Просмотр полной версии : Последние рекомендации ВОЗ по ведению Т у детей с ОРЗ.

Поскольку у меня, оказывается, нет доступа в тему "Температура" и в тему "ОРВИ", то помещаю здесь. Модераторы решат, что с этим делать.
-----
Вот последние рекомендации ВОЗ по ведению Т у детей с ОРЗ. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Я перевела некоторые моменты.

Опасные последствия Т, самой по себе, могут иметь место только в случаях, если ребенок очень тяжело болен и compromised ( например, тяжелая пневмония ) а также, если ректальная Т выше 42 С.
Высокая Т или ее быстрый подъем ассоциирована у маленьких с фебрильными судорогами, которые проходят самостоятельно и не ассоциированы с какими бы то ни было неврологическими осложнениями в дальнейшем. Кроме того, нет достаточных доказательств, что фебрильные судороги могут быть предотвращены антипиретическим лечением.
.....
С одной стороны, нет необходимости начинать антипиретическое лечение при Т < 39 Р.R., с другой стороны, подход к каждому ребенку должен быть индивидуален, и, если ребенок
ощущает дискомфорт от Т, есть смысл предложить антипиретическое лечение.....
.......
ВОЗ рекомендует антипиретическое лечение детей от 2-х месяцев до 5-ти лет парацетамолом начинать с Т 39С (P.R.) и выше. Поддерживающая терапия - обильное питье, соответствующие внешние условия ( комфортная Т воздуха в комнате, свежий воздух в помещении и т.п.)
Прохладные обтирания неэффективны, их можно не использовать. Важно объяснить родителям причины повышения Т, резоны ее "лечения"/"нелечения" и постараться развеять страхи родителей по-поводу Т у ребенка....
-------
physical methods that are both ineffective and uncomfortable - Физические методы и неэффективны, и некомфортны для ребенка...
.........
During febrile illnesses, the hypothalamus carefully controls the rise in the set-point so that the body temperature rarely exceeds 41 C, even in children.(13, 14) - Во время болезни гипоталамус тщательно контролирует повышение Т до контрольной точки (set-point ), поэтому Т крайне редко повышается выше 41С, даже у детей....

Нежелательные эффекты Т

1) Т у крайне истощенных детей или детей с серьезными сердечно-легочными проблемами, напр. тяжелая пневмония - снижение сердечного выброса на фоне имеющейся тахикардии и гипоксемии.
2) температура выше 42С может вызвать неврологические нарушения. Нет ни одного доказательства, что Т ниже 42 вызывает неврологические нарушения, даже, у совсем маленьких.
3)фебрильные судороги, которые проходят самостоятельно и не ассоциированы с какими бы то ни было неврологическими осложнениями в дальнейшем.
........
4.3.2 Measures not recommended - Не рекомендуется

Слишком быстрое охлаждение ребенка с использованием раздевания, обтирания водой или спиртом; ванны прохладные, тем более, холодные, неэффективны, когда используются изолировано ( исключение составляют случаи перегрева ребенка - слишком тепло закутан или еще какая-то причина перегева ) и имеют сомнительную ценность даже в сочетании с антипиретиками. Более того, использование этих методов изолировано противоречит механизму развития Т. Пока гипоталамическая контрольная точка (set-point) не будет достигнута фармакологически, все физические методы будут приводить к дрожи, ознобу, следовательно, дискомфорту ребенка, который м.б. весьма существенным. Кроме того, алкоголь может абсорбироваться из кожи, достигая достаточного уровня в крови, чтобы привести к системному отравлению. Его использование должно быть исключено.
В эксклюзивных ситуациях ( Т>41С) использование физических методов охлаждения в дополнение к антипиретическому лечению can be considered (имеет смысл взвесить).

Мне, как маме маленького ребенка, очень жаль, что эксперты ВОз не разработали рекомендации для педиатров, особенно российских, на тему

"подход к каждому ребенку должен быть индивидуален".

И еще:
вы пишите, вернее переводите:
"Высокая Т или ее быстрый подъем ассоциирована у маленьких с фебрильными судорогами, которые проходят самостоятельно и не ассоциированы с какими бы то ни было неврологическими осложнениями в дальнейшем. Кроме того, нет достаточных доказательств, что фебрильные судороги могут быть предотвращены антипиретическим лечением".

