Просмотр полной версии : Наша медицина диагноз, его причина и исход для больного.

Нестеров Сергей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемые эндокринологи! Заставила обратиться к Вам наша городская медицина, точнее технология оказания мед. услуг. Перейду к делу, хотя и придется начать издалека. Мы с женой обоим по 26 лет сейчас, живем в г. Сочи захотели ребенка. В течении года у нас не получалось. Опущу большую часть нашей беготни по клиникам, остановлюсь на итоге - у жены определили повышенный пролактин, назначили лечение парлоделом. после 3-х месячного курса наступила беременность справочно: последняя таблетка выпита в конце декабря 1999, последние месячные 19/12/99, оплодотворение, по мнению мужа, - 7/1/2000. В феврале 2000 г. была угроза плоду он попытался оторватся от стенки матки. После УЗИ и гормональных анализов 17ОКС назначено лечение дюфастоном и микрофоллином, курс - 1 месяц по март 2000. Контрольное УЗИ показало, в принципе, нормальное течение беременности и развитие плода на месте отрыва была гематома за давностью времени забыл как это по-научному звучит, короче заросло, ее размеры были незначительны, остальное - в норме. 1/10/2000 родился сын, все его параметры развития - норма. 19/12/2000 жена неожиданно обнаружила увеличение в области гортани чуть ниже кадыка, справа. Глаза на месте, на холод не стремится, аппетит нормальный, потливости нет, кожа если и сохнет, то на руках от стирки пеленок? и подошве ног по-моему почти у всех там сохнет, нервозность и раздражительность лично я списал на наличие 3-х месячного ребенка. Увеличение незначительное, боли при пальпации нет, не душит. особо хочу отметить, что ранее это дело не замечали, хотя моя жена очень внимательная ко всему, что касается здоровья, причем достаточно мнительная, т.е. почти всегда несколько преувеличивает значимость любой проблемы или вопроса короче, пропустить постепенное появление этого увеличения мы, скорее всего, не могли. Отправились 21/12/2000 на УЗИ в близлежащий санаторий !. Цитирую результаты исследования: Щитовидная железа расположена обычно; контур ровный; размеры увеличены; перешеек 5,0; левая доля 58х21х18 мм.; правая доля 58х22х19 мм.; эхогенность повышена; эхоструктура однородная; узлы определяются между перешейком и правой долей, эхогенное округлое образование с четкими ровными контурами 14х10х11 мм. диагноз - Диффузно-узловая гиперплазия II ст. С этим УЗИ отправились к эндокринологу того же заведения. Диагноз - диффузно-узловой зоб II ст. Толком о причинах, лечении и последствиях тех или иных действий больного врач ничего не сказал. Последним произнесенным предложением врача было: купите лекарство я выпишу. можете принимать, можете не принимать, Может поможет, может - нет, тогда надо будет оперировать. Врач не пострадал выше была неудачная фраза, но моя жена была в шоке от такого общения, т.к. без направления на анализы про них не было сказано ни слова!!! было выписано лекарство - L-тироксин по 50 мг. утром сразу после сна 3 месяца. Повторный визит был назначен на март 2001 г. Итак, это был первый круг. Второй круг инициировали наши беспокойные мозги мы оба люди с высшим образованием, пусть и экономическим, но неглупые, есть Интернет, а в нем справочник по эндокринологии... - пошли в городскую поликлинку, кабинет эндокринолога. Сидящая там бабулька на глаз - от 70 до ...дотронулась до горла жены, взглянула на результаты УЗИ см. выше и вынесла вердикт: Да, узел есть, нужна операция, лечения этому нет, приходите за направлением... Как моя жена не упала в обморок - не знаю. От шока не взяли бумажку с диагнозом, впрочем бабулька ее и не писала даже. Через знакомых нашли нормального эндокринолога. Так начался наш третий круг. Врач направил нас на повторное УЗИ. Цитирую результат: расположение обычное; контур ровный; перешеек 5,8 мм.; левая доля 20х15х42 мм, 6,0 куб.см.; правая доля 19,6х16х54 мм., 8,1 куб.см.; эхоструктура сохранена, очаговые изменения на границе правой доли и перешейка; эхогенный узел 13х8,8х12 мм., однородный, имеет...неразборчиво ..., неразборчиво по контуру. Узел был найден один. Причем сам УЗИст после 10-ти минутного вождения датчиком по горлу попросил показать где у Вас узел... После УЗИ врач направил нас на анализы наконец-то!!! - ТТГ и Т3. Результат исследования: вид анализа - свободный Т3=14,66 pmol/L норма 4,4-9,3, ТТГ 3-го поколения=0,002 mIU/L норма 0,32-3,73. Оба анализа методом ИФА от Roche Diagnostics. Диагноз - узловой токсический зоб, декомпенсация. На словах было сказано - тиреотоксикоз гипертиеоз.Назначения - 1 мерказолил 15 мг/сут, 2анаприлин 30 мг/сут 3беллатаминал 1 таб/сут. При осмотре вроде бы прослушивалась тахикардия не от нервов ли?. По субъективным ощущениям больной узел несколько уменьшился за время всей этой беготни, ее мать вроде бы тоже почувствовала уменьшение, однако врач скептически отнесся к этому. ИТОГО они же вопросы к Вам, уважаемые эндокринологи: Я так и не понял - что же все-таки с щетовидной железой моей жены? Почему спрашиваю - в указанном учебнике эндокринологии, расположенном на <A HREF="[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]" TARGET="_top">[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]>, я не нашел описания среди заболеваний щитовидной железы, соответствующего результатам обследования жены - поможет ли указанное лечение? лечится ли это? - нет ли риска онкозаболевания? - велика ли вероятность необходимости операции? - каковы причины заболевания? как их устранить? - что будет в результате лечения? будут ли какие-то ограничения беременность, диета...? - насколько вообще это угрожает здоровью? Приношу извинения за столь длинное повествование, но на мое первое письмо Фадеев Валентин Викторович посетовал на сумбурность изложения, поэтому пришлось так долго описывать. Очень просим Вас, если это возможно, как можно подробнее рассмотреть нашу ситуацию и сообщить все, что можно вытянуть из этой информации. если что-то нужно дополнительно анализы и пр...., мы обязательно постараемся сделать и сообщить Вам. Просим не откладывать надолго, т.к. жена нервничает сильно и переживает, что, как я понимаю, не способствует ее выздоровлению. С уважением, Нестеров Сергей. <A HREF="mailto:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]">[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]</A>

