Просмотр полной версии : помогите тромбоз

Добрый день, уважаемые хирурги!
Мужчина 66 лет.
Краткая история предыдущих и течение нынешней болезни:
-1994 год левосторонний инсульт
-1997 год Инфаркт
-Тромбоз обеих бедренных артерий. Операция АБШ двусторонняя 2001 год.
-Перелом тазобедренного сустава правой ноги 19.09.07
-19.09-28.09.07- Вытяжка
- 28.09-05.10.07 Гипс сапожок. Снят вследствие резких болей.
- Операция 17.10.07 года.Поставили пластину с внешней стороны зафиксировав винтами. Наркоз только на нижн.часть тела.
Заядлый курильщик с 40 летним стажем.
- Медикаменты применявшиеся в подготовке , послеопер.периоде:
Трентал, изотонич.реополигюкин, кавинтон, пирацетам, гепарин, димедрол, фраксипарин.
Сейчас:
Общее состояние:
Слабость.Депрессивность.Вялость.Болезненность ощущений всего тела. Сидит на кровати 10-15 раз день.
Вставабельность низкая .При уговорах на 2-3 минуты с опорой на ходунки и здоровую. ногу. Ходильность почти 0. Самостаятельность пересаживания с кровати на санитарный стул присутствует.Плохая координация движений.
От гипс.сапожка на проперированной ноге (пятке) трофическая язва.
Спустя 3 недели 09.11.07 года по результату контрольного осмотра хирурга травматолога и сосудистого хирурга установлена необходимость госпитализации. по поводу тромбоза правой ноги.
Проводится курс трентал.реополиглюкин.
На фоне капельниц трофическая язва имеет положительный сдвиг.
Психоз по поводу перспективы ампутации и летального исхода.
Проведен вывоз больного на дуплекс исследование в Моники.
По результату - Моники считают данный случай при учете общего состояния и дуплекс неопераберабельным.Рекомендуется провести курс вазапростана.
Подскажите пожалуйста куда еще обратиться и что делать..?
Насколько я поняла вазапростан поможет лишь отсрочить
момент необходимость ампутации

Сразу оговорюсь, что не знаю куда Вам обратиться. т.к. "не местный", но больной должен наблюдаться/лечиться у ангиохирурга.

Иногда болезни заходят в такую стадию, что полное излечение, восстановление нормальной функции органа уже не возможно. Т.е. в Вашем случае "отсрочка ампутации" (консервативная терапия) и будет возможно тем лечением, которое нужно будет проводить постоянно.

1. Укажите самый последний диагноз, который есть в медицинской документации - он скорее всего длинный - атеросклероз тех-то и тех-то артерий, состояние после ОНМК, ПИКС, скажите наиболее подробно.
2. Он прописан в московской области? Или почему МОНИКИ?
3. Приведите пожалуйста заключение дуплексного сканирования или хотя бы сфотографируйте результат исследования и приведите на них ссылку
4. Пусть бросает курить.

Сфотографируйте заключение цифровым фотоаппаратом и представьте фотографию, без дуплексного сканирования трудно сказать, операбелен больной или нет.

Cтраница1

страница2

Ну...честно говоря заключение ЦДС плохо читабельно, но складыватся впечатление, что еще не исчерпаны возможности хирургического лечения.
Для решения вопроса, о возможности хирургического лечения необходима как минимум очная консультация. Результат лечения напрямую зависит от того, насколько пациент хорошо передвигается. Если не передвигается, то результат плохой.
Страдает ли он сахарным диабетом?

SusaninПередвигается плохо и мало.Стараемся на этим работать.Т.к. здесь психологический момент важен.Физически как я понимаю уже должен ходить- -больше месяца с момента операции.Минус-лежание месяц до нее. Диабета нет.Если дадите мейл/факс скину дуплекс на него.На форум "не проходит" по объему в другом виде.Переписать, если и получится то с значительными ошибками по терминам(нет спец образ-я).

Выложите нормального размера картинку на стороннем ресурсе (поиск по яндексу, к примеру, "хранение картинок"), а здесь приведите ссылку.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] например.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ika, боли в покое в ноге (в голени, но не в тазобедренном суставе) есть? Пациент вынужден опускать ногу из-за боли? Отек голени есть? - очень важные вопросы, которые позволят предполагать наличие или отсутствие критической ишемии ноги.

