ПКА умеренный устьевой стеноз.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

ФЖ:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

.......
Ну если кратко то вот :ag:

PS еще полезно знать, что в случае возникновения, такого редкого, но неприятного осложнения, как катетер-индуцированная диссекция во время проведения диагностической КАГ, совсем не обязательно бежать за проводниковым катететром, вполне можно обойтись и диагностикой (если она конечно 6F) :af:

Извлекание баллонов в просвет катетера проблем не доставляет? 4.0 ил 3.5?

Извлекание баллонов в просвет катетера проблем не доставляет? 4.0 ил 3.5?

Не заметил. Определенные усилия при извлечении баллонов из под стентов 4,5 мм были, но все извлекалось )

Очень интересный опыт; спасибо большое за демонстрацию.

Спасибо, очень интересные клинические случаи!

Использовать диагностические катетеры для интервенции на острых тромбозах очень смело. Никогда не знаешь, чем может закончиться операция. Я бы рекомендовал ограничиться использование данной методики локальными стенозами, это ИМХО. :az:

Вышеперечисленные клинические случаи - отличный опыт и результат! Однако меня, как врача, больше интересуют неудачные клинические случаи, с какими проблемами вы сталкивались за свой огромный (а он действительно огромный :ai:) опыт использования данной методики.

....
Однако меня, как врача, больше интересуют неудачные клинические случаи...

В архиве есть такие.

1. М. 62 лет, первичный ИМсПСST НСЛЖ от 24.08.14, догоспитальная ТЛТ с критериями эффективности, соп. ГБ 3. КАГ заключение: диффузный коронарный атеросклероз, значимое двухсосудистое поражение - диффузное стенозирование ОА и ВТК, протяженная субокклюзия ПКА (протяженное нестабильное поражение 90-95% с пристеночным тромбозом ), эффективная ДТЛТ. Через диагностику сделана предилатация поражения ПКА (баллон 2,75-30), сразу после предилатации развитие синдрома "no-reflow", последующая установка двух стентов (3,0-37,0 и 3,5-15,0) + болюсы перлинганита без эффекта. Результат ЧКВ неудовлетворительный, финальный кровоток TIMI 1.

2. М. 74 лет, первичный ИМ БПST НСЛЖ от 13.05.15, соп. ГБ 3 ст.
На КАГ - острая тромботическая окклюзия проксимального сегмента ПКА. Через диагностический катетер проведена реканализация и ангиопластика ПКА на протяжении проксимального и среднего сегментов баллоном 2,5-40, после ангиопластики выявлено протяженное тромботическое поражение ПКА в проксимальном и среднем сегменте, получен дистальный кровоток TIMI3, в просвете ПКА значительное количество остаточных тромбов. Проведено стентирование двумя стентами 3,5-30 и 3,5-26, после имплантации и постдилатации стыков развитие синдрома "no-reflow" с тенденцией постепенного разрешения кровотока, дистальный кровоток TIMI 1-0. Результат ЧКВ неудовлетворительный.

3. М. 38 лет, первичный ИМсПСST ПСЛЖ от 28.06.14, ГБ 3 ст. На КАГ однососудистое поражение - острая окклюзия ПМЖА, через диагностический катетер проведена реканализация и ангиопластика, получен дистальный кровоток TIMI 2-3, с учетом остаточного массивного тромбоза принято решение о проведении тромбаспирации. Проведена замена катетера на проводниковый и выполнена тромбаспирация, после чего стентирование ПМЖА в проксимальном и среднем сегменте (стент 3,5-35) . Результат ЧКВ оптимальный.

4. М. 56 лет, первичный ИМ с ПСST НСЛЖ от 25.01.15, ТЛТ догоспитально с критериями эффективности, соп. ГБ 2 ст. В рамках фармакоинвазивной стратегии проведена КАГ, где выявлено однососудистое поражение - умеренный стеноз ПКА в среднем сегменте до 70% и критический стеноз ЗМЖВ 90-95%, эффективная ДТЛТ. С учетом коронарной анатомии решено провести ЧКВ через диагностический катетер. Проведено прямое стентирование ПКА в среднем сегменте стентом 4,0-26, на 12 атм. разрыв баллона, без компрометации дистального кровотока. Сделана постдилатация NC баллоном 4,0-15 до 22 атм. Результат оптимальный. От вмешательства на ЗМЖВ воздержались (рекомендовано оценить необходимость ЧКВ по клинике на фоне ОМТ)
---------------
Вот собственно и все случаи, 2 синдрома но-рефлоу (они бывают и при использовании проводниковых катетеров )) один случай смены катетера для выполнения ТА и один разрыв баллона, вряд ли связанный с использованием диагностики.

