Просмотр полной версии : Укороченный PQ/удлиненный QT

Здравствуйте!
Женщина, 40 лет.
Периодически резко возникают эпизоды сильного сердцебиения (до 160 уд.в мин.) Через некоторое время возникает боль за грудиной, головная боль, состояние, близкое к потере сознания (за месяц - дважды теряла сознание, до этого - без потери). Проходит само, через 5-10, редко - до 20 минут.
Сделала Холтер ЭКГ, но день оказался относительно спокойным.

Правильно ли я понимаю, что имеет смысл переделать исследование с целью зафиксировать «приступ»? Хотя, заранее день непредсказуем...

Ранее на Холтер (2 года назад) - укорочение PQ до 0,09-0,1 сек.

Лучше тогда многосуточное мониторирование.
А также выложите сюда обычную ЭКГ 12 отведений в хорошем качестве.

Ответьте, пожалуйста, на вопросы, сохраняя сами вопросы:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Как вариант, можно без повторения Холтеров сразу сделать ЭФИ.

Алексей Михайлович, Александр Иванович!
Спасибо за рекомендации.
Выкладываю ЭКГ. Надеюсь, что в хорошем качестве. Если нет - переделаю.

Относительно ЭФИ - немного почитала про способ/реализацию/побочные действия. Буду думать. Пока к инвазивным методам не готова. Возможно, заблуждаюсь.

Ответьте, пожалуйста, на вопросы, сохраняя сами вопросы:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Как вариант, можно без повторения Холтеров сразу сделать ЭФИ.

На вопросы-то ответьте по ссылке...

К приступам сердцебиений с обмороками где придется готовы, а к "инвазивным методам" не готовы... Странно, когда есть угроза жизни...
ЭФИ бывает внутрисердечным и чреспищеводным, второе я бы инвазивным не стал называть.

Отвечаю. Сразу не получилось.
"Если Вас беспокоят приступы, учащённого сердцебиения или пароксизмы тахикардии, ответьте, пожалуйста, на следующие вопросы:

1. Возраст, когда впервые возникли жалобы;
39 лет
2. Случаи внезапной смерти в семье, в т.ч. в результате несчастных случаев (ДТП, утопление и т.д.);
Нет
3. Начало и окончание приступа (внезапное или постепенное);
Внезапное
4. Провоцирующие факторы (изменение положения тела,эмоциональный стресс, физическая нагрузка, и.т.д.);
Изменение положения тела (горизонтальное-вертикальное, после наклона - вертикальное). Может возникнуть и без изменения положения тела.
5. Частота рецидивирования (приблизительно);
2-3 раза в неделю. Был период - ежедневно.
6. Характеристики приступа (продолжительность приступа, ритмичное или неритмичное сердцебиение);
Чаще - 5-10 минут, бывает, короче. Максимум - около 20 минут. Сильные удары в начале и в конце, ритмичное быстрое сердцебиение во время приступа
7. Симптомы во время приступа помимо сердцебиения (головокружение, слабость, одышка, потеря сознания, боль в области грудной клетки, чувство тревоги и.т.д.);
Через некоторое время после начала - боль в области грудной клетки, головная боль, головокружение, слабость, потемнение в глазах. Дважды - потеря сознания
8. Витальные показатели во время приступа (частота сердечных сокращений, артериальное давление);
ЧСС - 140-160 уд./сек.; АД - max 190/120 мм рт.ст.
9. Эффективность лекарственных препаратов/вагусных маневров (задержка дыхания с натуживанием, рвотный рефлекс и др.) во время приступа (корвалол и валокардин не указывать).
Не пробовала - приступ проходил самостоятельно

Через некоторое время после начала - боль в области грудной клетки, головная боль, головокружение, слабость, потемнение в глазах. Дважды - потеря сознания


Это есть показания к не затягиванию с обследованием.

На ЭКГ есть отклонения.
Поддерживаю насчет не затягивания обследований!

Добрый день!

Про «не затягивать» поняла.

