Просмотр полной версии : Не срастается перелом бедра со смещением

Добрый вечер!
05.04.2018 получил травму. Диагностировали - оскольчатый перелом нижней трети правой бедренной кости со смещением. Через день провели операцию - открытая репозиция, остеосинтез правой бедренной кости пластиной.

Сейчас активно занимаюсь ЛФК, колено полностью разработал, из положения лежа на спине и на животе ногу могу поднимать.

Передвигаюсь на костылях, нагрузка примерно 20 кг. Вчера была поездка на автомобиле за рулем 2-х часовая, появились боли в месте перелома. Сегодня к вечеру прошли.

1. 37 лет
2. мужской
3. 170см
4. 74 кг
5. химия
6. не курю, бросил 10 лет назад
7. был лишний вес, сбросил после перелома 50 кг.
8. не было
9. впервые

Вес сбросил в первые 4 месяца после перелома, последние 5 месяцев питаюсь нормально, вес держится на уровне 74 кг..

Последние рентгеновские снимки

20 Августа 2018 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
15 декабря 2018 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Подскажите почему может так долго срастаться?

19 Октябрь 2018 ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Подскажите почему может так долго срастаться?

Если не было и нет проявлений инфекции, то уже неважно, почему. Пострадало кровоснабжение концов отломков при травме и операции, еще аваскулярные концы фрагментов подрассосались, и пластина стала распоркой.
Если к сроку больше полугода нет сращения, лучше сделать реостинтез. Либо блокированный стержень (предпочтительно), либо пластина с пластикой.

Получается ждать бессмысленно? Посоветуйте куда менее обратиться?

Территориально нахожусь в Зеленограде.

Сделал сравнение в цифровом виде. Вроде есть прогресс. Хотя я не специалист, подскажите стоит все-таки делать реостеосинтез или нет?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Нельзя утверждать, что перелом не сросся. Но сращение неуверенное. Динамика положительная, но не такая, какую хочется видеть. Возможно, сращение не на весь диаметр кости. Я с Яндекса не могу открыть снимки, вижу только последние. Я бы прежде чем решать вопрос о реостеосинтезе рекомендовал сделать КТ. Возможно, все уже неплохо срослось, или срослось частично, что позволяет частичную нагрузку. Одних рентгенснимков для принятия решения недостаточно. Опять же, по рентгену, костномозговые каналы не закрылись, поэтому о ложном суставе говорить рано. Я больше склоняюсь к тому, что перелом хотя бы частично сросся и реостеосинтез не потребуется. Но точнее можно судить по КТ.

Ох печаль, надеялся на чудо(( Подтвердите мои опасения( Всем спасибо за помощь.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Скорее всего необходим. Дело в том, что перелом еще может срастись. И вероятность этого не так уж мала. И если бы это было плечо, например, когда вы бы могли пользоваться рукой в быту, я бы предлагал рассмотреть вариант выждать и попробовать простимулировать сращение при помощи ударно-волновой терапии или инъекций факторов роста (PRP),что многими тут не одобряется, но я применяю, и это часто довольно эффективно. Но учитывая, что это бедро, и вам все это время скакать на костылях, а это может быть еще много месяцев, + гарантий на сращение все равно нет, то лучше рассмотреть вариант повторной операции.
Не обязательно все разбирать. Можно сделать костную пластику на этой же пластине , не убирая ее. Есть вариант , называется "тунелизация по Беку", но если уж туда лезть, то лучше все же костную пластику. Можно и стержень. Тогда раньше можно будет наступать, но и операция более травматичная выйдет. У каждого метода есть плюсы и минусы. Мне больше нравится вариант костной пластики на этой же пластине (если она достаточной длины и нет нестабильности, т.к. я вижу только последние ваши фото, где не видно всей длины пластины, а только место перелома).

... т.к. я вижу только последние ваши фото, где не видно всей длины пластины, а только место перелома

Вот снимки

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Нормально стоит пластина. Я бы на ней и делал костную пластику, не снимая. А если пока будете месяц думать, стоять в очереди и т.п., то походите не ударно-волновую терапию и уколите PRP у травматолога в место перелома (лучше под ЕОП контролем или по контрастной метке, чтоб попасть, куда нужно), а перед операцией повторите рентген еще раз.

И сразу предугадывая несогласие части коллег, дам ссылку на JBJS (вот, специально забил ударно-волновую и JBJS, чтоб не было разговоров, что журнал не достаточно крут, чтоб ему верить, да еще и 2018 год - а то мы уже спорили по поводу ударно-волновой):
As some Level-I and II evidence has demonstrated that the efficacy of ESWT is comparable with that of surgery for the treatment of nonunions152,154,155, and ESWT is practically free of adverse effects and more economic, it may progressively be considered as the first choice in the treatment of stable nonunions with a gap of <5 mm in long bones (Fig. 4). For bone treatment, the basic principles of acute fracture management should be implemented after F-ESWT (immobilization, casting, and weight-bearing restrictions). ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] 13.aspx)
C PRP все не так очевидно. Но это и не так дорого, чтоб это не попробовать. А исследований ЗА вполне достаточно. С PRP есть проблема, что все ее делают, кто как считает нужным, и нельзя сравнить большие выборки пациентов, т.к. в разных группах prp приготовлено разными методами

Не хочется вас расстраивать, но из "вашей" же статьи:
152. Cacchio A, Giordano L, Colafarina O, Rompe JD, Tavernese E, Ioppolo F, Flamini S, Spacca G, Santilli V. Extracorporeal shock-wave therapy compared with surgery for hypertrophic long-bone nonunions. J Bone Joint Surg Am. 2009 Nov;91(11):2589-97.
Cited Here...
пожалуй, это единственная работа, где нонюнион бедра лечат УВТ.