Почему же все без исключения врачи спрашивают у родителей, не было бы во время температуры/болезни у ребенка судорог? Если фебрильные судороги - это плевое дело, то откуда такой неподдельный интерес к ним у медиков на местах?

Значит ли это, что при фебрильных судорогах родителям делать ничего не надо? Ну разве что уложить ребенка так, чтобы он не повредил себе, и ждать?

очень жаль, что эксперты ВОз не разработали рекомендации для педиатров, особенно российских, на тему

"подход к каждому ребенку должен быть индивидуален".Я думаю, что это связано с тем, что всегда проще идти от общего к частному и, зная общие рекомендации, грамотный педиатр всегда будет знать, как их применить по отношению к Вашему, конкретному ребенку, чтобы ему эффективно помочь и, ни в коем случае, не навредить.




Если фебрильные судороги - это плевое дело, то откуда такой неподдельный интерес к ним у медиков на местах?
Выделите пожалуйста в этой фразе ( которую Вы
процитировали )

Высокая Т или ее быстрый подъем ассоциирована у маленьких с фебрильными судорогами, которые проходят самостоятельно и не ассоциированы с какими бы то ни было неврологическими осложнениями в дальнейшем. Кроме того, нет достаточных доказательств, что фебрильные судороги могут быть предотвращены антипиретическим лечением строчку, где написано "фебрильные судороги - это плевое дело".

Врач, собирая анамнез, всегда должен интересоваться, не было ли раньше судорог, потому что
1) не все судороги, возникающее при высокой температуре у детей, являются фебрильными.
2) фебрильные судороги иногда имеют свойство повторяться, имеет смысл объяснить это родителям и подготовить их к этому.

Чем доказана неэффективность и некомфортность физических методов охлаждения?

Чем доказана неэффективность и некомфортность физических методов охлаждения?
Если Вы наберете в поисковике sponging to reduce fever,
то найдете столько информации "за" и "против" физических методов охлаждения...
На чем, конкретно, основывали свои рекомендации эксперты ВОЗ, не знаю.

Имеющегося за, достаточно, что бы рекомендовать обтирания как способ борьбы с лихорадкой. А так получается, если нет парацетамола с ибупрофеном, то и боротся с лихорадкой нечем. Пусть губки останутся препаратом резерва :)

получается, если нет парацетамола с ибупрофеном, то и боротся с лихорадкой нечем. Пусть губки останутся препаратом резерва :)Пусть, конечно:). Когда нет катетера, то и соломинка для коктейля подойдет, чтобы спустить женщине мочу:).

"последние рекомендации..."
Забавно. документ датирован аж 93 годом. Т.е. почти 15 лет назад...И как могло полчиться, что за этот срок его так и не донесло до практикующих педиатров и родителей?

И еще. Все же в оригинале заголовок звучит как "Ведение температуры у детей с ОРЗ в развивающихся странах" (the management of fever in young children with acute respiratory infections in developing countries). Не исключаю, что рекомендации действительно последние, но уточнение, имхо, тут весьма информативно. Только вот получается, что информированность некоторых врачей и родителей нас на уровне развивающихся стран 15-ти летней давности. 8(

Да, совершенно непонятный шухер.
Рабочая ссылка [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

-------
physical methods that are both ineffective and uncomfortable - Физические методы и неэффективны, и некомфортны для ребенка...


Цитата вырвана из контекста, что полностью искажает смысл.
It has been demonstrated that undue fear of fever among - even highly educated - parents of infants and young children is common and has led to overly aggressive treatment: this has included treating children with temperatures below 38 C, waking sleeping children to administer antipyretics, and using physical methods that are both ineffective and uncomfortable.
Естественно, применение антипиретиков и физических методов охлаждения неэффективно при температуре ниже 38 и будит спящего ребенка будет uncomfortable для него.
Мнение о том, что External cooling by removing clothing, bathing, sponging in cold or tepid water or applying of isopropyl alcohol is not very effective when used alone (unless the child has been overwrapped or otherwise overheated) and is of dubious value even when combined with antipyretic drug therapy.(49-51) базируется на статьях 20 и 30 летний давности.(если верить приведенным источникам)
Набрав в поисковике sponging to reduce fever легко можно найти кокрановский обзор в котором Authors' conclusions A few small studies demonstrate that tepid sponging helps to reduce fever in children [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