Нестеров Сергей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- p.s. Хотел выслать снимок УЗИ, но попытка отсканировать экранную распечатку потерпела неудачу.

Г.Герасимов ----- Уважаемый Сергей, Случай Вашей жены несколько запутан из-за расхождений результатов УЗИ. О чем можно думать? 1. Весьма вероятно об этом говорят данные гормонального исследования ТТГ и Т3, что у Вашей жены имеется тиротоксикоз. На это указывают оба исследования и им, очевидно, можно доверять. Извините, что пишу со многими оговорками, т.к. сами понимаете, заочная диагностика и лечение - неблагодарное дело. 2. Является ли причиной тиротоксикоза узел? Учитывая возраст Вашей супруги, малые размеры узла, который, как Вы рассказали, едва нашли при УЗИ - это не очень типично. В данном возрасте, после беременности чаще всего развается другое заболевание - диффузный токсический зоб ДТЗ. Он имеет весьма специфичные проявления на УЗИ. Жалко, нельзя увидеть картинку. Кроме того, для подтверждения диагноза ДТЗ используют иммунологические тесты - к тироглобулину, тиреоидной пероксидазе микросомальному антигены и к рецептору ТТГ. Можно ли выполнить эти тесты в Сочи? 3. Проводимое лечение назначение мерказолила в данной ситуации можно считать адекватным. Его назначают при всех вариантах тиротоксикоза. 4. Прогноз в отношении операции и т.п. пока определить сложно; не совсем ясен диагноз. Вы, однако, должны успокоить свою супругу. Существенного онкологического риска в описанной Вами ситуации нет. Надо разобраться с диагнозом, а пока продолжить начать? лечение мерказолилом. Правда в этой связи есть вопрос - а кормит ли Ваша жена ребенка грудью?

Мельниченко ----- Сергей , присоединяясь к замечанию проф.Герасимова о безосновательности тревог , и о необходимости в настоящее время смягчения тиротоксикоза безусловно , существующего ,мерказолилом,а также о важности использования только малых доз этого препарата или пропицила ,если прододолжается кормление , хочу объяснить , что существуют три варианта ситуации - во -первых , у жены может быть диффузный токсический зоб в сочетании с узловым коллоидным зобом этот последний мог быть до беременности , возникнуть во время нее и т.д. ,во вторых , действительно , за узел могут ошибочно приниматься изменения плотности , типичные для ДТЗ В третьих , может быть с наименьшей вероятностью тиротоксическая аденома . Лечатся все эти состояния по- разному , но ни к одному из них не имеет отношения Ваша история с парлоделом . Разобраться в ситуации - неделя а то и меньше работы как для ЭНЦРАМН Дм. Ульянова , 11 , так и для нас ММА , Погодинская , 5 . Хочу верить , что для эндокринологов Киева Вышгородская , 69 это тоже не высшая математика.

Мельниченко ----- Кстати ,возможен еще один вариант - преходящий послеродовый тиротоксикоз молчащий ,немой тироидит у больной с узловым коллоидным зобом Повторяю , для очной консультации решение этих проблем достаточно типично , и частично пути решения указаны Г.А.Герасимовым .

Г.Герасимов ----- Галина Афанасьевна, Зачем Вы направляете пациентку из Сочи Российская Федерация за границу, в Киев? В остальном же Вы правы, точный диагноз может установить лишь очная консультация у квалифицированного специалиста.

Нестеров Сергей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Добрый день, всех с наступившим годом веком и т.д.! огрмное спасибо за ответы и консультации. Лечение начато 29.12.2000 в указанных врачом дозировках, хотя к.м.н. Трошина Екатерина Анатольевна указывает в своем письме в два раза большую видимо, ее вариант - лечение в т.ч. более острых случаев.... Самочувствие пока нормальное, побаливает только голова нудно и практически ежедневно, может от недосыпа?. В субботу 6.01.01 назначен визит к врачу. Надо ли нам сейчас делать какие-то контрольные анализы? Екатерина Анатольевна писала про риск лейкопении... При наших дозировках это насколько вероятно? Перед новым годом были у врача после начала данной конференции, она сказала, что лечение займет ~9 мес. Т.е. рассосется, или потом все равно придется резать...? На утро 3.01.01. эта штука, на мой взгляд, как была, так и осталась, т.е. она не растет, хотя и появилась 2 недели назад достаточно внезапно. Еще, если не сильно утомил, несколько вопросов: какая должность у г-на Герасимова? Не знаете ли вы А Серебрякова сына Е.Серебрякова, а то мне не удобно спрашивать у него он тоже написал мне письмо? Можно ли по ходу лечения сверять курс с Вами, т.е. продолжать некоторое время надеюсь, не очень долго надоедать Вам вопросами? С уважением, Сергей.

Нестеров Сергей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- p.s. Не подскажете ли аналогичный Вашему сайт по педиатрии? иногда возникают вопросы про моего малыша, а в книгах описано либо то, что мы уже знаем от родителей, либо что-то непонятное... Спасибо.

