Просмотр полной версии : Перелом лодыжек+повреждение ДМБС

Здравствуйте.
Моя история:
Мужчина, 37 лет, 188 см, 90 кг, основ работа – инженер, хобби – нет, образ жизни – умерен активность, не курю, общее состояние здоровья – нормальное, удовл. В феврале 2007 года случился 3-х лодыжечный перелом левого голеностопа со смещением(снимки не сохр.). Была произведена закрытая репозиция. Все ощутимые последствия полностью исчезли в течение года.

16.01.2019
8:00 – по пути на работу решил ускориться - поскользнулся, упал, почувствовал хруст и сильную боль в левом голеностопе. По положению стопы относительно голени понял, что опять попал. Доставили в травмотологическую больницу.
10:00 - рентген-снимки после травмы:
- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
12:00 - начало операции
13:30 - рентген-снимки во время операции:
- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
После операции наложена U-образная лонгета на стопу + голень под колено.
В эпикризе: - ходьба на костылях без нагрузки на травмированную
конечность 8 недель после операции,
- аспикард 75 мг по 1т 1р в день,
- флебодиа 600 мг 1р в день - 30 дней.

14.02.2019
рентген-снимки в поликлинике по месту жительства(+ наложена циркул гипс повязка на область голеностопного сустава ):
- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

28.02.2019
рентген-снимки в больнице у опер врача:
- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Подскажите, пожалуйста, ответы на вопросы:
1) Оценка произведенного остеосинтеза по 5-ти бальной шкале?
2) Необходимость/польза приема *Флебодиа*?
3) Каковы возможные негативные последствия сращения перелома нефиксированного во время операции з/края б/берцовой кости в моем случае?
4) Какую бы вы порекомендовали тактику реабилитации в моем случае(по срокам: снятие гипса, разработка сустава, дозирование нагрузки, снятие позицион винта,остальных винтов)?
Спасибо.

2) Необходимость/польза приема *Флебодиа*?

Нулевая. Как и "Аспикард".

3) Каковы возможные негативные последствия

Минимальные. В любом случае их не выделить из последствий общего ущерба для сустава. Однако пытаться что-то высчитать и спрогнозировать про последствия - сейчас - просто бессмысленно. Практичнее жить сегодняшним днем.
Нужно приложить все усилия к восстановлению функции сустава в максимальном объеме. А дальше что будет, то и будет.


4) Какую бы вы порекомендовали тактику реабилитации в моем случае(по срокам:

Прислушивайтесь к рекомендациям наблюдающего Вас очно врача.
Не сильно принципиально плюс-минус несколько недель.

1) Оценка произведенного остеосинтеза по 5-ти бальной шкале?
2) Необходимость/польза приема *Флебодиа*?
3) Каковы возможные негативные последствия сращения перелома нефиксированного во время операции з/края б/берцовой кости в моем случае?
4) Какую бы вы порекомендовали тактику реабилитации в моем случае(по срокам: снятие гипса, разработка сустава, дозирование нагрузки, снятие позицион винта,остальных винтов)?
Спасибо.

1) Вроде, хорошо все. Что-то , видимо, с браузером - снимки с радикала показывает только сильно уменьшенные - все детали рассмотреть не могу.
2) Если есть венозный "застой" (хоть и не красивая фраза), то да.
3) Его фиксировать не требовалось. Скорее всего проблем связанных с ним не будет.
4) Гипс и нагрузка на ногу - решает ваш хирург. Обычно костыли 8 (10) недель. Гипс обычно ощутимо меньше. Удаление винта с синдесмоза ДО начала нагрузки на ногу (ходьбы). Остальные винты обычно через 6 месяцев (но можно иногда и раньше и почти всегда можно позже). Хирург решает по степени сращения, по тому, насколько они мешают и т.п....

2) Если есть венозный "застой" (хоть и не красивая фраза), то да.


Весь цивилизованный мир ничего подобного не использует после переломов лодыжек. Не надо колхозные чудачества оправдывать.

Здравствуйте.
15.03.2019 - 8 недель после операции.
Врач в поликлинике назначил:
- ношение гипсовой повязки до 27.03,
- довести нагрузку на травмированную конечность до 80% к указанному сроку.
18.03.2019 - консультация у оперировавшего врача в больнице:
- демонтаж гипсовой повязки,
- рентген – снимок (с его слов: начинается «локальный остеопороз»)

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

- удаление винта ДМБС в срок 3,5 мес,
- довести нагрузку на травмированную конечность до 50-70% к указанному сроку.
Анамнез: жалоб нет, отек минимальный (помню какой был после 1-го перелома ).
Проконсультируйте, пожалуйста, еще по некоторым вопросам, исходя из вашего опыта:
1) Наблюдается ли остеопороз?
2) Какую тактику дозирования нагрузки рекомендовали бы вы и почему?
3) В какой срок назначили бы удаление винта ДМБС?
4) Момент выхода на работу? Я – инженер, но выполняю обязанности электрика, сантехника и т. п. – целый день на ногах, лазание по приставным лестницам.
Спасибо.

