Просмотр полной версии : Клинический случай: остро развившаяся сонливость, усталость

Ну что, давно не развлекались мы клиническими случаями. CHRONIC FATIGUE уже никого не удивит, поэтому давайте рассмотрим кое-что другое.

Больная С., 46 лет

Жалобы при поступлении: Слабость,Сонливость,Резкая истощаемость,Головная боль

Анамнез
Врожденная аплазия почки
С юных лет – ожирение.
В течение 10 лет – гипертоническая болезнь
Хронический пиелонефрит единственной почки. Последнее время – ХПН, наблюдается у нефролога
Подагрический артрит с 1997 г, периодическими обострениями, принимает аллопуринол
Гипотиреоз в течение неуточненного времени, принимает тироксин и тиреотом
В течение последнего года – сахарный диабет
Поступила в больницу с клиникой гипертонического криза, купированного на ДГЭ (по сопроводительному листу - но-шпа, дибазол, анальгин). Со слов матери, инвалида с последствиями ОНМК, до этого момента слабости и сонливости не было, больная была вполне активной.

Лечение, получаемое амбулаторно

Нифедипин ретард 30 мг в сутки
Кетостерил
Эритропоэтин
Венофер

Состояние при поступлении

Состояние средней тяжести. Положение пассивное. Больная лежит низко, сонлива, на вопросы отвечает с задержкой, забывает свой возраст. Быстро устает, дремлет.
Питание повышенное (ИМТ-34кг/м2 ). Щитовидная железа не увеличена. Отеков нет. На лице – эритема в форме «бабочки». Аускультативно в легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ясные, ритмичные. Живот увеличен в объеме за счет подкожной жировой клетчатки, безболезненный во всех отделах. Отеков нет. АД 140/80, ЧСС 60, пульс ритмичный. Суставы не изменены.

Дифференциальный диагноз? Тактика? План обследования?

По просьбам радиослушателей добавлю, что в неврологическом статусе нет ничего особенного. Нистагма нет, парезов нет, координаторные пробы выполняет, зрачки одинаковые, поражения ЧМН нет. Имелся периодический мелкоразмашистый тремор левой руки. Сам проходит, сам появляется. В итоге пропал.

Отравление/интоксикация (алкоголь, наркотики, случайный прием препаратов, суицид…), гипогликемия, гипотиреоз
Неврология не страдает, очаговости нет?
Из обследования (то что не медля): ОАК, электролиты, сахар, АСТ, креатинин, мочевина

Отравление/интоксикация (алкоголь, наркотики, случайный прием препаратов, суицид…),

Не принимала, не привлекалась. Из родственников - мама-инвалид, с головой дружит. Ничего психотропного и случайного НЕ принимала.

[QUOTE] гипогликемия, гипотиреоз

Сахар крови при поступлении 9,0. ТТГ, Т3 св., Т4 св. нормальны

Неврология не страдает, очаговости нет?

:bb:

Из обследования (то что не медля): ОАК, электролиты, сахар, АСТ, креатинин, мочевина

Есть!

Общий анализ крови:
Hb-117
Эр-3,30
МСV-112
Лейк-14.8
Палочки-10

АСТ – норма, АЛТ – норма, креатинин – 502, мочевина – 17,8 мочевая кислота – 509, о. билирубин 9,9, холестерин 5,77, ЛПВП 0,86, триглицериды 3,05, калий 5,02, натрий 143, хлор 100,8 глюкоза 6,66, о белок 72

КТ нужно головных мозгов

1.Дерматомиозит, возможно? На ум приходят аутоиммунные заболевания(коллагенозы, в частности).
2.План обследования - ОАК, ОАМ, МРТ головы(учитывая криз при поступлении) в первую очередь. Потом - ЭМГ, КФК.