Мельниченко ----- Сергей , должность Г.А.Герасимова в интересующих Вас рамках проф.эндокринолог, Г.А. много лет работал заведующим отделения тиреоидологии ин-та эндокринологии, в настоящее время работает в детском фонде Юнисеф и совершенно справедливо делает мне замечание из-за географической ошибки . Причина в том , что в процессе написания я решила , что речь идет об Одессе , все-таки подобные промахи местной медицины более типичны для стрран СНГ , чем для России. А можэ , цэ щось незалежнэ .

Александра ----- Очень полезное обсуждение,только зачем же на Украину пенять?Если я не ошибаюсь ,пациентка в Киев-то не обращалась,это все фантазии госпожи Мельниченко.Как то неколлегиально!

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Я бы попросил не уводить разговор в этом, то есть немедицинском, направлении. Все хорошо и мы все друг друга любим.

Нестеров Сергей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Благодарю всех, принявших участие в нашей судьбе. 6/01/01 были у врача - тахикардии нет анаприлин пока оставлен в прежней дозе, узел вроде бы уменьшился. Направлены на кардиограмму и общий анализ крови. Пока из-за беспокойного поведения малыша ни один не сделан. Дополнительное назначение - карсил по схеме 2-0-2, вит. Е 2 капсулы на ночь. По мере продвижения процесса обязуюсь незамедлительно докладывать, т.к. и вам, врачам и специалистам, наверное, интересно будет. С уважением, Сергей.

Нестеров Сергей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Добрый день, уважаемые специалисты! Дополняю свои наблюдения: У нас в Сочи значительно похолодало до 0 по Цельсию, что для нас уже мороз. Жена гуляет с малышом 2-2.5 часа ежедневно, и вот на фоне похолодания ? стала жаловаться на некоторое увеличение в районе ЩЖ. Я полагаю, что это может быть реакция горла/лимфоузлов и т.п., характерное для предпростудного т.к. она стала иногда чихать и шмыгать носом состояния. Но супруга нашла в аннотации на мерказолил зобогеннность препарата. Кто из нас прав? Не свидетельствует ли это о чем-то тревожном? Еще раз спасибо за Вашу ощутимую помощь. Сергей.

Мельниченко ( - 212.188.111.170) ----- Сережа , помните ли Вы , что мы говорили о контроле за лечением , а также о том , что из Вашего диагноза ясна только одна часть - факт наличия тиротоксикоза , но его причина не ясна , и писали , что надо еще сделать ,Вы ведь можете показать нашу переписку врачу и спросить . где поблизости уж боюсь указывать географические ориентиры , а то сошлю в Грузию , можно сделать то , о чем мы писали . Если ТТГ сейчас высокий , то железа будет расти , это и есть зобогенность . И главное , есть ли узел?

Мельниченко ( - 212.188.111.170) ----- Лейкоциты какие ? Карсил и витамин Е не относятся к обязательным препаратм в данной ситуации и даже к препаратам десятого ряда . Вам не надо получать лекарства для украшения истории болезни , Вам нужны лекарства по делу .

Нестеров Сергей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Приветствую всех, кто еще не потерял к нам интерес. Был далеко от Сети, поэтому ни чего не сообщал. Итак, 20/01/01 посетили лечащего эндокринолога того, который третий. на осмотре установлены улучшения: узел уменьшился пальпация, тахикардия почти отсутствует стетоскоп. Мерказолил назначен 10 мг./сут. утро/вечер, анаприлин оставлен без изменений, карсил снят, вит. Е тоже снят, добавлен декарис для поддержки иммунитета схема есть, но в данный момент не под руками в количестве 6 таблеток на 3 недели в две серии. Назначеы анализы: кардиограмма, общ. крови. рекомендовано сделать анализы перед следующим визитом 3/2/01. УЗИ и гормоны врач пока не видит смысла делать. т.к. еще мал срок лечения вроде бы какой-то ощутимый результат должен быть к 3-4 мес. Мне, наверное, должно быть стыдно, но я не стал показывать врачу нашу переписку. Из соображений психологического плана. Вроде бы пошел контакт с врачем, жена, в принципе, довольна ее подходом, отзывы знакомых хорошие, вылеченные ранее клиенты продемонстрированы. Но с учетом всего, что уже описано выше в конференции, видимо, буду обращаться к вам за советом и, конечно докладывать обстановку. Кстати, конференция организована так, что последние сообщения, может быть и более актуальные, но менее интересные в части медицины из-за малого объема начала переписки, постоянно оттирают старые, уже пухлые истории болезни, одно чтение которых уже, наверное, может доставить массу удовольствий специалисту. Здесь есть работа для WEB-мастера. А вам спасибо за оказываемое содействие всем похожим больным в нашей ныне бестолковой стране. С уважением, Сергей.

Мельниченко ( - 212.188.96.177) ----- Назначение декариса в подобной ситуации - еще один сугубо отечественный подход. В мире лишних препаратов , даже с наилучшими чувствами . не назначают . Все рекомендации по декарису в этой ситуации - идеи 7о-х годов прошлого века как напиисано в одной последней книге по эндокринологии - конца прошлого тысячелетия .В то же время в контроле Т4 есть вполне достаточный резон - пора или не пора добавлять тироксин схема блокируй -замещай .Что же касается разговора с врачом - то больше всего на свете мы хотели бы , чтобы на сайт выходили именно врачи .

