Просмотр полной версии : Помогите разобраться в лечении аритмии

Здравствуйте, Александр Иванович!
Обращаюсь к Вам с аккаунта моего мужа, который консультировался у Вас ранее и посоветовал Вас как профессионала очень высокого уровня.
Итак, суть проблемы.
Мой отец, 76 лет, рост 175, вес 83 кг, без вредных привычек, двигательный режим-активный (заядлый дачник). Ориентировочно с 2011г. вначале бессимптомно, а последнее время с рядом неприятных симптомов появились приступы аритмии по типу тахикардии. До декабря 2016 года все приступы проходили только при субъективном ощущении сердцебиения и заканчивались самостоятельно максимально через 5-10 минут. Причем, давление сохранялось на нормальном уровне (для него нормальное давление всегда было меньше либо равно 120/80 при пульсе 70-75). В декабре 2016 г. приступ не прошел за указанное время, а длился более получаса, поэтому вызывали скорую помощь, врачи которой сделали укол кордонорма. А в мае 2017г. подобный приступ сопровождался падением давления до 90/60 и не проходил более часа. На этот раз скорая помощь отвезла его в кардиодиспансер. Пролежав 12 дней, его выписали, прописав определенный набор препаратов. В настоящее время (неделя после выписки) последние три вечера бывают приступы с понижением давления до 95/50 при пульсе 150-160, которые проходят сами собой за 20 и менее минут. Необходимые уточнения: из прописанных лекарств применяет только бисопролол в дозе менее 2,5 мг.(чтобы сильно не падала частота пульса), ксарелто, аторвастатин (только сегодня начал пить). Амиодарон пока не пьет, так как я, как обыватель, сильно напугана его внушительной побочкой. Эналаприл и диуретики наверное еще больше приведут к падению давления, поэтому пока тоже не применял.
Все имеющиеся на руках исследования (ЭКГ, анализы, ЭХО, выписки) с указанием дат прилагаю в ссылке: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] или [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Теперь, собственно, просьбы в виде вопросов.
1. Насколько, на Ваш взгляд, верен диагноз в последней выписке и верны назначения лекарств, исходя из приложенных документов.
2. Стоит ли при описанных выше обстоятельствах применять амиодарон или можно обойтись контролем пульса бисопрололом?
3. Насколько перспективна ВЧА в данном случае?
4. Как купировать имеющиеся приступы (вызывать скорую, применять амиодарон самостоятельно или др.)?
5. При данном типе аритмии приступы-это угроза жизни или ухудшение качества жизни на какой-то отрезок?
6. Каково на Ваш взгляд дальнейшее наиболее вероятное развитие событий (приступы останутся в таком же варианте, перейдут в постоянную форму, другое)?
7. Может ли быть снижение давления при приступах после выписки следствием примененного лечения и остаточным действием примененных лекарств?
Заранее благодарна, с огромным уважением, Валентина.

Мне не скачать архивы. Выкладывайте фото или сканы так, чтобы они сразу открывались по ссылке.

Извините, вот ссылка на альбом [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Трепетание нужно устранять методом РЧА, заодно можно сделать и изоляцию легочных вен. Амиодарон я бы не отменял. Приступы я бы купировал электрической кардиоверсией, но боюсь в Брянске Вам это никто делать не будет.

Александр Иванович, спасибо огромное!
Так как в Брянске невозможно найти врача подобной Вашей квалификации, ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов, чтобы я для себя прояснила алгоритм действий.
1. Возможен ли метод РЧА при таком возрасте и сопутствующих «болячках»?
2. Правильно ли я поняла, что до возможного радикального устранения методом РЧА Вы советуете применять следующие препараты: конкор, ксарелто, аторвастатин и добавить амиодарон. Если да, то доза амиодарона, как в выписке?
3. Купирование приступов должны производить в условиях стационара теми средствами, которыми владеет врач?
4. Какие критерии для обращения в скорую для доставки в стационар для купирования приступа: продолжительность приступа, снижение давления, плохое самочувствие?
5. Снижение давления при приступах - это следствие приступа, либо какая-то другая причина.
6. При приеме амиодарона нужен ли контроль функции щитовидки.
Заранее благодарна, Валентина.