1. КТ. КТ - хорошо. Но нету. Будет, но со временем :ab:
2. КФК норма
3. Из анамнеза стало известно, что на руки родственникам бригадой СМП было отданы 3 ампулы из 4-х.
4. На следующий день - значительное улучшение. Больная стала активнее, хотя сонливость оставалась. Начала ходить, хорошо соображать. На следующее утро - состояние вернулось к исходному. Неоднократно консультирована неврологом, в неврологическом статусе - без ухудшения

3. Из анамнеза стало известно, что на руки родственникам бригадой СМП было отданы 3 ампулы из 4-х.

А не отдали, конечно, учетную ампулу из-под морфина... Только вот назачем он нужен?!? И почему наутро опять? Наутро же опять тоже самое - сонливость и прочая?

Таким образом, мне не известно, был ли это аминазин, дроперидол или вода для инъекций. И была ли эта ампула вообще ;). Но в дроперидол хотелось бы верить. А что же с рецидивом симптоматики?

Вот без рецидива все бы и уложилось... может искать депо - препарат? Или кумуляцию из-за одной больной почки.

Так ведь ХПН... Если действительно что-то из перечисленного ввели, то выведение нарушено, отсюда и рецидив(возможно).
А при чем тут бабочка на лице? Антиядерные антитела делали?

Нифедипин может дать и сонливость и еритему... А тут и ХПН. Усугублённый побочный еффект???

Так ведь ХПН... Если действительно что-то из перечисленного ввели, то выведение нарушено, отсюда и рецидив(возможно).
А при чем тут бабочка на лице? Антиядерные антитела делали?

В работе

А эритропоэтин пациентка до сих пор получает?

А эритропоэтин пациентка до сих пор получает?

Перед госпитализацией колола. Пока рано для следующего. Насчет нифедипина - интересная идея. Но сомнительна. Вопрос в том, стоит ли ждать очереди на КТ или прыгать большими прыжками и ускорять процесс (никто его, правда, не ускорит - неврологи и нейрореанимация отписалась неоднократно).

По поводу состояния. Его можно сравнить с таковым у пациентов с приличным Пикквиком - сонливые, но если растолкать - будут отвечать. Но заснут. А в состоянии бодроствования - туповаты, но в целом ориентированы.

По поводу остального. Никто не спросил, но отвечу :), что Пикквик скорее всего имеется. Сделали подобие сомнографии (не поли-). Храпит, апноэ с десатурацией есть. На 3 л. кислорода через носовой катетер сатурация 98%, pO2 в артерии 86. Завтра возьму без кислорода.
Только вот вряд ли эти эпизоды объясняют клинику

Насчет нифедипина - интересная идея. Но сомнительна.
Самое реальное предположение пока - действительно какой-то кумулированный побочный эффект разных препаратов. Нифедипин может быть только одним из звеньев.


По поводу состояния. Его можно сравнить с таковым у пациентов с приличным Пикквиком...Только вот вряд ли эти эпизоды объясняют клинику...
Да, не объясняют...
Все-таки голову надо бы "просветить" для успокоения.

самое реальное предположение пока - действительно какой-то кумулированный побочный эффект разных препаратов. Нифедипин может быть только одним из звеньев.

Пока рабочая гипотеза - Пикквик + побочное действие лекарств + ХПН. Но сердце чует, что это не есть все :av:

А что касается "просветить".... Сомневаюсь, что КТ поможет. Берiтись за "я..а" - МРТ!!!:ai::bb:

Саш,

Некоторые суждения: быть может данное состояние является совокупностью пограничного калия, СД, ХПН и кобаламин-дефицита?
При MCV 112 наличие кобаламинодефицита наиболее вероятно, а при введении эритропоэтина могло произойти перераспределение (шифт) кобаламина от ЦНС к костн. мозгу, поэтому гемопоэз сохранен, да еще и нейтропоэз эротропоэтином стимулируется.
К сожалению, конкретных случаев не обнаружилось, за исключением:

Complications of vitamin B12 deficiency are myriad, ranging from lethargy and weight loss to dementia.
(Geriatrics. 2003 Mar;58(3):30-4, 37-8)

Кстати, при кобаламинодефиците может быть и сдвиги в КОС (КЩР смотрели?) из-за метилмалонатной ацидемии, особенно на фоне ХПН.

