Просмотр полной версии : Дистальный отрыв бицепса

Доброго времени суток, уважаемые консультанты данной ветки!
25.12.2016 при совершении броска шара в боулинге раздался треск и возникла сильная боли при во внутренней области локтевой ямки. Острая боль была при попытке супинации/пронации. Ошибочно был поставлен диагноз перелома и произведена гипсовая иммобилизация. Через десять дней другой травматолог усомнился в правильности первичного диагноза, учитывая снимки и механизм травмы. Направлен на УЗИ/МРТ мягких тканей предплечья.
Возраст: 30 лет
Пол: муж
Рост: 185
Вес: 78
Работа: программист
Хобби: фитнес, бассейн, волейбол.
Курите ли вы: нет
Состояние здоровье: хорошее
Были ли в прошлом травмы: лет 12 назад перелом большого пальца левой руки
Впервые ли беспокоит данная проблема: да
Проведенные исследования: УЗИ мягких тканей, МРТ.

В настоящий момент беспокоит невозможность полноценно напрягать двуглавую мышцу правой руки, ощущается небольшая слабость при совершении пронации/супинации, которая в полном объеме. Правая рука стала быстрее уставать. При попытке захвата сухожилия на больной руке оно захватывается, но по структуре оно значительно отличается от такового на здоровой руке.

Протокол УЗИ мягких тканей в области правого локтевого сустава и верхней трети предплечья.
Мягкие ткани обычной структуры и эхогенности. Дифференцировка на слои отчетливая. Патологических образований не выявлено.
Дистальная часть двуглавой мышцы на участке длиной 43.7мм-сухожилие утолщено до 12.3 мм (контрлатерально толщина 9мм). Структура сухожилия на этом участке нарушена, сухожилие разволокнено, с усиленным кровотоком в режиме SMI. Вокруг сухожилия лоцируется свободная жидкость.
Заключение:
Признаки частичного застарелого повреждения дистального сухожилия двуглавой мышцы справа.
МКБ: S40.8

МРТ мягких тканей нижней трети правого плеча и верхней трети предплечья.
Исследование проведено в нестандартной укладке с небольшими динамическими артефактами. В зоне максимального интереса закреплены кожные метки в виде двух капсул аэвита.

На серии МР томограмм мягких тканей, взвешенных по Т1 и Т2 с жироподавлением в трех проекциях: дистальное сухожилие бицепса у места прикрепления к лучевой бугристости частично повреждено: разволокнено, на протяжении 23 мм утолщено максимально до 8,2 мм с частичным ретрагированием волокон сухожилия, вдоль лучевой бугристости и частично поврежденного сухожилия прослеживается жидкостный компонент толщиной до 6-7 мм протяженностью на аксиальном скане до 28,4 мм, вертикально до 38,7 мм. Выше сухожилие прослеживается однородной структуры и толщины, вдоль сухожилия практически на всем протяжении прослеживается линейной формы жидкостный компонент толщиной до 1-1,5 мм. Сигнал от мышечно-сухожильной части бицепса однороден, не изменен. Прослеживается небольшой отек в локтевой ямке. Подкожный жировой слой относительно равномерной толщины.
Сосудисто-нервный пучок без особенностей. Структура, интенсивность МР сигнала, направление хода мышечных волокон на уровне сканирования не изменены. В полости локтевого сустава небольшое количество однородного жидкостного компонент. Достоверно костно-деструктивных изменений не выявлено.
Заключение: МР-картина частичного повреждения дистального сухожилия правого бицепса с ретракцией волокон и проявлением теносиновита, минимальные проявления синовита правого локтевого сустава.

Теперь вопросы:
1) Во вложении архив с МР томограммами, пожалуйста помогите классифицировать данный разрыв Grade I, II, III. Больше 50% сухожилия повреждено в месте прикрепления к бугристости или нет?
2) Целесообразность операции, учитывая возраст 30 лет, работа программиста и хобби в виде фитнеса и волейбола?
3) Риски осложнений операции в виде плексии, оссификации и прочего?
4) В настоящий момент болевого синдрома уже нет, пронация/супинация на уровне здоровой конечности, только рука устает быстрее. Объем сгибания в локтевом суставе полный. Невозможно напрячь бицепс и он как желе. Будет ли в случае успешной операции хотя бы то что есть сейчас?
5) Предпочтительный способ фиксации анкеры или endobutton?
6) Критично ли отложить операцию на годы и дожидаться полного отрыва или стоит оперироваться сейчас?
Ссылка на архив МРТ: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Заранее благодарен специалистам и всем неравнодушным за комментарии и ответы. Всем добра ))))

