Просмотр полной версии : Помогите коллеге!

Уважаемые коллеги!
Прошу вашей помощи в решении вопроса о необходимости оперативного вмешательства по поводу правостороннего эутиреоидного зоба 2-3 степени.
Зоб впервые выявлен при диспансерном осмотре в плане подготовки пациентки к беременности.
Состояние удовлетворительное, жалоб нет.
Узел отчетливо пальпируется при глотании, плотной консистенции, б/болезненный, не спаян с окружающими тканями.
Весь гомональный профиль в норме. Антитела не обнаружены.
По результатм УЗИ - узловое образование правой доли 15 на 19мм, округлой формы, остальные данные без особенностей.
По результатам ТАБ - имеется двойное заключение: один цитолог не исключает аденому ( "эпителиодное образование с признаками пролиферации"), другой - пролиферирующий коллоидный зоб.
Хирурги по данным осмотра, УЗИ и ТАБ, а также, учитывая планируемую в ближайшем будующем беременность настаивают на проведении операции (объеме правой доли и возможно перешейка).

Уважаемые коллеги, пожалуйста, прокомментируйте тактику ведения данной пациентки, а также помогите найти ссылки на течение беременности и родов у пациенток с данной патологией ( оперированных и нет).

Заранее спасобо за ответы.

Заключение цитолога - эпителиоидное ... и т д . некорректно . т.к. должны использоваться общепринятые именно для биопсии железы термины . Узловой коллоидный зоб диаметром 2 см ( степени по Николаеву устарели ) оперировать необязательно , если на этом не настаивает пациентка . В молодом возрасте возможно пробное лечение тироксином и иодидами ( нпрм , иодтирокс 6 мес ) с продолжением лечения при положительной динамике .
В ситуации десяти советчиков , уже пославших на операцию перед планируемой беременностью ( а во время беременности рост железы может быть , даже при приеме иодидов ) требует ознакомления пациентки с информацией и предоставления ей права выбора .

Спасибо за ответ!
Особо подчеркну, что пациентка консультируется и наблюдается в ведущих клиниках СТОЛИЦЫ!

Консультируют, пишут выводы и дают цитологические заключения ВЕДУЩИЕ специалисты в данной области.
Результаты ТАБ приведены без каких-либо изменений.

Учитывая данные обстоятельства, отдавать решение об оперативном вменшательстве на откуп пациента представляетс не совсем оправланным.
Данная дискуссия является результатом "неясности языка" опытных эндкринологов, которые не могут ( причины не ясны??) четко сказать оперировать или нет.

В условиях жесткого хирургического прессинга ( "операция все равно неизбежна (не зависимо от гистологии), во время беременности и кормления грудью узел обязательно увеличится, может быть неконтролируемый рост и операцией на 28-32 недели беременности, после увеличения узла до размера 3 и более см., произойдет смещение трахеи и сосудистых пучков и операция будет технически более сложная с перспективой удаления всей железы и пр.") доводы эндокринологов-терапевтов кажутся довольно бледными.

Повторюсь еще раз, что не смотря на широкую распространенность данной патологии, единого стандарта в ведении больных не существует. Пациенты вынуждены (это хорошо отражают темы форума "для пациентов") находится в ситуации "десяти советчиков", т.к. не чувствуют уверенности врача.

Прокомментируйте, пожалуйста следующие позиции:
1. Есть ли необходимость в повторной ТАБ?
2. Ваши наблюдениям за течением беременности у оперированных пациенток ( которые принимают L-тироксин).
3. Можно ли "оставить человека в покое" и разрешить беременность или отложить беременность на 6 мес. для наблюдений.
Последяя позиция требует некоторой расшифровки: наступление беременности крайне желанно, отсрочка с последующей операцией откладывает её наступление не на 1 год, а на 1,5 что вызывает дополнительную нервозность и нерешительность, а также склонность к операции.