Ниже ссылка на случай гиперкалемии с летаргией на фоне СД (может что бы сравнить с ЭКГ изменениями у пациентки), правда там другие цифры калия, но может в сочетании с кобаламинодефицитом это может произойти и при меньших цифрах?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Уровень В12 сыворотки от вчерашнего числа нормален, фолиевой кислоты чуть снижен :az:

Саш, извини за занудство:

это ты с какой нормой сравнивал: здоровых людей без ХПН? На всякий случай:

In most renal insufficiency patients the serum vitamin B12 level was increased, but this does not exclude the possibility of vitamin B12 deficiency.
(Z Urol Nephrol. 1984 May;77(5):301-9).

Цифры однако огласи...


А что по остальным параметрам: ЭКГ, КЩР, кальций общий и ионизир.?

Саш, извини за занудство:

это ты с какой нормой сравнивал: здоровых людей без ХПН? На всякий случай:

In most renal insufficiency patients the serum vitamin B12 level was increased, but this does not exclude the possibility of vitamin B12 deficiency.
(Z Urol Nephrol. 1984 May;77(5):301-9).

Цифры однако огласи...


А что по остальным параметрам: ЭКГ, КЩР, кальций общий и ионизир.?

КЩС хорошее. ЭКГ тоже хорошее. А цифры-то В12 я и не помню! На бланке еще не прислали, я по телефону спрашивал. Насчет кальция - отличная мысль, приходила в голову, но м.б. только завтра. Наша лаборатория не делает

Саш, а ОАМ у нее есть? Или я прохлопала? А то там лейкоцитоз с палочками зачем-то?

Не бейте сильно) Гомоцистеин в сыворотке вообще есть возможность проверить?

Лейкоцитоз с левым сдвигом может быть и следствием эритропоэтиновой терапии.
Можно конечно и пункцию КМ сделать - если будет синий КМ (мегалобластоидный), то и дефицит подтвердицца

Саш, а ОАМ у нее есть? Или я прохлопала? А то там лейкоцитоз с палочками зачем-то?

Есть ОАМ, с лейкоцитами. Хронический пиелонефрит единственной почки есть, наблюдается нефрологом по поводу всего этого (как я понял, ХПН трактуется как исход его).

Не бейте сильно) Гомоцистеин в сыворотке вообще есть возможность проверить?

А что мы им хотим подтвердить или опровергнуть? Ну, будет он большой за счет ХПН. За деньги-то сделают :ag:

Можно конечно и пункцию КМ сделать - если будет синий КМ (мегалобластоидный), то и дефицит подтвердицца

Можно, но не буду :). Мне кажется, не заслужила она пока знакомство с иглой Кассирского :eek:

Не бейте сильно) Гомоцистеин в сыворотке вообще есть возможность проверить?

Ho лучче метилмалонат:

Markedly increased concentrations of methylmalonic acid (MMA), as a metabolic marker of vitamin B12 deficiency, have been found in approximately 70% of renal patients. This is in contrast to normal concentrations of vitamin B12 usually reported in such patients. (Clin Chem Lab Med. 2005;43(10):1039-47)

А гомоцистеин более специфичен для дефицита фолиевой, а ее и так немного в крови...

Можно, но не буду :). Мне кажется, не заслужила она пока знакомство с иглой Кассирского :eek:



Тоже правильно: неинвазивная диагностика рулит!

Тогда еще остается пробная терапия обоими витаминами как диагн. прием (а в ИБ запись о неинформативности кобаламина в крови при ХПН и наличии макроцит. анемии) и заценить ответ через сутки-двое.