Похоже на полный разрыв. Качество МРТ отвратительное.
Вместо МРТ можно было сделать фотографию бицепса в напряжении.
Подробнее тут
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Похоже на полный разрыв. Качество МРТ отвратительное.
Вместо МРТ можно было сделать фотографию бицепса в напряжении.
Подробнее тут
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Добрый день, большое спасибо, что откликнулись. Действительно по клинике похоже на полный разрыв, однако бицепс на верх не ушел, мб на апоневрозе держится...
Подскажите пожалуйста, учитывая возраст и занятия спортом лучше прооперировать?
Анкерная фиксация Mitek приемлемый вариант в руках микрохирурга?

вы можете фото бицесов в напряжении сделать?

вы можете фото бицесов в напряжении сделать?
Здравствуйте, Андрей Петрович!
Да конечно.
Вот здоровая рука:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Вот травмированная (правая):
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
При попытке бицепс на травмированной руке мягкий и такое ощущение, что он немного напрягается только за счет проксимальных головок. Дистальное сухожилие в момент напряга не чувствуется жгут, как на левой руке (:bn:

Не очень видно. Можете такую -
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Не очень видно. Можете такую -
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Здравствуйте, да конечно!
Вот:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

С высокой долей вероятности отрыв есть, но по этому фото судить сложно.
В любом случае ничего срочного нет. Если будут сохраняться значимые жалобы на слабость пронации, то вполне можно прооперировать и через полгода-год. Позднее - немного сложнее. Метод фиксации не принципиален и по данным исследований никакой разницы между ними нет. Мне больше импонирует методика одного разреза+якорь. Больше сорока фиксаций без повторных разрывов.

С высокой долей вероятности отрыв есть, но по этому фото судить сложно.
В любом случае ничего срочного нет. Если будут сохраняться значимые жалобы на слабость пронации, то вполне можно прооперировать и через полгода-год. Позднее - немного сложнее. Метод фиксации не принципиален и по данным исследований никакой разницы между ними нет. Мне больше импонирует методика одного разреза+якорь. Больше сорока фиксаций без повторных разрывов.
Андрей Петрович, благодарю за внимание и за отзывчивость =)
Еще если не сложно статистика осложнений и эффективность данной методики фиксации по Вашему опыту?
Имеет ли смысл проводить профилактику оссификации индометацином 75 мг в сутки в течение 3-4 недель или это излишнее?

Индометацин я назначаю всем. Гетеротопических оссификаций после минидоступа не видел ни разу.
Встречался с одной тяжелой гетероосссификацией после операции в германии, но там был очень большой и травматичный доступ у профессионального акробата цирка с неврологическим дефицитом ввиду сдавления.
Повторных разрывов в моей практике, как отметил, не было.
Повреждений нервов в нашей практике не встречал.
Один раз оперировал человека, которому бицепс подшили не к кости, а к мышце - побоялись идти внутрь. Болело, силы не было. Ревизию делали через два года после первой операции. Технически оказалось несложно.
В уверенных руках очень благодатная операция.

Индометацин я назначаю всем. Гетеротопических оссификаций после минидоступа не видел ни разу.
Встречался с одной тяжелой гетероосссификацией после операции в германии, но там был очень большой и травматичный доступ у профессионального акробата цирка с неврологическим дефицитом ввиду сдавления.
Повторных разрывов в моей практике, как отметил, не было.
Повреждений нервов в нашей практике не встречал.
Один раз оперировал человека, которому бицепс подшили не к кости, а к мышце - побоялись идти внутрь. Болело, силы не было. Ревизию делали через два года после первой операции. Технически оказалось несложно.
В уверенных руках очень благодатная операция.
Еще раз искренне хочу Вам выразить благодарность и пожелать успехов и всех благ =)
P.S> И еще один маленький вопрос: оптимальная продолжительность курса индометацина в послеоперационном периоде? :)

