Просмотр полной версии : Амоксиклав и азитромицин при пневмонии

Доброе утро!
Моей родственнице 78-ми лет врач от правосторонней пневмонии назначил амоксиклав 625 7 дней и азитромицин 500 1 раз в день три дня. Беспокоит выраженная слабость, небольшой кашель, два года назад также болела пневмонией, только слева. В инструкции к амоксиклаву прочитал, что макролиды (т.е. азитромицин) могут снижать эффективность амоксиклава. Может стоит что-то не принимать или принимать сначала один препарат, а затем другой?

Доброе утро!
Моей родственнице 78-ми лет врач от правосторонней пневмонии назначил амоксиклав 625 7 дней и азитромицин 500 1 раз в день три дня. Беспокоит выраженная слабость, небольшой кашель, два года назад также болела пневмонией, только слева. В инструкции к амоксиклаву прочитал, что макролиды (т.е. азитромицин) могут снижать эффективность амоксиклава. Может стоит что-то не принимать или принимать сначала один препарат, а затем другой?Возможно достаточно одного амоксиклава.

1. Пневмония подтверждена рентгенографией?
2. Что в анализе крови?
3. Одышка беспокоит?

C точки зрения адекватности избранного врачом варианта антибиотикотерапии то комбинация амоксиклав + азитромицин является верной (при правильном выставлении группы лечения в соответствии с приказом 499, 433 МОЗ Украины), единственное что смущает, это столь краткосрочное назначение азитромицина (на 3 дня!), при минимальном сроке в 7 суток.

Сообщение от riltsov
Вполне достаточно одного амоксиклава.

ИМХО, не стоит давать такие комментарии, или для лечения пневмонии есть только амоксиклав? А как же дифференцированный подход?:confused:

C точки зрения адекватности избранного врачом варианта антибиотикотерапии то комбинация амоксиклав + азитромицин является верной (при правильном выставлении группы лечения в соответствии с приказом 499, 433 МОЗ Украины), единственное что смущает, это столь краткосрочное назначение азитромицина (на 3 дня!), при минимальном сроке в 7 суток.



ИМХО, не стоит давать такие комментарии, или для лечения пневмонии есть только амоксиклав? А как же дифференцированный подход?:confused:В 499 (433) приказе не написано что нужно назначать амбулаторно амоксиклав с азитромицином в качестве стартовой терапии при пневмонии. Если жалобы пациентки слабовыраженные, показаний к госпитализации нет, то препаратом выбора является амоксиклав или другой защищенный аминопенициллин. Начинать лечение с 2 антибиотиков на дому исходя из предоставленной информации не рационально.

Уважаемый коллега, мы не знаем что с пациенткой вообще, может быть там нет пневмонии, а может, есть пневмония и нужна госпитализация. Я комментирую предоставленную информацию. Азитромицин препарат выбора для лечения пневмонии у молодых в остальном здоровых людей. 3-5 дневный курс лечения приказам и здравому смыслу не противоречит. Кроме того, наши местные украинские приказы действительны только у нас. Мы на форуме где принято придерживаться международных стандартов.

Я не знакома с украинским приказом, но комбинация амоксиклав +азитромицин обычно назначается при тяжелой пневмонии у госпитализированных пациентов, если лечащий врач не нашел показаний для госпитализации, то вероятнее всего достаточно одного амоксиклава. С другой стороны возможно очный доктор знает какие-то нюансы,заставившие его отойти от стандарта, во всяком случае это приемлемая комбинация, и курс азитромицина в общем-то достаточный

Я не знакома с украинским приказом, но комбинация амоксиклав +азитромицин обычно назначается при тяжелой пневмонии у госпитализированных пациентов, если лечащий врач не нашел показаний для госпитализации, то вероятнее всего достаточно одного амоксиклава.Именно так, это и трактуется в украинском приказе.

С другой стороны возможно очный доктор знает какие-то нюансы,заставившие его отойти от стандарта, во всяком случае это приемлемая комбинация, и курс азитромицина в общем-то достаточныйСогласен, нюансы возможны. Поэтому ждем ответов на мои вопросы от Osteo.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В текущих пульмонологических российских гайдах , нет рекомендации Бета-лактамы и макролиды у негоспитализированных пациентов, но в книге "Респираторная Медицина" оговаривается возможность такой комбинации. А в рекомендациях ATS [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] это уже стандарт для амбулаторного лечения пациентов с сопутствующими заболеваниями. Так что амоксиклав + азитромицин похоже правильное назначение.
Да и российские химиотерапевты включили такую комбинацию в стандарт, см. предыдущий пост.

В 499 (433) приказе не написано что нужно назначать амбулаторно амоксиклав с азитромицином в качестве стартовой терапии при пневмонии. Если жалобы пациентки слабовыраженные, показаний к госпитализации нет, то препаратом выбора является амоксиклав или другой защищенный аминопенициллин. Начинать лечение с 2 антибиотиков на дому исходя из предоставленной информации не рационально.