Гретта , мы потому и публикуем американский консенсус по узлам и предлагаем отечественный консенсус ( см. тиронет ) .
Чем старше возраст человека , тем меньше надежды ( в нашей стране ) , что он активно следит за международными и отечественными принципами , и все больше вероятность ,что полагается на свой опыт .
Поскольку случаев смерти от узлового коллоидного зоба ( за исключением казуистики больших - карйне больших размеров ) в мире не описано , то отсюда и вольница - в заключении цитолога ( он , возможно ,не поозревает , что есть узаконенные во многих странах и вполне приемлемые для нашей страны рекомендации ) , в тактике хирургов - их так учили учителя - а в эпоху учителей были только пальцы и нож ,
то рекомендация одна - резать .
ЛЕЧИТЬ узловой зоб у беременной ТИРОКСИНОМ - бессмыслица !!!! ведь Вы же не будете давать ей супрессивных доз , и беременной для профилактики роста ЖЕЛЕЗЫ в целом нужны иодиды . а не тироксин .
Что касается " дачи на откуп " - прошу прощения . а разве Вы привяжете беременную ко мне , или к себе , заткнете ей уши и она ( и ее родственики ,родственники ее родственников и их родственники ) не будут слушать знакомых врачей ??
Каким Вы видите выход из ситуации в стране с отсутсвующим консенсусом по ведению больной ? Вам в суд захотелось ?
Что случится ,если девочка будет прооперирована ? Риск оперативных осложнений - за них несет отвественность хирург . Бессмысленая операция , если это узловой коллооидный зоб - не первая и не последняя . Экономические траты государства - не впервой .
Что еще ??
Вы предпочтете 9 месяцев бесмысленных разговоров и слез ? Ребенок родится с обвитием пуповины и "опытная акушерка "скажет - это от узла - Вам это нужно ?
Вы беззащитны перед любой жалобой и любой кляузой с ЛЮБЫМ больным до той поры , пока ассоциации не приняли четкие рекомендации по ведению больных с той или иной патологией .
ВАм сейчас проще предоставить девочке возможность поступить так , как ей уже насоветовали .
Если мы доживем до 20 ноября . мы предложим консенсус по узлам , а если переживем следующий год обсуждения - возможно . его и примут....

Два Ваших последних вопроса я вообще не понимаю . Вы спрашиваете о течении беременности у больных с компенсированым гипотиреозом ? - не отличается от обычного .
Вы спрашиваете о том . чтобы отложить на 6 мес ? Леча Узел ?вероятность его уменьшения 10-17 процентов .

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Большое спасибо за максимально откровенный ответ. С огромному сожалению, описанная ситуация ( "кто в лес, кто по дрова") типична для российской медицины.
Остается надеется на скорейшие перемены закостенелого сознания.

Внесу только неколько уточнений:
1. Вопрос про течение беременности на фоне L-тироксина касался оперированных пациенток с имеющимся послеоперационным гипотиреозом. (а не лечении зоба во время беременности).

2. Возможно есть литература, касающаяся данной ситуации, не могли бы Вы посоветовать источники.

Прошу прощения , несколько поздно поставила refresh на странице и не успела перед отправкой прочитать Ваше последнее сообщение.

Данная дискуссия склоняет к проведению оперативного вмешательства, не продлевая " горе от ума".
Т.б. с таким небольшим % вероятности уменьшения узлового образования.

Гретта , живи мы в нормальном мире , алгоритм был бы такой - два независимых эксперта дают заключение о наличии по данным пункционой биопсии у больной узлового коллоидного зоба .
Больная информирует врачей о желании немедленно забеременеть и получает информацию , что узловой колоидный зоб таких размеров - не показание к операции , что у здоровых беременных железа несколько увеличивается даже в регионах без дефицита иода, но случаев е безумного роста со сдавлением всего на свете человечество при беременности не регистрировало , и что в иоддефицитном регионе надо получать во время беременности и кормления 200 мкг иодида калия .
В рамках наблюдения достаточно было бы врачебного осмотра ( если будут делать в наших осинах что-то более существенно , слез не оберешься , бедный Валентин Викторович и так ежедневно окружен рядами рыдающих женщин с выпирающими животами - то общий Т4 исследуют и удивляются , почему он повышен , то не поймут , почему ТТГ в первом триместре снижен , то , не приведи Господь , сообщат , что узел в 1 микрон нашли.
б\ больная заявляет , что по психологическим \косметическим соображениям для нее предпочтительнее операция , последня выполняется по желанию больной . Прием иодидов ВСЕ равно проводится , тироксина - в зависимости от объема операции\функции оставшейся ткани .
Что касается литературы .. Вы посмотрели журнал тиронет на нашем сайте для врачей ?На конференции будет презентирована наша книга . Напишите , нашли ли Вы достаточно информации на тиронете .

Уважаемая, Грета:

Если есть подозрение на аденому, хотя опухоли эпителиального происхождения не только аденомы...то необходимо проконсультировать стекла у третьего независимого патолога, и в зависимости от полученного результата решать вопрос об операции


Есть данные, что беременность неблагоприятно влияет на течение рака, это не доказано, но ссылки могу представить, если это надо...


И последнее, при наступлении беременности доза тироксина в случае послеоперационного гипотиреоза увеличивается....примерно на четверть, в зависимости от исходного ТТГ и веса больной...


Если подозрение на аденому подтвердится, лучше оперировать и далее планировать беременность и роды....

С уважением, Larsen

Уважаемый Larsen!

Спасибо за участие в обсуждении и консультацию.
Т.к по специальности я не эндокринолог и в данно

Sorry!

Наиболее оптимальным выходом является проведение повторной ТАБ. т.к качество предыдущей вызывает сомнения, консультация цитологов и определение тактики. Никто не спорит, что если будет аденома (онкология исключается всеми), то вопрос будет однозначно решен в пользу операции, если будет коллоидный зоб - пусть решает сама.