Индометацин я назначаю всем. Гетеротопических оссификаций после минидоступа не видел ни разу.
Встречался с одной тяжелой гетероосссификацией после операции в германии, но там был очень большой и травматичный доступ у профессионального акробата цирка с неврологическим дефицитом ввиду сдавления.
Повторных разрывов в моей практике, как отметил, не было.
Повреждений нервов в нашей практике не встречал.
Один раз оперировал человека, которому бицепс подшили не к кости, а к мышце - побоялись идти внутрь. Болело, силы не было. Ревизию делали через два года после первой операции. Технически оказалось несложно.
В уверенных руках очень благодатная операция.
Андрей Петрович, если не затруднит посмотрите свежее МРТ нормального качества:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Прошло 7 недель, насколько еще сохраняются хорошие шансы на возвращение своего сухожилия к бугристости?
Повторюсь, что апоневроз целый, ретракции на дельту нет, смущают спайки, фиброз и структура самого сухожилия.
По Вашему опыту с такими данными целесообразность и успех операции без пластики есть?
Спасибо

Андрей Петрович, если не затруднит посмотрите свежее МРТ нормального качества:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Не питайте иллюзий - классический полный отрыв.

Прошло 7 недель, насколько еще сохраняются хорошие шансы на возвращение своего сухожилия к бугристости?
НЕ проблема. Можно и через полгода сделать.
Повторюсь, что апоневроз целый, ретракции на дельту нет, смущают спайки, фиброз и структура самого сухожилия.
Апоневрозов у человека много, все они не могут порваться.
Чем вас смущают спайки? Не отвечают симпатией? Говорят на непонятном языке? Требуют алиментов? Не забивайте свою голову теми проблемами, которые вам не мешают жить. Вам может мешать жить только боль, слабость и т.д., но не мифические спайки. Равно как и "структура самого сухожилия". Ученые до сих пор изучают структуру сухожилий, им там не все ясно, а вас что-то смущает. С точки зрения травматолога в вашем случае сухожилие - это веревка, которая либо прикреплена, либо не прикреплена к кости. Другой веревки нету. Работаем с этой.
По Вашему опыту с такими данными целесообразность и успех операции без пластики есть?
Спасибо
Да. Приедете в МСК?

Не питайте иллюзий - классический полный отрыв.

НЕ проблема. Можно и через полгода сделать.

Апоневрозов у человека много, все они не могут порваться.
Чем вас смущают спайки? Не отвечают симпатией? Говорят на непонятном языке? Требуют алиментов? Не забивайте свою голову теми проблемами, которые вам не мешают жить. Вам может мешать жить только боль, слабость и т.д., но не мифические спайки. Равно как и "структура самого сухожилия". Ученые до сих пор изучают структуру сухожилий, им там не все ясно, а вас что-то смущает. С точки зрения травматолога в вашем случае сухожилие - это веревка, которая либо прикреплена, либо не прикреплена к кости. Другой веревки нету. Работаем с этой.

Да. Приедете в МСК?

Андрей Петрович, спасибо за развернутый ответ и внимание. Если Вас не затруднит не могли бы Вы ответить по электронке или телефону на ряд уточняющих вопросов:
1) Вы оперируйте в настоящий момент?
2) Сроки госпитализации?
3) Ориентировочный бюджет на операцию (расходники, анестезия)?
В Москву смогу вырваться не раньше марта -(
С уважением
т. 79500854882
e-mail: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

1) Да. Намного реже, конечно, но оставил за собой несколько видов операций, и разрыв бицепса в их числе (ахилл+реконструкция кожных дефектов вокруг него+лечение осложненных случаев, хаглунд, большая грудная мышца, бицепс, трицепс, квадрицепс, еще колено аск пкс и тд).
2) Три-четыре дня. Сегодня лег, завтра операция, послезавтра домой.
3) Не в курсе. Зав отделением посчитает. Думаю около 100 все вместе.
В марте - так в марте. позвоните как созреете. плюс семь девять два шесть ноль ноль ноль три ноль ноль три

1) Да. Намного реже, конечно, но оставил за собой несколько видов операций, и разрыв бицепса в их числе (ахилл+реконструкция кожных дефектов вокруг него+лечение осложненных случаев, хаглунд, большая грудная мышца, бицепс, трицепс, квадрицепс, еще колено аск пкс и тд).
2) Три-четыре дня. Сегодня лег, завтра операция, послезавтра домой.
3) Не в курсе. Зав отделением посчитает. Думаю около 100 все вместе.
В марте - так в марте. позвоните как созреете. плюс семь девять два шесть ноль ноль ноль три ноль ноль три

Ок, спасибо большое =)

