Просмотр полной версии : B+D необходима консультация

Добрый день,
Мне 42 г
В 2000 г в возрасти 25 лет
диагностирован хронический гепатит В
Биопсия: F2
Не предложили лечение
*2005 г- ALT 82
Альбумин 4.8
Гемоглобин 15.7
Тромбоцит 168
Билирубин в норме
HBeAg отрицательный
ПЦР HBV отрицательный
*2/2008- аутоиммунный гепатит В исключён
ПЦР HBV отрицательный
ALT колеблется 81-111
УЗИ в норме
*8/2008 HDV положительный
Количество не известно
HBV отрицательно
ALT101
GGT113
Тромбоциты 152
Биопсия F2-3
Назначены уколы Пег интерферон 180 мкг раз в неделю на год
*3/2009- 4 месяца на Пег HDV не обнаруживается
Во время лечения поднятие ALT до 357
GGT1060
Со снижением в дальнейшем
*8/2009- 9 месяцев на Пег
Тромбоциты 42
*11/2009- закончено лечение Пег
HDV не обнаруживается
* 7/2013 - HDV положительный 2.7*10^6
Не лечился.........................
*1/2017 фиброскан F4
ALT88
УЗИ печени: аорта 1.3 см
Селезёнка 16 см
Билирубин 1.5
Гептоглобин 7.38
HBsAb 66
HBsAg положительный
Сероконверсия
HDV 1.15*10^6
HBV <20
Тромбоциты 62
*6-2017 HBsAb 87
BeAb положительный
BsAb 88
BsAg положительный
* 7/2017 УЗИ- аорта 1.3 см
Селезёнка 19,5
Несколько гипоэхогенных узлов 10мм
Сужение печеночных вен
Анализ крови:
АЛТ 87
Альбумин 3,8
Билирубин 1,4
WBC 2.9
RBC 4.35
HB 13,7
HCT 40,6
Neut 1.4
PLT 66
MPV 13,4

Предложили лечение вериад
Пег не предлагают
Что посоветуете?
Спасибо огромное

забыл уточнить рост 182 вес 81 кг

Я рекомендовал бы в первую очередь выполнить ФГДС в целях оценки состояния вен пищевода.
Интерферонотерапия может быть рассмотрена в принципе, но с осторожностью.
Можно попробовать пег-интрон, начиная с 50мкг/нед и повышением дозы по переносимости и с учетом уровня тромбоцитов.
Вы можете обратиться к этому доктору от моего имени: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Примите огромную благодарность за Ваш ответ и рекомендации.

Жду очередь на повторное ФГДС (год назад было в норме).
Если результат будет в норме, можно будет начать интерферонотерапии? Боюсь терять время.
Добавлю что фиброскан 27
С Вашего позволения пару вопросов:
1. стоит ли корректировать тромбоциты лекарствами например револейд до или во время терапии?
2. Целесообразно ли начинать лечение вериадом уже сейчас, во время интерферонотерапии или вообще ?
3. Что значат и как относиться к таким показателям BsAb 87, BsAg +, BcIgM -, BeAg -, BeAb + ?
Сейчас же попробую связаться с доктором которую вы рекомендовали.
Спасибо

1. стоит ли корректировать тромбоциты лекарствами например револейд до или во время терапии?
2. Целесообразно ли начинать лечение вериадом уже сейчас, во время интерферонотерапии или вообще ?
3. Что значат и как относиться к таким показателям BsAb 87, BsAg +, BcIgM -, BeAg -, BeAb + ?

1. До терапии интерфероном нет необходимости, во время - может быть нужным, но не факт пока.
2. При результате DNA HBV <20 тенофовир не показан.
3. Отнеситесь к этим показателям нежно:), остальное - дело доктора.

P.S. Динамика RNA HDV (-) >> RNA HDV (+) называется не сероконверсия, а серореверсия.

Доктор спасибо за ответы. Я
Сдал ещё раз анализ показал что HBV 25
Это что то меняет? Тенофовир да или все же нет?
Спасибо

Я натолкнулся на информацию что проводили КИ комбинированной терапии тенофовир+интерферон при наличии В+Дельта+Цирроз.
Рекомендовали бы вы такой вариант в моем случае? Может ли такая терапия повысить мои шансы?
Заранее благодарен

Я думаю, что в случае проведения терапии интерфероном, тенофовир сейчас одновременно не нужен.
Есть ли возможность определить HBsAg количественно?