Александр Иванович, спасибо огромное!
Так как в Брянске невозможно найти врача подобной Вашей квалификации, ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов, чтобы я для себя прояснила алгоритм действий.
1. Возможен ли метод РЧА при таком возрасте и сопутствующих «болячках»?
2. Правильно ли я поняла, что до возможного радикального устранения методом РЧА Вы советуете применять следующие препараты: конкор, ксарелто, аторвастатин и добавить амиодарон. Если да, то доза амиодарона, как в выписке?
3. Купирование приступов должны производить в условиях стационара теми средствами, которыми владеет врач?
4. Какие критерии для обращения в скорую для доставки в стационар для купирования приступа: продолжительность приступа, снижение давления, плохое самочувствие?
5. Снижение давления при приступах - это следствие приступа, либо какая-то другая причина.
6. При приеме амиодарона нужен ли контроль функции щитовидки.
Заранее благодарна, Валентина.

1. Да.
2. Да, плюс прил. Доза амиодарона 200 мг. И с РЧА не нужно тянуть, т.к. трепетание нужно лечить.
3. Не обязательно в стационаре, можно и амбулаторно каким-то проверенным способом.
4. Критерии для немедленной кардиоверсии: ухудшение стенокардии (тяжесть в груди), ухудшение сердечной недостаточности (отеки и/или одышка), выраженные изменения АД (как вверх, так и вниз). Стационар и в этом случае не обязателен, важно купировать, а где не так важно.
5. Кто ж знает?
6. Да, ТТГ периодически.

Огромное Вам спасибо!

Александр Иванович, спасибо огромное!
Так как в Брянске невозможно найти врача подобной Вашей квалификации, ответьте, пожалуйста, на несколько вопросов, чтобы я для себя прояснила алгоритм действий.
1. Возможен ли метод РЧА при таком возрасте и сопутствующих «болячках»?
2. Правильно ли я поняла, что до возможного радикального устранения методом РЧА Вы советуете применять следующие препараты: конкор, ксарелто, аторвастатин и добавить амиодарон. Если да, то доза амиодарона, как в выписке?
3. Купирование приступов должны производить в условиях стационара теми средствами, которыми владеет врач?
4. Какие критерии для обращения в скорую для доставки в стационар для купирования приступа: продолжительность приступа, снижение давления, плохое самочувствие?
5. Снижение давления при приступах - это следствие приступа, либо какая-то другая причина.
6. При приеме амиодарона нужен ли контроль функции щитовидки.
Заранее благодарна, Валентина. не нужно искать врача в Брянске, нужно добиться направления в федеральный центр для проведения РЧА, сейчас в кардиологии это не проблема

Спасибо, Ваше мнение было очень важным и полезным.