Мое относительное спокойствие связано с тем, что мне, можно сказать, везло: оба раза потери сознания были при попытке сесть/встать с кровати. Хотя, понимаю, что могли быть и другие варианты. Не хочется о плохом.
Как говорится, «пока петух не клюнет...».

Если можно, вопрос от дилетанта.
План действий:
Вариант 1:
Шаг 1. зафиксировать «приступ» на Холтер ЭКГ. На этом обследование завершается, или после этого будет необходим Шаг 2: ЭФИ/ЧПЭФИ?
Вариант 2: сразу делать ЭФИ/ЧПЭФИ

Информативность ЭФИ/ЧПЭФИ напрямую зависит от степени инвазивности? Достаточно ли сделать ЧПЭФИ, или надо делать более сложное по описанию ЭФИ?

Куда лучше обратиться для проведения?

Спасибо!

Варианты:
1. Холтер поймал приступ, вариант аритмии установлен. Если аритмия окажется с участием дополнительных "проводов" в сердце, то для лечения потребуется РЧА (а она всегда начинается с внутрисердечного ЭФИ).
2. Холтер поймал приступ, вариант аритмии точно не установлен. Все-равно может понадобиться ЭФИ для диагностики. Можно согласовать заранее с врачами, что если выявят то, что требует РЧА, то сделать РЧА в один прием сразу после ЭФИ.
3. Холтер не поймал приступ. Нужно ловить...
4. ЭФИ/ЧПЭФИ спровоцировало приступ. После внутрисердечного можно сразу в один прием перейти к РЧА.
5. ЭФИ/ЧПЭФИ может и не спровоцировать приступ.

Александр Иванович,
Спасибо огромное за подробный ответ. Все очень четко и понятно. Не ожидала, что вариантов более, чем 2. Получается, что все дороги ведут в Рим (зачеркнуто) к ЭФИ, правда, некоторые напрямую и быстрее.
Ранее про такой вариант не говорилось. Триггер - потеря сознания? Или на что-то другое обратить внимание очных врачей?

Потеря сознания - это симптом, следствие гемодинамической значимости аритмии. Слишком частый пульс приводит к неэффективной гемодинамике, т.е. к прекращению кровообращения, хотя сердце и продолжает биться.
Для врачей это должно стать толчком к быстроте обследования и лечения.

Спасибо за пояснения.
Буду пытаться реализовать Ваши рекомендации.
(Хотя, насторожённость в отношении ЭФИ сохраняется. Пока не удаётся с этим свыкнуться).

(Хотя, насторожённость в отношении ЭФИ сохраняется. Пока не удаётся с этим свыкнуться).

ЭФИ - это не отдых у моря, свыкнуться еще ни у кого не получалось.

Добрый день!
Вопрос, скорее, теоретический.
Более частые приступы (ежедневные) и потери сознания совпали по времени с эпизодом гипокалиемии (до 2,3 ммоль/л).
Могло ли такое снижение K провоцировать ухудшение? Или это были 2 независимых события, совпавшие по времени.
При повышении уровня калия, состояние улучшилось (может, тоже совпадение).
Если связь, теоретически, существует, может, имеет смысл периодически отслеживать уровень калия и повышать его в случае снижения.
Понимаю, что связи в организме существенно более сложные и не ограничиваются только одним микроэлементом.

Скорее нет, чем да.
Один эпизод - скорее погрешность, не думаю, что такое у Вас часто.
Вы принимаете слабительные, мочегонные?
Вызываете рвоту, страдаете анорексией?
Вы алкоголик?
Рост, вес в теме не указан.

Спасибо. Значит, спишу на совпадение.

176 см; 61 кг
Ничего из указанного не принимаю.
Не пью. Не курю.
Питаюсь нормально.

Здравствуйте!

Возвращаясь к вопросу про калий.
Почти месяц ситуация была относительно нормальной. Сейчас вновь стали чаще возникать предобморочные состояния (начинаются после резкого учащения ЧСС).
Сдала: К - 3.0 (3,5-5,1); Na - 139 (136-145); Cl - 98 (98-107).

При относительно нормальной ситуации калий был 3.4.