Какие из этих случаев представить графически?

Вы сами ответили, что no-reflow связать с диагностикой здесь нельзя... Поэтому мы никогда не "дуем" и не додуваем тромбозы. Теперь:)

Не знаю в тему ли, но вот 2 полнотекстных кейса из Швейцарии иcпользования для стентирования диагн. катетеров с меньшим диаметром:

Double-Vessel Coronary Stenting via 5 French Diagnostic Catheters [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Coronary Stenting Through 4 French Diagnostic Catheter [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

... Поэтому мы никогда не "дуем" и не додуваем тромбозы...)

Хорошо

Не знаю в тему ли, но вот 2 полнотекстных кейса из Швейцарии иcпользования для стентирования диагн. катетеров с меньшим диаметром:

Double-Vessel Coronary Stenting via 5 French Diagnostic Catheters [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Coronary Stenting Through 4 French Diagnostic Catheter [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Почти в тему ). Стент от компании Свелте довольно известен в узких кругах )) Это весьма специфический продукт, не нашедший широкого применения. В нашем случае это обычные стенты широко используемые в повседневной практике.

Понятно, тогда вот еще недавний кейс из Непала с небольшим обзором литературы - там вроде бы Кордис использовали:
Coronary stenting using a 6 French diagnostic catheter: A case report
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Понятно, тогда вот еще недавний кейс из Непала с небольшим обзором литературы - там вроде бы Кордис использовали:
Coronary stenting using a 6 French diagnostic catheter: A case report
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Читал я этот кейс. С Кордисом мы не сдружились как то (( Может не так запихивали стенты или Кордис там другой

Вот свежие (сегодняшние) примеры проведения ЧКВ ч/з диагностику. Во всех случаях использовался стандартный диагностический набор 6F Multipack (Impulse).

1. 77 лет, Ж. ИБС: первич. ИМбпST ПБСЛЖ от 13.05.16. Пароксизмальная ФП, пароксизм неизвестной давности со спонтанным восстановлением синусового ритма в 1-е сутки. Ожирение 3 ст. АГ 3 ст. Делал мой коллега.

Однососудистое поражение - острая окклюзия проксимального сегмента ПМЖА, проведена реканализация, ангиопластика и стентирование (стент 3,0-24)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

---------------------------------------------

2. 47 лет, М. ИБС: НС I В. АГ 2 ст. Значимое двухсосудистое поражение: ПМЖА - критическое нестабильное поражение >90%; ОА - тандемное поражение дистального сегмента >90%, 1ВТК - 70%. Сразу после визуализации ЛКА проведена предилатация и стентирование (стент DES 2,5-24) с постдилатацией NC баллоном 2,75-12 до 24 атм. Потом снята ПКА. Делал тоже мой коллега.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Исходно ЛКА
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Попросил доктора снять как проводится стент через диагностику (хотя он не такой уж и большой ))
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Как выводится
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Как проводится баллон NC
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Результат
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

---------------------------------------

3. 56 лет, М, ИБС, первичный ИМ без подъёма ST от 13.05.2016г, ПИКС НСЛЖ 2008г. Стентирование ПКА 2008г. Гипертоническая болезнь II cтадии, 3 степени, риск 4, обострение. НПБПНПГ.; соп. СД 2 типа, диабетическая макро- и микроангиопатия, диабетическая нефропатия.
Делал я.