Доктор добрый день,
Результат HBsAg - positive 2588.69

Сдал, патологии не обнаружено.
Что можете сказать о моем состоянии и что бы рекомендовали?
Спасибо

Отсутствие расширения вен пищевода - это хорошая информация.

По вашей рекамендации сделал HBsAg количественный. Результат 2588.69.
Можно ли прогнозировать течение болезни или результат терапии с таким результатом или это только для мониторинга?

Это на будущее и в помощь очному врачу.

Доктор добрый день,
Был на консультации у врача который в 2009 году назначал мне терапию пегасисом. На данный момент он очень сомневается в целесообразности повторной терапии интерфероном из за того что в прошлый раз не было ожидаемого результата. По его словам, не смотря на то что оба вируса не определялись в течении двух лет, воспалительный процесс продолжался и делал своё дело. Также считает что тенофовир не нужен при количестве В 25. Т.е ничего не предложил кроме наблюдения-сдачи анализов раз в три месяца и лечения осложнений по мере их поступления. Я предпологаю что дело в подходе.
Но Меня такой подход крайне не устраиваивает. Пока цирроз компенсированный я не могу сидеть и ждать появления осложнений. конечно же склоняюсь к вашему совету что все же имеет место вариант применения итерферона хоть и в маленьких дозах с осторожностью и наблюдением уровня тромбоцитов и т.д.
Доктор, обращаюсь к вам с просьбой , помогите найти специалиста который возьмётся начать терапию принимая во внимание степень болезни.
Взялись бы вы за лечение? Может имеет смысл консультации в Германии?
Спасибо огромное за помощь

Я рекомендовал бы для начала получить второе мнение в Израиле. Ссылку я вам отправил.
Захотите потом в Германию - подскажу куда и к кому. Сейчас лето - профессура в отпуске, по преимуществу.

Доктор добрый день,
Жду очереди к доктору которую вы рекомендовали.
Уже дней 10 сильные боли в животе, изжога, отрыжка. Изжогу вроде снимают понижающие кислотность препараты, а боль в области желудка давящая постоянная днем и ночью. Ощущение , что после еды станет легче, но наоборот , после еды ещё хуже. ФГДС в норме. На УЗИ: печень увеличена, структура не однородная, гипоэхогенные узлы, портальная вена 13 мм, сужение печеночных вен, желчный пузырь норма восполнения и камней нет, поджелудочная норма, селезёнка 19,5 см однородная.
Почему такие сильные боли? Чтобы вы посоветовали?
Спасибо

КТ печени с контрастированием - разумная диагностическая опция.

Уважаемый доктор! Воспользовался Вашей любезный рекомендацией и был у доктора, которую вы рекомендовали.
Если вкратце, то ознакомивщись с историей болезни, доктор выписала вериад. Я попросил ее рассмотреть вопрос о терапии интерфероном начиная с маленьких доз , постоянным мониторингом анализов и регулированием дозы соответственно.
Она сказала что сомневается и не уверена что "игра стоит свеч". Могут понадобиться лекарства для поднятия тромбоцитов и лейкоцитов плюс побочные. Но сказала, что обдумает этот вариант.
Сказала повторить через месяц анализ на HBsAb ( которые появились на фоне терапии в 2009 и постепенно растут в марте этого года были 66 , в июне 87) , анализ на HBsAg количественный и тромбоциты.
Я очень надеюсь , что она согласится. Вериад я все же пока не начал пить.
На сколько я понимаю, здесь по протоколу всем у кого В обязательно прописывается вериад не взависимости от количества вируса.
Доктор, прошу прощения за назойливость, но время уходит, и так потеряно очень много драгоценного времени, я бы хотел получить еще одну консультацию, пожалуйста дайте мне данные тех врачей, которые по Вашему усмотрению, могли бы меня проконсультировать в Германии.
Спасибо вам огромное за помощь.

Проф. Stefan Zeuzem или проф. Christoph Sarrazin. Оба работают в J.W. Goethe University Hospital in Frankfurt.