Может, конечно, опять совпадение.
Стоит ли следить за этими показателями и повышать, при необходимости, уровень калия?

Что с давлением?
Имеет смысл проверить: ренин, альдостерон, гидрокарбонаты в крови, калий в моче.
Глюкокортикоиды, что-то богатое лакрицей не употребляете случайно?

Александр Иванович, здравствуйте!

АД в пределах 140-165/95-100, периодически - до 180-190/110-120.

Анализ на содержание гидрокарбонатов как-нибудь по-другому называется? Просто по названию не ищется.

Глюкокортикоиды, что-то богатое лакрицей вообще не употребляю.
Из экзотики - периодически очень хочется пить и пью
томатный сок (самодельный, из собственных запасов). Но, вроде, там, наоборот, много калия и ещё другого полезного.

Концентрация ионов HCO3 (входит вместе с pH в кислотно щелочное состояние).

Спасибо, поняла.
Оказывается, такой показатель (HCO3-) сдавала ранее, так получилось, за день до потери сознания.

КЩС pH: 7.432, pCO2: 43.2, pO2: 42.1, O2Hb: 71.4, COHb: 0.6, MetHb: 0.6, К+: 1.9, Na+: 133, Ca++: 0.66, Cl-: 97, Glu: 4.1, Lac: 2.7 (0.5-1.6), cHCO3-(P,st),c: 27.1, cBase(Ecf),c: 4.3, Тип пробы: Венозная, pH(T): 7.437, pCO2(T): 42.6, pO2(T): 41.2, sO2: 72.3, tHb: 172, tBil: 33

Раз давление повышено, то определяйте ренин и альдостерон, а калий в моче и гидрокарбонаты не нужны.

КЩС К+: 1.9,
Это не ошибка, такое значение?

Добрый день!
Вопрос к лаборатории.
С моей стороны - Ctrl-C - Ctrl-V.

В тот момент была очень сильная слабость и, буквально, на следующий день - потеря сознания.
Ещё через день K-2,3.
Так что, возможно, и нет ошибки.

Тогда ждём анализы.

Есть полугодовой давности (окт-18)
Альдостерон - 186,6 пг/мл (25,2-392)

Ренин - 434,9 мкМЕ/мл (4,4-46,1)
В комментариях написано, «при повторном исследовании получен аналогичный результат»

Хм. А я, честно говоря, думала уже о синдроме Конна, но нет.
А к эндокринологу Вы обращались? Кто Вам назначал все эти анализы?

Да, у эндокринолога была, но в стандартный шаблон это не укладывается.
Поэтому пытаюсь сама сопоставить факты и скорректировать под свой организм.
А со снижением уровня калия и ухудшением состояния - слишком много совпадений, хотя меня пытаются убедить в обратном, что такой связи нет, и потери сознания это не объясняет. Это, действительно, так?
Готова проверять К ежемесячно, или как необходимо, если это может стать некой гарантией предотвращения неприятных событий.

Возможно, не очень чётко выразила мысль.
Есть некая модель организма: изменение в анализах показателя X приводит к изменению показателя Y. И все работают в рамках этой парадигмы.
Но каждый человек индивидуален, и у кого-то изменение показателя X приводит к изменению показателя Z. Существующая модель такое не может описать, перестаёт работать.
Хотя, возможно, через какое-то время модель может стать более сложной и учитывать и сценарий Z тоже. Или найдется совсем другой фактор, приводящий к одновременному изменению показателей X и Z.
Взгляды на методы лечения в н.вр. и, скажем, 50 или 100 лет назад - могут быть диаметрально противоположными.

Пока новой модели нет, и если уже имеется изменение X и Z, можно ли «симптоматически» повлиять на X, чтобы предотвратить Z?
Т.е., возможно, и не нужно делать инвазивные или не очень ЭФИ, а ситуацию можно нормализовать, повысив уровень калия? Или альтернативы ЭФИ нет?

Принимали ли Вы какие-либо препараты при исследовании ренина и альдостерона?