Уважаемая Гретта!

Если качество цитологии плохое, то в заключении должно быть указано - материала недостаточно...

Так как Вы не эндокринолог, то диагноз аденомы не исключает возможности рака...поэтому оперировать рекомедуемо даже при аденоме, объем операции - это уже другой вопрос.

Желаю Вам удачи в решении проблем вашей пациентки,

Искренне ваш, Larsen

Спасибо за поддержку!

Вероятно оперативное вмешательство наиболее оптимально.
Благодарю всех участвовавших в дискуссии за помощь и оперативность.

Уважаемые коллеги!

Пациентка успешно оперирована в Бассеновой больнице.
Выполнена гемитиреоидэктомия.
По результатам гистологического исследования получено заключение: "В правой доле щитовидной железы фолликулярная аденома эмбионального (солидного) строения."

Через месяц, на контрольном исследовании:

ТТГ 3,62мкМЕ/мл
свободный Т4 1,3 нг/дл


Пациентке назначен Йодомарин 200 по 1 т/сут.

Хотелось бы ограничиться " Ну и чудесно " , но Гретта коллега, и есть одна проблема . Проблема эта вот в чем - если бы был колоидный зоб , не возникало бы сомнений в необходимости назначения таблетированных препартов иода ( однажды иоддефицитное заболевание возникло , теперь с целью профилактики , в соотвествии с инструкцией ... и тд.)
Но аденома - моноклональная доброкачественная опухоль , и ее возникновение НЕ связано с иодным дефицитом .
Более того , поскольку у больной нет первичного гипотиреоза нет в настоящее время смысла в назначении тироксина .
Обращаю Ваше внимание , что мы еще не обсуждали тактику ведения больных после удаления тироидальных аденом , хотя лет 7 назад была опубликована в " Проблемах ..." статья ГА. Герасимова , затрагивавшая этот вопрос
Попробуем обсудить ?

Уважаемая Гретта!


Мои рекомендации:

1) йодомарин не нужен совсем,
2) рекомендовано назначить 25 мкг тироксина и через 1.5-2 мес проверить ТТГ и заодно уровень ионизированного кальция
3) конечно,объем операции можно было бы и обсудить, то не в условиях Российской практики....в идеаде было бы лобэктомия и истмусэктомия, гистология и решение вопроса о последующей операции, но так как здесь гистология не идеальна, остановимся на том что сделано...операцию, видимо, делао Антонов А.В., что в принципе, отлично...

Все лучшего, искренне Ваш Larsen

Cпасибо за ответ . Если по проверке уровня кальция вопроса нет , то по 25 мкг тироксина он уже возникает - откуда такая рекомендация ? Ее смысл ?
В чем неидеальность гистологии имеющейся и какая гистология была бы необходима после рекомендуемого Вами объема операции , основание для подобной рекомендации .

Уважаемые коллеги!

Только сегодня добрался в должном объеме до компьютера...

Не совсем понял, в чем предмет для "страсти", когда речь идет о банальной истории про узел. Если б я так убивался по поводу каждого узла, в том числе и узла у беременных (приходится ими много заниматься), то убился бы на смерть.

Поверьте, Gretta, это так. Вас смутила позиция хирургов? Нет ничего удивительного, что люди предлагают то лечение, которым они владеют.

Кроме того, хирургия щитовидной железы, равно как и все остальные хирургические манипуляции на ней, в настоящее время превратились из медицинской помощи в чистую КОММЕРЦИЮ. С коммерческой точки зрения для хирурга (да и для эндокринолога) это очень "благодарный" орган (точный эпитет Н.С. Кузнецова).

Поверьте, что истории об увеличении узла во время беременности из 2 сантиметрового, до сдавливающего трахею вплоть до асфиксии - это сказка про белго бычка (Очень действует на несчастного пациента, которому за 500 - 700 УЕ предлагается удалить долю железы). Приходилось видеть много узлов у беременных, в том числе аденом и раков, в том числе токсических зобов и еще черт знает чего. Вот уж о чем, а об сдавлении трахеи...

Оставьте девочку в покое - пусть отдохнет полгодика (её, судя по всему, люди в белых халатах очень утомили). Потом посмотрите ТТГ, далее, при необходимости назначив нужное, благословите на беременность.

...а 25 мкг тироксина - оставьте для больного гипотиреозом воробья...

Даже если бы по цитологии был поставлен диагноз "коллоидный зоб" (хотя это оказалась аденома) мир бы не рухнул, если бы пациентка забеременела и родила. Слава богу, есть возможность оценить ситуацию в динамике - успели бы отрезать. Так что не все так страшно.

Прошу прощения за грубость, но цена вопроса: недоумение эндокринолога, 500 УЕ для хирурга и, возможная серьезная психологическая травма для пациентки в "пред-гестационном" периоде на пустом месте.