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Прошу Вас не отказать в помощи еще раз в продолжение данной темы. Итак, после последней Вашей консультации при прохождении очередного медицинского осмотра отец сдал кровь на ТТГ, в результате было установлено значение ТТГ=9, при этом СТ4 был около 11. Было назначено лечение тироксином в дозе 50 мкг. В связи с чем взяла на себя смелость не применять амиодарон по причине гипотериоза. Остальные препараты, указанные ранее в сообщениях применялись, т.е. ежедневно применялось: тироксин-50 мкг, бисопролол-2,5, ксарелто 20, аторвастатин 20. На этих препаратах значение давления было в пределах (в нормальном состоянии) 125-90/80-60, ЧСС в пределах 65-58. Количество эпизодов аритмии, которые либо фиксировались в результате случайного измерения давления, либо ощущались самим больным с последующим измерением давления и пульса стало сокращаться с течением времени (от момента прибывания в кардиодиспансере до начала ноября) с нескольких раз в неделю до приблизительно 1 раза в 3-4 недели. Продолжительность эпизодов по максимуму 10-20 минут. Параллельно с этим обращались в центры, занимающиеся РЧА. Однако, видя такую динамику, и сам больной и под его внушением я все меньше рассматривали РЧА, как необходимый шаг в лечении. В ноябре ситуация изменилась, 4 ноября при случайном мониторинге давления был установлен пульс 148 уд/мин. при давлении 110-80/70-55. И такая ситуация длилась 1,5 часа, при этом самочувствие со слов больного было хорошее. После чего была вызвана скорая, которая провела безуспешную попытку нормализации ритма амиодароном, после чего определила отца в кардиодиспансер. Пролежав там две недели, он был выписан при пульсе 110 уд/мин. при хорошем с его слов самочувствии. Сканы всех имеющихся в результате данного события исследований прилагаю в данной ссылке-[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
В связи с чем, если позволите, ряд вопросов:
1. В рекомендациях в выписке присутствуют пропафенон и сотагексал, разумно ли это? Прошлый раз, выйдя из кардиодиспансера ситуация с пульсом был иной - большую часть времени она была нормальной, а случались эпизоды его увеличения. В этот раз фоновая частота повышена второй день остается в пределах 110 уд/мин. Кроме того, путем поиска на сайте обнаружена Ваша информация о том, что сотогексал при ИБС опасен и, кроме того, проаритмогенен (хотя ИБС, со слов больного, подтверждали путем анализа влияния быстрой ходьбы при холтеровском мониторинге.)
2. Правильное ли решение принято по отмене амиодарона, с учетом неэффективной попытки его применения врачом скорой? Хотя, в выписке о проведенном лечении он указан.
3. Нужен ли все-таки какой либо антиаритмик, если да, то какой на Ваш взгляд?
4.Нужен ли бетта-блокатор, может быть стоит попробовать метапролол вместо бисопролола?
5. На Ваш взгляд, возможно ли медикаментозно пытаться решить данный вопрос или все-таки РЧА не избежать?

Заранее благодарна, Валентина.

Затягивая РЧА, Вы его сильно приближаете к смерти. ЧСС 110 в покое это очень плохо. Соталол и пропафенон - не выход из ситуации. Нужно устранять трепетание методом РЧА, о чем писал в мае и просил поторопиться.
Прошло полгода Вашего халатного бездействия. Бездействие - это врачебная ошибка пострашнее других.

Александр Иванович, спасибо за оперативный ответ.
Не выгораживая себя, все-таки замечу, что ЧСС 110 появилась только в последний день нахождения и после выписки из кардиодиспансера , т.е. сегодня, после изменения лечения, связанного с тем, что врач считала что ЧСС 59-62 уд/мин. в первые 10 дней лечения не оптимален. Александр Иванович приложу все силы в направлении быстрейшей РЧА, на время до РЧА посоветуйте , пожалуйста, что делать медикаментозно, если можно, то весь набор необходимых на Ваш взгляд препаратов. Очень Вас прошу.

С уважением, Валентина.

До РЧА нет у Вас теперь времени, оно было в мае. Хотите локти кусать? Какие могут быть медикаменты при трепетании?

Откуда Вы знаете про ЧСС? У него постоянный Холтер висел? Не вводите себя в заблуждение собственными фантазиями на основании того, что Вы несколько раз подержались за пульс за это время.

Александр Иванович, так и пульс 110 уд/мин. не по холтеру замерен, и может я не совсем верно сформулировала, ведь такой пульс в основном измеряли в вечернее время, а сам день ( выписка, дорога из больницы) выпал из измерений. И все-таки по времени такой пульс начался после приема новых препаратов: пропафенон и сотагексал. Подскажите, пожалуйста, может все-таки можно отменить эти "новые" препараты и добавить бетта-блокатор?
Врач в течение первых 10 дней лечения сказала, что все хорошо и восстановилось все. Но поменяла препараты из-за низкого с ее слов пульса и высокого ТТГ. После этого в утренние и вечерние часы пульс стал подниматься. Ее это удивило и она даже выписку отложила на день. Вы простите меня пожалуйста. Я очень Вам доверяю! Просто с возрастными больными не очень просто добиться направления на РЧА, если в выписке от врача нет указаний на это. Врач после прошлой выписки категорически мне сказала, что не видит в этом смысла.
Мы нашли возможность где нам сделают. Это Питер. Но до него надо сейчас что-то поменять. Очень прошу помогите!!!! У меня на Вас вся надежда сейчас!!!
С уважением, Валентина

ТТГ 9 - это гипотиреоз. При гипотиреозе брадикардия, а не наоборот.
Ваш случай не для заочной консультации. Вы расслабляетесь и не делаете главного. Я не могу даже косвенно участвовать во вредительстве.

