Просмотр полной версии : Клинические рекомендации по узловому зобу

Уважаемые коллеги!

Закончилась работа 2-го тиреоидологического конгресса, на котором были поставлены задачи по созданию клинических рекомендаций по узловому зобу. С этой целью участникам конгресса была роздана анкета "Узловой зоб". "Привешиваю" к этому сообщению оригинал этой анкеты.

Желающих поучаствовать в проекте, просим распечатать анкету, заполнить её и переслать по адресу (обязательно сделать указанные пометки на конверте):

Москва, ул. Дмитрия Ульянова, д.11.
Эндокринологический научный центр РАМН
Научно-организационный отдел
"Анкета по узловому зобу"
(для проф. Мельниченко Г.А.)

Анкеты можно просто завезти в ЭНЦ или на кафедру эндокринологии ММА (Погодинская 5, 6 этаж, 613 кабинет).

С благодарностью принимаются любые предложения по формам работы в этом направлении.

Вышел очередной номер журнала ТИРОНЕТ. Он начинается с проекта "Клинических рекомендаций РАЭ по диагностике и лечению узлового зоба", которые меньше, чем через месяц будут представляться и обсуждаться на третьем Всероссийском тиреоидологическом конгрессе.

Уважаемый Валентин Викторович!
Как поживают "Клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению узлового зоба". Близок ли час опубликования их?
Не хотите ли Вы вывесить их на сайте?
О.И.Шубина

Здравствуйте!
Подскажите, пожалуйста, Валентин Викторович или Галина Афанасьевна, работает ли сейчас сайт журнала «клиническая тиреидология»? Не могу на него выйти в течение недели.
Спасибо.

Есть некоторые шероховатости....

Они уже ДАВНО (4-ый месяц) висят на сайте ТИРОНЕТ в предпоследнем "Журнале". Сайт журнала "Клиническая тиреоидология" прекрасно работает:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Эти же рекомендации будут опубликованы и в нём и в журнале "Проблемы эндокринологии", а для пущей уверенности в достижении целевой аудитории - ещё и в виде брощюрки.

... Нет, в программе "Здоровье", газете "Московский комсомолец", "ОНА" (любимые СМИ эндокринологов) рекомендации освещаться не будут.

Да, спасибо. Сегодня смогла открыть. Правда, есть некоторое мое замешательство - сайт открылся после того, как я нажала на данную Вами ссылку, а при введении вручную - нет. Набираю адрес точно. :(

Окончательный ли это вариант рекомендаций?
Он опубликован перед съездом.
Неужели многочасовая дискуссия на съезде не внесла никаких изменений в текст.
О.И.Шубина

Что именно по Вашему мнению требует коррекции?

Хоть дискуссия и была многочасовой, лично я услышал только пару замечаний по формулировкам.

Если считать дискуссией предложение ряда коллег (как московских, так и питерских) делать органосохраняющие операции при медуллярном раке, либо их же при папиллярном, но с эндоскопической ривизией средостенья - я, извините, пас.

Ещё прозвучало предложение (прошибающее слезу) о том (перефразируя), чтобы на всякий случай урезать все узлы. ..А вдруг оно рак? Помимо всего это предлождение было ещё и "оригинальным".

Если говорить про пленатрные доклады, то большая часть докладчиков участвовала в разработке текста.

Кроме того, это достаточно ПРОСТОЙ текст, который, на мой взгляд, описывает простые, а местами даже скучные истины. Это не пять доказательств существования Бога, которые опроверг Кант, после чего придумал ещё и шестое!

Уважаемый Валентин Викторович!
Укажите, пожалуйста страницу, где опубликованы "Клинические рекомендации РАЭ по диагностике и лечению узлового зоба".

И очень интересно мне, в какой работе Кант опровергает доказательства существования Бога.

Они пока опубликованы только в сборнике 3-го тиреоидологического конгресса. В ближайшее время должны выйти в "Проблемах эндокринологии" и "Клинической и экспериментальной тиреоидологии" (это грядущий приемник журнала "Клиническая тиреоидология"). Кроме того, НИКОМЕД обещал издать их в виде отдельной брошюрки.

