Просмотр полной версии : Консультация по ПВТ гепатита B + D

Добрый день!

В мае 2017 г. поступил в больницу из-за плохого самочувствия (желтуха, алт/ аст под 3000/2000). Проходил дезинтоксикацию капельницами и глюкозой. Диагноз: острый гепатит Б без дельта-агента. Через 2 недели алт/аст упали в 10 раз и меня выписали. 2 месяца пил Фосфоглив, наблюдался у местного инфекциониста. Алт/аст шли постепенно вниз. Ни HbeAg, ни HBsAg не уходил. С сентября 2017 пошло постепенное повышение алт/аст. Прочитал про волнообразное течение и решил сам сдать на дельту. Пцр Д обнаружен в ноябре 2017 (в стационаре был анализ только на анти-тела дельты - отрицательно).
Эластометрия - F0.

17 ноября 2017 г. начал терапию Пегасисом.

Более подробная таблица с анализами крови по датам и маркерами по ссылкам:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - май - август 2017
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - сентябрь 2017 - май 2018

Резюме по маркерам:

ДНК HBV:
до ПВТ - 4,7х10^8 МЕ/мл;
12 уколов - 4х10^8 МЕ/мл;
24 укола - 5.7х10^7 МЕ/мл

HBsAg колич.:
до ПВТ - 292 728 МЕ/мл;
12 уколов - 198 МЕ/мл (скорее всего ошибка результатов и должно быть в тыс.)
24 укола - 101 029 МЕ/мл

РНК HDV:
до ПВТ - обнаружен
12 уколов - 1,5х10^10
24 укола - обнаружен

HBeAg:
до ПВТ - обнаружен
12 уколов - обнаружен
24 укола - обнаружен


АЛТ/АСТ:
До ПВТ - 272/122;
12 уколов - 253/152;
24 укола - 186/144

ТТГ и Т4:
До ПВТ - норма
12 уколов - норма
24 укола - Т4 свободный норма (14.68), ТТГ - 0.295 мЕд/л (реф значения 0.4 - 4.0)


По результатам 24 недель и падения ТТГ врач-инфекционист отменила терапию в связи с побочными эффектами (гипертериоз) и назначила посещение эндокринолога для исключения гипертериоза и АИТ. Эндокринолог назначила АТ к ТПО и ТТГ для исключения аутоимунного поражения щитовидной железы и исключения болезни Грейвса-Базедова как причины тиреотоксикоза (пока нет результатов).

Логика врача-инфекциониста в том, что пока F0, то лучше прекратить интерфероны, чем нарушить функцию щитовидной железы (жизненноважной необходимости нет).

Собираюсь на прием ко второму доктору, уколы пока продолжил самостоятельно (25 уколов). Также хотелось бы услышать ваше мнение по поводу эффективности/неэффективности терапии и дальнейших шагов по продолжению или отмене терапии.

Самочувствие хорошее и жалоб нет (разве что легкая усталость бывает).

Также прикладываю анализы в виде файлов

157879

157880

Я не в полной мере согласен с тактикой.
При высокой вирусной нагрузке ДНК вируса В к лечению изначально следовало подключать энтекавир или тенофовир.
Реакция на применение интерферона в виде цитокин-индуцированного тироидита отмечается у ~30% пациентов, но это не повод прекращать терапию.

Я не знаю, кто вас наблюдает, но имеет смысл получить втрое мнение. В Москве это не проблема.

Юсуф Мусаевич, спасибо большое за ответ. Скажите, имеет ли смысл сдать на генотип гепатита B? Сероконверсии по HbeAg не происходит в течение года. Читаю на форуме описания других людей - это достаточно редкое явление.

Тактика лечения не зависит от генотипа вируса.
Сероконверсия в течение года - не частое явление.

Тактика лечения не зависит от генотипа вируса.
Сероконверсия в течение года - не частое явление.

Юсиф Мусаевич, добрый день!

Хотел бы узнать ваше мнение по поводу продолжения ПВТ Пегасисом.
Короткая предыстория (анализы с начала заболевания выложены в сообщениях выше): после острой формы Б+Д в мае 2017 г. и перехода в хроническую форму начал лечение Пегасисом с ноября 2017 г.
1 укол: HbsAg - 292 тыс, HBV ДНК - 4.7 х 10*8, РНК HDV - 1.5 х 10*10, HbeAg+.
Далее я не буду приводить историю всей ПВТ, но динамика всех показателей была на уменьшение.
48 укол: HbsAg - 5 тыс, HBV ДНК - 3.1 х 10*5, РНК HDV - отрицательно, HbeAg+. С 48 укола был добавлен энтекавир.
72 укол: HbsAg - 0,59, HBV ДНК - менее 10*2, РНК HDV - отрицательно, HbeAg- (конверсия по HbeAg). АЛТ/АСТ пришли в норму. Показатели ОАК в течение терапии и сейчас особенно не беспокоят (нейтрофилы 0.8 - 0.9, тромбоциты - чуть ниже нормы по Фонио).