При контрастировании ПКА выявлена острая окклюзия на границе среднего и дистального сегментов (в дистальной трети стентированного участвка), название стента,его диаметр и длина неизвестны (контрастность плохая, есть контрастные метки - предположил Терумо Цунами). Проведена реканализация, ангиопластика на протяжении, получен дистальный кровоток. Затем стентирование стентом 3,0-37 (DES) и стент 3,5-28 (тоже DES), затем постдилатация + NC баллон 3,5-12 до 22 атм. на протяжении.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Окклюзию ЗМЖВ расценил как хроническую (пытался пройти без излишней настойчивости)

После ЧКВ снял ЛКА - там не очень хорошо:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Вопрос по ЛКА - что рекомендовать пациенту? Консультация кардиохирурга (МАКШ)? ЧКВ - стентирование ПМЖА на протяжении? ОМТ?

Посмотрел по каталогам основных производителей внутренние просветы диагностических коронарных катетеров - у Кордиса получился самый большой (правда серия Инфинити) 0.057" (1.45 мм), самый маленький у Терумо - 0.051" (1.30 мм). Однако, живой опыт докторов показывает, что работают два - терумо и бостон.

Посмотрел по каталогам основных производителей внутренние просветы диагностических коронарных катетеров - у Кордиса получился самый большой (правда серия Инфинити) 0.057" (1.45 мм), самый маленький у Терумо - 0.051" (1.30 мм). Однако, живой опыт докторов показывает, что работают два - терумо и бостон.

Да, с Кордисом что то не так... Мы пробовали именно Инфинити, застревало где то посередине. Может из за его мягкости (катетера)? Где то на изгибе не шел. Ради интереса меняли на Бостон и "вуаля" ))

Небольшое уточнение - в кейсе из Непала использовался не катетер Инфинити от Кордис, а стент от Кордис Presillion Plus через 6 F Judkins left 3.5 cm curve diagnostic catheter (Medtronic);
а китайцы на своих 36 как раз использовали 6F Cordis diagnostic catheters, но в сочетании только с 4 видами стентов, два из которых были от Бостона и Кордиса: Taxus Liberté stent: Boston Scientific, USA; Cypher select+ stent: Cordis, USA:

Feasibility of using 6F angiographic catheters for primary percutaneous coronary intervention in patients with acute myocardial infarction
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Да, вероятно из-за тонких стенок катетера у кордиса при большом просвете на поворотах-изгибах не пошло (примем Вашу информацию к действию и не будем экспериментировать). Еще раз большое спасибо за демонстрации таких обучающих-поучающих случаев.

И насчёт последнего пациента в последней демонстрации: spot-stenting ПМЖА не хотите?

Интересно стало. Пошел сегодня и сделал короткий стеноз ПНА этим способом.
Impuls 6F JL4 диагностика просвет 0.056
Стент Omega 3-20 рекомендуемый просвет гайда не меньше 0.056.

В конце катетера ощущалось сопротивление больше обычного но не очень сильное. Контрастирование достаточное для позиционирования. Результат хороший. Вышел обратно без особых проблем.

Спасибо за идею.

Прошу прощения за сумбур. Но как-то странно мне все это. Экономия на гайде, ИМХО, аналогична экономии на асфальте, а по колдобинам ехать трудно.

Я отчасти понимаю, такую смелость на простых стенозах. Однако и при элективном ЧКВ не вижу смысла пренебрегать безопасностью.

Мне понятно если проводниковый катетер "удлинить" диагностическим, для поддержки.

На данный момент, я категорически против такой методики.
ИМХО, возможность всегда использовать второй проводник или аспирационный катетер при ЧКВ на порядок важнее сиюминутной радости. Тем более, что размер интродьюсера не меняется.

На данный момент, я категорически против такой методики.

Я всегда за новые методики. Нужно уметь сделать, а пользоваться с умом, когда нужно.
Я был свидетелем когда пациент погибал на столе, а хирурги не могли долго поставить проводниковый катетер. Из-за деформации грудной клетки и аорты, постоянного непрямого массажа. Проблема же в ПНА была достаточно простой. Если бы ввести инструмент сразу через диагностический катетер, который стоял хорошо, возможно удалось бы спасти пациента.

Можно допустить, что в какой-то экстренной ситуации выполнить второй доступ и через второй диагностический катетер ввести дополнительный инструмент и даже сделать бифуркацию.