Мы нашли возможность где нам сделают. Это Питер. у Вас квота уже есть? Если нет, то, вряд ли, Вы ее получите в этом году, только в следующем, но если Вы хотите получить ее на январь, действовать нужно сейчас. Направление можно получить и в поликлинике, не обязательно в стационаре.

Огромное спасибо за добавление!
1. Ситуация по квоте прояснится в ближайшие дни, вероятнее всего это и будет начало следующего года, в случае же невозможности по квоте - будем делать платно.
2. Для Александра Ивановича. Глубокоуважаемый Александр Иванович, я очень ценю деятельность и высочайший профессионализм Вас и Ваших коллег, работающих на форуме. Для себя я неправильно истолковала Ваш совет "И с РЧА не нужно тянуть, т.к. трепетание нужно лечить", данный в мае 2017 г, посчитав, что в запасе есть время - максимум год. Тем боле, что после нашего общения весной дела вроде были ничего. Поэтому особой спешки не было. Теперь до меня все дошло, жаль, что с опозданием, так что извините, что не приняла Ваш совет в самом прямом смысле слова тогда.
3. И все таки, посоветуйте, если возможно, что-либо до РЧА либо для купирования, либо для постоянного приема, очень Вас прошу.
4. И еще, теоретически, какой из препаратов более безопасный и менее аритмогенный пропафенон или соталол.
Заранее очень Вам признательна, Валентина

3. Медикаментозно только урежение ЧСС: или метопролол, или верапамил, или дигоксин. Но все эти препараты могут вызвать клинически значимую брадикардию в период без приступа. Лечение трепетания (т.е. профилактика приступов) - только РЧА.
4. Оба нельзя, категорически.

Александр Иванович, спасибо огромное!
Вы даже не представляете как Вы помогли.
Еще раз извините, что не приняла Ваш совет буквально, здоровья Вам и всего самого хорошего.
С уважением, Валентина!

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Разрешите еще раз попросить у Вас совета в продолжение данной темы. В начале следующей недели у отца назначена коронография, результаты которой необходимы для проведения РЧА. Сама РЧА будет проведена либо в 20-х числах этого года, либо в середине января 2018 г (финансовый вопрос оказался не таким уж простым). Очень часто вспоминаю о Ваших советах, данных в мае, виню себя, но сейчас ничего уже не вернуть, а жаль (женское отступление). За время нашего последнего общения отец еще раз побывал в кардиодиспансере с теми же проблемами. В этот раз амиодарон убрали почти сразу, а для лечения в качестве антиаритмика применяли несколько дней сотагексал (наши протесты роли не сыграли). На этом пульс упал до 47-51 при давлении порядка 115/72, приступов вроде бы не стало на время. По Вашему совету после выписки хотим убрать сотагексал, а ввести метопролол. Но при таком пульсе, что это будет за доза и будет ли она оказывать хоть какое-либо антиаритмическое действие? Вопрос собственно в следующем: может быть можно попробовать немного повысить количество принимаемого эутирокса, например до 88 (сейчас около месяца принимает эутирокс 75, ранее принимал 50, ТТГ на дозе 50 – 8), что немного увеличит ЧСС и позволит принимать метопролол в большей дозе, которая окажет хоть какое-то антиаритмическое действие? Или так делать не стоит, и лучше ничего не принимая, каждый приступ снова вызывать скорую и отправлять его в кардиодиспансер, и так до РЧА. Помогите, пожалуйста.
С уважением, Валентина.

Дозу эутирокса я бы не повышал.
Коронарография - это хорошо.
Метопролол - действие окажет, не сомневайтесь.