Нестеров Сергей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! Спасибо за Ваши рекомендации, на днях сделаем необходимые анализы т.е. Т3, Т4, ТТГ, ЭКГ, общий крови - я так понимаю. насчет общения врачей - у вас есть совершенно верный раздел Конференция для врачей может ошибся с синонимом. Однако и для пациентов такая отдушина тоже очень нужна. Мало, увы, в России хороших врачей, узок их круг, страшно далеки они от народа, в смысле лучшее, как правило, сконцентрировано в столицах, а нам периферии достаются объедки слава Б-гу, так бывает не всегда. Насчет выхода врачей на сайт добавлю еще, что в нашем городе ВСЕХ пользователей Сети около 3000 чел, т.е. менее 1%. Если учесть специфическую возрастную, профессиональную и т.д.структуру пользователей, то, боюсь, врачей из Сочи Вы вообще в Сети не найдете. Тем более с Вашей специализацией. Компьютер в больницах для нас диковинка, компьютер у врача дома - чудо чудное, т.к. доходы просто несопоставимы с затратами. Я вот тоже с работы в Сеть выхожу, никак не соберусь комп приобрести - дороговато пока. Возвращаясь к медицине... В субботу 18/2/01 идем к лечашему врачу, надеюсь уже соберем анализы к тому времени; на следующей неделе доложусь Вам. Чуть не забыл, - стоит ли делать УЗИ врач говорит, что за такой срок изменения будут еще незначительными и смысла делать пока нет...? Спасибо Вам и вашим коллегам. Сергей.

Мельниченко ( - 212.188.104.41) ----- Давайте получим ТТГ

Нестеров Сергей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Всем добрый день! После катаклизмов с электричеством в г. Сочи вышел из строя компьютер, поэтому связываюсь с вами с некоторым опозданием. Итак, мы сдали анализы на ТТГ Результат: 10 при норме 0,32-3,73. Лечащий врач сняла мерказолил совсем, назначила л-тироксин 12,5 мг. утром один раз в день, контроль - через 2-3 недели. Больше ничего пока не принимаем. Сергей.

Мельниченко ( - 212.188.110.35) ----- Сережа , этого я и ожидала . Во -первых , нельзя в данной сттуации снимать мерказолил совсем , так как лечение мерказолилом ДТЗ длится полтора года , так же , как беременность длится девять месяцев . Никому в голову не приходит мысль прерывать беременност, если хотят получить здорового рребенка . Зачем я просила посмотреть ТТГ а Ваш врач так упорно сопротивлялась .Потому , что в процессе лечения неизбежно настает момент почти всегда . когда ТТГ повышается будет время , объясню почему .В такой ситуации переходят на схему блокируй и замещай - т.е. дается 10 мг мерказолила и 50-100 мкг тироксина . Ну можете Вы научить врача задавать вопросы ?

Нестеров Сергей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Галина Афанасьевна! 1. Поздравляю вас и Ваших коллег-женщин с 8 марта! Наилучшие пожелания в этот день и всех благ. 2. Перед анализом мы принимали мерказолил в дозе, по-моему, 5 мг. в сутки 2 раза по 1/2 таблетки. Врач, видимо, сняла его временно, до возвращения ТТГ к норме т.к., насколько я понял, мы уже ушли в ГИПО вместо ГИПЕР ...оза. Контрольный анализ назначен через 2-3 недели. 3. Насчет тироксина. Врач, по ее объяснениям, дала минимальную дозировку, чтобы не вызывать сердечных вопросов, например, тахикардии, т.к. не хочет излишне кормить нас сердечными препаратами. Вы пишите про 50-100 мг 1-2 таблетки?, может нам и увеличат назначение, не знаю. 4. насчет повышения ТТГ она сказала, что мерказолил задавливает чрезмерную в нашем случае деятельность железы, после чего узел, т.е. то что нас и беспокоит, лечат тироксином вроде бы он влияет на структуру ткани железы, а, поскольку тироксин вызывает активность железы, то мерказолил не снимают полностью, но у нас ТТГ слишком выской пока... Вот так я понял ситуацию. Что нам надо уточнить, спросить? Правильно ли мы действуем? Еще раз с праздником, Сергей.

Гиляров М. Ю. ( - 195.178.201.130) ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! Поздравляю Вас с праздником и желаю Вам всяческих благ и успехов. Пусть у Вас всегда, несмотря на погоду, будет весеннее настроение. С наилучшими пожеланиями, М. Ю. Гиляров.

Мельниченко ( - 212.188.103.20) ----- Нет , Сережа , интерпретация не совсем правильная .Давайте вспомним , что у нас так и осталось неясным - является ли зона измененной эхогенности действительно узлом или это лимфоцитарный очаг при ДТЗ .В связи с Вашей удаленностью принято решение провести нормальное лечение мерказолилом - в течение полутора лет . со снижением до минимальной поддерживающей в 10 мг . с добавлением т4 при повышении ТТГ . Чем короче период лечения мерказолилом , тем меньше вероятность стойкого выздоровления .В принципе . нужна все равно очная консультация . поскольку на каждом этапе общепринятого лечения мы сталкиваемся с проблемными локальными решениями . Спасибо всем за поздравления .