"последние рекомендации..."
Забавно. документ датирован аж 93 годом.
А что что-то изменилось принципиально с этого времени по снижению температуры у детей ?
Только вот получается, что информированность некоторых врачей и родителей нас на уровне развивающихся стран 15-ти летней давности.
Хорошо бы хоть эта информация применялась на практике, а то иные родители при температуре детей скипидаром мажут и горчицу в носки сыпят. Да и от врачей услышишь про КУРСОВЫЕ назначения жаропонижающих, под предлогом того, что зачем дожидаться высокой температуры.
Честно говоря, мне не очень понятно, чем нам так дороги физические методы охлаждения ? По-моему, это не самый принципиальный момент в данных рекомендациях.

Цитата вырвана из контекста, что полностью искажает смысл.
Это называется "трудности перевода"

На самом деле:), тут написано: aggressive treatment: this has included
1) treating children with temperatures below 38 C,
2) waking sleeping children to administer antipyretics,
3) using physical methods that are both ineffective and uncomfortable.


Набрав в поисковике sponging to reduce fever легко можно найти кокрановский обзор в котором Authors' conclusions A few small studies demonstrate that tepid sponging helps to reduce fever in children Да, я читала этот обзор. Хотелось бы выделить пару слов: A few small studies demonstrate that tepid sponging helps to reduce fever in children. Напомню, также, что в исследуемые группы были включены только дети, которые получали антипиретики. We included studies where children in both groups were given an antipyretic drug.

"последние рекомендации..."
Забавно. документ датирован аж 93 годом. Т.е. почти 15 лет назад..


В этом-то и проблема. Более новых рекомендаций нет, а на Скорой до сих пор "литическую смесь" делают и объясняют, что димедрол и но-шпа ( которая, кстати, папаверин ) просто необходимы для лечения "спазма периферии" при Т 38,5 в подмышечной впадине у ребенка с ОРВИ. Еще и гормоны иногда добавляют. Видимо, для усиления эффекта от анальгина ( дипирон, по другому), который тоже не рекомендуется применять в педиатрической практике. Про спиртовые обтирания - об их пользе и преимуществе перед обтираниями водой - настоящий спор вышел. Аргумент, правда, странный: "Я осложнений не видел/ла, значит их не может быть".

Позанудствую?
Под «физическими способами охлаждения» уважаемый коллега Артем (см. выше) понимает «обтирания». Поговорим от этом...
1. Оставляя за кадром неправомочность термина (обтирание – метод поверхностного втирания жидкостей в кожу – правильнее «смачивание»), скажем следующее. Под «физическими методами охлаждения» в советской терапии традиционно понималось нанесение на кожу пациента легкоиспаряющихся жидкостей (спирт, уксус, скипидар, бензин(!) и др.). Поэтому - не вода.
2. Обоснование метода было таково – испаряющаяся жидкость снижает температуру кожи, отбирая у нее энергию, потребную для перехода в газообразную форму.

Считать медики не любили никогда. А мы посчитаем.

В виртуальном эксперименте представим ребенка весом 10 кг, на которого страдальца (не втирая!!!) нанесем 10 гр. скипидара (уж, коль скоро, именно его вспомнили коллеги). Правильнее его развести с водой, но мы запутаемся в расчетах – модель не жалко, «лечим» чистым
- удельная теплоемкость испарения скипидара – 310 * 10(3) Дж/кг., то есть 310 дж/гр.
- 10 гр (бедный малыш) при испарении дадут нам 310 * 10 = 3100 Дж
- Переведем в калории 3100 дж = 3100 * 0,239 = 740, 9 кал.
- 1 кал – величина, необходимая для нагревания 1 г воды на 1 °С, то есть ребенок весом 741 гр. был бы остужен на градус. Наш воняющий скипидаром кадр весит 10 кг => снижение температуры могло бы быть на 0,075 градуса.

За что боролись?
Но и этого не произойдет! Но почему? И почему, метод был популярен?

Дело в том, что в действие вступает теплопроводность человеческого тела (достаточно низкая) и охлаждаться будут только поверхностные слои кожи. Зато охлаждаться значительно. Что легко определяется рукой – он же стал холоднее!

А теперь объясните, мне коллеги, каков клинический смысл кратковременного снижения температуры эпидермиса (моментально нагреется опять – глубокие слои не изменили температуры)? Наказательная медицина? Имитация лечения???