Александр Иванович, огромное спасибо за отклик.
Если правильно поняла, убираем сотагексал, не меняем дозу эутирокса (оставляем 70), принимаем метопролол?
Как быть с начальной дозой?
Может быть начать с 12,5. И еще, если можно, каково нижнее значение ЧСС и давления возможны на приеме метопролола без угрозы осложнений?
Благодарю Вас, Валентина.

Какая доза соталола была?

Добрый день, Александр Иванович!
40 мг утром и 40 мг вечером.
Спасибо.

Тогда можно начать с 50 мг Метопролола.

Александр Иванович, спасибо!
И если можно, то все-таки: каковы нижние значения ЧСС и давления возможны на приеме метопролола без угрозы осложнений?"
С уважением, Валентина.

Александр Иванович, спасибо!
И если можно, то все-таки: каковы нижние значения ЧСС и давления возможны на приеме метопролола без угрозы осложнений?"
С уважением, Валентина.

Вы принимали соталол "все-таки", чего Вы теперь метопролол боитесь? Соталол подавляет ЧСС и давление раза в 1,5 сильнее метопролола.
И какие осложнения Вам страшны?
По мне так самое страшное - это потери Вами времени.

Поняла, еще раз искренне благодарю Вас.
Валентина.

Александр Иванович, извините, пожалуйста.
Если можно еще одно разъяснение-как отменять соталол и вводить метопролол?
Для указанных выше доз, сегодня вечером последний прием соталола, а завтра уже можно его отменить и утром принять метопролол, так будет правильно?
Благодарю Вас, Валентина.

Да, сегодня принимали соталол, а завтра утром принимаете метопролол.

Огромное спасибо!

Добрый вечер, Александр Иванович!
Не откажите, пожалуйста, еще в одной просьбе. Получили вчера результаты коронографии в рамках подготовки к РЧА. Прокомментируйте, пожалуйста, полученные данные и не может ли данное заключение, на Ваш взгляд, быть причиной отказа от РЧА?

С уважением, Валентина.

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Извините, пожалуйста, за бестактность, нисколько не игнорируя правила форума (попытки "подгонять" докторов в ответах), очень Вас прошу ответить или дать знать, что ответите позже (просто вижу по ответам, что на форуме Вы присутствовали со времени последнего моего сообщения). Еще раз извините, просто Ваше мнение является для меня определяющим (очень надеюсь, что мои прошлые разъяснения и извинения приняты).
С уважением, Валентина.

Я пригласил в тему тех, кто занимается коронарографией. Подождем их ответ.

Александр Иванович, спасибо огромное, поняла.
Если можно, еще одно - знакомлюсь в меру сил с развивающейся параллельно инициированной Вами темой "Соталол", где в числе прочего Вы советуете при пароксизме ФП в числе прочего "Лечить основное/фоновое заболевание (ИБС, АГ, ХСН, тиреотоксикоз, митральный порок, анемия), если оно есть. Например: коронарография - стентирование". Собственно вопрос следующий (если речь идет о широко применяемом термине ФП, включающем и трепетание):
1. если приглашенные специалисты вынесут вердикт о значительном стенозе коронарных артерий, то может быть есть смысл думать о возможном совмещении операции РЧА и стентирования, если такое возможно или достаточно будет только РЧА.
Заранее прошу прощения за возможную нелепицу в вопросе в силу понятного моего непрофессионализма в этом вопросе, просто я очень волнуюсь и переживаю.
Заранее благодарю, Валентина.

Совершенно правильно думаете. Нужно и стеноз убрать, и петлю трепетания в сердце разомкнуть. Т.е. и стентирование, и РЧА.

Александр Иванович, поняла, спасибо.
Тогда ждем приглашенных специалистов.
Огромное просьба - прокомментируйте, пожалуйста, затем их советы с точки зрения общей стратегии/тактики.
с уважением, Валентина.

Посовещавшись пришли к выводу, что целесообразно сделать стентирование ПМЖВ и сделать РЧА.
Сам стеноз 70% может быть клинически значим, а может и нет. Но людей, которые возьмутся за РЧА на фоне выявленного такого стеноза, в России очень мало.

Александр Иванович, спасибо огромное Вам и Вашим коллегам.