Нестеров Сергей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Добрый день всем! Последняя информация по нашей с женой проблеме: 18.03.2001 посетили лечащего эндокринолога, направила на УЗИ и на консультацию к хирургу из онкодиспансера, т.к. по ее словам он самый лучший по этой ЩЖ части раньше не направляла ввиду нервного состояния и реакции супруги на слова хирург, онкология. Результаты УЗИ: расположение обычное, контур ровный, левая доля - 181434, объем 4,1 см, правая доля -= 181337, объем 4,1 см, итого - 8,2 куб. см. эхоструктура сохранена, очаговые изменения - в области перешейка гипоэхогенный узел 7,76,3 мм., однородный, в ...каких -непонятно... отделах правой доли узелок новый!? диам. 5 мм. гипоэхогенный с гиперэхогенной оборкой, заключение - коллоидные узлы перешейка и правой доли. Пошли с этим результатом и кучей предыдущих бумагк хирургу. Тот весьма суровый на вид дядечка, подбором слов для конкретного пациента явно не озабоченный посмотрел только на УЗИ старый см. выше в конференции и новый, интервал - 3 мес., отметил положительную динамику, пощупал горло и резюмировал: Конечно надо удалять... После того, как оправились от шока лечились-лечились - и вдруг операция... выяснили, что: 1 срочности в операции нет 2 в принципе ее можно вообще не делать 3 можно спокойно продолжать консервативное лечение 4 мэтр хирургии вообще скептически относится к лечению подобных вещей, предпочитая более радикальные средства 5 узел лучше все-таки удалить, т.к. он может переродиться в рак ЩЖ !??, но дословно... После опять пошли к лечащему эндокринологу. Та успокоила нас, что хирургического вмешательства не требуется, динамика положительная и т.д. Природу узла оставили в стороне... Назначение врача: оставила на 2 недели тироксин в дозе 12,5 мг./сут. однократно, с перспективой увеличения в 2 раза. Мерказолил не введен, т.к. по версии врача: наша железа достаточно резко воспринимает лек. препараты, минимальная назначенная дозировка тироксина не требует доп. введения мерказолила, его целесообразно ввести позже, при увеличении дозировки тироксина. С учетом описанного, чего нам ждать? Сможем ли мы вылечить железу, или все-таки придется резать? Как-то хочется больше верить эндокринологу, чем хирургу среди знакомых есть несколько людей с не самыми удачными последствиями операций, вплоть до потери голоса... Насколько эффективна схема нашего лечения и каковы ее последствия, по-вашему мнению? Подход нашего лечащего врача минимальные дозировки и контроль, насколько я понимаю, вторичных признаков деятельности ЩЖ - пульса, тремора пальцев рук..., без особых денежных затрат на частый мониторинг ТТГ и пр. несколько отличается от рекомендуемого вами в т.ч. дозировки, но сильно давить на врача вашими авторитетами не хочется, т.к. с таким же успехом можно обойтись и без него врача, получая консультации по Сети, а это, наверное, тоже не лучший способ поправить здоровье... Извините за назойливость и спасибо за консультации. Сергей.

Нестеров Сергей ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- p.s. Возможно, это не очень корректно, но может быть возможно будет - высказаться всем врачам-участникам конференции. Еще раз спасибо.

Мельниченко ( - 212.188.97.123) ----- Сережа , я приношу извинения , что отвечаю Вам первая , нагло пропустив Ваш намек на необходимость дать высказаться другим .В современной медицине непрощупываемые образования диаметром меньше 1 см не рассматриваются как узлы в клинически значимом смысле этого слова .Концепции перерождения узла в рак - отголоски знаний 60х годов и детально разбираются всеми участниками в миллионе других ответов . Как Вы помните , в начале нашей беседы были высказаны 4 трактовки заболевания Вашей жены - диффузный токсический зоб , при этом полусушествующие и полунайденные узлы предлагалось вообще игнорировать , и лечить ДТЗ как п полагается - мерказолил со снижением доза до поддерживающей в 10 мг с добавлением тироксина с момента повышения ТТГ . Общая проболжительность лечения - полтора года . Эту схему выдержать не удается благодаря настойчивости Ваших врачей .Чем короче продолжительность приема мерказолила , тем больше вероятность рецидива. Версия вторая - сосуществования ДТЗ с коллоидным узлом . При этом его диаметр должен был быть боле 1 см или он должен четко прощупываться , и на фоне компенсации тиротоксикоза его следует пропунктировать и затем оперировать. Версия третья - у Вашей жены painless или silent тироидит Подверcии - в сочетании с коллоидными узлами /Тироидит пройдет , потом решать вопрос с узлами .В той ситуации , в которой Вы сегодня- Вы все равно отменили мерказолил , 12,5 мкг тироксина , бесспорно , украшают историю болезни и подкрепляют экономику фирмы , у которой Вы его покупаете . но не влияют на здоровье субъекта , отличного по объему от мухи, приходится признать за более целесообразный вариант прекратить на 3 мес лечение и через 3 мес посмотреть ТТГ .Если бы по пульсу . весу , взгляду , стулу , настроению ,дрожанию и т.д. можно было бы с той же точностью судить о деятельности железы , как по ТТГ . то какого святого изобрели бы ТТГ ?Как переписываться , так в интернете . а как жену лечить , так по пульсу ?

Ирина ( - 194.204.27.248) ----- Я очень извиняюсь, если не в тему. Меня периодически беспокоит один вопрос- я часто не могу одеть одежду с закрытым или плотно прилегающим горлом, некомфортно себя чувствую, когда одеты какие-то украшения в виде ошейника даже не плотно. Такое чувство, что начинаю задыхаться и кто-то на горло давит. Подскажите, это самовнушение или есть повод провериться. Заранее спасибо!

Мельниченко ( - 195.239.5.47) ----- Ирина , после проведения УЗИ щитовидной железы с определением ее объема Вы получите ответ на этот вопрос.

Опять реанимирую тему....

Галина Васильевна! Я пытался довести до врача Ваши рекомендации... Однако технология лечения им оставлена была без особых изменений...

С последних моих сообщений прошел год. Весь этот период моя жена принимала Л-тироксин (дозировка была разная, от 25 до 100 мкг. в зависимости от уровня ТТГ).... По данным УЗИ была положительная динамика (цифры сообщу позже, если они вам требуются).... "Узел" стал "неклинических" размеров, ободок (hello?) вокруг практически рассосался.... Гормоны в норме.... И так было до прошлого месяца.... После перенесенной простуды жене показалось, что узел увеличился... Сделали УЗИ. Да, узел стал больше. но кроме того вроде бы появились еще узелки. На ощупь врача железа (13 куб. см., а полгода назад была 11) железа стала плотней, чем неск. мес. назад. Это - ремиссия? Временная?...