Как вы считаете, стоит ли продолжать терапию после 72 укола? Я наблюдаюсь у доктора и решение будет принимать он, но хотелось бы услышать ваше мнение также. Мой врач рассматривает вариант продолжения до 2 лет (96 уколов).

В данный момент прохожу обследование кардиолога (появились некоторые боли в левой груди и аритмия, но пока диагноз не подтвержден), слегка ниже нормы стал анализ ТТГ (0.386 при норме от 0.4). Я так понимаю, что это возможное влияние Пегасиса.

Заранее спасибо!

Мой врач рассматривает вариант продолжения до 2 лет (96 уколов).
Я согласен. Единого протокола нет, решение принимается почти всегда индивидуально.

Юсиф Мусаевич, добрый день!

Хотел бы узнать ваше мнение по поводу окончания ПВТ (Пегасис + энтекавир).
История моей ПВТ описана выше. Краткая сводка с основными изменениями:
52 укол: отрицательный HDV, HbsAg - 5 666 Ме/мл
72 укол: сероконверсия HbeAg
81 укол: HbsAg - 0,37 Ме/мл, anti-HbsAg - 1 Ме/мл
85 укол: HbsAg - 0,13 Ме/мл, anti-HbsAg - 4 Ме/мл
89 укол: HbsAg - отриц (на границе определения тест-системы), anti-HbsAg - 18 Ме/мл.
ОАК, БАК, гормоны щитовидной железы без критичных показателей на данный момент.

На следующей неделе консультация с лечащим врачом, но хотелось бы узнать ваше мнение: как вы считаете, можно ли прекратить ПВТ в данный момент (или отменить какой-то один из препаратов) или продолжить ПВТ до 96 уколов (так изначально было запланировано с лечащим врачом). Я так понимаю, что консолидирующей (закрепляющей) терапии для HbsAg в отличие от HDV не предусмотрено?

Заранее спасибо за ответ. Будет очень интересно узнать ваше мнение о завершении ПВТ.

96 недель - это суррогатная точка (48х2). Можно и теперь завершить интерферон.
А в отношение энтекавира надо подумать.
Мне для ответа надо знать динамику вирусную нагрузку по В после 72 недели. Чувствительность анализатора в 150 IU/ml в данной ситуации меня не устраивает.

Юсиф Мусаевич, добрый день!

Лечащий врач продолжил ПВТ Пегасисом и энтекавиром до 96 укола.
Результаты 96 укола (предыдущая динамика описана в сообщении выше):
HbsAg качественный - отрицательно
Anti-HbsAg - 52 Ме/мл
HBV ДНК - менее 10*2 Ме/мл (Комментарий: Результат положительный с концентрацией ДНК ВГВ менее 10^2 МЕ/мл. Чувствительность определения 20 МЕ/мл. РеалБест ВГВ ПЦР).

То есть с 72 укола динамика HBV ДНК не изменилась (менее 10^2) и показатель так и не ушел в 0.

Вы бы мне очень помогли своим мнением перед посещением лечащего врача:
1. Встречаются ли такие случаи "отрицательный антиген и положительный ПЦР ДНК"? Я такого не встречал в описаниях этой болезни.
2. Имеет ли смысл продолжать энтекавир или, возможно, перейти на тенофовир?
3. Имеет ли смысл продолжать интерферон (хотя на этот вопрос вы ответили выше, но повторюсь с вопросом с учетом данного анализа).

Заранее спасибо за вашу консультацию. Ваша помощь и мнение как стороннего специалиста для меня неоценимы в ходе лечения этой болезни.

С уважением,
Макар

1. Встречаются ли такие случаи "отрицательный антиген и положительный ПЦР ДНК"? Я такого не встречал в описаниях этой болезни.
2. Имеет ли смысл продолжать энтекавир или, возможно, перейти на тенофовир?
3. Имеет ли смысл продолжать интерферон (хотя на этот вопрос вы ответили выше, но повторюсь с вопросом с учетом данного анализа).

1. Бывает и такое. Этот вариант описан в литературе, и я встречал в практике.
2,3. В отсутствие высокого фиброза я ограничился бы на достигнутом, т.к. сероконверсия достигнута и по HBsAg, и HBeAg.