Здравствуйте!
Было сказано сдавать без отмены препаратов.
Принимала:
иАПФ
Альфа-блокатор
Альфа/Бета-блокатор

Калий в тот же день 2.48

Где Вы наблюдаетесь? Вам нужно исключать реноваскулярную АГ. УЗДГ почечных артерий делали? Что у Вас с креатинином?

Здравствуйте!

Креатинин - 71 мкмоль/л (44-80)

Не исключаю, что это может быть причиной, особенно учитывая, что впервые повышение АД (практически сразу до высоких цифр, САД 180-200+) появилось через полгода после травмы поясничной области (упала в автобусе).

АД повышается кризами, сейчас в спокойном состоянии на уровне 140-165/95-100.
Кризы могут быть при реноваскулярной АГ, или при ней АД стабильно высокое?

Прикрепляю УЗДГ

Посмотрела свежим взглядом: может ли индекс резистентности быть больше 1.0?
Это не ошибка?
По формуле значение, вроде, должно быть менее 1.

Здравствуйте!

Креатинин - 71 мкмоль/л (44-80)

Не исключаю, что это может быть причиной, особенно учитывая, что впервые повышение АД (практически сразу до высоких цифр, САД 180-200+) появилось через полгода после травмы поясничной области (упала в автобусе).

АД повышается кризами, сейчас в спокойном состоянии на уровне 140-165/95-100.
Кризы могут быть при реноваскулярной АГ, или при ней АД стабильно высокое?

могут быть и кризы. Вы не ответили на вопрос, где Вы наблюдаетесь? По УЗДГ все нормально. Где его делали, это оператор-зависимый метод и делать нужно в экспертном учреждении.

Конкретного врача и места, где наблюдаюсь, нет.
По кругу: кардиолог-эндокринолог-кардиолог...
Пока ответа на вопросы «кто виноват?» и «что делать?» нет.
Буду очень благодарна за рекомендации грамотного врача.

УЗДГ делали в стационаре (б-ца им.Семашко), окт-17 г.

Для моего понимания, подскажите, пожалуйста, какие учреждения можно считать «экспертного уровня»?

Спасибо большое!

можете обратится в 1 университетскую клинику в лечебно- диагностическое отделение Сеченовского университета к Родионову Антону Владимировичу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
он специализируется на АГ или в НМИЦ кардиологии [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Юнона Владиславовна,
Спасибо большое за ценные рекомендации и нужные ссылки!
Буду разбираться дальше.

Александр Иванович,
Ещё раз спасибо Вам за Ваши рекомендации и подробное описание руководства к действию.

Моя осторожность к ЭФИ вызвана тем, что вынуждена взвешивать все «за» и «против», прежде чем делать очередное исследование, учитывая непредсказуемость кризов и возникшую ранее реакцию на контраст (с резким повышением АД до 230 мм рт.ст. и транзиторной атакой).

В связи с этим вопрос: есть ли вероятность, что все само наладится в случае снижения АД? И про эпизоды потери сознания можно будет забыть? Либо все-таки необходимо вопросами заниматься параллельно? Хотя, ЭФИ вряд ли будут проводить при высоком АД.
P.S. Понимаю, что 100% гарантию никто дать не может. Но так хочется надеяться!

Это есть показания к не затягиванию с обследованием.

Осторожность, базирующаяся на страхах, не должна вступать в конфликт с затягиванием обследования в случае жизнеугрожающией ситуации.

Александр Иванович,
Спасибо, все поняла. Буду действовать.

Небольшое уточнение: в моем случае осторожность базируется на фактах: 3 госпитализации в ОРИТ в течение 1,5 лет.
После этого невольно приходится задумываться, что принимать, что делать (и стоит ли), и т.д.
По жизни я вообще-то смелая.

По жизни я вообще-то смелая.

Если смелая, то не тяните с обследованием, пожалуйста.

Добрый день!
Вновь была поднят вопрос об удлинении QT (QTc 491 мс, ЭКГ приложена).
Стоит ли обращать на это внимание, или это ошибка измерения и лучше забыть? Предпочитаю второй вариант.