Саш, волчанки-то нет у неё? Такая ХПН в исходе хр. пиелонефрита - это ИМХО фантазии. По-хорошем, почку щипать надо. :(

В отношении природы ХПН - нет ли данных о том, что диабет мог поспособствовать? Т.е., если он недавний - вероятность невелика, но если был выявлен поздно (сахар более 13-14 натощак при выявлении) - реально.
Есть ли какие-то подробности о противодиабетических препаратах (если я ничего не пропустил). Или она на диете компенсирована?

Пока рабочая гипотеза - Пикквик + побочное действие лекарств + ХПН. Но сердце чует, что это не есть все
И еще рабочая гипотеза должна объяснять "бабочку" :confused:. Бабочка сохраняется?

А что мы им хотим подтвердить или опровергнуть?
Собственно, ничего) Вадим Валерьевич по поводу метилмалоната высказался. Я, видимо, ошиблась, полагая, что гомоцистеин достаточно специфичен для В12 - дефицитной анемии.

Саш, волчанки-то нет у неё?

Анализы вроде "в процессе".

А это не может быть банальность - интоксикация на фоне обострения пиелонефрита?

Эээ...ммм...а, может, уже диализ показан? Уровень калия, правда, "преддиализный". Моча есть?

А давайте не забывать, что "хронический пиелонефрит" не суwествует.
Ето - диагноз - "шапка".

Саш, волчанки-то нет у неё? Такая ХПН в исходе хр. пиелонефрита - это ИМХО фантазии. По-хорошем, почку щипать надо. :(

Есть: много лет - артериальная гипертензия (похоже, что не вторичная к почке) много лет, подагра (видимо, тоже не вторичная к ХПН :ag:).
Есть диабет, но не могучий.

Еще есть суточная протеинурия до 4 грамм у нас и 6 грамм амбулаторно (выжал из родственников большой пакет документов). Белок и альбумин крови нормальные, холестерин повышен самую малость, отеков нет :rolleyes:

По поводу "бабочки". Дерматолог расценила сие как "розацея?". Не знаю, что курил автор, но обследование в процессе. Суставной синдром у нее был не особо типичный (с вовлечением не только суставов стопы, но и коленных и суставов кистей). С одной стороны, на ее анамнез полагаться трудно, а с другой - доверять ревматологическим выпискам без единого креатинина тоже. Короче, обследованию на аутоимунную паталогию быть, и оно в процессе!

Интоксикацией загруз не объяснить :(

Диализ еще не показан. СКФ на уровне IV стадии по NKF, калий приличный, ацидоза нет и т.д. Как будет показан (а не хотелось бы :ah:) -постараемся пристроить на призму.

Подагра сама по себе может быть причиной ХПН.
Массивная нефротическая протеинурия должны найти объяснение, либо волчанка, либо ХГН сам по себе. Я бы в тупиковой ситуации (если по анализам явно ничего не выйдет) думал бы о биопсии почки.

Такие все умницы, даже приятно.:) Все-таки волчанка может давать и симптоматику психозов, вот насчет сонливости и слабости , не помню.:ah:

А у меня еще одна идея. Саш, а чего у нее в тумбочке? Может повторные приступы как-то связаны с тем, что еще она в рот кладет кроме лекарств и больничной еды? Раз уж удалось вытащить из родственников документы - может и насчет добавок каких-нибудь расколются? Все-таки гипертония (не первый год), подагра (то же), диабет + возраст = категория самых активных потребителей всякой эрзац - еды.

Может повторные приступы как-то связаны с тем, что еще она в рот кладет кроме лекарств и больничной еды?

Шепотом:дольше меня жить будете)) Все не решалась выдвинуть эту версию)

Подагра сама по себе может быть причиной ХПН.
Массивная нефротическая протеинурия должны найти объяснение, либо волчанка, либо ХГН сам по себе. Я бы в тупиковой ситуации (если по анализам явно ничего не выйдет) думал бы о биопсии почки.