Уважаемые хирурги
На фоне вазапростана возобновились негативные явления , связанные с психикой- возбужденность, галлюцинации, агрессивность и т.п. Дело в том, что вспышки подобных явлений до этого времени мы относили к принимавшимся препаратам- трентал, пироксикам, кавинтон, феназепам. димедрол и т.п.Но сегодня в течение суток вроде никакой другой препарат не мог влиять, кроме вазапростана. Возможно остаточные были явления диклофенака или кетонала (приблизительно за 6-10 часов до вспышки принимавшихся)..подскажите пожалуйтста это побочное действие вазапростана именно? наложение его на накопившиеся уже леканства или стойкое ухудшение психического здоровья..?
Что делать.,,? нас хотят выписать.Вазапростан прекращают.Но ничего больше не предлагается..:(( Или это уже к форуму психиатров..?

Добрый день! А почему бы не провести аортографию или сделать спиральную КТ и уже точно решить вопрос, возможна ли повторная реконструкция или нет...Правда нужно учесть и общее состояние больного.

Добрый день! А почему бы не провести аортографию или сделать спиральную КТ и уже точно решить вопрос, возможна ли повторная реконструкция или нет...Правда нужно учесть и общее состояние больного.
Формально по результатам дуплексного сканирования чисто технически повторная реконструкция возможна.
Целесообразность же реконструкции на мой взгляд под большим вопросом :confused:
У пациента генерализованный атеросклероз с поражением аорты, артерий нижних конечностей, коронарных, экстрацеребральных и церебральных артерий. На данный момент однозначно критическая ишемия нижней конечности. Сосудистые хирурги, осматривавшие пациента лично, предложили ампутацию либо терапию вазапростаном (с последующим решением об ампутации).
И, наконец, в настоящее время у пациента психо-моторное возбуждение, галлюцинации, и его хотят выписать из больницы :confused:
Нужен повторный очный осмотр ангиохирурга, но, скорее, для исключения прогрессирования ишемии и решения вопроса о необходимости немедленной ампутации.

Судя по плохочитабельному УЗИ - есть возможность реваскуляризации (повторной) правой ноги. Вам нужна нога? Тогда обращайтесь в другой сосудистый стационар. Переделывать повторно никто не любит, но шанс есть.

lka, я Вам уже дважды пытался ответить на Ваше письмо - увы :bn: Чистите личку!

Уважаемые специалисты
Высылаю Вам ссылки на фотографии язвы голени (она появилась и увеличилась и почернела из красного пятна буквально за 2 недели).
Вторая язва в диаметре не увеличивается (она на пятке).
Подскажите пожалуйста, что можно сделать чтобы приостановить /остановиь процесс...?
Спасибо
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

На мой взгляд только консервативная терапия, а язву на фоне отсуттсвия кровотока лучше не трогать, пускай подсыхает.

Doctor_Andrew
Какая именно терапия- пьем варфарин -1 тб. +тромбоасс 1 т.б.
Может быть еще сделать вазапростан..?
Пятно увеличивается и доставляет сильнейшие боли.Прикладываем поочередно- левомеколь, ихтиол, приходивший поликлинич. хирург советовал сделать компресс спирт вокруг, а в центре нейтральный крем. Бездейственно . распространение идет.

Бездейственно . распространение идет.
У пациента генерализованный атеросклероз с поражением аорты, артерий нижних конечностей, коронарных, экстрацеребральных и церебральных артерий. На данный момент однозначно критическая ишемия нижней конечности.Сосудистые хирурги, осматривавшие пациента лично, предложили ампутацию либо терапию вазапростаном (с последующим решением об ампутации).
Уважаемый lka! Возможности интернет-консультирования ограничены. Но к сожалению, ситуация складывается не самым благоприятным образом, судя по представленным данным. :(
Терапия вазапростаном в данном случае противопоказана. Да и показаний к ней нет, так как на возможность значимой отсрочки ампутации в такой ситуации, может повлиять лишь восстановление проходимости артериальных сосудов(хирургически).
Консервативная терапия скорее всего значительно не повлияет на принятие положительного решения об ампутации.
Но в настоящий момент есть как минимум две проблемы:
1. Нет признаков того, что пациент получает адекватную терапию, чтобы ежеминутно не находиться под риском внезапной смерти от осложнений его болезни.
2. В настоящее время пациент может страдать от боли. Знает ли он, что боли могут нарастать? Что процессы, происходящие в больной ноге, могут дать серьезные осложнения "на весь организм"?