На самом деле под «физическими методами охлаждения» могут пониматься и другие методы в частности
- внутривенное введение охлажденных физиологических растворов (посчитайте потребное количество и физический эффект) и!
- погружение в холодную ванну – вот это эффективно, только очень мучительно (тема хорошей лабораторной – подсказываю с*м*дельтаТ) и абсолютно ненужно. Да, в условиях спасения жизни умирающего от гипертермии пациента, где-нибудь посреди леса, без аптечки… об этом можно вспомнить. Но не в повседневной практике.

Sorry за занудство.

Можно вопрос в этой теме?
Вот ребенок заболел ОРВИ, температура обычно поднимается утром, днем и вечером, т.е. лекарство действует ненадолго. А если периоды между подъемами температуры увеличиваются, например сбили утром, и до вечера не поднимается, это признак что организм потихоньку выздоравливает или это ни о чем не говорит, раз она все равно поднимается?

Я тоже люблю занудствовать, уважаемый Валерий Валерьевич. Поводом к моему занудству послужила категоричность утверждения о том, что физические методы и неэффективны, и некомфортны для ребенка.
Сразу возникают вопросы – какие физические методы, кем и как доказано, насколько неэффективны? Тем более, что это утверждение входит в противоречие с собственным жизненным опытом. Всем наверно нравится в летний жаркий день при перегреве окунуться в реке и обсохнуть в тени? И килоджоули никто не считает. (это к вопросу об эффективности испарения – на испарение 1 гр воды тратится больше 540 калорий, что гораздо больше, чем у жидкого азота или скипидара.
Если коротко – обтирание теплой водой можно использовать для усиление эффекта от парацетамола, для ускорения наступления эффекта и как хм, недорогую и абсолютно безопасную альтернативу в случае невозможности в силу каких-либо причин, дать ребенку жаропонижающие.
Уважаемая ruptv. Цитируйте пожалуйста полностью. А не только те фрагменты, подтверждающие ваше мнение. Selection criteria
Randomized and quasi-randomized controlled trials comparing physical methods with a drug placebo or no treatment in children with fever of presumed infectious origin. We included studies where children in both groups were given an antipyretic drug.
Где вы увидели только? И few small studies тоже неплохо. Надо стремиться к беспристрастности (по себе знаю, тяжело). Хороший пример вот тут [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Артем!
О чем Вы говорите?!! В «жаркий летний день» под воздействием солнечных лучей нагревается кожа! Что субъективно (за счет раздражения рецепторов) приводит к ощущению жара. И она же охлаждается водой. При этом температура тела принципиально не меняется. Значительное повышение температуры – перегревание – это уже патология.
При лихорадке повышается температура всех, в первую очередь глубоколежащих тканей. Еще раз, объясните мне пожалуйста:
может ли незначительное охлаждение кожи способствовать снижению температуры тела и если да, то как?

Пример про вод, мягко говоря, несостоятелен. Действительно, удельная теплоемкость испарения воды больше. Но мы не забыли, что воду, для того, чтобы она испарялась, надо нагреть до 100 градусов (скипидар испаряется пори 36)?. Вы это как на теле планируете делать? Испариться и высохнуть – это не одно и тоже.

«Втирание теплой воды для усиления эффекта парацетамола» комментировать не берусь – фантазии не хватает.

P.S. Еще раз повторю общеизвестное – никто не доказывает неэффективность. Рассматриваются доказательства эффективности.

Тепловой удар происходит тоже из-за субъективного ощущения жара? Извините, я такой информацией не владел.
"Кожа новорожденных и детей раннего возраста хорошо васкуляризована, и вследствие интенсивного притока нагретой крови к поверхности тела из внутренних органов температура кожных покровов у детей выше, чем у взрослых. Кроме более высокого градиента температур между поверхностью тела и внешней средой у детей имеется еще ряд факторов, обусловливающих интенсивную теплоотдачу.. Это в 2 раза большая площадь поверхности тела на 1 кг массы тела, малая толщина кожи и ее низкие теплоизоляционные свойства, особенно при недостаточности подкожного жирового слоя. ..Обнаженные дети 1-го месяца жизни при температуре воздуха 30-34 °С отдают конвекционным потокам воздуха около 36% тепла.

