Просмотр полной версии : Противоположные рекомендации эндокринологов:(

Помогите, пожалуйста, определить дальнейшую тактику лечения!
Мне 36 лет, рост 171 см, нормальный для меня вес 55-56 кг.
История со ЩЖ такова.
Сентябрь 2004 года.
Обратилась к эндокринологу без каких-либо проблем с физическим самочувствием. Просто обнаружила легкую припухлость с одной стороны шеи.
УЗИ. ЩЖ расположена типично, структура неоднородная, эхоплотность нормальная. ПД – 4,5/1,6/1,5. ЛД – 5,4/2,1/2,5. Перешеек 0,38. ЩЖ в размерах увеличена, объем 20,3 см3. Контуры ровные, четкие. Левая доля представлена узловым образованием смешанной плотности (солидно-кистозные компоненты, кальцинаты) с четкими ровными контурами с гипоэхогенным ободком размерами 3,8/2,8/1,6.
ТТГ – 0,602. Биопсия показала отсутствие атипичных клеток.
Октябрь 2004 года, через две недели после первого УЗИ.
ПД – 4,5/1,6/1,5. ЛД – 5/1,6/1,8. Перешеек 0,36. ЩЖ в размерах не увеличена, объем 13,0 см3. Контуры ровные, четкие. Левая доля представлена узловым образованием неоднородной структуры (гиперэхогенные структуры, жидкостной компонент) с четкими ровными контурами размерами 3,3 х 2,2 х 1,6. Периферические л/узлы, сосуды шеи не изменены.

Медикаментозное лечение не назначено, рекомендовано наблюдение.

До осени 2007 года ЩЖ никак не беспокоила. В середине сентября с изменением образа жизни (подъем по утрам стал в 7, а не в 9.15, как обычно) началась симптоматика такого рода: быстрая усталость, отсутствие аппетита, появилась раздражительность, периодически – легкий тремор рук, к середине ноября похудела на 1 кг; одышка, тахикардия. Очень тяжело просыпаться по утрам. Плюс рассеянность и легкие головокружения.
УЗИ 13 ноября 2007 года.
Расположение ЩЖ нетипичное: н/полюс левой доли расположен загрудинно. Контуры четкие, размеры увеличены асимметрично.
ПД – 12,6х15х46 мм (V 4,3 мл). ЛД – 29х28х64 мм (V 24,9 мл). V общ. – 29,2 мл. Практически всю левую долю занимает изоэхогенное образование с неоднородной внутренней структурой. Узел 26х24х56 (V ~16,8).
ТТГ – 0,1. Тз свободный – 5,1. Т4 свободный – 17,9. Антитела к ТПО – 0,7.
Биопсия – без атипичных клеток. В мазках коллоид, тироциты, макрофаги и эритроциты. Заключение: коллоидный узел с кистозными изменениями.

С этими данными я в течение последних 10 дней была на консультации у трех эндокринологов. Меня чрезвычайно волнует то, что я получила совершенно противоположные рекомендации :ac: И в данный момент я просто не могу выбрать между ними, не знаю, что мне делать… :ac: Продолжать ходить по врачам, побывать еще у двоих-троих – нет времени/сил/средств.
Пожалуйста, прокомментируйте вышеприведенную клиническую картину и необходимые на ваш взгляд в ближайшее время способы лечения/действия (мне еще назначили сцинтиграфию и АТ к рецепторам ТТГ).

У Вас большой коллоидный узел + субклинический тиреотоксикоз. Укажите, пожалуйста, единицы измерения свТ3. Скорее всего, узел продуцирует избыточное количество гормонов - и первым делом стОит сделать сцинтиграфию. АТ к рТТГ вряд ли понадобятся.
Если подтвердится функциональная автономия узла левой доли, то методом лечения является операция. Медикаментозная терапия не назначена?

СвТ3 - это "Т3 свободный"? Вот что написано в той строке целиком: "5,1. Норма - 2,5-5,8 нМоль/л".

Насчет медикаментозного лечения. Вот в том-то и дело, что один эндокринолог сказал мне, что "на данный момент показаний к операции нет, попейте йодомарин, придите с контрольным УЗИ и ТТГ в апреле". Я не знаю, насколько йодомарин в моем случае... хм... годится/достаточен.

Этот же доктор и второй считают хором, что описанные мной симптомы "неспецифические, вряд ли тиреоидные", а скорее астенические либо невралгические. Правда, второй рекомендует узел удалить-таки - со странной мотивировкой "ну что вы его таскать в себе будете". Гм.

Третий эндокринолог, как раз и направивший на сцинтиграфию, насколько я поняла, полагает, что медикаментозно со мной делать нечего, разве что только после сц. в рамках подготовки к хирургии.
Но! мне также предложено рассмотреть вариант склерозирования узла (6-7 инъекций с промежутками, как я поняла, в 3-4 месяца).