Спасибо огромное. С докторами можно связаться на прямую лично или через госпиталь?
Получил результат кт : левая доля печени увеличена, края лоболарные. Портальная вена 16,5 мм, коллатерали. Селезёнка 16,7мм. Остальные органы в норме.
с таким кт все ещё есть шанс на Пвт?
Нужно ли уже как то лечить портальную гипертензию?
Доктор, как вы относитесь К трансплантации стволовых клеток по церозе? Рекламы много, есть ли смысл в моем случае?
Спасибо

Стволовые клетки - это пока экспериментальный метод. С докторами связываться лучше через клинику. При очной встрече можете ссылаться на меня.
Портальную гипертензию не следует рассматривать как отдельную патологию. Контролировать ее можно и нужно. Но, назначения дает врач очно.

Здравствуйте доктор,
Жена и дочери сдали на антитела и результаты такие:
Жена получила три прививки в 2000 г. На данный момент HBsAb больше 100.
Дочь 13 лет привита при рождении, в месяц, в шесть мес. Сейчас HBsAb 31.
младшая, 4 года, привита при рождении и в месяц. Третью дозу поставили месяц назад узнав , что пропустили . На данный момент HBsAb 19.4.
Достаточно ли количество антител? Стоит ли через какое то время проверять ещё раз?
Спасибо

...младшая, 4 года, привита при рождении и в месяц. Третью дозу поставили месяц назад узнав , что пропустили . На данный момент HBsAb 19.4.
Ситуация off-lable. Я провел бы стандартный курс полностью 0-1-6.
Но, посоветуйтесь с педиатром на месте.

Добрый день доктор,
Возник ещё вопрос.
Алт поднялось с 80 до 124
АСТ с 79 до 120
Билирубин с 1,4 до 1,8 при норме макс 1,2
Пцр HBV с 25 поднялось на 60 это впервые за много лет
Остальные анализы без изменений. Интерферон мне у нас не дадут.
Тенофовир прописали , но пока не начал пить.
Головные боли , тяжесть в правом подреберье и слабость.
Повышение пцр и остальных показателей связано между собой? Нужен ли урсофальк?
Что бы вы посоветовали?
Спасибо

Алт поднялось с 80 до 124
АСТ с 79 до 120
Билирубин с 1,4 до 1,8 при норме макс 1,2
Ничего необычного в отсутствие проведения терапии.


Пцр HBV с 25 поднялось на 60 это впервые за много лет
Это клинически не значимые колебания.

Интерферон мне у нас не дадут.
Видите ли, я совершенно не знаком с медицинской системой в Израиле.
По этой причине не могу компетентно давать организационные советы по данной ситуации.

Тенофовир прописали , но пока не начал пить.
Нужен ли урсофальк?
Хотя бы тенофовир начните принимать. Через месяц повторите биохимические анализы. Урсофальк принимать имеет смысл.

Здравствуйте доктор,
Сейчас вышл от врача. Она посмотрев анализы крови и УЗИ сказала что нет ухудшения с июля и что она готова попробовать уколы пегасиса в дозе 135...в придачу к тенофовиру.
Перед началом сдать на количество HBsAg и каждую неделю сдавать оак. Через два месяца (если тромбы выдержат) повторить количество и посмотреть есть ли реакция.
это очень неожиданно.....
Все врачи (а я уже был уже у многих) и она в том числе !!!отказывали ссылаясь на то что нет смысла потому что после предыдущей пвт в 2009 дельта вернулась хотя и три года была в минусе и конечно же из за того что тромбы 54.
Врач сказала из за гипертензии револейд опасно...может тромбировать портальную...
Последние анализы таковы:
PT-sec 14,8 (9-13)
Alt 91
AST 93
Albumin 3,8 (3,5-5,2)
Bilirubin total 1,2 (0,3-1,2)
Plt 54
WBC 3.1 (4,8-10,8)
RBC 4,58 (4,7-6,1)
H.B. 14,8
HCT 44,3 (42-52)
NEUT . abs 1,7 (1,9-8)
Alpha feta protein 4,64
Варикоза в пищеводе в июле не было
УЗИ в октябре: портальная 1,3
Вены печени не расширены,
Кровоток монофазный
Варикоз в воротах ( надеюсь правильно перевёл)печени и селезёнки
На кт и УЗИ в июле варикоза не было.
На данный момент пью урсофальк на ночь и тенофовир.
Очень хотелось узнать ваше мнение По поводу пвт интерфероном как таковой в моем положении на сегодня , продолжительности, дозе , возможных опасностей...
Спасибо большое

Я согласен с доктором. Надо пробовать. Все очень индивидуально.