Не, не тупиковая :ab:. Пришли положительные АНА и АТ к дв.ц. ДНК. Критерии присутствуют в достаточном количестве, а вот насчет нарушений ума - пока спишу их опять-таки на СКВ. Начато лечение преднизолоном.
P.S. Кальций ионизированный нормальный. Сегодняшний КОС - компенсированный метаболический ацидоз

А у меня еще одна идея. Саш, а чего у нее в тумбочке? Может повторные приступы как-то связаны с тем, что еще она в рот кладет кроме лекарств и больничной еды? Раз уж удалось вытащить из родственников документы - может и насчет добавок каких-нибудь расколются? Все-таки гипертония (не первый год), подагра (то же), диабет + возраст = категория самых активных потребителей всякой эрзац - еды.

Все прошарено в первый день. В тумбочке - сплошной EBM. Родственников нет, дома все.

Все прошарено в первый день. В тумбочке - сплошной EBM. Родственников нет, дома все.

Что, и милдроната с кавинтоном нет????????????:ay:

Все-таки волчанка может давать и симптоматику психозов, вот насчет сонливости и слабости , не помню.:ah:


The most frequently observed symptoms were headache, behavior disorder, lethargy, diplopia, blurred vision, memory alteration, dizziness, and alteration of consciousness. The most frequently observed neurologic signs were seizures, cranial nerve palsy, ataxia, papilledema, nystagmus, meningitis, tremor, rigidity, cortical blindness, and coma. Neuropsychiatric manifestations included organic brain syndrome, functional psychosis, and personality disorder.

Yancey CL, Doughty RA, Athreya BH.
Central nervous system involvement in childhood systemic lupus erythematosus.
Arthritis Rheum. 1981 Nov;24(11):1389-95

Начато лечение преднизолоном.Саш, протеинурию 4-6 г/сут одним prednisonом не проймешь. Тут цитостатиками пульсовать надо.
А цереброваскулит ума для волчанки весьма характерен.

Саш, протеинурию 4-6 г/сут одним prednisonом не проймешь. Тут цитостатиками пульсовать надо.
А цереброваскулит ума для волчанки весьма характерен.

Да не вопрос! Мы как-то пульсовали преднизолоном и азатиоприном, пойдет? Я пока только 90 мг назначил в день :bb:

ИМХО, етот уровень протеинурии может быть связан с тромбозом почечной вены...

Азатиоприн мы не пользуем. Пульсуем циклофосфамидом 1000, метилпреднизолоном или смешанный пульс. Надо только убедиться в отсутствии очагов инфекции, гиперферментемии. Должно сильно легче стать...

Такая картина возможна при волчанке, заторможенность и сонливость классифицируются как organic brain syndrome. Учитывая артрит и поражение почек вероятность СКВ весьма велика. Вероятность сосуществования у одной пациентки подагры и СКВ не очень большая, стоит, наверное, подумать о том, что артрит - все же проявление СКВ, а гиперурикемия (ежели таковая была обнаружена) не является причиной артритов, а, скорее, вторична по отношению к СКВ.

Обязательно надо учитывать еще один момент - неврологическая симптоматика, в том числе сонливость и слабость, может быть связана с вторичным АФС, поэтому нужно соответствующее обследование.