Кант - это как раз то, что давно пора обсудить в разговоре о клинических рекомендациях. По-моему, существование бога он то отвергал, то снова доказывал. В "Критике практического разума", вроде как, допустил, что это воплне возможно.

Сам то Кант, на мой взгляд, мог бы без Бога вполне обойтись - иначе зачем его то доказывать, то отрицать. Он допускал существование бога во имя морали.

Кому нужна та мораль, которую подраземевал Кант - наверняка не ему лично, а обществу, которое даже с верой в бога остается аморальным.

Они пока опубликованы только в сборнике 3-го тиреоидологического конгресса. В ближайшее время должны выйти в "Проблемах эндокринологии" и "Клинической и экспериментальной тиреоидологии" (это грядущий приемник журнала "Клиническая тиреоидология"). Кроме того, НИКОМЕД обещал издать их в виде отдельной брошюрки.

Кант - это как раз то, что давно пора обсудить в разговоре о клинических рекомендациях. По-моему, существование бога он то отвергал, то снова доказывал. В "Критике практического разума", вроде как, допустил, что это воплне возможно.

Сам то Кант, на мой взгляд, мог бы без Бога вполне обойтись - иначе зачем его то доказывать, то отрицать. Он допускал существование бога во имя морали.

Кому нужна та мораль, которую подраземевал Кант - наверняка не ему лично, а обществу, которое даже с верой в бога остается аморальным.

Значит в Инете нет "клинических рекомендаций...
Почему же Вы их не повесите?

Мораль. Мне помниться, основной критерий морали - понятие о добре и зле. Каждое общество имеет какое-то понятие о добре и зле, значит нельзя назвать его уж совсем аморальным? Другое дело, что мораль данного общества может быть далека от моей.
Как оценить мораль общества? Например, по уровню лживости (честности)? Или, как сейчас модно говорить, по распространённости двойных стандартов?

Эти рекомендации "висят" уже больше полутора лет на сайте ТИРОНЕТ - зайдите туда и посмотрите в одном из номеров "Журнал ТИРОНЕТ", а также в разделе "Клинические рекомендации".

... :p :p У Черномырдина была крылатая фраза: "У нас много чего висит..., а должно работать!".

Обсуждение нашей общественной морали началось ещё в "Слове о полке Игореве"... толку ноль.

Эти рекомендации "висят" уже больше полутора лет на сайте ТИРОНЕТ - зайдите туда и посмотрите в одном из номеров "Журнал ТИРОНЕТ", а также в разделе "Клинические рекомендации".

... :p :p У Черномырдина была крылатая фраза: "У нас много чего висит..., а должно работать!".

Обсуждение нашей общественной морали началось ещё в "Слове о полке Игореве"... толку ноль.
В разделе "Клинические рекомендации" вижу только:
1. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у детей

2. Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов по диагностике и лечению аутоиммунного тиреоидита у взрослых

3. Практические рекомендации американской ассоциации клинической эндокринологии по диагностике и лечению узлового зоба (в Вашем переводе).

В "Журнале ТИРОНЕТ" вижу только проект - Клинические рекомендации Российской Ассоциации Эндокринологов (РАЭ) по диагностике и лечению узлового зоба. ПРОЕКТ. Обсуждение и принятие рекомендаций планируется на 3 Всероссийском тиреоидологическом конгрессе в ноябре 2004 года

Вы имеете ввиду этот проект?

Да, проект. Он почти не отличается от окончательного варианты, если не сказать, не отличается вообще. Просто все те, кто привлекся (в том числе самопривлекся) к его обсуждению - сделали это ещё на "проектном" уровне.

Да, проект. Он почти не отличается от окончательного варианты, если не сказать, не отличается вообще. Просто все те, кто привлекся (в том числе самопривлекся) к его обсуждению - сделали это ещё на "проектном" уровне.
Спасибо. Я ж этого не знал - всё ждал утверждённый вариант. Тогда буду с удовольствием изучать. И придерживаться.