Пока ждем анализы на антитела, т.к. подозрения на АИТ.
Вроде бы его не оперируют. Сказали (врачи), что его лечат только консервативно, и это на всю жизнь... Тот же узел присутствует, с размерами вопросы.... Будем делать еще УЗИ в сер. мая....

Сергей , я не только не изменила своего отчества за период нашей разлуки - я по-прежнему Афанасьевна ,но и не изменила своих представлений ни об эндокринологии ,ни об этике взаимоотношений врач - больной - консультант .
Как Вы заметили уже раньше ,высказывалось 4 диагностических концепции по поводу причин тиротоксикоза у ВАшей супруги
1 ДТЗ
2 послеродовый тироидит
3 тироксическая аденома ( крайне малоовероятно)
4.пп1или 2 в сочетании с предшествующим состоянием - узловым коллоидным зобом .
Диагностические концепции высказывала не толькоо Ваша покорная слуга - вице -Президент Российской Ассоциации эндокринологов ,Президент Московской Ассооциации .но и профессор Г.А.Герасимов .много лет возглавлявший отделение тироидологии института эндокринологии .
Мы достаточно известные люди ,и Вашему доктору ,у кооторого были затруднения с тактикой ведения и постановкой диагноза у Вашей супруги ,ничего не стоило связаться с нами и выяснить источник и причины расхождений .
Тем не менее ,это не произошло .
На сегодняшний день я не владею следующей информацией - каким ,.собственно ,был уровень ТТГ у ВАшей супруги ,каким он стал ,и почему не пропунктирован подросший узел - диаметр его ,кстати , я тоже не знаю .
Ориентировочно я могу сказать следующее - если не было полного бреда ( а на Земле бывает все ) ,то ,надо полагать ,с-м тиротоксикоза ушел . Следовательно ,от концепции тиротоксической аденомы можно полностью отказаться ,снижается вероятность ДТЗ ,и остается послеродовый тироидит ( который с высокой степенью вероятности будет иметь ремиссию - т.е. спонтанную нормализацию уровня ТТГ примерно через год после возникновения
На сегодняшний день целесообразна отмена Т4 с контролем ТТГ через два месяца и пункционная биопсия узла ,если его диаметр больше 1 см.

Галина Афансьевна! приношу свои извинения за то, что переврал Ваше отчество!.... Мне жутко стыдно, и оправдывает меня только обилие Васильевичей и Васильевн на работе....

Итак, я собрал все бумажки и выкладываю продолжение нашей эпопеи:

с марта 2001 г. (результаты анализов на предыд. стр.) принимали Л-тироксин в след. дозировках (последовательно):
по 31.03.2001 - 12,5 мкг
по 22.04.2001 - 25 мкг
по 07.06.2001 - 50 мкг
по 15.09.2001 - 25 мкг
по 30.09.2001 - 12,5 мкг
по настоящее время - 50 мкг.

при этом делали УЗИ:

1. 15.09.2001 результат: левая доля 15*16*38, правая - 16*17*41, объемы 5,1+6,24=11,34 куб. см. Контуры ШЖ ровные четкие, эхоструктура долей неоднородная. В левой доле лоцируется (?) небольшой гипоэхогенный узел диам. 4,2 мм на границе с перешейком; эхогенность повышена. Заключение - положительная динамика узлового зоба.
Через две недели после этого УЗИ сделали ТТГ (ИФА, III поколения, Роше Диагностик), результат - 294,6 mIU/L при норме 61-512......

2. УЗИ от 24.04.2002. Результаты: расположение обычное, контур неровный, оправа (?). Левая доля - 17*16*42, правая 18*17*44, перешеек 2,8 мм, объемы - 6,4+7,5=13,9 куб. см. Эхоструктура и эхогенность не указаны (графы пустые). Очаговые изменения: на левой доле гипоэхогенный узел диам. 9 мм., в правой доле в переднем отделе изоэхогенный узел в гипоэхогенном (далее неразборчиво слово, но врач сказала, что это что-то типа "капсулы") диам. 13*9*7 мм.В нижнем отделе этой же доли узел сниженной эхогенности диам. 14 мм. Заключение (? не уверен, что это оно, но написано в соотв. графе): мелкофиброзные изменения между узлами, межузловее поражение.
Анализ делал тот же специалист, что и в 1 случае (15.09.2001)

3. В тот же день (24.04.2002) сделали УЗИ еще раз в др. месте. Результат: контур ровный, четкий, перешеек 3 мм., левая доля 15*16*44, правая - 17*17*48, в правой доле в переднем отделе локируется узел эхогенный с гипоэхогенным контуром диам. 9,5 мм. и множество гипоэхогенный узлов диам. от 3 до 5 мм. за счет чего снижена эхогенность претов (? иретов? - непонятное слово) железы правой доли . В левой доле гипо и гипер эхогенных структур от 2 до 3 мм. Vertae! (так и написано, а что это?). Диагноз: узловой зоб (исключить аденому), многоузловая трансформация щитовидной железы, хронический тиреоидит.


Подозрение на АИТ у лечащего врача появились после первого УЗИ. При этом 28.01.2002 делали ТТГ: уровень 3,4 мЕ/Л при норме 0,4-4,2 (оборудование WALLAC).... Врач рекомендовала в краевом центре пройти компьютерную томографию ЩЖ, чтобы прояснить картину.... параллельная консультация (жена была в некоей стадии шока, я уже писал, насколько она чувствительна ко всяким непонятностям со сдоровьям) у другого врача - никакой комп. томографии не надо, подтверждение вероятности АИТ, направление на антитела (результаты обещаны только к середине мая, кровь сдали 18.04.2002). никакой хирургии не надо, лечение убдет пожизненным, Л-тироксином....


Вот такая ситуация..... Пребываем в ожидании результатов анализов и надеемся на диагноз, от которого не хватит "кондратий", а перспективы излечения - будут.