Уважаемый коллега, мы не знаем что с пациенткой вообще, может быть там нет пневмонии, а может, есть пневмония и нужна госпитализация. Я комментирую предоставленную информацию. Азитромицин препарат выбора для лечения пневмонии у молодых в остальном здоровых людей.
А где, Osteo сообщает, что госпитализации не было? И основываясь на выборе препарата (заочно конечно) можно отнести пациентку к 3 группе больных (где препаратом выбора является комбинация защищенного пенициллина с макролидом ).
И замечу, что формирование групп согласно приказам 499, 433 не креативная выдумка пульмонологов Украины, а переписывание иностранных стандартов. Что опять же подтверждает ссылка Ув. Родионова Антона Владимировича где в общем то те же группы и представлены. Вот еще [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Или «Схемы лечения инфекций» под ред. С.В. Яковлева , [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ( и для возрастных пациентов не пенициллин а макролид препарат выбора судя из этого источника (к слову о монотерапии амоксиклавом и международных рекомендациях) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

3-5 дневный курс лечения приказам и здравому смыслу не противоречит.
Трехдневный курс лечения противоречит в гайдах меньше 7 суток нет ни в наших, ни в иностранных .

Вот нашла 499 Украинский приказ. Он довольно старый(2003год) и явно не отражает текущие изменения в международных рекомендациях. Вот из него цитатаIII группу составляют больные с ВП, тяжесть состояния которых обусловливает госпитализацию, однако в интенсивной терапии они не нуждаются. Это, в основном, люди старше 60 лет, с множественными сопутствующими заболеваниями. Спектр возбудителей у них весьма широк: Hemophilus influenzae, Staphylococcus aureus, грамотрицательные энтеробактерии, атипичные возбудители. Таким больным показана парентеральная антибиотикотерапия. Эмпирическое лечение их состоит в назначении защищенного аминопенициллина или цефалоспоринов II-III поколения (цефокситин, цефуроксим, цефотаксим), можно в комбинации с макролидом. Альтернативные препараты — фторхинолоны III-IV поколения в сочетании с b-лактамами.
Таким образом 3 группа -это те кто подлежат госпитализации и должны лечиться парентерально. По написанным Остео назначениям очевидно, что в данном случае антибиотики назначены перорально. По видимому лечащий доктор отнес пациентку ко 2 группе ( согласно украинскому приказу), но назначил антибиотики согласно теущим международным рекомендациях, в общем правильно. А вы уверены . что пациентка живет на Украине. Не меньше 5 дней ( в среднем 7-10) должен быть общий курс лечения пневмонии, но азитромицин исключение из этого правила.

Трехдневный курс лечения противоречит в гайдах меньше 7 суток нет ни в наших, ни в иностранных .


Есть, есть. Кстати, в этом случае я бы не торопился судить лечащих врачей.


Azithromycin (500 mg on day one followed by four days of 250 mg a day); 500 mg a day for three days, or 2 g single dose (microsphere formulation) are acceptable alternative regimens


В целом, поскольку я обычно имею дело с нижеописанным контингентом, мне очень нравятся хорошие дозы амокси (вернее, ампициллина) и амокси/клава.


Comorbidities or recent antibiotic use — The presence of significant comorbidities (ie, chronic obstructive pulmonary disease [COPD], liver or renal disease, cancer, diabetes, chronic heart disease, alcoholism, asplenia, or immunosuppression), and/or use of antibiotics within the prior three months, increases the risk of infection with more resistant pathogens. We recommend one of the following oral regimens for such patients: A respiratory fluoroquinolone (gemifloxacin 320 mg daily, levofloxacin 750 mg daily, or moxifloxacin 400 mg daily) for a minimum of five days (see below) Combination therapy with a beta-lactam effective against S. pneumoniae (high-dose amoxicillin, 1 g three times daily or amoxicillin clavulanate 2 g twice daily or cefpodoxime 200 mg twice daily or cefuroxime 500 mg twice daily) plus either a macrolide (azithromycin 500 mg on day one followed by four days of 250 mg a day or clarithromycin 250 mg twice daily or clarithromycin XL 1000 mg once daily) or doxycycline (100 mg twice daily). Treatment should be continued for a minimum of five days (see below).

..... или принимать сначала один препарат, а затем другой?

Вот это точно не нужно делать!

Что касается отзывов коллег, то в сумме - все правы, так же как и лечащий врач Вашей родственницы.

Вот это точно не нужно делать!

Что касается отзывов коллег, то в сумме - все правы, так же как и лечащий врач Вашей родственницы.

Согласен. Поэтому смягчаю свою слишком категорическую формулировку. Безусловно, лечение назначает только очный врач. Рекомендованное сочетание препаратов допустимо. Только по описанию ситуации мне показалось, что одного амоксиклава может быть достаточно.