Это - мое, сугубо личное мнение. Но рекомендую в самое ближайшее время, обсудить возможность госпитализации в хирургическое отделение, для решения вопроса об ампутации.
Задавайте вопросы, пожалуйста.

Михаил Яковлевич, спасибо за отклик.
Согласна об отсутствии адекватной терапии. Она практически слепая. Несмотря на несколько попыток ее согласования с поликлинич.врачем.
Сейчас пьет тромбоасс.(1 таблетка в день), варфарин 1 таблетка в день.
Вазонит 1т. 2 раза в день
Никотиновая кислота 1т. 3 раза в день
Хлорпротриксен 25 мгх2 раза в день.
Психика в течение последнего месяца находится в спокойном состоянии приблизительно.Устойчива или нет под сомнением.
В качестве обезболивающего применяется диклофенак.
Ведение трофич. Язв- попеременное прикладывание -ихтиоловая мазь, левомеколь, промывание хлоргексидином.
Как я сказала врач поликлиники рекомендовал для нераспространнеия язв делать вокруг спирт компресс, а в центр накладывать нейтральный крем типа левомеколя. Это применяли пару дней.
Сам сам больной (врач терапевт) отказывается от госпитализации вследствие известности ее цели.Передвигается на ходунках, но прогресса в двигательной активности не наблюдается.
Забыла еще сообщить, что одна из ран октябрьской операции так и не "закрылась" . А рана находится выше места предполагаемой ампутации
Категорически и жестко говорить , что выхода уже другого нет тоже боимся - возможна новая депрессия и психоз.

1. Вы сами не должны резко говорить и настаивать на ампутации.
Эту задачу должен решить врач.
Конечно, решению способствует соответствующее адекватное отношение близких больного. Часто, страдающий пациент просто не владеет информацией, что улучшения ждать не приходится.
Он питает надежду, что ситуацию можно поправить, за счет лекарств и мазей - это не так. И ясность эту должен внести врач. Комбинации всевозможных мазей и лекарств для улучшения питания - создают иллюзию попыток лечения.
Большую роль, как правило, играет отношения больного к тому, каким образом сложится его дальнейшая судьба, после ампутации. Он может бояться, что после ампутации он "станет не нужным", потеряет способность к самообслуживанию и полноценной жизни. Вы должны дать ему почувствовать, что жизнь после ампутации продолжается и Вы будете любить его, заботиться и общаться.
2. Сложно заочно комментировать назначенное лечение. Но на мой взгляд, диклофенак - не самый лучший препарат, для длительной противоболевой терапии.
Пока не получено согласие на операцию, имеет смысл обсудить с врачом назначение трамадола и антидепрессантов.
Можно сказать однозначно, что прием указанных лекарственных средств обязательно должен контролироваться врачом.

Может вам обговорить с вашим доверенным врачем о приеме препарата "Нейронтин" (Габапентин) . ЭтоТ препарат единственный апробированный на данном этапе при нейропатической боли, когда оказываются бессильными все обезболивающие и нестероидные противовоспалительные.

Добрый день, уважаемые!Возвращаюсь снова, с той же проблемой..После ампутации прошло больше месяца. Корка на шве (амупация в нижней трети бедра) сначала отходила, снова мазали зеленкой.
Теперь корка из темно-красного приобрела темно-коречневый оттенок. В добавок к этому появилось покраснение вокруг корки (как при трофической язве -предшественнице гангрены). В районе шва появляются выделения белого цвета. Т.е. полного заживления и закрытой ткани нет. Есть ли какие -то сроки заживления?
Опасаемся продвижения процесса, как диагностировать? опираться только на ощущения больного опасаемся, т.к. возможно часть болей возможно не является реальными, а связана с реакцией психики ..Больной сНова перестал спать и утверждает,что его мучают боли.
Продолжаем пить хлорпротриксен, тромбоасс. Уверения бросить курить не действуют. Курит много 1,5 пачки в день.
Может быть снова надо делать курс вазапростана?