Заранее благодарен всем, кто хоть что-то выскажет....

Принимаю упреки, что не довел до врача с нужной степенью аггрессивности мнение Галины Афанасьевны (о дозировках и мерказолиле). Врач - "питерской школы", и почему-то фамилия Мельниченко не произвела на нее должного эффекта..... Фраза была - хотите лечиться по Интернету - лечительсь... пришлось ее послушать.... Удручает еще что - ведь была положительная динамика.... Но тут зима, вся семья переболела простудными/инфекциями..... ребенок мелкий - спим плохо.... все это и у второго врача вселило уверенность в АИТ....

Сергей ,проблема не в фамилии и не в лечении по интрернету - в Питере есть достаточно прекрасных эндокринологов и Ваша доктор,имея проблемы с больной ,могла посоветоваться с Гриневой Е. , у которой учатся люди ,получающие образоование в Питере .
ПРоблема в том ,что я ,хоть тресни,все равно не понимаю из ВАшего письма ,стал ли узел диаметром в 14 мм( в таком случае его надо пунктировать и только таким образом можно понять ,не аденома ли это ) или остался диаметром меньше 1 см( в таком случае можно ничего не делать ). - Вы сами это понимаете ?
Зато я почти уверена ,что ДТЗ нет и не было .скорее всего , а был послеродовый тироидит ,который теоретически должен пройти фазу тироксикоза ( уже прошел ) ,фазу гипотиреоза ( такое впечатление ,что ее не было -доза в 25 и 12,5 мкг тирокисна скорее символ лечения ,чем лечение ) и с высокой степенью вероятности должен самостоятельно пройти - контроль ТТГ через ДВА месяца после отмены Т4 , с тем ,чтобы почти с 80% вероятностью вновь возникнуть при последующей беременности .
Если ВАш доктор предпочитает питерцев ( а это сегодня - единственно верное политически решение !!!! ),порекомендуйте ему связаться с доцентом Гриневой Е. по всем вопросам ведения ВАшей жены - исходя из представленных данных ,на сегодняшний день практически здоровой женщины . .
Так напугавшее Вас слово VERTE означает - переверни листок !

Добрались мы до нового этапа....

Как я уже писал, 26.04.2002 сдали кровь "антитела". Анализ крови сделан 10.05.2002:
Ат К ТГ=167,0 при норме до 65 ме-мл (так в листочке с результатом)
Ат К ТРО=0,192 при норме до 0,4

С этим результатом пошли (по рекомендации врача, поставившего АИТ) на УЗИ. 16.05.2002:

Форма обычная, контуры ровные, на перешейке справа узел диам. 7,7 мм (сколько УЗИстов, столько и мнений?),
Правая доля - 19*18*43 мм, структура диффузно-неоднородная, тиреодит Хашимото (множественные участки неправильной формы диам. до 5 мм.)
Левая доля - 16*17*41 мм, структура диффузно-неоднородная, то же (видимо про Хашимото), но менее выражено.
Заключение: АИТ Хашимото, коллоидный узел перешейка.


назначение: л-тироксин 50 мг + энтеросгель..... Контроль ТТГ+ангтител через полгода.....

Был ли у человека ДТЗ ,или был послеродовый тироидит ,или если вообще ничего и никогда не было( у 20 процентов здоровых женщин определяются антитела к тироглобулину ) антитела могут определяться . Ни в одном стандарте мира антитела в динамике не определяют .
ВАжно для человека - как железа работает ( т.е. ТТГ )
Чтобы узнать коллоидный узел или любой другой - его надо пунктировать ( без этого структуру узнать нельзя ) Образования менее 1 см . ,которые не прощупываются ,пунктировать НЕ НАДО ( в других дискуссиях мы долго и нудно объясняем ,почему )..
В сухом остатке - если Вы довольны предлагаемым Вам обследованием и лечением - вряд ли есть смысл советоваться с нами .
Если у Вас или у врача есть вопросы ,и при этом , в соответствии с современными политическими тенденциями .желательно получить ответ из Питера - я сообщила Вам имя одного из наиболее авторитетных Питерских эндокринологов. Е.Н.Гринева работает на кафедре мЕдицинской Академии в Питере, если Ваш эндокринолог ориентируется ,как Вы выражаетесь ,на Питерскую школу ( хотя именно Е.Н. и произнесла недавно блестящую фразу - я не за школы , а за стандарты ), Вы можете послать факс с данными ,послать распечатку нашей беседы ,приехать к Е.Н. на консультацию ...... итд

Здравствуйте, уважаемые участники дискуссии. Я - Е.Н. Гринева. Хочу сообщить вам некоторые мои соображения по обсуждаемому вопросу.
1. у молодой женщины развился тиреотоксический синдром в послеродовом периоде.
2. Сегодня трудно сказать, что явилось его причиной. Согласна с Галиной Афанасьевной, что наиболее вероятными следует считать послеродовый тиреоидит и диффузный токсический зоб (ДТЗ). Я больше склоняюсь в сторону послеродового тиреоидита.
3. В настоящее время клинических и биохимических признаков тиреотоксикоза нет. Стоит ли продолжать лечение? Если это ДТЗ - стоит, если - послеродовый тиреоидит - лечение можно прекратить.
4. Ответить на этот вопрос в определенной степени может радиометрия щитовидной железы (ЩЖ)(захват I131 или I123 ЩЖ), выполненная на фоне получаемой терапии: при высоком захвате ( его должен оценить врач) можно думать о ДТЗ и продолжить терапию, при нормальном и низком - о послеродовом тиреоидите и и отменить лечение.
5. Никаких показаний к тонкоигольной аспирационной биопсии ЩЖ: ни клинических ни ультразвуковых - я не нахожу.
6. Из всех диагностических процедур следует оставить только мониторинг ТТГ с частотой примерно 1 раз в год, независимо от того будет продолжено лечение или нет. Как долго его контролировать и может ли возникнуть необходимость в более частой его оценке сейчас трудно сказать, это зависит от клинической ситуации.
С уважением. Е. Гринева 22.05.02.