Высокой интенсивности ТО у детей способствует также рассеяние тепла посредством испарения влаги с поверхности тела и со слизистой оболочки дыхательных путей. У детей через тонкий слой эпидермиса кожи пропотевает и постоянно испаряется с поверхности кожи (неощущаемая перспирация) существенное количество влаги. Общее количество тепла, рассеиваемого обнаженным телом ребенка за счет испарения воды, составляет в обычных условиях около 24%. Когда внешняя температура превышает среднее значение температуры кожи, организм не может отдавать во внешнюю среду тепло излучением, конвекцией и теплопроведением. Организм в этих условиях начинает поглощать тепло извне, и единственным способом предотвращения
его перегревания становится увеличение рассеяния тепла посредством потоотделения и испарения влаги с поверхности тела. Потоотделение начинается у новорожденных при повышении ректальной температуры до 37,2 °С (порог потоотделения) и достигает наибольшей интенсивности через 35-40 мин. У новорожденных плотность потовых желез выше, чем у взрослых, но их функциональные возможности ниже. Потовые железы ребенка могут продуцировать до 57 мл пота на 1 кг массы тела за сутки, а взрослого - до 500 мл." [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Ваше утверждение, о том, что испарение происходит только при температуре 100 градусов, мягко говоря удивляет.
Рассмотрите доказательства, в чем проблема. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Испариться и высохнуть - не одно и тоже. Пожалуй, я возьму это для цитирования.

И чтобы не посылать меня лишний раз за Нельсоном, приведу из него цитату. In newborn infants, exposure of the body to usual room temperature or immersion in tepid water usually suffices to bring the temperature back to normal levels. Older infants may require cooling for a longer time by repeated immersion or by the use of a water-cooled mattress or other apparatus for induction of hypothermia. Attention to possible fluid and electrolyte disturbance is essential

Сама по себе дискуссия меня радует, тем более, что она навеяна спором на "фельдшере" о "пользе" и "абсолютной безопасности" алкогольных обтираний.
------
Теперь, что касается обтираний водой. Эффективен ли этод метод? Как дополнительный, при условии, что ребенок уже получил антипиретики, а температура "достигла" set point, а почему бы и нет? Действительно, ведь, приятно в жаркий день окунуться в прохладную воду. Но согласитесь ли Вы, уважаемый Артем, чтобы Вас обтирали прохладным полотенцем, когда Вас знобит, и Вы дрожите от холода?
Далее. Дети - существа особые. Не все дети любят прохладные обертывания, не все дети любят прохладные ванны, особенно, когда они себя плохо чувствуют. Настаивая на этих обертываниях и ванных, родители и врачи доставляют этим ребенку тот самый дискомфорт, о котором говорится в рекомендациях. Значительного эффекта от этих процедур, как Вы понимаете, ожидать не приходится - все равно надо давать антипиретики ( в стандартных условиях ). Но, если ребенку это доставит удовольствие ( компрессы и ванны ) - почему нет?
Да и на родителей эта процедура действует успокаивающе. Действительно, приложили прохладную салфетку - через пять минут кожа стала прохладной. Да что греха таить:), я сама этим методом пользуюсь, если ребенок не возражает.:) Но использовать его, как основной и эффективный метод снижения Т....Мы же не в 19-м веке живем.
-------
Разумеется, если речь идет о том, что у ребенка Т 40, уже нет озноба, а он одет в 150 свитеров, пять пар носков и шерстяную шапку на голове ( у него же температура!!!, - говорит возмущенная мама, а, чаще, бабушка), то, только раздев его, Вы уже получите эффект.
Но высокая Т - это высокая Т, а гипертермия - это гипертермия. Не путайте эти состояния.
---------
И, кстати, температура у newborn и infants - это совсем не то же самое, что температура у ребенка возраста 2 месяца и старше. Так что, цитата хороша, но, не к месту.