Автомат при анализе не верно распознает начало и конец, см. фото: пометил красными черточками.
Я насчитал QTc 420 мс.

Александр Иванович,
Спасибо!
Получается, настолько большая ошибка (15%)!

Тогда забываю, и это отлично.

В карте есть записи про QTc свыше 500 (сами ЭКГ, наверное, не найти). Но если и там считалось с такой же погрешностью, то тоже ничего превышающего, возможно, и нет.
Правда, по Холтеру (выкладывала описание на 1 странице) пишут про удлинение в течение всего времени наблюдения).

Диагностически значимо увеличение более 480 мс. Если действительно больше 500 мс, то нельзя пропускать без внимания.

Подсчет QTc всегда должен быть вручную.
Автоматический анализ очень часто ошибается.
На скорости 25 мм/с 1 мм - это 40 мс, на скорости 50 мм/с 1 мм - это 20 мс.

Спасибо большое за подробные разъяснения.
Забываю, по крайней мере, на данном этапе.

Здравствуйте!

Были сильные боли за грудиной, вызывала СМП.
На ЭКГ, в зависимости от метода подсчета, QTc 504-536.

Может ли причиной всего быть низкий уровень калия? Сейчас - 2.9.

После повышения (зимой), почти все симптомы исчезли, при снижении опять возобновились. Может, конечно, очередное совпадение.

Забыть что-то не получается, хотя очень хочется.

Из-за QT за грудиной не болит.
Вы посетили специалиста?

Надо же не просто повторять анализ Калия и ЭКГ, а поставить диагноз и начать лечение...

Про QT я понимаю. Просто не первый раз про это говорят.
На него обратили внимание, наряду с депрессией ST.
ЭКГ повторялось не специально, калий сдан уже после.

Пока специалиста не посетила. Надеялась, все забудется...

Через некоторое время после начала - боль в области грудной клетки, головная боль, головокружение, слабость, потемнение в глазах. Дважды - потеря сознания


Если случится инфаркт, т-т-т, или еще хуже, т-т-т, то предотвратить это будет уже поздно. Не тяните до необратимости. С течением времени мы все не молодеем.

Здравствуйте!
Периодически боль за грудиной повторяется.
Была у врача в поликлинике - тропониновый тест отрицательный. Но изменения на ЭКГ сохраняются.
Сказали, что по инструкции надо делать нагрузочный тест, но отменять бета-блокаторы опасно. Поэтому лучше не делать.
Альтернатива - МСКТ с контрастом. Но была реакция на контраст с повышением АД до 230/145 и ТИА. Повторения не хочется. Поэтому делать точно не буду.

Теоретически, более очевидная причина всех симптомов - снижение калия, не исключена: «Может быть,...»

можете обратится в 1 университетскую клинику в лечебно- диагностическое отделение Сеченовского университета к Родионову Антону Владимировичу [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
он специализируется на АГ или в НМИЦ кардиологии [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Может не в поликлинику сходить много раз, а один, но к рекомендованным специалистам? :ah:

Да, про А.В.Родионова помню.

Но болело + все слова «т-т-т», поэтому пошла в поликлинику.
Ничего экстренного нет, буду разбираться.

Здравствуйте!

Для повышения уровня калия рекомендован Калий-нормин (2 г). Столкнулась с российскими реалиями. Суперсложное химическое вещество KCl находится на перерегистрации в России уже 4 года. Из имеющихся в продаже аналогов - панангин, но нужно 12 таблеток (содержание 0,158 мг + другое химическое соединение). Пока этот вариант не рассматриваю в качестве базового.

Предлагают делать в/в в амбулаторных условиях. Стоит ли соглашаться, или амбулаторно лучше не делать? (сомнения возникли после чтения раздела «меры предосторожности» в инструкции).

Вы сходили к Родионову? Или продолжаете экспериментальную самодеятельность по поликлиникам города?

Это ещё из старых рекомендаций, пока не воплощённые.
Я склоняюсь к таблетированной форме, но 12 штук - явный перебор.

Сезон отпусков, в т.ч., и у А.В. Родионова. Схожу обязательно.