Доброго времени чуток, уважаемые консультанты форума!
У меня была здесь тема, но, к сожалению, она уже в архиве. Возникло несколько вопросов, прошу пожалуйста помочь.
Травма 25.12.2017
02.03.2018 Выполнена рефиксация сухожилия двуглавой мышцы плеча справа. Вид обезболивания проводниковая анестезия. После трехкратной обработки операционного поля раствором антисептика Эмиталь под проводниковой анестезией выполнен фигурный доступ по ладонной поверхности в верхней трети правого предплечья. При ревизии выявлена рубцовая деформация сухожилия двуглавой мышцы. Сухожилие выделено проксимально. Выполнена фиксация сухожильно-рубцового конгломерата в бугристости лучевой кости анкерным фиксатором TWINFIX Ti 5.0 Suture Anchor w/TWO 38'' ULTRABRAID Sutures #2 (дупликатура). Гемостаз. Санация раны. Счет салфеток и инструментов произведен опер сестрой. Дренирование раны, швы на рану. Асс повязка, гипосовая иммобилизация.

После операции рентгенография:
На рентегенограмме на фоне неизменненой минеральной плотности костной ткани, деструктивных изменений не выявлено. Состояние после оперативного вмешательства. Инородное тело металлической плотности (анкерный фиксатор) располагается на 7,9 мм внутри бугристости лучевой кости, и на 6.36 за ее пределами.
Ссылка на снимок: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вопросы:
1) Насколько допустимо, что анкерный фиксатор не полностью погружен в кость? Прирастет ли сухожилие со временем к кости или будет держаться на нитях?
2) Насколько данная позиция анкера повлияет на силу фиксации?
3) Будет ли это иметь последствия при разработке и функционировании руки (боль, ограничения в подвижности)?
4) Не нужно ли переделывать операцию, если позиция анкера неудовлетворительная?
Со слов оперирующего врача анкер погружен на 2/3 и так получилось в связи с диаметром анкера 5 мм и опасением за целостность кости, поскольку кость не рассверливалась предварительно. По снимкам же почти половина анкера находится вне кости. Понятно, что проекционно есть искажения, но всех случаях, где я видел снимки после данной операции один 5 мм или два анкера 3.5 мм были полностью фиксированы в полость кости и сухожилие соответсвенно было почти фиксировано к поверхности на петле анкера...(
Переживаю, так как после операции прошло почти 4 недели и скоро начинать разрабатывать руку.
Если есть гайды-рекомендации по упражнениям ЛФК и их периодичности был бы очень благодарен.

Вопросы:
1) Насколько допустимо, что анкерный фиксатор не полностью погружен в кость? Прирастет ли сухожилие со временем к кости или будет держаться на нитях?


высоковато торчит конечно, но успех вполне достижим. Думаю у хирургов шлиц отвертки сорвался, поэтому не смогли глубже.
Вполне может прирасти.

2) Насколько данная позиция анкера повлияет на силу фиксации?

Если прирастет (вероятность больше 70% имхо), то никак не повлияет.

Вопросы:
3) Будет ли это иметь последствия при разработке и функционировании руки (боль, ограничения в подвижности)?

Скорее всего не будет. По мере поступления проблем их нужно будет решать.

4) Не нужно ли переделывать операцию, если позиция анкера неудовлетворительная?

Нет. Только при повторном отрыве (менее 30% вероятность) или при боли, дискомфорте (вероятность менее 10%). Важен доступ - можете фото рубца показать?

Если есть гайды-рекомендации по упражнениям ЛФК и их периодичности был бы очень благодарен.
На сколько вам гипс посоветовали?

Андрей Петрович, здравствуйте!
Благодарю за столь скорый ответ! Спасибо, что тему подняли из архива, а то я ее пытался долго сам найти :ab:
Скорее всего относительно шлица отвертки правы: оперировали два микрохирурга, имплантировать анкер должен был зав. травматолог-ортопед, но последний задержался (пкс колена делал) и оперирующие врачи сами начали с анкером что-то мутить, когда спустился травматолог, он был недоволен, то что с анкером и попросил самый большой молоток, ну и раз 10 так хорошо приложился, под мои всхлипы "не сломайте луч...":av: 2.5 часа все это длилось...
После операции я попытался спросить у лечащего зачем били молотком, ведь там резьба и наверное нельзя анкер вбивать, он сказал, что пытались его сгладить :sorry: Короче и смех, и грех...

Важен доступ - можете фото рубца показать?


Да, конечно, вот [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


На сколько вам гипс посоветовали?

Лечащий врач сделал термопластиковый гипс ortofit, пока в нем, правда лучезапястный не фиксирован, только локтевой. Он сказал через 4 недели после операции изменит конструкцию вставкой пружин и что локоть будет уже не жестко фиксирован...