Вопрос столь сложный для заочного консультирования, что боюсь без очного осмотра не обойтись. Показывали ли Вы пациента оперировавшему хирургу, каково его мнение и что он предлагает? Описываемые Вами признаки действительно могут быть симптомами ишемии культи.
Надеюсь, что в Вашем топике выскажутся коллеги, умудренные опытом лечения осложненных ран и язв. Однако, чтобы хоть как-то объективизировать информацию, на мой взгляд, имеет смысл сделать качественный цифровой снимок (лучше сфотографировать оба бедра для сравнения цвета кожных покровов), разместить его на файловом архиве и кинуть сюда ссылку. Только не переборщите с зеленкой, если будете фотографировать.

В добавление слов коллеги Алексея - осмотр хирургом, очный, снимет многие вопросы.

Сегодня показывали пациента оперировавшему хирургу.
Его мнение, что опасения вероятно вполне оправданы и надо резать выше. По результатам обсуждения с своим коллегой, считает если резать выше заживление также нельзя гарантировать. И ситуация сложная.
Предлагает: попробовать сделать курс вазапростана.
Качественный цифровой снимок ( оба бедра для сравнения цвета кожных покровов) постараюсь выложить на днях.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Оба снимка "подзасвечены" (в связи с использованием вспышки), нет возможности сравнить с окраской второй нижней конечности (поскольку сфотографирована только культя).
Мнение личное с кучей оговорок касаемых трудностей заочной диагностики (невозможность увидеть своими глазами, пощупать и т.д.).
Лично я достоверных признаков выраженной ишемии культи, однозначно требующих реампутации, не вижу. Однако трофическая язва на культе даже при правильном лечении будет заживать длительное время (возможно, очень длительное время). Можно сделать реампутацию, но гарантий на заживление и в этом случае, действительно, нет.
Вывод: в данном случае я бы полагался на мнение хирургов, осматривавших больного. В любом случае они располагают значительно большей объективной информацией.

Постараюсь сделать еще раз фотографии. После 2 дней затишья и перевязки резкое обострение болей. Обработку раны (черная корка, вокруг белое сочащееся отделяемое) провели зеленкой. Пришлось давать трамал. 2 таблетки.
В конце-концов приложили ихтиол+трамал подействовал вроде утихло.
Может быть это нервные окончания так реагируют.Т.к. в спокойном состоянии в теч. двух дней болей не было..Но с другой стороны черная корка и белое вокруг показывают именно на язву:((((((
Для информации дата ампутации 25.03.08 года

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Не знаю наколько это трофическая язва, но я вижу банальную инфекцию п/о раны с некрозом кожи, подкожной клетчатки и не исключено с вовлечением в процесс фасции, а может даже и кости. Последнее маловероятно, и достаточно уверено исключаемо (подтверждаемо) рентгенологическим исследованием культи. Т.е. желательно сделать снимок культи в 2-х проекциях.
Что касется самой раны, то она, на мой взгляд, нуждается в адекватной хирургической обработке - иссечением всех некротизированных тканей и ежедневных перевязках, возможно со щадящей санацией.
Желателен посев отделяемого с определением чувствительности к антибиотикам и соответствующая антибиотикотерапия.

Согласен с модератором.
Снимки более информативны. Уверенно выскажусь за отсутствие ишемии культи. Реампутация, на мой взгляд, не показана. Хирургическая обработка - да.

Хотя это и субъективно, но не складывается впечатление о глубоком распространении процесса. Информация о том, что
Для информации дата ампутации 25.03.08 года собственно, и склонило в сторону трофической язвы.

lka, Вы должны понимать, насколько сложно консультировать заочно такой случай!
Могу сказать, как бы я поступил, при поступлении такого пациента:
1. Убедился бы, что он получает адекватную консервативную терапию. (управляемая гипертония, антиагреганты, статины, бетта-блокаторы...)
2. Взять больного в перевязочную и удалить, таки, эту корку, а вместе с ней все некротические ткани. Это очень болезненно, поэтому предварительно можно нанести крем ЭМЛА.
3. С внутренней поверхности "корки" взять кусочек, и отправить на посев, с определением чувствительности к антибиотикам.
4. Заинтересовался бы следующими показателями: Об. белок, гемоглобин, холестерин и его фракции, глюкоза крови...
Вобщем, похоже, что мыслю также, как и уважаемые коллеги.