Расширяем список вопросов:
1. Родственница госпитализирована?
2. Пневмония подтверждена рентгенографией?
3. Что в анализе крови?
4. Одышка беспокоит?
5. Боли в грудной клетке?
6. Какая температура?

Спасибо за активное участие!

1) Родственница не госпитализирована и не хочет, что послужило, вероятно, причиной назначения такой серьёзной терапии. Дело в том, что два года назад из-за левосторонней и наверно запущенной пневмонии её скорая выносила из дома на носилках, так как слабость из-за интоксикации была такая, что не могла сама толком идти; даже показывали в больнице неврологу - нет ли инсульта (слава Богу - не оказалось). В анализе крови лейкоцитов было много - 20. Поэтому, вспониная этот случай, очень просили полечить сразу как можно лучше. Может с просьбами и перестарались.
2) Слабость (кстати, при прошлой пневмонии эта жалоба также была основной) беспокоит уже более недели. В пятницу (24 октября) сделала флюорографию, сказали, что результат будет только 6-го (завтра).
3) Сдавала только на сахар анализ крови и суточный мочи - всё нормально. Врач изначально наверно подумал, что слабость из-за сахарного диабета.
4) Одышки нет, но её не было и два года назад. Больше всего беспокоит слабость.
5) Нет, раньше - во время прошлой пневмонии - тоже не было.
6) 36,8-37,0.

После того, как послушала врач сказала, что пневмония справа у неё сомнений не вызывает. Да и я как сторонний наблюдатель скажу, что выглядит моя родственница очень похоже на прошлый раз: стала тяжело передвигаться, старается всё время лежать, перестала выходить на улицу; и всё из-за слабости.
Стардает гипертонической болезнью, постоянной мерцательной аритмией, стенокардией, сахарным диабетом второго типа (сахар в норме). Давление сейчас нормальное, пульс около 65.

Вообще-то пневмония у человека с таким "комплектом" болезней - показание для госпитализации.

В общем, мы здесь много спорили, но если говорить кратко, то пока мы не можем ни в чем поспорить с Вашим врачом :). Госпитализация - такое дело, судя по всему, врач решил, что состояние позволяет лечиться амбулаторно. И это тоже неплохо - в больнице наверняка нет ни амокси, ни азитро. И таблетками ее лечить не будут, будут колоть уколы, эффективность которых будет такой же :)

Всем спасибо!
Будет лечиться как сказал участковый.

Уважаемый Остео.

Если Ваш врач решил, что можно лечиться амбулаторно, то тогда нужно амбулаторно обследовать Вашу родственницу. В план обследования входят, как минимум, рентгенография легких и общие анализы крови, мочи, мокроты. Если Ваша родственница не может обследоваться амбулаторно, то её нужно госпитализировать для стационарного обследования.

Пневмония по одному прослушиванию легких не ставиться. Диагноз пневмония сейчас под вопросом. Степень этого подозрения может варьировать в зависимости от того, что нашел Ваш врач при объективном обследовании. Но в данном случае подозрение на пневмонию требует немедленного назначения антибиотиков, что и сделал Ваш врач.

Пневмония по одному прослушиванию легких не ставиться. Диагноз пневмония сейчас под вопросом. Степень этого подозрения может варьировать в зависимости от того, что нашел Ваш врач при объективном обследовании. Но в данном случае подозрение на пневмонию требует немедленного назначения антибиотиков, что и сделал Ваш врач.
полностью поддерживаю

Добавлю, что при наличии постоянной формы мерцательной аритмии у больного с подозрением на пневмонию, я бы контролировала коагулограмму

я бы контролировала коагулограмму... если больная получает варфарин.

Уважаемые доктора! Врач пришёл и послушал снова (после лечения), сказал что в лёгких чисто. Никак не смог уговорить старушку сходить на рентген, так как она снова себя хорошо чувствует и уверена, что полностью поправилась. Мои уговоры тоже ни к чему не привели - здоровая я и всё! Надеюсь что так оно и есть Уже на улицу рвётся.:)
Всем спасибо за участие!

Ваша родственница должна пройти рентген по 2 причинам:
1. Она перенесла заболевание подозрительное на пневмонию. Нужно убедиться, что в легких действительно чисто, нужно исключить другие заболевания способные вызвать клинику, похожую на симптомы пневмонии.
2. Она проходила флюорографию легких 2 года тому назад (если та флюорография 2-х летней давности была последней, даже если не была последней, смотрите пункт первый).

Азитромицин можно пить по 2-м схемам (1) 3 дня по 500 - 1 упаковка 3х500 (2) 1-й день 500, далее по 250 еще 4 дня - 1 упаковка 6х250. Комбинировать амоксиклав с азитромицином несколько странновато, т.к. в отношении внеклеточных возбудителей пневмонии они практически равноценны, но азитромицин еще и микоплазм с хламидиями рубит. В общем я бы назначил только один из них. А если хочется спектр расширить, то есть респираторные фторхинолоны