9 апреля это уже будет 5 неделя от операции запланирована госпитализация в стационар реабилитации физио, массаж, лфк...Учитывая мою ситуацию, по Вашему мнению не рано ли на 5 неделе начинать разрабатывать?
На каком сроке безопасно начинать активную супинацию/пронацию/сгибание/разгибание? Не хочется все испортить, а поскольку травма нечастая, да и ситуация не совсем стандартная, хотелось бы знать Ваше мнение.
Андрей Петрович, и последний вопрос, встречали ли Вы в Вашей практике, когда анкер был на 1/2 или 2/3 и все заканчивалось благополучно и можно было со временем (полгода-год) подтягиваться, отжиматься? Я боюсь теперь всегда буду думать, что он там не полностью и не приросло к кости, и может оторваться при нагрузке :ac:
Пью по Вашей рекомендации индометацин, хотя врач говорит не видит смысла.
Искренне признателен

эээээ. я бы строго посоветовал сгибание разгибание начинать с 14 дня после операции, довести до полного разгибания к 21 дню. Пронация -супинация с пятой недели. Гипс через две недели заменить на косынку.
доступ хороший.

Кстати, автор операция не я.

эээээ. я бы строго посоветовал сгибание разгибание начинать с 14 дня после операции, довести до полного разгибания к 21 дню. Пронация -супинация с пятой недели. Гипс через две недели заменить на косынку.
доступ хороший.
Андрей Петрович, спасибо большое за рекомендации.:ah:

Кстати, автор операция не я.
Андрей Петрович, а как можно будет понять, что это сухожилие приросло, если у меня анкер почти наполовину не в кости? На каком сроке это в нормальном происходит и в моем кейсе?
МРТ можно делать с титаном или нет?
Извиняюсь за вопросы, на этом все...:ah:

а как можно будет понять, что это сухожилие приросло
Прирастание сухожилия не событие, а процесс. Нет такого, что вчера не приросло, а сегодня - уже. Сухожилие прирастает постепенно, все более увеличивая механическую прочность. Начинается прирастание с первого дня после операции и не заканчивается никогда - поскольку рубцовые ткани всю жизнь будут ремоделироваться коллагеном. Важно, когда сухожилие будет достаточно крепким для того, чтобы противостоять требуемым нагрузкам. Для обычного сгибания-разгибания достаточно 2-4 недель, при том что крепость усиливается нитями. Но постепенно нагрузка с нитей будет все больше переноситься на сухожилие. Для упражнений с гантелькой 1-2 кг достаточная прочность появляется через 4-5-6 недель, причем после этого срока единственный способ укрепить сухожилие - это как раз нагружать его. Гантель 5 и более килограмм с 2-3 месяца. Далее прогрессивно можно прибавлять по 1 кг в месяц, судя по вашей комплекции.

а как можно будет понять, что это сухожилие приросло, если у меня анкер почти наполовину не в кости?
Исходя из вышесказанного отвечу на этот же вопрос еще раз. Не оторвалось - значит приросло.

МРТ можно делать с титаном или нет?

Можно. Но смотреть прирастание сухожилия по МРТ бессмысленно.

Прирастание сухожилия не событие, а процесс. Нет такого, что вчера не приросло, а сегодня - уже. Сухожилие прирастает постепенно, все более увеличивая механическую прочность. Начинается прирастание с первого дня после операции и не заканчивается никогда - поскольку рубцовые ткани всю жизнь будут ремоделироваться коллагеном. Важно, когда сухожилие будет достаточно крепким для того, чтобы противостоять требуемым нагрузкам. Для обычного сгибания-разгибания достаточно 2-4 недель, при том что крепость усиливается нитями. Но постепенно нагрузка с нитей будет все больше переноситься на сухожилие. Для упражнений с гантелькой 1-2 кг достаточная прочность появляется через 4-5-6 недель, причем после этого срока единственный способ укрепить сухожилие - это как раз нагружать его. Гантель 5 и более килограмм с 2-3 месяца. Далее прогрессивно можно прибавлять по 1 кг в месяц, судя по вашей комплекции.


Исходя из вышесказанного отвечу на этот же вопрос еще раз. Не оторвалось - значит приросло.

Можно. Но смотреть прирастание сухожилия по МРТ бессмысленно.

Андрей Петрович, спасибо, что тратите свое личное время и оказываете неоценимую помощь. Буду следовать рекомендациям, удачи Вам и всего самого светлого :ab: