Просмотр полной версии : температура 38-39 неделю

Уважаемые коллеги, помогите разобраться совсем зеленему педиатру с непонятным пациентом.
Девочка, 3 года, от первой беременности, первых срочных родов путем кесарева сечения, беременность на фоне анемии. Ребенок часто болеет простудными заболеваниями. На первом году была анемия, принимала препараты железа.
Я веду этого ребенка на участке месяц, за месяц у него 2 раза было ОРИ, мама самостоятельно начинала прием антибиотика.
На настоящий момент у ребенка в понедельник подъем температуры до 39,5, со вторника периодически, преимущественно во время сна до 38 градусов.
Объективно:из носа необильное слизистое отделяемое, кожа чистая, зев неяркая гиперемия небных дужек, налетов нет, в легких везикулярное дызхание, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, тоны серца ритмичные, живот мягкий(во время моих визитов температура выше 37 не было).
Лабораторно:
ОАК: эр-3.8*10*12/л, Нв-118г/л; L-4.8*10*9/л э-4 б-1 п/я-8 с/я-58 лимф-22, мон-7, соэ-36
ОАМ: прозрачная, с/ж, уд.вес-1020, белок-нет, сахар-нет, L-4-5, ER-5-6
повторный анализ сдали сегодня
О.ЛОР- 14.09. патологии не выявлено
Рентген сделали пневмонию исключили, описания пока еще нет

Не могу разобраться, если это вирусная инфекция, то почему такие изменения в анализе крови(или лаборатория что-то намудрила), и вообще, надо ли исключать еще какую нибудь патологию, или достаточно просто обильного питья и жаропонижающих. Учитывая, что работаю в сельской амбулатории на все исследования ребенка надо возить в сеседний поселок, не хотелось бы лишний раз гонять родителей туда-обратно, и злоупотреблять терпением специалостов в соседней поликлинике, а от госпитализации в районную больницу мать категорически отказывается.
Буду благодарна за советы.
С уважением Баранова Ольга.

Ольга, ничего что ответ поздновато ? У ребенка судя по всему ОРВИ. Изменения в анализе крови вполне укладываются в картину вирусной инфекции, тем более , что пневмонию и отит вы исключили.
Единственное к чему можно придраться - это анализ мочи. Если не начали антибиотикотерапию, то нужно сделать посев мочи.

Спасибо за ответ, меня тоже моча смутила.
Нужно ли делать посев, если повторный анализ норма,т.к. с посевами у меня на участке беда полная, бак. лаборатории нет, и чтобы посеять что-нибудь самый простой вариант-госпитализация, т.к. баклаборатория находится за 60км.
Кровь пересдать тоже практически нереально, т.к. лаборантка которая пиезжает раз в неделю формулу не считает(ремонт, и микроскоп ей поставить некуда), а лоборатория райполиклиники за которой мы закреплены, наших детей брать не хочет(у вас лаборантка работает), так приходится просить за каждый анализ.
И это не где нибудь в глухой деревне, а в 5 км за минской кольцевой.
Знакомая, работаюцая в хирургическом центре меня иначе как земский доктор 19 века не называет.
Извините за ненужную информацию, это о наболевшем.
Еще раз большое спасибо, Мария Александровна, за совет.

Ольга, если сейчас ребенок хорошо себя чувствует, то необходимости в посеве мочи нет(учитывая все сопутствующие обстоятельства). Все-таки ИМВП маловероятна, учитывая симптоматику ОРВИ.
От вас не ходит машина в бак.лабораторию ?
Очень сочувствую вашим проблемам.

Большое спасибо, Мария Александровна, за помощь и советы.

Мария Александровна, Вы были правы, это вирусная инфекция. У меня теперь еще несколько детей с примерно такой же клиникой. Примерно неделю высоко лихорадят(и больше ничего), а потом, когда тем-ра снижается появляется необильный насморк и через пару дней все ОК. Но отиты и пневнонию все равно стараюсь исключать.
И еще у меня к вам, как к участковому с большим опытом и здравым смыслом, такой вопрос: Обязательно ли госпитализировать трехнедельного ребенка с небольшим насморком, без одышки и температуры, если мама может обеспечить уход или можно активно вести их на дому. Если честно, то мне как-то страшновато их дома лечить, но в стационар на вид здорового ребенка тоже отправлять не хочется.