Уважаемый доктор,
Спасибо за ответ. Ваше мнение важно для меня.
Я на распутье...
На одной чаше весов желание и появившяся возможность попробовать лечиться , хотя видимо не реально что выдержу 48 нед с такими анализами, а на другой чаше терзания-может ли терапия на данной стадии нанести необратимый вред.
Доктор, есть ли статистика/исследования/ случаи в практики в пользу терапии на такой стадии или наоборот риска декампинсации?
Спасибо

The baseline-event-anticipation score (BEA score)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Спасибо за калькуляторы.
Мои результаты: meld 9 и
BEA-B
Если я не ошибаюсь речь идёт о риске прогрессирования заболевания как такового. Доктор, на интерфероне риск повышается или наоборот может снизиться?
Прошу прощения если мои вопросы могут показаться странными...

Речь идет о риске осложнений, обусловленных болезнью печени.
Таким образом, в вашей ситуации лечение показано, и без него болезнь будет прогрессировать.
Другой вопрос - риски применения интерферона. На этот вопрос теоретически ответить нельзя. Даже у пациентов без цирроза.

Добрый день доктор,
Снова понадобилось ваше разъяснение.
В июле HBsAg был 2588
В августе в той же лаборатории 2874
Вчера сдал в другой лабаратории результат 19,489 !!!
Обе лабаратории находятся в больших больницах.
такая существенная разница в количестве антигена реальна? Ошибка или разница в методе исчисления?
Врач которая будет вести меня на пвт работает в больнице где сдавал вчера . Предполагаю что она предпочтёт основываться на их Лабараторию.
стоит пересдать ? но в какой из двух , а может в третьей?

Это не кардинальный показатель. Более того, может быть весьма лабильным.
Доктор учтет последующую динамику.

Здравствуйте Ув. Доктор,

Позади два укола пегасис 135.
Анализы от 3/1, три недели до укола:
Alt 66
Ast 80
GGT 185
Albumin 3.7
Bilirubin total 1.8
WBC 2.9
RBC 4.5
Neut.abs 1.5
HB 14.6
HCT 43
MCH 32
Plt 58
APF 4.89
INR 1.2
Creatinine 0.74
Sodium 142
Protein total 7.5

26 января первый укол.

Анализы 31/1, пять дней после первого укола:
Alt 128
Ast 179
GGT 287
Bilirubin 1.2
Albumin 3.7
WBC 2.3
RBC 4.4
Neut.abs 0.9
HB 14.3
HCT 41
MCH 32
Plt 50

Прокаментируйте пожалуйста анализы после первого укола по сравнению с анализами до.

2/2 был втрой укол, анализ крови сдам 7/2.
Спасибо

Ничего особенного. Реакция на интерферон.

Доктор здравствуйте,
Результат анализа крови после второго укола:
Тромбоциты 45
Neut.abs 0.7
WBC 2
Следующий укол в пятницу.
Уже необходим револейд и нейпомакс или ещё не критично?
Боюсь что после укола в пятницу все вообще рухнет...
Спасибо огромное

Пока - не критично.

Добрый день,
Снова хочу с вами посоветоваться.
Третий укол сделал 90 вместо 135 из за тромбоцитов 45.
Результат анализов:
wbc 1.7 (4.8-10.8)
rbc 4.37 (4.7-6.10)
Lym% 52.8 (20-59)
neut.abs 0.6
creatinine 0.70
sodium 139
albumin 3.7
PLT 41
INR 1.09 ( до начала лечения был 1.21)
PT.sec 13.2 ( до начала лечения был 14.8)
Alt 101
Ast 140
Bilirubin 1.6 ( на прошлой неделе был в норме 1.2)
GGT 351
Alk phostase 182 (норма до 130)
1.В пятницу четвёртый укол. Колоть 135 или опять 90?
2. Нужно ли уже ввести револед? Если да, то каждый ли день и как долго? Если пока ещё нет надобности, то при каких цифрах ?
3. Есть ли смысл идти на дозе 90 вместо револеда или не будет вирусологического эффекта?
Спасибо за уделённое время

Я никогда не редуцировал дозу интерферона и не назначал револейд при таком уровне тромбоцитов. Но я не могу отменять рекомендации вашего лечащего врача.
Его мнение в данном случае первично.