Тем более, что представленный опыт большой и без осложнений.

Прошу прощения за сумбур. Но как-то странно мне все это. Экономия на гайде, ИМХО, аналогична экономии на асфальте, а по колдобинам ехать трудно..

Если уж переходить на аналогии, то могу предложить такую: можно перелететь на самолете из пункта А в пункт Б напрямую в эконом классе, а можно с пересадкой или двумя в бизнес классе )))

...Я отчасти понимаю, такую смелость на простых стенозах. Однако и при элективном ЧКВ не вижу смысла пренебрегать безопасностью..

Я что то не видел упоминания в моем тексте об элективном ЧКВ, может подскажете? В отношение безопасности - какие "подводные камни" могут встретиться на Ваш взгляд?

..Мне понятно если проводниковый катетер "удлинить" диагностическим, для поддержки.
На данный момент, я категорически против такой методики.
ИМХО, возможность всегда использовать второй проводник или аспирационный катетер при ЧКВ на порядок важнее сиюминутной радости. Тем более, что размер интродьюсера не меняется.

Я методику не рекламирую, отнюдь, я просто показал такую возможность.
Вы категорически такой методики? Ок, я уговаривать не буду ))

Выполнение ЧКВ через диагностику не является для нас самоцелью, как я уже говорил, речь шла о довольно простых поражениях у экстренных пациентов, тех у которых временной фактор имеет определенную ценность и у которых возможно выполнить относительно простое стентирование без использования "двух проводников", аспирационных катетеров и т.п.

Встречный вопрос - как часто Вы начинаете процедуру КАГ у пациентов с ОКС с проводниковых катетеров?

PS: раньше в стандарт проведения стентирования входила обязательная предилатация стеноза, сейчас довольно часто проводится "прямое" стентирование - тоже в каком то роде упрощение ))

Встречный вопрос - как часто Вы начинаете процедуру КАГ у пациентов с ОКС с проводниковых катетеров?

Никогда не начинаю процедуру с проводникового катетера у пациентов с ОКС. Для меня лично является принципиальным моментом оценка анатомии для подбора гайда, несмотря на то, что в 90% случаев используется XB-3.5 и JR-4.0. Это не требует много времени, проводниковый катетер открывается и готовится пока выполняется коронарография. ИМХО, потеря времени 1-2 минуты на данном этапе не принципиальна даже у шокового пациента. А вот проблемы с поддержкой или некоаксимальным положением системы могут доставить массу хлопот в самое неподходящее время.

Я что то не видел упоминания в моем тексте об элективном ЧКВ, может подскажете? В отношение безопасности - какие "подводные камни" могут встретиться на Ваш взгляд?

ИМХО, работать на ОКС следует катетерами не меньше 0,068-0,070" ID. Потому как всегда есть риск нарваться на бифуркацию и и часто нужен аспиратор.

Раньше в стандарт проведения стентирования входила обязательная предилатация стеноза, сейчас довольно часто проводится "прямое" стентирование - тоже в каком то роде упрощение ))

Может быть и я слишком усложняю. Но простых стенозов, практически не бывает. А уж на ОКС тем более.
Чем оправдано прямое стентирование на ОКС - тоже всем известно.

ИМХО, работать на ОКС следует катетерами не меньше 0,068-0,070" ID. Потому как всегда есть риск нарваться на бифуркацию и и часто нужен аспиратор.

Ангио, Вы же были противником аспирации :) Да и трайлы были за вас :)

...Никогда не начинаю процедуру с проводникового катетера у пациентов с ОКС. Для меня лично является принципиальным моментом оценка анатомии для подбора гайда, несмотря на то, что в 90% случаев используется XB-3.5 и JR-4.0. Это не требует много времени, проводниковый катетер открывается и готовится пока выполняется коронарография. ИМХО, потеря времени 1-2 минуты на данном этапе не принципиальна даже у шокового пациента. А вот проблемы с поддержкой или некоаксимальным положением системы могут доставить массу хлопот в самое неподходящее время...


Хорошо

...
ИМХО, работать на ОКС следует катетерами не меньше 0,068-0,070" ID. Потому как всегда есть риск нарваться на бифуркацию и и часто нужен аспиратор.