Утвержденный вариант появится на следующем конгрессе тироидолог- т.е предложили- ждем обсуждения. Обсудили- принимаем.

Утвержденный вариант появится на следующем конгрессе тироидолог- т.е предложили- ждем обсуждения. Обсудили- принимаем.
Так это значит и я что-то могу внести?

Конечно, было бы замечательно, если бы предложения были оформлены в виде писем в редакцию- Проблемы Эндокринологии. Клиническая и Экспериментальная Тироидология. А если мы будем против, мы Вам ответим( под письмом, в следующем номере и пр.) Именно так мы поступали с АИТ

Здравствуйте, глубокоуважаемые эндокринологи.
:confused:
Как врача кардиолога меня очень волнует вопрос будет ли уточняться в обсуждаемых рекомендациях, какая именно кардиальная патология является противопоказанием для супрессивной терапии узлового зоба.

Другой вопрос. Могу ли я как кардиолог на основании приведенных рекомендаций отменить тироксин больному с узловым коллоидным зобом, когда вижу развитие мерцательной аритмии на фоне подавления уровня ТТГ?

Да нужна ли вообще супрессивная терапия при узловом коллоидном зобе, дает ли она какие-нибудь преимущества больному, превышающие риск кардиальных осложнений?

Супрессивная терапия препаратами L-Т4 при узловом зобе является терапией с НЕДОКАЗАННОЙ клинической эффективностью. Об этом факте 99% эндокринологов нашей страны, к сожалению, не знают. Соответственно, Вы можете уверенно отменить левотироксин у больного с узловым коллоидным зобом даже без фибрилляции предсердий. Условие – нормальный уровень ТТГ до назначения левотироксина.
Супрессивная терапия проводится у больных, оперированных по поводу дифференцированного рака ЩЖ. И, если, у данной категории больных риск супрессивной терапии по сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям выше риска рецидива рака ЩЖ, то левотироксин необходимо применять в заместительной дозе.

Как врача кардиолога меня очень волнует вопрос будет ли уточняться в обсуждаемых рекомендациях, какая именно кардиальная патология является противопоказанием для супрессивной терапии узлового зоба.

Вопрос задан правильно, но честно говоря, в практическом плане для меня он не существует, поскольку супрессивную терапию при коллоидном зобе я не назначаю. Так что если кто-то из сторонников супрессивной терапии, в том числе и соавторов этих рекомендаций, готов начать обсуждение этого вопроса - пожалуйста. Честно говоря, не уверен, что это обсуждение долго протянет.

Да нужна ли вообще супрессивная терапия при узловом коллоидном зобе, дает ли она какие-нибудь преимущества больному, превышающие риск кардиальных осложнений?

Если усилить Вашу справедливую реплику, можно спросить, а зачем Вы вообще об этой терапии написали? Со строгих позиций доказательной медицины этого делать не надо было. Но в данном случае вообще никак не упоминать о ней было нельзя, тем более, что это упоминание преимущественно негативного свойства. Похожее упоминание есть и в рекомендациях Американской Тиреоидологической Ассоциации.

Очень благодарна всем за четкий и однозначный ответ. Что касается узлового и многоузлового зоба стало все ясно. При раке сложнее - неспециалисту трудно адекватно оценить риск рецидива опухоли. Но если моему больному будет грозить тромбоэмболия на фоне непрерывно-рецидивирующей от тироксина мерцательной аритмии, пожалуй у меня поднимется рука уменьшить дозу тироксина до замещающей.

цитата V.Fadeyev

Если усилить Вашу справедливую реплику, можно спросить, а зачем Вы вообще об этой терапии написали? Со строгих позиций доказательной медицины этого делать не надо было.