Доктор добрый день,
В четверг был четвёртый укол пег 135.
Сегодня сдал анализы и вот такие результаты:
Алт 92
АСТ 136
Билирубин 1.4
Plt 35 в мазке
Neut.abs 0.7
Lymph. abs 06 (0.9-4.5)
Monocytes % 13.6 (2-8)
WBC 1.5 (4.8-10.8)
RBC 4.2(4.7-6.1)
HB 13.3(13.5-17.5)
Хотелось бы услышать ваше мнение.
Спасибо

Для чего еженедельно повторять печеночные пробы?

Печеночные пробы являются частью еженедельного анализа направление на который я получаю каждую неделю.
Доктор, что вы можете сказать о уровне тромбоцитов и лейкоцитов ? На прошлой неделе вы ответили что уровень тромбоцитов 41 не является показанием для снижения дозы или введения револейда. . Скажите пожалуйста, при каких цифрах возникает необходимость в револейде и действует ли он сразу или накопительно?
Спасибо

Револейд при снижении менее 30 000. Накопительно, доза подбирается индивидуально.

Здравствуйте Юсиф Мусаевич,
При тромбоцитах 35 на прошлой неделе врач настоятельно рекомендовала ввести револед 25 мл раз в день. За неделю тромбоциты поднялись до 52.
Как регулируется доза при таком уровне? Как вы считаете, прекращать или для поддержания уровня Возможен вариант принимать не каждый день или какой то другой ? Вы писали о индивидуальном подборе дозы..
Скажите пожалуйста, что означает в моем случае снижение urea и uric acid в крови?
7/2 urea 21 ( 17-43)
26/2- 17
7/3 uric acid 4.8 (3.5-7.2)
26/2 - 3.7
Спасибо

Если при 25 мг/сутки уровень тромбоцитов поддерживается на цифрах 45-50 (или не многим больше), то требуемый для продолжения терапии эффект достигнут.
Нет необходимости повышать уровень тромбоцитов более 100 000 в принципе.

Уровень мочевины понижается у больных с циррозом закономерно. Уровень мочевой кислоты снижается при бессолевой диете. Но вам показано ограничение соли.

Уважаемый Д-р Алхазов! Прошу прокомментировать анализы . не являются ли изменения признаком декомпенсации и каковы начальные ее признаки , понимание которых поможет не пропустить ее.
На фоне еженедельного укола интерферона и приема Револеда в течении 14 дней (уже неделю не пью т.к тромбоциты достаточно поднялись) ,
Альбумин на прошлой неделе 3,6 ( нижний предел нормы 3,5)
Сегодня 3,3. До этого долго держался на 3.7.
Билирубин на прошлой неделе 2,1
Сегодня 2,2 ( при нижнем пределе нормы 1,2). До этого колебался 1.2-1.6.
WBC 2.1 (4.8-10.8)
Neut.abs 0.7
Plt 57
Alt 96
1) Является ли снижение альбумина и повышение биллирубина побочным явлением Револейда?
2) Признаком декомпенсации?
О возможном повышении билирубина на фоне револейда указано в анатации, но во первых я его уже неделю не пью и во вторых параллельное снижение альбумина беспокоит особенно.
3) На протяжении последних 6 дней нарастающий сухой, приступообразный кашель, в последние дни с небольшим количеством мокроты. Ощущение " нехватки воздуха". Рентген грудной клетки в норме. Кашлю предшествовала боль в горле. Прописали Моксипен (амоксицилин).
Может ли это являться идиопатической пневмонией, учитывая состояние организма или побочная реакция на интерферон/револед? Чтобы вы посоветовали?
Спасибо огромное
И прошу прощение за назойливость

Снижение уровня альбумина и повышение уровня билирубина - следствие хронической печеночной недостаточности у цирротических больных.
Декомпенсация же - это асцит.
Не всякий кашель означает пневмонию. Тем более, что рентгенологических изменений в легких не выявлено.