154. Furia JP, Juliano PJ, Wade AM, Schaden W, Mittermayr R. Shock wave therapy compared with intramedullary screw fixation for nonunion of proximal fifth metatarsal metaphyseal-diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg Am. 2010 Apr;92(4):846-54.
Cited Here...
155. Notarnicola A, Moretti L, Tafuri S, Gigliotti S, Russo S, Musci L, Moretti B. Extracorporeal shockwaves versus surgery in the treatment of pseudoarthrosis of the carpal scaphoid. Ultrasound Med Biol. 2010 Aug;36(8):1306-13.
Cited Here...
Каким макаром работы по скафоиду и метатарзусу присобачили к long bones и назначили first choice? Все бракоделы. Даже JBJS

Было еще неск работ, показавших эффект на плечевой кости, но плечевая кость - не бедренная.

154. Furia JP, Juliano PJ, Wade AM, Schaden W, Mittermayr R. Shock wave therapy compared with intramedullary screw fixation for nonunion of proximal fifth metatarsal metaphyseal-diaphyseal fractures. J Bone Joint Surg Am. 2010 Apr;92(4):846-54.

Тут вывод такой: Both intramedullary screw fixation and shock wave therapy are effective treatments for fracture nonunion in the metaphyseal-diaphyseal region of the fifth metatarsal. Screw fixation is more often associated with complications that frequently result in additional surgery.
Да, уровень доказательности 3. Но я не думаю, что это должно остановить. Когда пенициллин открыли, там тоже не 1а уровень доказательности был)). Так что, эта статья тоже в пользу УВТ
Да, и в следующей статье получены результаты, как у хирургического лечения.


155. Notarnicola A, Moretti L, Tafuri S, Gigliotti S, Russo S, Musci L, Moretti B. Extracorporeal shockwaves versus surgery in the treatment of pseudoarthrosis of the carpal scaphoid. Ultrasound Med Biol. 2010 Aug;36(8):1306-13.


Если есть эффект в одной кости, то можно ожидать эффект и в другой. Да, кости несколько отличаются. Но не настолько, чтоб результат нельзя было бы экстраполировать. А если будет доказано на плечевой, бедренной, большеберцовой и переломах лодыжек, то вы на луч в типичном месте не назначите? Просто, интересно.

Если есть эффект в одной кости, то можно ожидать эффект и в другой. Да, кости несколько отличаются. Но не настолько, чтоб результат нельзя было бы экстраполировать. А если будет доказано на плечевой, бедренной, большеберцовой и переломах лодыжек, то вы на луч в типичном месте не назначите? Просто, интересно.ъ
одним из главных достижений EBM я считаю то,что было показано, что невзирая на схожесть двух чего-либо, действие лекарства или метода лечения на одно не означает такое же действие оного на другое

Если есть эффект в одной кости, то можно ожидать эффект и в другой. Да, кости несколько отличаются. Но не настолько, чтоб результат нельзя было бы экстраполировать. А если будет доказано на плечевой, бедренной, большеберцовой и переломах лодыжек, то вы на луч в типичном месте не назначите? Просто, интересно.

Ладья не срастается в первую очередь потому, что она купается в синовии, как в бассейне, во вторую - потенциально нестабильна, в третью - страдает кровоснабжение (есть много особенностей по локализации перелома, но в целом так).

Проксимальная часть пятой плюсневой не срастается в силу кровоснабжения+биомеханики (без остеосинтеза компрессии там в принципе нет).

Диафиз бедра в данном случае не срастается ввиду чистой биологии - нет кровоснабжения, компрессия тоже важна (пластина слишком мостует), но сильно вторична. Синовии тут нет, нестабильности нет.

Так что экстраполяция не совсем патогенетически обоснована.