А вообще, если честно, за первый месяц работы впечатления неоднозначные. С одной стороны, знаний как диагносцировать и полечить хватает, с другой стороны, сбивают просто на взлете условия работы, а с третей очень много организационных моментов, которым в институте просто не учат, а своего опыта пока маловато.

Заранее спасибо за ответы.

С уважением Баранова Ольга.

Пока нет Марии Александровны.
Общемировая практика - госпитализировать тогда и только тогда, когда лечебный процесс дома объективно невозможен. (Именно поэтому у нас больше всего забитых коек на 100 000, хотя "у них" лучше результаты)
Госпитализировать компенсированого ребенка без осложнений и в принципе, не нуждающегося в лечении, конечно, не стоит. Более того, не понятно, зачем его вести "активно". В чем "активность" то будет?

У нас по последнему приказу дети до года, не гоститализированные в стациаонар посещаются участковым педиатром на дому ежедневно. А визиты на дом делятся на вызова(первичные и повторные), патронажи(это к здоровым), и активы(это, когда не вызывают, а я по собственной инициативе иду), иногда можно не ходить, а позвонить по телефону(это если мама хорошая), но в карточке записи должны быть за каждый день, иначе при первой же проверке, меня опять премии лишат.
А за ответ спасибо.
С уважением Баранова Ольга.

Ольга, ради интереса дайте, пожалуйста, ссылку на "последний приказ". Ужасно интересно, как законодатель мотивирует неумеренный расход времени и труда доктора там, где делать вообще ничего не надо.
Неужели, всех детей, обратившихся к врачу с ОРВИ надо госпитализировать???

И еще у меня к вам, как к участковому с большим опытом и здравым смыслом, такой вопрос: Обязательно ли госпитализировать трехнедельного ребенка с небольшим насморком, без одышки и температуры, если мама может обеспечить уход или можно активно вести их на дому.
Обязательно госпитализируйте детей до 2 месяцев с ректальной температурой выше 38,5. Возьмите себе за правило измерять у детей до года темепратуру ректально .
Более того, не понятно, зачем его вести "активно". В чем "активность" то будет?
Дети до года по приказу ведутся на дому активно до выздоровления, пока не поправятся.:cool:

Мария Александровна, если вопрос о белорусском праве продиктован любопытством, то наше - насущная потребность.
Реквизита приказа приведите, пожалуйста.

Валерий Валерьевич, схожу на работу, найду приказ у зав.отделением и приведу номера.

ОК. Ждем понедельника.
Пока Вы писали - глянул базу - теперь жду с двойным любопытством.

Уважаемая Ольга, хочу сделать несколько уточнений по поводу следующего
Обязательно госпитализируйте детей до 2 месяцев с ректальной температурой выше 38,5. Возьмите себе за правило измерять у детей до года темепратуру ректально .
Этот пункт связан с так называемыми критериями Рочестера. Что нужно делать, если ректальная температура у ребенка до 2 месяцев выше 38 ( в течение трех дней).
Эти дети нуждаются в пристальном внимании педиатра для исключения септических состояний. Как минимум им должен быть сделан клинический анализ крови, анализ мочи и посев мочи, при необходимости посев крови и обзорная рентгенограмма грудной клетки, иногда люмбальная пункция.
Если вам будет интересно, то я могу дать ссылки на эти критерии.

Очень интересно. Буду признателна за ссылки.
Приказ также будет в понедельник.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уважаемая Елена Евгеньевна! А что означает Ваша фраза "Это Белоруссия"? Может быть специалисты - паразитологи не в курсе, что приказы наших министерств здравоохранения различаются фактически только номерами и датами (что в области педиатрии, что терапии или туберкулеза, например). Или, может быть сравним детскую смертность?
Извините за эмоции, но перевод медицинской темы в политическую (вероятно,так это нужно понимать?) коллею даже не смешон. Надоело это по "ящику" смотреть и слушать. Еще раз - извините.
А юному педиатру советую строго придерживаться регламентирущих службу приказов. Видимо, они и создаются потому, что "за 5 км от минской кольцевой" ПОКА ( очень на это до сих пор надеюсь!)невозможно нормально обследовать ребенка к нашему всеобщему стыду. Удачи Вам в Вашей крайне нелёгкой работе, Olga03!