Здравствуйте, глубокоуважаемый Александр Иванович!
От себя и от имени своего отца поздравляю Вас с наступающим Новым годом!
Желаю Вам и Вашим родным крепчайшего здоровья, счастья, любви и мира. Огромное спасибо Вам за высочайший профессионализм, который, как я понимаю достигается постоянным, без выходных, трудом, терпение к такого рода пациентам, как я, которые по недопониманию или по еще каким-то причинам, не сразу выполняют Ваши рекомендации и за то, что в трудный момент есть возможность получить у Вас консультацию, это просто неоценимо!
Еще раз с праздником Вас!:ax:
С огромным уважением, Валентина!

Спасибо! И Вас с праздником! Здоровья и мира!

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Позвольте еще один вопрос в продолжение темы. Итак, по порядку.
1. Огромное Вам спасибо, что благодаря Вам отцу сегодня была сделана РЧА по поводу трепетаний в одной из клиник Москвы. Как говорит врач, все прошло в штатном режиме, запланированный объем выполнен.
2. Однако, до и вначале операции пульс был порядка 42-45 уд./мин., поэтому врач предлагает в плановом порядке, но не затягивая, установить водитель ритма для, как я понимаю, корректировки возникающей брадикардии. Причем, врач рассматривает возможность установить стимулятор прямо завтра-послезавтра, т.е. "за один заход".
3. Для полноты картины замечу, что несмотря на высказываемые мною пожелания о нежелательности соталола, накануне операции (в общей сложности около двух недель) отец принимал соталол 2 раза в день по 40 мг и непосредственно 40 мг перед операцией по назначению врача (любят у нас соталол).
Собственно вопросы:
1. На Ваш взгляд, есть ли необходимость в стимуляторе или такое урежение пульса следствие действия соталола?
2. Если он необходим, каково оптимальное время его установки? (сейчас или немного позже, чтобы посмотреть, что будет дальше с пульсом).
3. Каковы Ваши рекомендации по выбору типа, модели стимулятора, если он необходим?

Огромная просьба-по возможности откликнуться побыстрее.

С уважением, Валентина.

Молодцы!
1. Я бы сначала отменил соталол, т.к. он сильно урежает ЧСС.
2. ЭКС можно и сейчас, раз предлагают. ЭКС - это помощник.
3. DDDR. Желательно с положением предсердного электрода в перегородке (активная фиксация), а не в ушке (пассивная фиксация). И дело не в фиксации (просто иначе к перегородке не закрепить), а в физиологичности. И еще желательно, чтобы в ЭКС были какие-то антитахикардитические алгоритмы (есть ЭКС, которые умеют предотвращать или/и купировать приступы).

Александр Иванович, огромное Вам спасибо за то, что в трудный для нас момент мы имеем возможность оперативно получить Вашу консультацию!!!

С уважением, Валентина.

Здравствуйте, Александр Иванович!
Позвольте еще один вопрос в продолжении темы.
Итак, отцу сделана на данный момент РЧА по поводу трепетания и установлен кардиостимулятор ( по Вашему совету двухкамерный с антитахикардийным алгоритмом). Со слов отца чувствует он себя хорошо, заметно лучше, чем до операции. Однако, после операции образовался пневмоторакс. Для его исправления применяли катетер (один день), а сегодня в связи с остаточным воздухом перевели на принудительное "откачивание" воздуха (извините, за непрофессиональные термины). В связи с чем вопросы:
1. Насколько пневмоторакс является распространенным при такого рода операциях?
2. Чаще всего это случайность, недостаток опыта, недостаточный уровень оборудования или что-то еще?
3. Насколько это опасно для жизни и что более критично в этой ситуации: объем воздуха, количество времени, которое он там находится и т.д.
4. Устранение пневмоторакса - это очень сложная задача?

Александр Иванович, я очень волнуюсь, а Ваши разъяснения и рекомендации, даже самые серьезные, для меня понятны и расставляют все по своим местам.

С уважением, Валентина.