Глубокруважаемая Елена Николаевеа!
Видел Ваши иллюстрации цитологии щитовидной железы(в том числе по Вашему докладу на Обществе в прошлом году) - красиво,показательно,демонстративно!

С наилучшими пожеланиями - профессор П.В.Юшков:) :)

Уважаемый Специалисты!

Ваши последние сообщения привели наши мозги и эмоции в некоторый порядок. С момента последнего моего сообщения мы несколько успокоились насчет дальнейшей судьбы "узла"....

Неделю назад сдали ТТГ: 3,14 mEd/l при норме 0,2-3,8
При этом все это время жена принимала Л-Тироксин 50 мг. в сутки (утром).... Скоро думаем сходить на УЗИ - контролировать же надо?.... Визуально никаких негативных изменений нет, симптоматики (которая в книжках описана) тоже.....

Спасибо за сообщение .Но тироксин дозируется в МКГ , а не в МГ . В любом случае на ничтожно малой дозе тироксина у ВАшей супруги ТТГ нормален .
Напомню , что для лечения гипотиреоза эта доза ничтожно мала , а использование тироксина для лечения узлового коллоидного зоба проводится в течение недлительного ( год ) времени в значительно больших дозах .
Если Вы не получаете тиростатики ( мерказолил и др ., то тиротоксикоза , очевидно , нет ) . С наибольшей долей вероятности можно теперь думать о послеродовом тироидите с тиротоксикозом .

Зравствуйте!
Получила сообщение о продолжении дискуссии. Согласна с Галиной Афанасьевной, что это, вероятно, послеродовый тиреоидит. Неоходимости в УЗИ щитовидной железы не вижу. Что касается проводимого лечения, то я бы оставила его, проконтролировал ТТГ (не отменяя тироксин) ещё раз через 6-12 месяцев ( в зависимости от клинической ситуации).
С уважением. Е.Н. Гринева.

Спасибо большое за ответы.


Еще, дополнительный вопрос:

В период зимнего скудного рациона приходится принимать витамины. А их бОльшая часть содержит в числе микроэлементов йод (у нас в продаже без йода только Супрадин)......

Можно ли в нашей ситуации принимать йод-содержащие поливитамины?

Если Ваш регион относится к числу иод-дефицитных , то для профилактики дефицита иода достаточно для взрослых людей использования иодированной соли ( дети , подростки , беременные , кормящие - дополнительно витамины с иодом ).

У ВАс нет дополнительных по сравнению с обычными здоровыми людьми показаний к дополнительному приему витаминов с иодом ( как мы уже договорились - см. письмо Е.Н. Гриневой - пока проблемы некоего гипоэхогенного образования в железе не носят существенного характера).
Честно говоря , нет проблем и с поиском поливитаминов без иода , да и . собственно говоря , будут с иодом - невелика проблема ( просто - лишнее ).

Вот еще такой, "смежный" вопрос......

У супруги еще выделяется (если сжать сосок) молоко..... Не кормит малыша уже 2 года..... Пролактин в норме (156 при норме 80-530)...... Ее врач рекомендовала парлодел (бромокриптин)..... Не повлияет ли его прием на ЩЖ?.....

Наличие той или иной стпени отделяемого из соска является абсолютно нормальным на протяжении 2-3 лет после беременности , как бы она не закончилась .
Проверка наличия отделяемого ( самостимуляция железы ) . равно как и стимуляция соска другими способами , повышает уровень пролактина и лактацию , описаны девственницы в Африканских племенах , поддерживающие таким образом лактация и вскармливавшие несколько поколений ..( это описания из обзоров литературы эпохи 70 -х годов , а события происходили еще раньше .. )
Довольно много лекарственных препаратов способно вызывать лакторею \ или повышать пролактин
Другое дело , что у ВАшей жены . насколько я помню ( сейчас перечитаю начало ВАших писем ) , были некие проблемы до родов , но , тем не менее , особых оснований искать молоко , ликвидировать его наличие , хотя бромкриптин и не окажет влияния существеного на структуру щитовидной железы ( его прием может снизить ТТГ )ю

01/09/2003 сделали контрольное УЗИ.
Результаты:

перешеек - 3,5 мм
левая доля - 17*18*48 мм
правая доля - 17*17*48 мм

эхогенность снижена
эхоструктура неоднородна справа
в правой доле изоэхогенный узел диам. 5 мм

Диагноз:
Узел правой доли, хронический тиреодит

Уважаемый Сергей !
Диагноз хронического тироидита является клиническим , а не ультразвуковым понятием и выставляется на основании совокупности признаков . Образования диаметром менее 1 см ( ОДНОГО САНТИМЕТРА ) , не пальпируемые , не являются клинически значимыми ( казуистические исключения не относятся к ВАшей проблеме ).

Уважаемая Галина Афанасьевна!

Является ли "сниженная эхогенность" показателем сниженной функции ЩЖ, как сказал наш врач?....

Понимаю, что необходимо, видимо, сделать анализ на ТТГ, но жена не хочет больше ходить по врачам и анализам.....


Полагаю, что мы можем "спать спокойно"?......

Ваш врач ошибается - сниженная эхогенность НЕ показатель функции . Оставим в стороне вопрос , по сравнению с чем сниженная ....Проблема не в хождении по врачам ( ходить можно бесконечно ) . проблема в получении нужной информации - в теории , контроль ТТГ раз в год и пальпация железы - вот необходимые и достаточные условия.