1) Наблюдается ли остеопороз?
.
Остеопороз-это заболевание, которое на обычных рентгенограммах не определяется. Локальная остеопения, то есть снижение плотности кости, всегда бывает в ненагружаемом участке, после появления нагрузок исчезает

1) Наблюдается ли остеопороз?

Остеопороз от снижения нагрузок есть у всех. Это не проблема.



2) Какую тактику дозирования нагрузки рекомендовали бы вы и почему?
3) В какой срок назначили бы удаление винта ДМБС?

Все это не имеет значения. Винт можно не удалять. Ходить с нагрузкой можно хоть сразу после операции. Так что ориентироваться надо на выраженность отека, боли, амплитуду движений в голеностопном суставе.


4) Момент выхода на работу?

Если вернулись к обычной ходьбе, нет заметной хромоты - значит, пора.

Все это не имеет значения. Винт можно не удалять. Ходить с нагрузкой можно хоть сразу после операции. Так что ориентироваться надо на выраженность отека, боли, амплитуду движений в голеностопном суставе.


А разрыв ДМБС (межберцовой мембраны)? После операции врач запретил опираться на поврежденную конечность в течении 8 недель, как я понимаю по этой причине.
Неудаленный винт ДМБС не будет мешать микроподвижности между берцовыми костями? Не приведет к сращению костей?
Кого из врачей слушать(оба - лечащие)? И такая разная тактика дозирования нагрузки

Винт можно не удалять. Ходить с нагрузкой можно хоть сразу после операции

Винт с синдесмоза удадять не нужно? Я правильно понимаю?
Можете объяснить, на чем основана такая тактика.

Винт с синдесмоза удадять не нужно? Я правильно понимаю?
Можете объяснить, на чем основана такая тактика.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
CONCLUSIONS:
Results observed suggest that syndesmotic screw removal is not necessary. If surgeon decide to remove this device correct timing is mandatory in order to obtain satisfactory long-term results.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Removal of syndesmotic screws may not improve ankle dorsiflexion motion and should not be used as the sole indication for screw removal.

А разрыв ДМБС (межберцовой мембраны)? После операции врач запретил опираться на поврежденную конечность в течении 8 недель, как я понимаю по этой причине.

Если анатомия хорошо восстановлена, и винт на месте, то нагрузка не повредит.

Неудаленный винт ДМБС не будет мешать микроподвижности между берцовыми костями? Не приведет к срастанию костей?

Обычно он просто ломается и не мешает естественной подвижности межберцового синдесмоза..

Винт с синдесмоза удадять не нужно?


Например, [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"In 1985, De Souza et al. [45] showed that in a group of 30 patients with a syndesmotic screw, of which 12 were left in place, no difference in outcome, pain and motion between retained and removed screws could be detected after an average of 36 months. In addition, leaving the screw in place saves the patient from one extra surgical procedure, including its possible complications."

Я не утверждаю, что функция будет хуже, но регулярно вижу сломанные не удаленные винты с синдесмоза. А удаление занимает аж 1 минуту из разреза до 1 см в амбулаторных условиях с однократным в/в введением антибиотика минут за 40.
Дорсифлексия нарушена и не должна быть, т.к. винт закручивается в положении дорсифлексии, чтоб не перетянуть синдесмоз.
Хотя сами исследования интересны.

с однократным в/в введением антибиотика минут за 40.
А чего не за 30? Или за 60?
*вопрос с подвохом

Я не утверждаю, что функция будет хуже, но регулярно вижу сломанные не удаленные винты с синдесмоза. А удаление занимает аж 1 минуту из разреза до 1 см в амбулаторных условиях с однократным в/в введением антибиотика минут за 40.
Дорсифлексия нарушена и не должна быть, т.к. винт закручивается в положении дорсифлексии, чтоб не перетянуть синдесмоз.
Хотя сами исследования интересны. а нужен ли вообще антибиотик?

А чего не за 30? Или за 60?
*вопрос с подвохом

)) по разным рекомендациям встречал за 30-60 минут. Если давать такую "вилку" по времиени медсестрам, то будет и 15 минут и 1,5 часа. Если назначать за 40 минут, то как раз в 30-60 минут обычно укладываемся))

а нужен ли вообще антибиотик?