Уважаемый доктор Алхазов!
Не могли бы Вы оценить, прокомментировпть и дать рекомендации по сложившейся ситуации.
Как я уже писал очень настораживает , что в течении последнего месяца снижается альбумин, который несмотря на цирроз, был постоянно в норме (3.7), а сейчас 3.1, параллельно повышается билирубин .
хотелось бы знать где критическая точка снижения.
Может пвт (8 уколов позади) ухудшает функцию печени? Что бы вы посоветовали?
Стоит ли добавлять в рацион белок или наоборот?
Есть ли смысл добавлять энщимы, типа протеаза, липаза амилаза, для лучшего расчепления пищи.
Также всаязи с снижением альбумина , хотелось бы получить Ваше мнение и рекомендации по- поводу аммиака. Нужно ли делать анализ крови/мочи или основываться на симптомах и какими средствами можно/нужно выводить его из организма.
анализы на данный момент:
Protein total 6.7(6.6-8.3)
Albumin 3.1(3.5-5.2)
Bilirubin 2.6(0.3-1.2)
Ast 244
Alt 129
GGT 305
Alkp 203
WBC 1.8
RBC 4.14(4.7-6.1)
Neut 0.8
Hemoglobin 12.9(13.5-17.5)
Plt 50
После 6-го уколо результат анализа HDV PCR 7.76*^5
В сентябре 2017 был 1.03*10^7
Повышенная утомляемость и слабость, настроение переменчивое, нервное, отеки ног к вечеру ,сухой кашель, тошнота, головная и мишечная боль, судороги ног, появился геморрой.
Спасибо за рекомендации

Виртуально такую ситуацию разбирать крайне трудно. Цирроз печени проявляется и нарушением белковосинтетической функции печени, в том числе.
При необходимости снижение уровня альбумина можно корректировать внутривенным его введением.

Уважаемый доктор,
Я прекрасно представляю себе те ограничения, которые существуют при виртуальной консультации.
Дело в том, что получить второе мнение не представляется возможным. Как я уже писал, все врачи, к которым я обращался высказались против начала пвт. Только одна врач согласилась рискнуть. Поэтому есть ее мнение и Ваши рекомендации. Я не питаю иллюзий по- поводу полного излечения и достаточно объективно подхожу к создавшемуся ситуации. Целью пвт было попробовать затормозить прогрессирование болезни.
Видимо невозможно ответить однозначно на вопрос - почему именно сейчас начал снижаться альбумин, то ли в связи с прогрессирование самого заболевания, то ли из-за воздействия терапии.
Но, все же, как вы считаете, исходя из положения на данный момент, не является ли снижение альбумина до 3,1 и повышением билирубина началом декомпенсации и основанием для прекращения терапии или снижения дозы?
Где-то читал, что при церрозе, иногда имеет смысл колоть минимальную дозу 45 ед. раз в неделю постоянно для антифиброзного эффекта.
Как Вы относитесь к такому варианту и применим ли он в моем случае?
Спасибо

не является ли снижение альбумина до 3,1 и повышением билирубина началом декомпенсации и основанием для прекращения терапии или снижения дозы?
Такое состояние является отражением функциональной недостаточности печени на клеточном уровне. Декомпенсация = асцит.
Логично в данной ситуации заместительно применять альбумин.

Где-то читал, что при церрозе, иногда имеет смысл колоть минимальную дозу 45 ед. раз в неделю постоянно для антифиброзного эффекта.
Противовирусная терапия все-таки в первую очередь имеет цель подавление репликации возбудителя. Без этого прогрессирование инфекционного процесса, а следовательно и фиброзирования, не остановить. Малодозная интерферонотерапия в этом смысле не имеет перспективы.

Обсуждался ли вопрос трансплантации печени в перспективе?

Спасибо доктор за ответ.
Вопрос трансплантации обсуждался, но сказали пока рано. Ставят на очередь по meld.
Я знаю что в России капают альбумин, гепасол, гепа мерц и Т.д.
Поддерживающей / профилактической терапии здесь нет. Если будет асцит дадут мочегонное....
Вы считаете, что пока не стоит снижать дозу / отменять терапию?
С уважением

Я считаю, что терапию следует продолжать с учетом переносимости и противопоказаний.