Со строгих позиций - конечно не надо. Дело в том, что в принятых недавно отечественных рекомендациях по диагностике и лечению мерцательной аритмии (МА) среди обязательных методов диагностики указано и определение функции щитовидной железы у больных с пароксизмами.
Стали мы проводить практически скрининговое исследование функции щитовидной железы у больных с пароксизмами мерцательной аритмии и кроме "даров природы",как декомпенсация функциональной автономии и болезнь Грейвса, стали обнаруживать немало лекарственных (амиодароновых и тироксиновых тиреотоксикозов). В большинстве случаев тироксинового тиреотоксикоза, с которыми приходилось сталкиваться, речь шла о супрессивной терапиии узлового и многоузлового эутиреоидного зоба, диффузноузлового зоба. При отмене тироксина наступало улучшение по МА, но ваши коллеги эндокринологи с завидным упорством на поликлиническом этапе вновь назначают тироксин и мы без работы не остаемся. Нашла коса на камень, так и возник вопрос. Еще раз спасибо.

Рада, что реанимирован вялый, но все же обмен мнениями по «рекомендациям». Освежила в памяти проект [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Журнал ТИРОНЕТ N 1-2/2004
и вновь предлагаю разделить рекомендации на две. Т.к.
Цель рекомендаций не соответствует тексту

"I. ЦЕЛЬ РЕКОМЕНДАЦИЙ:
Суммировать мнения экспертов РАЭ по ключевым и наиболее принципиальным аспектам проблемы узлового зоба применительно к клинической практике и разработать базовые рекомендации по его диагностике и лечению"


Далее идет текст, входящий в противоречие с поставленной целью:

"Представленные рекомендации посвящены преимущественно диагностике и лечению узлового (многоузлового) эутиреоидного коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба у взрослых лиц (старше 18 лет) и являются согласованным мнением разработавших их экспертов РЭА. Узловой/многоузловой токсический зоб, опухоли (злокачественные и доброкачественные), а также другие заболевания, которые могут проявляться узловыми образованиями щитовидной железы, обсуждаются преимущественно в контексте дифференциальной диагностики. Рекомендации также не затрагивают особенностей диагностики и лечения узлового зоба у детей и подростков"


Так, чему же посвящены «рекомендации»: проблемам узлового зоба или эутиреоидного коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба.
По-моему, это подмена понятий одного другим не даст нужный резонанс «рекомендаций» и нужно определиться с целью, а именно создать две рекомендации. Одну по «дифференциальной диагностике узлового зоба», а вторую по «тактике ведения больных с узловым (многоузловым) эутиреоидным коллоидным в разной степени пролиферирующим зобом у взрослых лиц».

О.И.Шубина

Так, чему же посвящены «рекомендации»: проблемам узлового зоба или эутиреоидного коллоидного в разной степени пролиферирующего зоба.
По-моему, это подмена понятий одного другим не даст нужный резонанс «рекомендаций» и нужно определиться с целью, а именно создать две рекомендации. Одну по «дифференциальной диагностике узлового зоба», а вторую по «тактике ведения больных с узловым (многоузловым) эутиреоидным коллоидным в разной степени пролиферирующим зобом у взрослых лиц».


Не совсем понял Вас. Последующий текст содержит всё то, о чем Вы пишите. Дифференциальная диагностика подразумевает использование ряда диагностических методов, клиническому значению результатов которых дается оценка. "Ведение" же обсуждается в разделе "Лечение". Кроме того, заметьте, что "рекомендации не призваны заменить руководства и монографии"...

"Супрессивная терапия проводится у больных, оперированных по поводу дифференцированного рака ЩЖ. И, если, у данной категории больных риск супрессивной терапии по сопутствующим сердечно-сосудистым заболеваниям выше риска рецидива рака ЩЖ, то левотироксин необходимо применять в заместительной дозе" -если когда -нибудь произойдет чудо, и на нашей 1\6 части суши будет проводиться адекватное лечение высокодифференцированного рака щитовидной железзы, будет принято выделение групп высокого и низкого риска, будет нормальное динамическое наблюдение, то станет весьма понятным и алгоритм ведения пациентов на подавленном\ низконормальном уровне ТТГ, и выбор тактики ведения станет не произвольным актом, зависящим от вкуса очередного консультанта, а ясным и понятным, обязательным к исполнению действием- и состояние пациентов, которым станет понятна стратегия их ведения, будет проще контролировать, комполаентность возрастет...