Спасибо за информацию, за поддержку.
Нашла инструкцию подписанную главврвчом РТМО от 2005 года. Называется:" Основные требования к оформлению документации на педиатрическом участке и организации наблюдения за детьми".
В первых семи пунктах описано как оформлять формы 112, прививочные и диспансерные карты, кого и как часто наблюдать, к каким узким специалистам направлять и т.д.
Восьмой пункт выделен жирным шрифтом и гласит: Больные дети до 1 года,отказавшиеся от госпитализации наблюдаются на дому ежедневно. Ежедневно выделено зеленым. Это моя предшественница постаралась.
Неделю назад, когда замглавврача по детству собирала молодых специалистов, нам об этом еще раз напомнили.

Спасибо Ольга,
В принципе что-то подобное я и ожидал увидеть. Простите резкость, но это называется «самодурство» - попытка заменить клиническое мышление врача (а именно оно определят, как часто пациент требует врачебного наблюдения) очередным местечковым приказом. Наверное, руководитель ТМО полагает, что люди, определяющие федеральное законодательство настолько глупы, что не предусмотрели такую важную норму.
Можно оспорить, но надо ли…
К сожалению соблюдение таких требований отнимает у врача время, необходимое для других пациентов, самообразования, чтения и т.д. Имитация деятельности.
Расцените это, как науку – предлагать госпитализацию надо только там, де без нее не обойтись. Тогда отказов от госпитализации» будет меньше.
Удачи Вам :)

P.S. Не рассматривайте всплеск Tarja, как нечто имеющее смысл – комментарий про Белоруссию относился только ко мне – на этом форуме я отвечаю за медицинское право и коллега указала мне, что поиск документа в Российских правовых базах будет несостоятельным, поскольку Вы говорите о правовых нормах Белоруссии (а этих баз у меня нет). На нашем форуме не разделяют участников по странам.

Меня саму уже взял спортивный интерес. Следующий раз когда нас будут собирать попытаюсь узнать откуда все-таки ноги растут. А с белорускими правовыми базами у меня тоже полный напряг. Я както искала приказ по наркотикам(собирались зачет принимать), в итоге нашла. Как оказалось, у приказа номер один, зарегистрирован он под другим, а на место он пришел вообще с третим.
А с госпитализациями я потихоньку справляюсь. Некоторые мамы(особенно если первый ребенок и нет бабушки) каждого чиха пугаются.

У меня теперь новая проблема выросла. Не могу придумать эффективный способ борьбы с самолечением. У меня мамки почему-то любят амброксол и амоксициллин, и сколько я не говорю, что нельзя, все равно упорно его дают.

У меня теперь новая проблема выросла. Не могу придумать эффективный способ борьбы с самолечением. У меня мамки почему-то любят амброксол и амоксициллин, и сколько я не говорю, что нельзя, все равно упорно его дают
Оля, объясните, что амброксол может вызвать "заболачивание " легких.
( не совсем правда), но иногда бывает, что мокроту так разжижают, что ребенок не в состоянии ее откашлять.
Упорно какждый день повторяйте ,что нельзя при ОРВИ давать антибиотик ( убивается полезная флора в дыхательных путях), что антибиотик не средство профилактики бактериальных инфекций.
...Каждый раз указывайте маме на то, что ее ребенок поправился без амброгексала и прочего от ОРВИ. В конце концов они убедятся, что так оно и есть. Не жалейте времени на объяснения, все воздастся сторицей, и вызовов будет гораздо меньше и дети будут реже болеть.
Всегда четко говорите свои назначения. Никогда не говорите маме так :
я не знаю что с вами делать, ну как хотите, можете давать это, или не давать. Всегда озвучивайте предположительный диагноз и объясняйте, что он означает.
...Госпитализацию , если вы считаете, что она необходима , всегда предлагайте достаточно жестко. Но сказав А, говорите В. Если ребенок не уехал в стационар, вы должны посетить его на следующий день в любом случае.
...Лечение должно соответствовать диагнозу и записям в карте. Извините, чего-то разошлась...:ag:
А главное помните, что уже видно, что вы думающий доктор и быстро наработаете авторитет среди родителей.

Спасибо,Мария Александровна.