1. Насколько пневмоторакс является распространенным при такого рода операциях?
2. Чаще всего это случайность, недостаток опыта, недостаточный уровень оборудования или что-то еще?
3. Насколько это опасно для жизни и что более критично в этой ситуации: объем воздуха, количество времени, которое он там находится и т.д.
4. Устранение пневмоторакса - это очень сложная задача?


1. Не очень, скорее редкий.
2. Случайность и опыт.
3. Раз о нем знают и лечат, то скорее всего уже не опасно. Критично, чтобы он не нарастал.
4. Не сложная.

Спасибо огромное за оперативное разъяснение.

С уважением, Валентина.

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Позвольте еще несколько вопросов.
Сегодня, наконец-то, вернулся отец после операций, говорит, что состояние заметно лучше, чем до операции, будет "тестировать себя" в обычной жизни. Пульс порядка 60-65 уд/мин., давление до 140/85.(чаще 120/80).
В назначениях: конкор-5 мг., престариум 2 мг., ксарелто -20мг., аторвастатин- 20мг.
1. Еще раз огромное спасибо за то, что не только надоумили что делать, но и "подталкивали" достаточно долго к этим операциям.
2. Назначение конкора и престариума- это стандартный протокол ведения в послеоперационном периоде, либо следствие сужения коронарной артерии, нужны ли они, и если нужны, то не лучше ли их заменить на любимые Вами "длинный" метапролол и рамиприл и в каких дозах?
3. Нужен ли ксарелто?
4. Стремиться ли к стентированию в ближайшее время или наблюдать, то тогда каким образом что отслеживать: самочувствие при нагрузке, либо периодический холтер?
5. На холтере периода нахождения в кардиодиспансере в Брянске было указание на присутствие фиблиляции предсердий, как быть с этим в дальнейшем?

С уважением, Валентина.

2. Престариум бы заменил на рамиприл. Конкор менять не принципиально.
3. Нужен.
4. Я бы стремился.
5. Наблюдать.

Александр Иванович, спасибо огромное!
С уважением, Валентина!

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Позвольте еще пару вопросов.
По порядку. После выписки 06.03.2018 г. было несколько эпизодов учащения пульса, которые по совету оперирующего врача купировали пропафеноном 150 мг. одноразово. Сегодня удалось "поймать" это учащение на ЭКГ скорой помощи, врачи которой купировали этот приступ введением амиодарона и аспаркама.
Выкладываю фото ЭКГ-вот ссылка [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Собственно вопросы:
1. Это трепетание или фибриляция.
2. Собственно, какова дальнейшая тактика.
С уважением, Валентина.

Похоже на трепетание. Нужно показаться тем, кто делал РЧА.

Александр Иванович, спасибо огромное, поняла.
С уважением, Валентина.

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Пожалуйста, посоветуйте дальнейшую тактику в продолжении все той же темы. Вначале – добавление фактического материала. Итак, после последнего моего поста и обращения, по Вашему совету, к оперировавшему врачу, 27.05.2018 г. отцу была сделана повторная РЧА. Лето и вся осень прошли на удивление хорошо без пароксизмов аритмии. И вот в конце ноября отец снова начал ощущать изредка в ночное время «знакомые» симптомы. В начале декабре было сделано холтеровское исследование, которое выкладываю-ссылка [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Собственно вопросы: 1. Это снова трепетание? 2. Лечение – снова РЧА или при данных условиях (продолжительность приступов, пока еще самостоятельное восстановление ритма, две РЧА в прошлом) выжидательная тактика? 3. Каков прогноз на повторение (возобновление) пароксизмов трепетаний в будущем после возможной третьей РЧА. 4. Почему все повторяется: не убирают все очаги или они появляются снова в процессе жизни/старения. 5. Может не совсем корректно, но все же, реально ли совсем избавиться от трепетаний и за сколько операций РЧА?
С огромным уважением и благодарностью, Валентина!

1. Это снова трепетание? 2. Лечение – снова РЧА или при данных условиях (продолжительность приступов, пока еще самостоятельное восстановление ритма, две РЧА в прошлом) выжидательная тактика? 3. Каков прогноз на повторение (возобновление) пароксизмов трепетаний в будущем после возможной третьей РЧА. 4. Почему все повторяется: не убирают все очаги или они появляются снова в процессе жизни/старения. 5. Может не совсем корректно, но все же, реально ли совсем избавиться от трепетаний и за сколько операций РЧА?
С огромным уважением и благодарностью, Валентина!