И я стою в этом треугольнике между "попейте йодомарин", "хирургия" и "склерозирование" - и ооооочень затрудняюсь с выбором.

Скажите, кстати, при удалении одной доли (в случае если узел окажется автономным) каковы перспективы по сохранению двух левых паращитовидных желез? И вообще, насколько качественно меняется жизнь после удаления половины щитовидной железы... и все такое...

С иодомарином явный ляп, и грубый - к этому доктору больше не ходим
Поскольку узел велики и поскольку формируется функциональная автономия , дальнейший алгоритм- сканирование и принятие решения о

1/ наблюдении с отказом от иодистых препаратов в любом виде
2/ лечении радиоактивным иодом/ оперативном лечении ( два равноценных метода)
3/ экспериментальное и мало изученное по последствиям склерозирвоание резервируем при отказах от позиции 2

Все эти варианты изучены и поскле сцинтиграфии будет предмет для обсуждения - у Вас четырехугольник с тремя равными сторонами и малюсенькой сторонкой ( склерозирвание )
В любом случае Вы - полноправный участник в принятии решения
Важно знать, что симптомы ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НЕ объясняются пробелмаим с железой и смысл манипуляций скорее профилактический

Вот я так и чувствовала, что что-то не то с йодомарином.

Радиойод и оперативное вмешательство равноценны? Это интересно... Но тут надо смотреть на имеющиеся у этих методов минусы, да?.. и сравнивать с учетом индивидуальных особенностей организма, видимо... Радиойод - радиоактивность страшно, операция - паращитовидки (я даже не знаю, что я за них так переживаю, но переживаю - факт:).
С другой стороны, в Новосибирске и не практикуют лечение радиойодом:(

А возникновение гипотиреоза и необходимость заместительной терапии после обоих методов возможны?

Немного исправила предыдущее сообщение - погорячилась на счет тиреостатиков.

Татьяна, почему Вы так беспокоитесь на счет паращитовидных желез? После операции с удалением одной доли недостаточность их функции очень маловероятна. Развитие гипотиреоза возможно, но не обязательно - как после операции, так и после РЙТ.

Некоторые сердечные симптомы все же могут быть связаны с субклиническим тиреотоксикозом.

Вообще-то страшен тиротоксикоз
Анна права- можно приписать субклиническому тироткосикозу некоторые кардиальные проблемы, в будущем - некоторые проблемы с костями, а при манифестном тиротоксикозе приписывать уже ( даже не так - объяснять надо будет ) надо будет уже точно тироткосикозом поражение всех тканей и органов

Именно поэтому и найдены разные методы лечения , о преимуществах и недостатках которых Вы можете прочесть в Тиронете для больных

1/ наблюдении с отказом от иодистых препаратов в любом виде

* * * * *
Важно знать, что симптомы ДЕЙСТВИТЕЛЬНО НЕ объясняются пробелмаим с железой и смысл манипуляций скорее профилактический

А выбор №1 вообще не подразумевает медикаментозного лечения или я что-то неверно поняла?.. только исключение (НЕприем) йодпрепаратов? У меня просто в данный момент такое общее состояние, с которым бы так и продолжать "сосуществовать" не хотелось. А просто "наблюдение" - это без лекарств?

Упс. В смысле, оперироваться "для профилактики"? Мне представлялось, что все же через какое-то время после операции можно было бы надеяться на изменение (улучшение!) самочувствия.

Выбор 1 - сканирование и контроль ТТГ + УЗИ раз в шесть месяцев
Проблема - прием иодидов может быть нужным по ситуации и вас забудут спросить ( введение рентгеноконтрастов, обратотка раны и пр )
Поскольку субклинискому тиротоксикозу только ГИПОТЕТИЧЕСКИ могут быть приписаны БОЛЬШАЯ частота аритмий, найти решение многих своих проблем ВНЕ узла

Выбор 2 связан с закономерным развитием формирующейся функциональной автономии и ее ликвидацией

Заметьте, что на выбор 2 Вас никто не гонит, а неясность и противоречия усугубляют плохое самочувствие
начнем с того , что покажем консультацию врачу, не рекомендовавшему иодомарин ( к рекомендовавшему, как уже договорились , не идем )

Татьяна, почему Вы так беспокоитесь на счет паращитовидных желез? После операции с удалением одной доли недостаточность их функции очень маловероятна.

Ну как почему... или лишиться только половины щитовидки, или еще двух маленьких, но важных желез...: ) Насколько я понимаю, возможен вариант и с их сохранением, но не гарантирован. Гипопаратиреоз - тоже приятного мало... Но все эти рассуждения у меня на данный момент, признаться, по большей части из соображений "у страха глаза велики".

При аденоме можно было бы обойтись гемитироидэктомией ( та самая половинка ) , но при коллоидном зобе доминирующий узел -только наибольшее проявление той зобной болезни, которой поражена вся железа
Итого - убрали узел ( a la желтый листочек в детское ведерко осенью ( патент ВЭ Ванушко ), потом следим за всей железой, даем иодомарин ( наконец-то! и титоксин ) и узи-каем, узи- каем, узи-каем...