В отношении лечения неврологической волчанки сказать что однозначно лучше довольно трудно, так как контролируемых клинических испытаний почти нет. Очевидно, что нужны ГКС, вполне оправдано применение пульс-терапии метилпреднизолоном. В отношении цитотоксиков есть описания серий случаев с в/в пульсами и пероральным циклофосфамидом, азатиоприном и микофенолатом мофетилом, а также опыты по использованию ритуксимаба и ВВИГ. Есть одно исследование, которое сравнивает пульс-терапию метилпреднизолоном и комбинацию пульсов циклофосфана и метилпреднизолона при неврологических проявлениях СКВ, добавление циклофосфамида увеличило долю ответивших не лечение. Наверное можно считать, что добавление цитотоксиков улучшает исходы при нейро-люпусе, но сказать какой препарат лучше выбрать довольно сложно. Я бы отдал предпочтение низкодозовой (500 мг) пульс-терапии циклофосфамидом. По-видимому, в данном конкретном случае решение о выборе цитотоксика будет зависить от характера поражения почек. Учитывая описанные данные, пациентку следует относить к очень высокому риску (поражение единственной почки, ХПН, массивная протеинурия, артериальная гипертензия), поэтому лечение должно быть агрессивным. Выбор цитотоксика во многом зависит от гистологической картины в почках, а по клиническим проявлениям сложно оценить тип нефрита - потому биопсия почки в плане должна быть по любому. Осмелюсь предположить (исходя из того, что есть большая протеинурия и высокий креатинин, но нет нефротического синдрома), что преобладает у данной пациентки не пролиферативное, а мембранозное поражение, которое неплохо отвечает на лечение только ГКС, даже без цитотоксиков. Но исходя из оценки риска, добавление цитотоксиков вполне разумно, только ИМХО не стоит высокую дозу.

Резюмирую - представляется разумным следующее:
- обследовать на АФС и если будет обнаружен - добавить антикоагулянты;
- если есть возможность - исследовать комплемент (С3, С4 и СН50), снижение будет еще одним аргументом в пользу СКВ;
- исключить инфекции (в т.ч. инфекции ЦНС);
- продолжить назначенные ГКС (доза 1-1,5 мг/кг преднизолона в сутки на 2-3 недели с последующим снижением до поддерживающей);
- если инфекции нет - рассмотреть возможность выполнения пульс-терапии метилпреднизолоном 500 мг 3 дня подряд + циклофосфамид 500 мг (однократно), потом рационально циклофосфамид повторять каждые 2 недели в том же режиме до куммулятивной дозы 3000 мг;
- при недостаточном эффекте рассмотреть возможность плазмафереза;
- по завершении циклофосфамида при хорошем ответе рассмотреть возможность назначения азатиоприна в поддерживающей дозе;
- выполнить биопсию почки (в плановом порядке).

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](05)00037-9
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](06)00192-8
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](05)00021-2
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи](05)00008-6
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 56;aulast=Jose
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Большое спасибо что присоединились! :)

Резюмирую - представляется разумным следующее:
- обследовать на АФС


Есть в плане :)

и если будет обнаружен - добавить антикоагулянты;

Решил послушать свое сердце, принять во внимание поражение ума и почек, пассивное положение больной и добавить ей клексан еще с позавчерашнего дня

- если есть возможность - исследовать комплемент (С3, С4 и СН50),

С3, С4 пришли вчера,(звонил по телефону, предварительный результат) - в норме

- исключить инфекции (в т.ч. инфекции ЦНС);

Будем надеяться, что вчера вызыванный ответственный невролог доползет и сделает пункцию

- продолжить назначенные ГКС (доза 1-1,5 мг/кг преднизолона в сутки на 2-3 недели с последующим снижением до поддерживающей);

Спасибо! Сейчас идет в такой дозе в/в. Если все будет нормально, 2 недели в/в и оставить?

- если инфекции нет - рассмотреть возможность выполнения пульс-терапии метилпреднизолоном 500 мг 3 дня подряд + циклофосфамид 500 мг (однократно), потом рационально циклофосфамид повторять каждые 2 недели в том же режиме до куммулятивной дозы 3000 мг;

Спасибо!

- при недостаточном эффекте рассмотреть возможность плазмафереза;

А ведь у нас есть этот механизм!

Решил послушать свое сердце, принять во внимание поражение ума и почек, пассивное положение больной и добавить ей клексан еще с позавчерашнего дня
:ay::ay::ay:

С3, С4 пришли вчера,(звонил по телефону, предварительный результат) - в норме
Ну, это никоим образом не исключает СКВ, но говорит о том, что вероятность обострения, особенно нефрита, не очень высока. Еще один факт в пользу АФС.

Спасибо! Сейчас идет в такой дозе в/в. Если все будет нормально, 2 недели в/в и оставить?
Путь введения не столь важен. Учитывая фармакокинетику в/в и пероральных ГКС, внутривенную дозу лучше разбивать на 2 или 3 введения в сутки, т.к. T1/2 внутривенного преднизолона в 1,5 раза меньше, чем перорального. Если нет проблем с комплайенсом и не предполагается нарушение всасывания, то можно давать ту же дозу перорально в первой половине дня.

Спасибо! Пока остановимся на внутривенном, комплайенс обеспечивается медицинским персоналом (она ведь особенно не соображает), но вот каков комплайенс медицинского персонала в выходные? :ag: Боюсь, что 18 таблеток преднизолона они ей в рот не осилят заложить.

...все пропустил.
Можно, я буду адвокатом дьявола?
...а что , если и нефротический синдром, и отчасти ХПН являются следствием длительно недиагностированного диабета или ФСГС у полной женшины с одной почкой и гипертонией , антитела к днк (титр?)не относятся к делу, а недавний суставной синдром не играет первой скрипки, и может относиться к чему угодно (начало ОА, вторичная гиперурикемия, втор. гиперпара етц)? А сыпь - действительно розацеа у диабетика или какой-либо "рубеоз"?
...по описанию я понял, что процесс в почках течет давно и небыстро, (я неправ?)(т.к. врачебная мысль уже дошла до эритропоетина) , комплемент норма, про "активный" осадок мочи тоже ничего не слышно. Что мы тогда заглушим стероидами, а потом - и цитостатиками? Заторможенность (какой, кстати в той самой артер. крови pCO2) не прошла ли она сама собой (время полувыведения препаратов от СМП у больной малопредсказуемо)
Я бы при осмотре сам отцентрифугировал мочу в поисях циллиндров (и- перепроверил белок), и постарался осмотреть глазное дно (вдруг будут выраженные "диабетич." изменения, еше один довод). Биопсию почки, безусловно, очень интересно будет посмотреть, особенно иммунофлуоресценцию (при малом кол-вре материала необходимость ИФ должна буть указана заранее, чтобы не все попало в парафин ), однако для начала- размеры на узи етц. Клексан (надеюсь, в почечной дозе) может несколько отложить биопсию, на которую и так , думается, будет уговорить нелегко.
... i лично от меня- если антифосфол. антитела придут положительные, пошлите и РВ/ трепонемные тесты от греха, пока на преднизолоне...

...все пропустил.
Можно, я буду адвокатом дьявола?


Я и сам сейчас НЕ склонен упираться в одну какую-то версию (и обольщаться ей). Больная в отделении всего 5 (ПЯТЬ) дней :ab:

...а что , если и нефротический синдром, и отчасти ХПН являются следствием длительно недиагностированного диабета или ФСГС у полной женшины с одной почкой и гипертонией ,

Вполне! Но диабет у нее 1 год, это ТОЧНО (в отличие от многого другого)

антитела к днк (титр?)не относятся к делу, а недавний суставной синдром не играет первой скрипки, и может относиться к чему угодно (начало ОА, вторичная гиперурикемия, втор. гиперпара етц)?

По поводу гиперпаратиреоза обследуем, антитела к дв. ц. ДНА 1:200, АНА 1:200

А сыпь - действительно розацеа у диабетика или какой-либо "рубеоз"?
...по описанию я понял, что процесс в почках течет давно и небыстро, (я неправ?)(т.к. врачебная мысль уже дошла до эритропоетина) ,

По выпискам (которых целый пакет) ничего не ясно, в большинстве из них нет креатинина, некоторые написаны явно пьющими людьми :ab: В приличных местах она наблюдается около 2-х лет.