1. Больше похоже на фибрилляцию предсердий.
3, 4. Все мы не молодеем.
5. Реально. За сколько раз - сильно зависит от оперирующего.

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
Спасибо огромное за как всегда оперативный ответ. Позвольте еще пару вопросов и небольших уточнений (сразу прошу прощения за возможно устаревшую или неверную информацию, которой владею).
1. Если на Холтере фибрилляция, то в данном случае сама РЧА вроде бы имеет свои особенности (другое предсердие, устья легочных вен, другой способ введения аблятора) и главное - более низкий процент успешных операций так сказать «с первого раза» по сравнению с РЧА при трепетаниях. Так ли это? (еще раз извините за возможно неверную информацию).
2. С точки зрения прогноза выживаемости последствия трепетаний и фибрилляции одинаковы или нет?
3. Если можно, ответьте, пожалуйста, конкретно на вопрос № 2 из прошлого моего поста, добавив в его условия еще и то, что отец говорит, что при последнем холтеровском исследовании он вообще не ощущал аритмию, как ранее (до РЧА). То есть, эта «ощущаемость» вообще должна приниматься во внимание в этом случае или просто оценивается прогноз выживаемости?

Заранее благодарю, Валентина!

1. Это так.
2. При длительно существующем трепетании предсердий быстрее нарастает сердечная недостаточность, т.е. длительное трепетание хуже для прогноза.
3. На вопрос "что лучше?", в мире на сегодня нет четкого ответа.

Александр Иванович, спасибо огромное!
Будем пробовать двигаться в сторону возможной РЧА.

Здравствуйте, уважаемый Александр Иванович!
В продолжении данной темы.
Во-первых, еще раз выражаю огромную благодарность Вам за вклад в лечение моего отца и в качестве профессионального совета, и в качестве очень важного толчка к действию.
Во-вторых, помогите, пожалуйста, в решении следующей проблемы. У отца полипозный синусит дошел до стадии необходимости оперативного эндоскопического вмешательства. Рассматриваем варианты.
В разных местах разный подход по поводу прерывания приема антикоагулянта Ксарелто (1 раз в сутки по 20 мг). Где-то считают, что отмена должна производиться за неделю до операции и возобновляться только при полном заживлении ран, где-то, что в день операции.
Каков взгляд на данную ситуацию доказательной медицины?

Заранее благодарна, Валентина!

Нужно прерывать ривароксабан или нет зависит от ожидаемого риска кровотечения во время операции.
Прекращение приема ривароксабана возможно в течение одного дня у пациентов, которым проводится хирургическая процедура с низким/умеренным риском кровотечения, и в течение двух дней перед процедурой с высоким риском кровотечения.
Возобновляют прием ривароксабана через день после операции с низким риском кровотечения и через два-три дня после операции с высоким риском кровотечения.
В тех случаях, когда возобновление приема ривароксабана откладывается на два-три дня и есть опасения, что пациенты подвержены повышенному риску тромбоза, обычно назначается низкодозовый режим гепарина с низкими дозами (например, эноксапарин 40 мг в день) до возобновления приема ривароксабана.

Эндоскопическое удаление полипов скорее всего относится к процедуре с низким или умеренным риском (но тут я могу ошибаться, т.к. не знаю ни метода удаления, ни объема операции). Для сравнения: удаление нескольких зубов вообще не требует отмены антикоагулянтной терапии.

Т.е. я бы советовал отменить за 1 день и на следующий день от процедуры возобновить. Перерыв будет в сумме 2 дня.
Но, повторю, что могу не знать точной оценки риска кровотечения от операции. Самый долгий вариант при высоком риске: отмена за 2 дня и возобновление через 3 дня, т.е. перерыв на 5 дней. На эти 5 дней целесообразно введение эноксапарина 40 мг ежедневно, в т.ч. в день операции.

Александр Иванович, огромное спасибо !