ъ
одним из главных достижений EBM я считаю то,что было показано, что невзирая на схожесть двух чего-либо, действие лекарства или метода лечения на одно не означает такое же действие оного на другое

Предлагаю тогда делить диафиз бедра на 3 части и изучать каждую часть отдельно. Все что будет эффективно для одной трети диафиза мы все равно не будем назначать пациентам, пока оно не станет доказано для ЕГО трети диафиза. И хоть в таком делении тоже есть смысл (разные участки кости по разному кровоснабжаются, по разному крепятся мышцы и т.п.). Но когда мы остановимся? Всегда найдется кто-то, кто скажет, что пусть пациент подождет. Изучать трети диафиза не доказательно. Давайте поделим его на 10 частей. только тогда мы будем иметь самую полную информацию... А пациент все будет ждать у моря погоды.
Не лучше ли, пока мы совершенно обосновано делим организм на все более мелкие фрагменты (хотя принципы и этапы сращения все равно сходны, условия отличаются) для более глубокого изучения дать больному возможность пользоваться плодами того,что уже исследовано. Пусть и не на ТОЙ кости, пусть только на неграх... Появятся новые исследования, можно будет корректировать терапию.
Мне эта ситуация напоминает людей, которые не покупают себе нужную технику и все время ждут, что вот-вот должна выйти такая же модель, но с Блютус, а потом такая-же , но с Вай-Фай.... А кто-то берет и пользуется уже тем, что есть, а не только ждет. Всегда будет что-то, что можно улучшить в исследовании. И не только то, что доказано на уровне 1а-1b может использоваться в лечении пациентов. Понятно, что стоит отдавать преимущество более доказанным методам, но когда они или более инвазивны, или имеют больший риск осложнений..., тогда выбор становится уже не так очевиден.

Тут вывод такой: Both intramedullary screw fixation and shock wave therapy are effective treatments for fracture nonunion in the metaphyseal-diaphyseal region of the fifth metatarsal. Screw fixation is more often associated with complications that frequently result in additional surgery.
Да, уровень доказательности 3. Но я не думаю, что это должно остановить. Когда пенициллин открыли, там тоже не 1а уровень доказательности был)). Так что, эта статья тоже в пользу УВТ
Да, и в следующей статье получены результаты, как у хирургического лечения. Примерно в трети случаев после консервативного лечения перелома Джонеса возникают рефрактуры. В данной статье судьба вылеченных стоп не известна. Или после УВТ рефрактур не бывает? Да и в целом, в статье отсутствуют критерии включения в исследование.

Изучать трети диафиза не доказательно. Давайте поделим его на 10 частей.
Если кто-то увидит в этом необходимость и аргументированно убедит медицинское сообщество, что это необходимо, то обязательно поделят. Выделяют ведь в маленькой такой 5 плюсневой кости 5 частей.

Если кто-то увидит в этом необходимость и аргументированно убедит медицинское сообщество, что это необходимо, то обязательно поделят. Выделяют ведь в маленькой такой 5 плюсневой кости 5 частей.
Мне интересно. Если что-то доказано на примере плечевой кости, но не исследовано на бедренной, вы не будете это использовать? Будете ждать пока не будет доказано именно на нижней трети бедренной кости?

Мне интересно. Если что-то доказано на примере плечевой кости, но не исследовано на бедренной, вы не

Например, тот же интрамедуллярный остеосинтез на несращениях бедренной кости работает куда лучше, чем плечевой.

Мне интересно. Если что-то доказано на примере плечевой кости, но не исследовано на бедренной, вы не будете это использовать? Будете ждать пока не будет доказано именно на нижней трети бедренной кости?

Вы считаете, что лечение перелома шейки плеча и перелома шейки бедра сопоставимо?

Вы считаете, что лечение перелома шейки плеча и перелома шейки бедра сопоставимо?

Нет. Но пока бы у меня не было данных, что особенности их кровоснабжения настолько отличаются, я бы применял для лечения шейки бедра те же методы, которые бы хорошо работали на шейке плеча. Да, в этому случае я бы не получил хороших результатов. Но все таки большинство костей имеют меньшее отличие чем шейка бедра или ладья, и поэтому применяя на них по аналогии методы лечения эффективные для других костей, я бы все таки получал больше хороших результатов, чем если бы никак не лечил, и ждал исследований по каждой кости и ее сегменту в отдельности. Да, если уже получены результаты, что метод работает в таких ситуациях, и не работает в других, тогда я от этого, разумеется отталкиваюсь. Но если метод доказан для плеча, голени и плюсневых костей, но не исследлован на диафизе бедра, я его буду использовать и на диафиз бедра до тех пор, пока не получу убедительных данных исследований, что на диафизе бедра он неэффективен (или пока не получу собственный негативный опыт). Мне кажется, что такая экстраполяция результатов исследований позволяет пациентам получать эффективное лечение еще до того, пока ВСЕ аспекты будут настолько всесторонне изучены.
У меня недавно был доклад на конференции ревматологов, и сразу после меня был доклад по биосимилярам в ревматологии. Так вот, в некоторых европейских рекмоендациях (я , честно говоря, не помню уже в каких) с целью обеспечить пациентов более доступным лечением моноклональными антителами рекомендуют использовать биосимиляры (скажем, качественные генерики) для лечения заболеваний, не указанных в инструкции, если было доказано, что оригинальный препарат при этих заболеваниях помогал. Т.е. если оригинальный препарат был доказан для РА и для Бехтерева, а генерик только для РА, и не исследован для Бехтерева, то его рекомендуют применть при Бехтерева все равно. И это, на мой взгляд, правильно, т.к. фирме часто не выгодно исследловать препарат, например, для более редких заболеваний, и они , просто, забивают на это. А пациент лишается возможности более доступно получить эффективное лечение.