По нашему опыту (практически 99,9% ОКС), % бифуркационных поражений требующих бифуркационного подхода за период наблюдения не превышал 14-15%, использование аспиратора < 10% (в последние пару лет еще ниже, только в селективных случаях). Как часто у Вас выполняется бифуркация и аспирация у пациентов с ОКС? (если не секрет конечно)

PS выполнение ЧКВ через диагностику, тоже не на потоке, порядка 10% за последние пару лет :)

Ангио, Вы же были противником аспирации :) Да и трайлы были за вас :)

Это не совсем так. В нашем исследовании тромбаспирацию показала большую частоту дистальных макроэмболий. Однако теперь данный девайс используется аккуратнее.

На сегодняшний день, я пользуюсь мануальной тромбаспирацией во всех случая тотальной острой тромботической окклюзии TTG 4-5, TIMI 0-1.

Бифуркации на ОКС стараюсь не делать.

Это не совсем так. В нашем исследовании тромбаспирацию показала большую частоту дистальных макроэмболий. Однако теперь данный девайс используется аккуратнее.

На сегодняшний день, я пользуюсь мануальной тромбаспирацией во всех случая тотальной острой тромботической окклюзии TTG 4-5, TIMI 0-1...


Что за исследование? Т.е. ТА в 100% при острых окклюзиях?

Бифуркации на ОКС стараюсь не делать.

Почему?

Не понял реч идёт про 5F/gid catheter ?

Не понял реч идёт про 5F/gid catheter ?

Речь шла о 6F diagnostic cathethers

Что за исследование? Т.е. ТА в 100% при острых окклюзиях?
Это местная работа, не имеет ВАКовских публикаций. Озвучивалась только один раз на съезде АНО ИР СЗР.


Почему?

Во время ЧКВ по ОКС как-то не до красоты. Конечно если ветка больше 2,5ммД всегда встает вопрос о бифуркационной пластике, но если имеется возможность не деформировать стент, стараюсь этого не делать.
Почему? Первое объяснение: при срочном ЧКВ в отличие от элективного у пациента имеется повышенный источник тромбообразования в виде нестабильной бляшки. Стабильный пациент хотя бы принимает статины и изначально не имеет тромба в целевом поражении.
Второе объяснение: как правило при срочном ЧКВ у пациента все равно имеется некоторая недонасыщенность дезагрегантнами, что также повышает риск тромбоза.
Третье объяснение: цель срочного ЧКВ - восстановить прерванный кровоток, а цель планового ЧКВ - ликвидировать критический стеноз (достаточно условно, но в целом так)
Четвертое объяснение (основное): бифуркационная пластика априори сложнее, требует больших временных, трудовых и материальных затрат. А срочная работа накладывается на план сверхнормативно.

Я не знаю работ, которые показываю, что бифуркационная пластика увеличивает риск тромбоза стента при ОКС. Но имеются данные, что если боковая ветка сохраняет адекватный кровоток, то не обязательно выполнять пластику ячейки.

Пятое объяснение: даже если Вы планируете только baloon SB, всегда есть риск, что Вам понадобиться стент. А два стента в бифуркации, как мы уже знаем, хуже чем один.

Спасибо за информация ув коллеги!
Мы стентируем 5F/gid catheter - в этом году уже более 500 больных

Коллега по вызову делал.
Ж, 57 лет, курящая, первичный ИМ без ПСST НСЛЖ, сахарный диабет, ожирение.
На КАГ двухсосудистая окклюзия (ОА и ПКА), судя по всему, острые обе.
Сделано через диагностику 6F Impulse (последовательно, в порядке обнаружения ОА--> ПКА).
Три стента (два в ОА (DES)), один длинный в ПКА (3,0-32) с постдилатацией NC баллоном 3,75-12 до 24 атм.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Отличная работа! Вы всегда работаете на 30 кадрах в сек.?

... Вы всегда работаете на 30 кадрах в сек.?
Нет конечно, исходно 30 к/с, при вмешательстве 15 к/с, конечная съемка 30 к/с. Здесь, наверное, доктор увлекся ))