Заторможенность (какой, кстати в той самой артер. крови pCO2) не прошла ли она сама собой (время полувыведения препаратов от СМП у больной малопредсказуемо)

Пока не прошла (выходные). рСО2 чуть пониже, точных цифр сейчас не скажу. Ацидоз наверное раздыхивает? (- 11 ВЕ, pH 7,348)

Я бы при осмотре сам отцентрифугировал мочу в поисях циллиндров (и- перепроверил белок), и постарался осмотреть глазное дно (вдруг будут выраженные "диабетич." изменения, еше один довод). Биопсию почки, безусловно, очень интересно будет посмотреть, особенно иммунофлуоресценцию (при малом кол-вре материала необходимость ИФ должна буть указана заранее, чтобы не все попало в парафин ), однако для начала- размеры на узи етц. Клексан (надеюсь, в почечной дозе) может несколько отложить биопсию, на которую и так , думается, будет уговорить нелегко.

Осмотр окулиста ничего не даст, поскольку наш окулист ничего, кроме "ангиопатии сосудов сетчатки" не знает

... i лично от меня- если антифосфол. антитела придут положительные, пошлите и РВ/ трепонемные тесты от греха, пока на преднизолоне...

Трепонемные тесты придут в начале следующей недели :ab:

антитела к дв. ц. ДНА 1:200, АНА 1:200
Кстати, каким методом определяли Ат к ДНК - иммунофлуоресценция или ИФА или РИА?

Детали мочевого осадка тоже важны. Если хороший контакт с лабораторией, то можно просить отцентрифугировать 50 мл мочи для поиска цилиндров.

"... Но диабет у нее 1 год, это ТОЧНО (в отличие от многого другого)"
...продолжаем:) Можно ли это знать ТОЧНО, если есть данные только .по паре анализов госпитализаций, на больничной пише етц....

По выпискам (которых целый пакет) ничего не ясно, в большинстве из них "нет креатинина, некоторые написаны явно пьющими людьми :...



"Пока не прошла (выходные). рСО2 чуть пониже, точных цифр сейчас не скажу. Ацидоз наверное раздыхивает? (- 11 ВЕ, pH 7,348)"

При гиповентиляции/ОСА , по идее, уровень СО2 идёт в параллель с седацией, и если он менее 50, то седация скорее всего не от Пиквика

"Осмотр окулиста ничего не даст, поскольку наш окулист ничего, кроме "ангиопатии сосудов сетчатки" не знает..."

Собственно, интересно- есть пролиферация или нет, она примерно параллельна Кимменстилль- Вилсону и протеинурии. Попробуй сам посмотреть, дело нехитрое.:)

...[/QUOTE]

"Кстати, каким методом определяли Ат к ДНК - иммунофлуоресценция или ИФА или РИА?"
да, очень уж цифры друг на друга похожи. Может, по типу флуоресценции догадались. в любом случае, титр не низок, не высок...

" Если хороший контакт с лабораторией, то можно просить отцентрифугировать 50 мл мочи для поиска цилиндров."
да пусть даже не 50 мл, а одну коническую пробирку. 10 минут на всё уходит.

Интересно бы узнать чем дело... развивается?

Интересно бы узнать чем дело... развивается?

Ситуация развивается, но отпишу, не загадавши, завтра про все сразу (будет новая информация, сейчас же выходные).

Вот я и готов отписаться. LE-клетки пришли слабоположительными. На фоне лечения преднизолоном (уж не знаю, впоследствии или вследствие) в течение 3-х дней поддерживалось относительно ясное сознание. Сама ела, лежала с открытыми глазами. Почечная недостаточность продолжала прогрессировать, нарастал калий, что привело больную на призму. После ультрафильтрации креатинин снизился до 200, калий нормализовался, сознание оставалось приличным. Затем - ухудшение на фоне подъема АД, снижение сознания, сопор, кома, консультирована неврологом,кровь в ликворе, ИВЛ, смерть в эти выходные. Без вскрытия (уговорить родственников на вскрытие не представилось возможным). Так что история остается темной...

...Так что история остается темной...

Пролистываю на досуге архивы форума. Любопытно, что стало с этой пациенткой?

Хм... Вы предыдущий пост прочитали?

Упс, все, пора отсыпаться. Сорри. :)