Наблюдал на удивление частые осложнения, как для такой мелкой операции. Поэтому всегда прикрывался антибиотиком. А с учетом того, что в виду быстроты операции ее проводят часто не в операционной, а в менее приспособленных для этого местах, например, в перевязочной (я стараюсь все же делать в операционной), то риск инфекционных осложнений несколько выше. И проблемы не только с местом, а и с тем, что перевязочные сестры не все и не всегда так же хорошо понимают асептику/антисептику, как хотелось бы.

Ну, а сейчас, просматривая статьи по вашим ссылкам, наткнулся на другие, которые указывают, что частота инфекционных осложнений после удаления винта делает антибиотикопрофилактику предпочтительной.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] al
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] _screw_removal

но регулярно вижу сломанные не удаленные винты с синдесмоза.

Именно поэтому удалять их и не надо. Когда винт сломался - он больше никак не влияет на работу синдесмоза, и остатется бессимптомным (если не торчит под кожей, конечно).
Единственная проблема - сломанный винт "царапает глаз" пациента, который не понимает сути происходящего. Поэтому в последние годы набирает популярность использование bioabsorbable винтов для этой цели. Очень удобно, что его нет на снимке, и пациент не нервничает, видя его сломанным.

а нужен ли вообще антибиотик?

Нужен. Операция не сопровождается установкой импланта. Она сопровождается его оставлением. ))

Ну, а сейчас, просматривая статьи по вашим ссылкам, наткнулся на другие, которые указывают, что частота инфекционных осложнений после удаления винта делает антибиотикопрофилактику предпочтительной.

И оные указывают также на то, что удаление винта - операция с соответствующими рисками, которых можно избежать, если и операцию не делать.

)) по разным рекомендациям встречал за 30-60 минут. Если давать такую "вилку" по времиени медсестрам, то будет и 15 минут и 1,5 часа. Если назначать за 40 минут, то как раз в 30-60 минут обычно укладываемся))

А чего, вену два раза дырявите? Сначала медсестра, а потом анестезистка?

А чего, вену два раза дырявите? Сначала медсестра, а потом анестезистка?

Для удаления винта анестезистка обычно не нужна)) Бывает, что под наркозом, но редко.

Добрый вечер.
Напомню:
- о себе : мужчина, 38 лет, 188 см, 85 кг, основ работа – инженер, хобби – нет, образ жизни – умерен активность, не курю, общее состояние здоровья – нормальное, удовл. В феврале 2007 года случился 3-х лодыжечный перелом левого голеностопа со смещением(снимки не сохр.). Была произведена закрытая репозиция. Все ощутимые последствия полностью исчезли в течение года.
- хронология событий:
16.01.2019 - травма того же сустава, операция (из эпикриза: заключ диагноз - з. перелом лодыжек, зад. края б\берцовой кости со смещ., повреждение ДМБС, подвывих стопы кнаружи; хирург. лечение -остеосинтез перелома внутр. лодыжки 3 винтами, фиксация ДМБС винтом)
29.04.2019 - удаление винта, фиксирующего ДМБС.
К концу сентября опер. врач рекомендовал обратиться в больницу по поводу удаления оставшихся винтов. На данный момент : амплитуда тыльного сгибания восстановлена не полностью(85 град., здоров. сустав - 75), ограничения движений связанные с ней (амплитудой), других жалоб нет.
Посоветуйте, что делать? Удалять винты или нет. И сохранившаяся контрактура - следствие повреждения ДМБС ?

К концу сентября опер. врач рекомендовал обратиться в больницу по поводу удаления оставшихся винтов. На данный момент

Снимок на сейчас?

Удалять винты или нет.

Если есть болезненные проявления в их области, то лучше убрать.

И сохранившаяся контрактура - следствие повреждения ДМБС ?

Следствие недостаточной настойчивости при разработке.

Снимки 16.10.19 :
- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
- [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Можно ли уже удалять винты? Или лучше еще подождать - удалить весной (зимой с винтами надежнее)?

Можно ли уже удалять винты? Или лучше еще

Удалять можно - но не нужно. Они никуда не выстоят, ничему не мешают. Удаление не решит никаких проблем. Напрасные риски, трата сил, средств и времени.

Продолжать разрабатывать сустав!
Удалить винты можете и немного позже - это не горит. Можно весной. Прямо такой уж необходимости нет, но в виду относительно легкого и малоопасного удаления из 2-3 проколов кожи, а также молодого возраста, я бы предложил удаление.