Можно предоставить радиоактивному иоду убить это максимальное проявление и примкнувшим к ним очагам повышенного захвата, можно поручить хирургу убрать всю железу

Еще раз напомню - ( раз уж вам некогда посмотреть ТИронет ) оперируют с 1906 года , радиоиод применяют с 1947 года
Этаноловая или лазерная деструкция собственно узла - новые методы, их проблема в оставлении ткани пораженной зобной болезнью, причем в окружении спаек после этих видов деструкции при вестма своеобразном виде УЗИ картинки
Итого - в динамике следим, что видим , не совсем понимаем, что будет потом - не вполне знаем , но очень заманчиво ..

ОК. Я делаю сцинтиграфию и иду с ней и данной консультацией к доктору №3.

После сц. я вероятнее всего еще обращусь за комментариями в этот топик.

Спасибо большое Вам и доктору Шведовой за ваше участие в теме! : )

P.S. Нет-нет, "Тиронет" я обязательно почитаю.

Разумно, и не одни мы потом ответим - думаю, коллеги присоединяться - и заметьте, без всяких разногласий ( потому как консенсусс по ведению узловых зобов написаны во многих странах и в нашей в том числе и опубликованы на том же самом Тиронет - но уже для врачей)

Записалась на сцинтиграфию на утро среды, 5 декабря.

Хотела бы еще спросить у Вас, Галина Афанасьевна, или Ваших коллег - есть ли какие-то рекомендации общего характера в моем случае? Возможно, какие-то пищевые ограничения либо дополнения... еще какие-то вещи применительно к образу жизни, которые Вам кажутся очевидными.
Например, мне попадалось где-то про ограничение пребывания на солнце (не буду утверждать, что источник информации был компетентным, однако же в памяти отложилось).
Такая чтобы получилась... памятка гипертиреозника : )

Эта памятка вывешена на Тиронет для пацинетов - и солнце проблематично в равной степени со всем миром ( это если источник компетентен )
У вас памятка пацинета с функциональной автономией ( если мы подтвердим сцинти) давайте так - вы завершает обследвоание, а мы сообщаем Вам то, что еще не сказали в памятке

Сцинтиграфия.
РПФ: 99mТс-пертехнетат. Введенная активность: 120 МБк.
Динамическая фаза: Передняя проекция, 60 кадров по 5 сек. Скорость накопления индикатора резко повышена для левой доли и снижена для правой доли ЩЖ.
Статическая фаза: Запись в интервале 15-25 мин. после введения РФТ. Передняя проекция, 350.000 имп. на проекцию. Изображение ЩЖ представлено практически левой долей. ЩЖ в типичном месте, форма изменена, перешеек не определяется. Общий уровень накопления 99mТс ЩЖ резко превышает общий уровень накопления 99mТс слюнными железами (признак активации тироидной ткани). Вычисленное отношение захвата ЛД/ПД (%) = 91/9.
Левая доля. Изображение увеличено в размерах, имеет округлую форму, четкие и практически ровные контуры. Захват индикатора повышен всей площадью доли с относительным максимумом в средней трети (в 6,7 раза по отношению к контрлатеральной стороне). Также определяется зона пониженного накопления индикатора по нижне-наружному контуру (кистозный компонент?).
Правая доля. Изображение имеет уменьшенные размеры, неровные и нечеткие контуры. Накопление РПФ снижено (функциональная субпрессия?).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ. Сцинтиграфические признаки "горячего" (автономного) участка, выполняющего всю гиперплазированную левую долю ЩЖ (субкомпенсация).

И у меня три вопроса.
1. В случае выбора наблюдения показан ли прием тиростатиков?

Два следующих вопроса - грубо говоря, "в порядке бреда".
2. Как Вы относитесь к гомеопатическому лечению в данном случае?
3. В приведенных двух первых УЗИ за 2004 год с разрывом в 10 дней имела место отрицательная динамика размера ЩЖ (уменьшение общего объема с 20 до 13). Я 3-4 раза между первым и вторым УЗИ была на приеме у, скажем так, биоэнерготерапевта. Насколько вероятно, что уменьшение было вызвано ее манипуляциями?

Таким образом,доказано наличие функциональной автономии- то есть тиростатики ВЫЛЕЧИТЬ не могут по опредлению, могут на время приема нормализовать уровень тироидиных горомнов
Что касается гомеоптаии - человечеству фокус лечения гомеопатией удается ТОЛЬКО у здоровых или при самоизлечивающихся забоелвнаиях - к Вашему случаю это не имеет отношения

Т.е., насколько я понимаю, пассивное наблюдение смысла не имеет?..

Кстати, а как давно и насколько успешно РЙТ занимаются в Омске? Или, м.б., у омского медучреждения есть сайт, на котором можно уточнить вопросы по этому виду лечения.