Уважаемые господа,

Почему 25 мкг, да потому, что у пациентки соответствующие показатели ТТГ и св Т4 через 1 мес после операции и пусть даже немного повышенный уровень ТТГ может привести к стимуляции щитовидной железы и потому что проблема пациентки в желании беременности и не мне вам говорить о значимости нормального состояния щитовидной железы…по-моему это очевидно.

Валентин Викторович, конечно, большой специалист во всех областях, включая эндокринную офтальмопатию, разумеется, но его знания весьма поверхностны и его юный возраст не позволяет проводить столь долгие рассуждения о богатейшем клиническом опыте, оказывается он еще и занимается лечением воробьев, ну просто великолепно.

Я против того, чтобы оставить больную в покое с учетом объема ее операции и желаемой беременности.

Что касается гистологии, я написал о том, что идеальный объем операции был бы лобэктомия и исмусэктомия и если бы аденома оказалась раком, тогда операция могла быть расширена до гемитиреоидэктомии, но у нас в России такой тактики ведения нет, у нас делают тиреоидэктомию.

На этом я с вашего позволения, завершаю дискуссию и предлагаю продолжить ее в разделе эндокринной офтальмопатии.

Искренне Ваш, Larsen

Да, уважаемые читатели ТИРОНЕТ!

На 4-м году существования (юный) весьма поверхностного сервера у нас таки появился специалист-дедушка с глубокими представлениями о ТТГ и 25 мкг тироксина спустя неделю после гемитиреоидэктомии по поводу фолликулярной аденомы, которые спасут будущее чадо нашей пациентки от снижения IQ в результате относительной гестационной гипотироксинемии :p

Знания специалиста в возрасте действительно бездонны по глубине совей, о чем свидетельствет предложение проведения при раке диаметром 2 см гемитиреоидэктомии. Просто идеальный объем операции!

Владимир Эдуардович, Павел Олегович и Петр Иванович! Не кидатесь на пожилого человека со совими поверхностями рассуждениями о раке, что Вы наверняка хотите сделать - уважайте возраст.

Возрадумеся же и продолжим беседу об эндокринной офтальмопатии :p

Досточтимый господин Ларсен ! . Надеюсь , мой возраст Вас удовлетворяет , я достойна высказывать свое мнение ? Давайте оперировать не понятиями юный - пожилой участник беседы ( как-то раз , много лет назад ,наши коллеги - стоматологи отказывалсь выполнять назначения по ведению инсулина , сделанные прекрасным ординатором 2 -го года , больному в кетоацидозе , настаивая на обязательной консультации пожилого эндокринолога , и мне пришлось спрашивать , настаивают ли они на болезни Альцгеймера как обязательной положительной рабочей характеристике консультанта ).
Давайте исходить из версии , что мы живем в мире доказательной медицины .
Согласитесь , что есть веские основания для того , чтобы при раке щитовидной железы использовать рекомендованные много численными ассоциациями врачей объемы операций .
После удаления аденомы же тактика ведения остается не вполне ясной .
В уже упоминавшейся мной статье Герасимова ( написанной в те годы , когда он был , как и сейчас , человеком достаточно молодого возраста ) вполне справедливо говорилось о том , что в сущности , никаких показаний к использованию тироксина после гемитиреоидэктомии по воводу аденомы ( кроме , естественно , гипотиреоза ) , нет .
Надеюсь , Григорий Анатольевич вспомнит эту работу .
Сравнительно недавно уже человеком зрелого возраста ( Nepomnjashy из Бразилии ) в Cl. Endocrinology была опубликована достаточно любопытная , хотя и не бесспорная , работа ( проспективное рандомизированное исследование больных , оперированных по поводу аденомы , получавших профИЛАКТИЧЕСКИ ТИРОКСИН в дозах , близких к заместительным .
Постараюсь ее привести более детально .

"Нам не дано предугадать, как слово наше отразится", поэтому предлагаю прочесть между строк:

Оставьте девочку в покое - пусть отдохнет полгодика (её, судя по всему, люди в белых халатах очень утомили). Потом посмотрите ТТГ, далее, при необходимости назначив нужное, благословите на беременность.

Перевод:
Делать выводы на основании ТТГ, который был определен через короткий промежуток после операции, нет особого практического смысла. Планирование беременности откладывается на 4 - 6 месяцев - спустя этот срок оценивается уровень ТТГ, который позволит сделать более реальные выводы о целесообразности назначения чего-либо.

Будет гипотиреоз - будет тироксин (в реальной дозе, которая будет его реально компенсировать), не будет гипотиреоза - не вижу ничего плохого в назначении физиологических доз йода, который мы сплошь и рядом рекомендуем здоровым людям для профилактики ЙДЗ.

Поскольку в йододефицитном регионе "половине" щитовидной железы будет предлагается "обслужить" организм, как свой, так и плода, то "подкинуть дровишек" (йод) - сам бог велел. Кроме того, целесообразен контроль ТТГ и свободного Т4 несколько раз на протяжение беременности, дабы при необходимости... и т.д.

Не хотел, но придется сказать и это - вынудили. Опыт нашей команды (весьма скомный, отнюдь не богатейший) по диагностике и лечению патологии щитовидной железы во время беременности, который постепенно начинает публиковаться, измеряется примерно 500 первичными картами. Желающие поделиться своим опытом - are welcome.

Думаю, что после того, как Светлана Владимировна Лесникова в ближайшее время закончит свою диссертацию, мы еще более расширим нашу деятельность в этом направлении, поскольку количество пациенток, которых нужно консультировать на этот счет, приближается к цифре, позволяющей открывать специализированный кабинет.

Во многом это спровоцированно нами же, поскольку выступать на эту тему 5 - 6 лет назад начала Г.А. (теперь это кажется естественно, но до Г.А. об этой проблеме на хорошем уровне никто не говорил; это я так - для историзма ), потом, прошу прощения за свойственную мне нескромность, добавился я. В итоге, число гинекологов, которые подозревают о существовании щитовидной железы, неуклонно растет. Как обычно, это имеет и свою отрицательную сторону.

Уважаемая Ларсен!

Я не думаю, что Вы пугаетесь «случайных неточностей» или опечаток, что бы выражать свои мысли инкогнито, а не от собственного лица. Или боитесь некоей ответственности за сказанное...... Вряд ли.

Термин «гемитиреоидэктомия» подразумевает лобэктомию с истмусэктомией. Это одно и то же. В плане расширения объема, наверное, у Вас опечатка. Вместо «гемитиреоид..» надо читать «тиреоид…».
Тактика хирургического лечения аденом, описанная Вами, ПРИНЯТА в ЭНЦ РАМН и давно. Странно, что Вы об этом не знаете. Заходите в ХО, все обсудим, посмотрите как мы работаем.

Теперь для обсуждения и всевозможной критики:

При четкой дооперационной морфологической верификации аденом (что требует высокой квалификации всех участников диагностического процесса), и при отсутствии зобных изменений в перинодулярной тиреоидной ткани, можно выполнять органосохраняющие операции на щитовидной железе (это единственное показание к органосохраняющим операциям при узловом зобе). При нормальном уровне ТТГ после операции пациент в лечении L-тироксином или йодидом калия НЕ НУЖДАЕТСЯ.

Что касается конкретной пациентки:

1.Операцию можно было отложить. Могла родить и с аденомой. Риск перерождения аденом крайне низкий (и по литературным данным, и по собственным).
2.Коль сделали операцию, то страшного ничего нет (все равно пришлось бы).
3.Учитывая нормальный уровень ТТГ, можно ограничиться йодированной солью (пусть в домашнем хозяйстве пользуется).

Владимир Эдуардович!

Во время беременности при наличии одной доли щитовидной железы индивидуальная йодная профилактика надежнее.

Кстати (возвращаясь к наиопытнейшему Larsen), во время беременности у женщин с гипотиреозом дозу тироксина, как правило, рекомендуется увеличивать не на четверть, а на половину от исходной (если получала 100 мкг, как правило, получит 150 мкг), при этом, это должно делаться автоматически при наступлении беременности, без ожидания, когда повысится ТТГ.

Это повышение, при сохранении прежней дозы препарата может произойти уже на 4 - 6 неделе.

Кроме того, при послеоперационном гипотиреозе, как правило, происходит большее увеличение дозы тироксина, чем при гипотиреозе в исходе АИТ.

Владимир Эдуардович!

Согласен с Вашей позицией в отношении "единственного показания к органосохраняющим операциям". Мы это много раз обсуждали: логика обоснованная со всех сторон.

Но вот редкая ситуация. Солитарный коллоидный узел диаметром 5 см в одной доле. Другая абслютно интактна.

Вы скажите, что там все равно будут зобные изменения. Да, бузусловно, чаще всего такие же узлы.

Но если представить ситуацию, когда она интактна....

Уважаемый Валентин Викторович!

В данном случае нет необходимости убирать всю железу. Но, пораженная доля должна быть убрана практически полностью. Логика проста – если будет рецидив, то, по крайней мере, не на оперированной стороне. И, если возникнет вопрос о повторной операции, не будет нужды вмешиваться на оперированную ранее сторону. Соответственно и операционных осложнений меньше.

Не понимаю, в чем суть спора.
По-моему девочку оперировать поторопились - пусть бы доносила беременность, а потом можно было и оперировать! Но сейчас уже поезд ушел.
Что косается объема операции - гемитиреоидэктомия- это объем вполне адекватный. При одностороннем узловом зобе любого гистологического строения (за исключением рака), не зависемо от размеров узла - что 2см, что 5 см, пусть даже 10 см в диаметре - объем операции - полное удаление доли с узлом и перешейка.

Виктор Геннадьевич!

Она не была беременная на момент операции (слава богу), а лишь планирует.

Ясное дело, что во время беременности оперировать по поводу узла (равно как и по поводу подавляющего большинства случаев б-ни Грейвса) это .........

Хотя есть деятели, которые это практикуют. Несколько раз приходили беременные с выпученными глазами, с дрожащими губами, в слезах и губной помаде, которым предлагалась операция по поводу узлового зоба во время беременности. Одной даже аборт по медицинским показаниям предложили сделать.

Я не много не понял про беременность. Прошу прощения.
Что касается аденом, надо обсудить эту проблему. Дело в том, что как-то мало работ, посвященных этой теме. Что же такое на самом деле малигнизированная аденома? Насколько мне известно единственным критерием малигнизации является инвазия в капсулу, но означает ли это с клинической точки зрения, что это рак, что возможно метастазирование. Я тут попытался в НЕТЕ найти на эту тему что-либо и ничего не нашел.
Почему я об этом говорю - у меня месяц назад был случай - прооперировал женщину с крупным узлом (4см в диаметре). Пернед операцией ТАБ - кол. пролиферирующий зоб (кстати в большинстве случаев по моим наблюдениям - данная цитологическая картина морфологически оказывается макрофол. аденомой). Больной произведена гемитиреоидэктомия по всем правилам (экстрафасциально, с перешейком). Интраоперационная цитобиопсия - фол. аденома. На этом операция закончилась. А вот при основной проводке обнаружена инвазия в капсулу. Встал влпрос - стоил ли больной повторно оперироваться или оставить ее. Я предложил оставить больную. У меня раньше прошло 2 аналогичных случая и обе больные живут долго и счастливо 6 и 8 лет. Никаких признаков рецидива, МТС нет. А в данном случае нашим онкологам вдруг захотелось провести ей курс облучения. Ну и какие у кого мнения?

То, что коллоидный пролиферирующий зоб потом оказывается аденомой, это, скорее всего, проблема цитолога и гистолога.

В отношении малигнизации аденом, я бы это словосочетание не использовал.

Если то, что сначало считали аденомой, потом оказалось раком, это не значит, что аденома малигнизировалась, а, скорее всего, значит, что исходно неправильно поставили диагноз.

Прошу прощения за каверканье Горького, но лично моей душе ближе концепция, в соответствии с которой "рожденный не-раком, раком не становится".

Может быть это и не так - приходит на ум "малигнизация язвы желудка".

Доказать это крайне сложно. Для этого понадобятся результаты гистологического исследования до малигнизации и после.

Эти дискуссии (про капсулы и проч.) продолжаются уже лет 100, породив в том числе и ставшим банальным термин "фолликулярная неоплазия".

Как-то мне О.В. Зайратьянц говорил, что в свое время, был даже в ходу термин "метастазирующая аденома щитовидной железы". Конечно же это фоликулярный рак, но уж больно похож.

Тема крайне интересна и, я думаю и надеюсь, многие выскажутся.

Нам бы патанатома сюда привлечь. Но где ж его найти?

Тоесть, получается аденома малигнизировать не может. Тогда зачем мы их оперируем, ведь основное чего мы болимся - это малигнизации?

Мы их оперируем, поскольку не можем отличить их по цитологии от рака, а не потому, что боимся их малигнизации.

При этом не воспринимайте мои слова как единственно правильную концепцию.

Удивлен, что на такую щекотливую тему никто кроме меня не высказался.

Уважаемый Валентин Викторович, наверно не соглашусь с Вами! Все-таки аденома- это опухоль и малигнизировать она наверно должна. Потому и оперируем, а иначе для чего. Получается, что небольшие аденомы и оперировать не надо. Что касается неточного цитологического заключения- то мой цитолог достаточно хорошо видит аденомы. Если уж он ее увидел, что в подавляющем большинстве случаев она есть. Чаще бывает, что аденому он описывает как кол. зоб. Тогда мы и ведем ее как кол. зоб, т.е. не торопимся оперировать, если размеры ее не велики. Вот это меня и настараживает, опухоль, а мы и не знаем об этом. По Вашему же получается, что не заметил он аденому, да и бог с ней, главное, что не рак.
Кстати, а где у нас Владимир Эдуардович - он то много знает об аденомах.
И еще у него я хотел спросить - а что правильно я понял, что он считает, что даже при одностороннейм одноузловом кол. зоде лучше делать экстирпацию ЩЖ, или я ошибаюсь (во что хотелось бы верить)....

Виктор ! ВАлентин Викторович высказывает ту точку зрения , которая доминирует в литературе . На конгрессе по тироидологии ее достаточно внятно изложила Е.Н. Гринева, в принципе она звучит следующим образом - аденомы - доброкачественные моноклональные опухоли , ВЫЯВЛЯЕМЫЕ в них мутации и мутации , выявляемые в злокачественных опухолях , не идентичны , и как только мы научимся в пунктатах выявлять достоверные генетические или биохимические маркеры , с высокой степенью достоверности отличающие аденому от рака , мы ( в БУДУЩЕМ ) перестанем оперировать аденомы .
На сегодняшний день мы используем цитологическую характеристику , а по этой характеристике МЫ НЕ МОЖЕМ отличить аденому от той стадии ( формы ? ) рака , при которой при точно таком же клеточном составе уже началась инвазия капсулы . Поэтому ВНЕ зависимости от величины аденома ( фолликулярная неоплазия ) удаляется .
Работ по поиску биохимических маркеров , которые помогут в ПУНКТАТЕ отличить аденому от рака , великое множество , но , увы , пока они носят лишь предварительный характер.
Трансгрессия , которую Вы постулируете - доброкачественная опухоль станет злокачественной , дай только срок - умозрительная .

Все-таки аденома- это опухоль и малигнизировать она наверно должна

:p :p :p :p :p

Уважаемый Виктор Геннадьевич!

То, о чем говорила Г.А., помимо всего (то есть, всего того, что льется ото всюду) в достаточно систематизированной форме изложено в обзоре Антонио Бельфиоре (в переводе Вашего покорного слуги) в журнале ТИРОНЕТ №3 - 2002 (или в Thyroid International, который щедро раздавался на конгрессе).

Разберитесь, пожалуйста, со своим цитологом. То, что он видит, как коллоидный зоб - видимо, коллоидный зобом и является. Если же он "видит" (!!!) аденому и делает такое заключение по цитологическому исследованию, то Вам её, судя по всему, нужно оперировать.

Если конечно он не ставит знак равенства между аденомой и коллоидным зобом.

Пользуясь случаем, хотел бы представить всем блестящуюю лекцию в слайдах Е.Н. Гриневой, которая сегодня была опубликована на сервере ТИРОНЕТ в разделе "Для специалистов" и в качестве "Приложения к №4 Журнала ТИРОНЕТ.

Когда моему мужу звонят по телефону и спрашивают,чем больна машина,если при трогании с места она говорит др-рр,а при остановке вз-з-з.Он, даже не думая,отвечает-смотреть надо.На форуме просящий совета видит больного своими глазами,своим опытом.Отвечающий-своим опытом,но чужими глазами.Безусловно,отправные рекомендации необходимы по каждой нозологии,но все они не отвечают и никогда не будут отвечать на вопросы,поставленные в каждом, отдельно взятом случае.Помните-сколько врачей,столько и мнений, и мы лечим не болезнь,а больного.И у каждого только его собственный тиреоидит и его собственная доза препаратов,йодированной соли,маслят от Дворянчикова,соседок по подъезду,мозгов и всего того,чем вы захотите продолжить список.Не поймите меня превратно,конференция очень познавательна,но в некоторые моменты наблюдается тенденция перекладывания ответственности за своего пациента на плечи другого.И при случае можно сказать,но ведь рекомендовала САМА...
"Мы всегда в ответе за тех,кого приручили",в нашей ситуации взялись лечить.Так пройдем вместе с ними путь.
Хорошо бы на коференции открыть тему интересных случаев из практики,трудностей при постановках диагнозов,не сложных на первый взгляд. И еще на сайте ЭНЦа-будут ли электронные версии публикаций-было бы здорово.
Ваша Светлана Кабалина

Света, рада новому появлению . Нало сказать , что ни САМА , ни САМИ , ни даже те , кто еще САМЕЕ не пытаются заменить врача . Они , м.б., хотят только одного - чтобы никому не приходила в голову мысль ставить диагноз субклинического гипотиреоза при нормальном ТТГ или предлагать операцию при безболевом тироидите .... Как бы мы не лечили не болезнь , а больного . трудно представить себе ситуацию , когда для лечения ДТЗ понадобился бы , например , винбластин или деготь ....
Более того , они , эти САМИ , старательно перводят и публикуют в тиронете рефераты тех статей и работ , которые делают ДРУГИЕ САМИ в других странах , и честно соизмеряют свои рекомендации и опыт с опытом этих других САМОВ ...
А вот обсуждение конкретных клинических ситуаций заглохло давно .. Или , вернее ведется , но силами больных . И излагаются больным и. как првило , предельно банальные ситуации , в которых либо а \ что-то не сделано б\ сделано , но не так в\ не так прочитано г\ не то посоветовано .....
Что касается сайта ЭНЦ - не поняла , о каких публикациях идет речь ?

Дорогие коллеги!
Интересно, кто-то нащупал узел у этой несчастной пациентки или ей сделали УЗИ без каких либо на то показаний? Учитывая огромную частоту абсолютно себя не проявляющих доброкачественных узлов и относитетельную редкость и медленный рост дифференцированного рака щитовидной железы, стоит ли тщательно искать узлы у женщины, собирающейся забеременеть?
Не лучше ли просто проверить ТТГ на всякий случай, как составную часть этой диспансеризации, и не волновать лишний раз будущую маму?
Прошу очень на меня не сердится, если вы придерживаетесь другого мнения.
Спасибо.

Яна Студенцова
North Shore University Hospital
Manhasset, NY

Яночка , мы полностью разделяем ВАше мнение , и еще раз хотим поблагодарить ВАс за появление на нашем форуме .

Уважаемые коллеги!
В виду длительного отсутствия, совсем недавно прочитала ту лавину отзывов, советов, замечаний и размышлений, поступивших с момента последнего моего ответа.
Огромное спасибо за человеческое участие.
Пытаясь суммировать все прочитанное, отмечу, что данная проблема хотя и распространенная, но у нас в России не изученная. Катастрофически мало информации.
В 99% из 100 подобные вещи успешно (Слава Богу) оперируются. Всплеск эмоций по поводу объема Данной операции не совсем понятен: да - оставили перешеек, ну и что? 4мм в данной ситуации погоды не меняют и удалять не затронутый участок органа не имело смысла. Хирург действительно Антонов А.В. Опыт и мастерство хирурга не является предметом данной дискуссии.
Почему нет необходимости назначать L-тироксин- высоко компетентно и доходчиво объяснила Галина Афанасьевна.
К назначению препаратов типа "Йодамарина" - подходим как к здоровым людям.
Вы бы видели какое облегченеи испытывает пациетка после операции, теперь без "головной боли" можно делать все что хочешь

В настоящее время по гормональному профилю без существенных изменений ( см. предыдущий результат).

Самочувствие - отличное, состояние ЭУТИРЕОИДНОЕ.

Чего и ВАМ ВСЕМ ЖЕЛАЕМ.










:p :p :p

Дорогие коллеги!
С вашего позволения отвлекусь от этой конкретной больной. Слава богу у нее все в порядке (если не считать пережитого стресса) : эутиреоидное состояние, паращитовидные железы на месте и n.laryngeus не поврежден. В Германии частота двух последних осложнений по статистике около 4%, В СШA - 5%. Не знаю статистики по России. Верю, что есть очень талантливые хирурги, но есть и менее талантливые.

Проблема в том, что должны существовать общепринятые стандарты для диагностики и лечения любых заболеваний, в том числе и узлов щитовидной железы, которые ни в коем случае не исключают индивидуального подхода к каждому больному. Эти стандарты основаны на статистике (а не на опыте только одного, пусть и самого замечательного, врача) и постоянно меняются с появлением новых данных и методов лечения. Боюсь что в современной постсоветской медицине если и есть эти стандарты, то не все их знают и им следуют.

Возвращаясь к диагностике узлов, мне кажется, в Росии часто УЗИ щитовидной железы назначают без показаний и это происходит в следующих случаях:
а)"Вы что-то бледно выглядите, давайте сделаем УЗИ щитовидной железы" (без комментариев).
б)При подозрении на гипо или гипертиреоз (вместо назначения анализа на ТТГ)
в)исключительно для поиска узлов у безсимптомных пациентов как часть рутинного ежегодного обследования (узлы, заслуживающие внимания, обычно пальпируются).
г)для определения размера железы (опытный эндокринолог в большинстве случаев обходится пальпацией).

Если начать делать УЗИ поголовно, особенно в иододефицитных районах, узлов будет столько (99.9% из них доброкачественных), что врачам придется работать 24 часа в сутки, пунктируя и оперируя железы.

Буду рада выслушать другие мнения

Яна Студенцова
врач изотопной диагностики
North Shore University Hospital
Manhasset, NY

Уважаемая Гретта!

Перешеек в хирургии щитовидной железы - принципиальая вещь, поскольку, как уже писалось, при необходимости повторной операции, это значительно облегчает задачу и делает ее менее травматичной.

В отношении того, что в России проблема узлового зоба не разработана и информации катастрофически мало - не соглашусь.

Проблема узлового зоба не может разрабатываться в отдельно взятой стране. В мире в этом плане разработаны неплохие алгоритмы. Информации мало, поскольку ОНА НИКОМУ НЕ НУЖНА и уровень представлений по этой проблеме 50-х годов, который господствует на широких просторах нашей йододефицитной Родины устраивает всех, в том числе хирургов, которые реают хирургически 99% случаев узлового зоба.

Информации МОРЕ! На одной сайте ТИРОНЕТ для неразмовляющих по-англицки выложено более чем достаточно, включая переводы ряда рекомендаций зарубежных ассоциаций.

Если же просто посидеть и покликать в ИНТЕРНЕТЕ, то за час введения ключевого слова "thyroid nodules" можно забить жесткий диск.

Осталось только захотеть и прочитать.

Яна! Я с Вами абсолютно согласен. Мы это много обсуждали. Посмотрите дискуссию "Канцерофобия и лечение рака ШЖ" где-то в конце.