Наверно, я сказочно занудный тугодум с ригидным мышлением, но этот топик меня просто ставит в тупик.
Вас не устраивают цитаты из Нельсона, не удовлетворяют кокрановский обзор, не нравится другие RCT. Возможно, Нельсон несовершенен и что-то устаревает, кокрановские обзоры могут обсуждаться в плане критериев включения и др,, можно придираться к дизайну рандомизированных клинических испытаний. Но! Вместо того чтобы аргументировано обосновать утверждение о том, что Прохладные обтирания неэффективны, их можно не использовать… физические методы охлаждения неэффективны и некомфортны (сваливая в одну кучу обкладывание льдом, ванны со скипидаром и обтирание теплой водой с обдуванием воздухом), помимо выдранной из контекста цитаты из рекомендаций ВОЗ 1993 года и размышлений о температуре, при которой начинается испарение, затрачиваемых на это калорий, вперемешку с намеками о богатой фантазии оппонента и плохом знании педиатрии, ничего не приводится.
оказывается, достаточно прочитать документ немного дальше и выяснится, что эксперты ВОЗ вовсе не считают физические методы неэффективными и некомфортными. External cooling by removing clothing, bathing, sponging in cold or tepid water or applying of isopropyl alcohol is not very effective when used alone and is of dubious value even when combined with antipyretic drug therapy.
Not very effective – переводу можно придать разный оттенок. Но точно не как - совершенно неэффективны. К сожалению, в рекомендациях начал 90х не указывался уровень доказательности постулируемых тезисов. И мнение экспертов основывалось на исследованиях 1970, 1973 и 1985 годов.
С тех пор были проведены несколько рандомизированых исследований, посвященных этому вопросу, ссылки на которые приводились выше, выводы которых не столь категоричны и вполне могут быть использованы в клинической практике.
высокая Т - это высокая Т, а гипертермия - это гипертермия. Не путайте эти состояния.
Высокая температура – это не состояние. Наверно, вы хотели сказать, что лихорадка и гипертермия – это разные состояния (с чем я абсолютно согласен) и они обе проявляются высокой температурой.
И кстати, температура у newborn и infants - это совсем не то же самое, что температура у ребенка возраста 2 месяца и старше .
Алгоритмы диагностики причин лихорадки разный, но из этого прямо не вытекает различие в способах терапии лихорадки. Во всяком случае, хорошим тоном было бы привести какое-либо исследование по этому вопросу.
Я постарался максимально этично и деонтологично высказать вам свое мнение уважаемая ruptv (все-таки имя или псевдоним более уместны). Не нужно заниматься передергиванием, приписывать мне слова или поступки, которые я не совершал. Я не писал о ваннах со льдом, обтирании ледяной водой, скипидаром, бензином и пр.
Прежде чем цитировать последние рекомендации ВОЗ, может, стоило бы задуматься о том, что 15 лет, достаточно большой для медицины срок, за который многие представления могут измениться. В частности, это касается следующей цитаты с фебрильными судорогами, которые проходят самостоятельно и не ассоциированы с какими бы то ни было неврологическими осложнениями в дальнейшем
Это не так. The risk of recurrence after a first febrile seizure is 29% to 35%. The risk of epilepsy after a simple febrile seizure is 1% to 2.4%. The risk of epilepsy after complex febrile seizure is 4.1% to 6%. Increased risk of febrile seizures is associated with positive family history of either febrile or afebrile seizures, temperature lower than 40° Celcius, and initial multiple seizures. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Описывая абсурдную клиническую ситуацию со 150 свитерами на ребенке вы заслуженно получили одобрение. Я не буду пользоваться вашим приемом и предлагаю вам реальную житейскую ситуацию. Вам звонят в 1 час ночи знакомые с жалобами на лихорадку у 5 месячного ребенка до 39, начинающееся симптомы ОРВИ. Ребенок раздет, он плачет и беспокоится, кожные покровы горячи, . Антипиретиков дома нет. Закончились. Хоть и 21 век на дворе, но такое бывает.
Что вы посоветуете, вооруженные последними рекомендациями ВОЗ? Вызывать такси и ехать в круглосуточную аптеку за парацетамолом? Вызвать скорую для укола анальгина с димедролом – стандартное предложение врачей скорой? Использовать физические методы охлаждения запрещено, они ведь неэффективны и некомфортны для ребенка, по-вашему.

Использовать физические методы охлаждения запрещено, они ведь неэффективны и некомфортны для ребенка, по-вашему.

Ув. Артем!
1) нигде не написано, что физические методы охлаждения запрещены. Написано, что они малоэффективны (неэффективны). И использовать их имеет смысл в 2-х случаях: а) когда под руками нет ничего более эффективного, б) когда они не доставляют болеющему ребенку дополнительного дискомфорта.
2) запрещено использовать алкоголь, скипидар и т.п. для снижения Т у ребенка с ОРВИ
3) причиной, побудившей меня выложить выложить ссылку о рекомендациях ВОЗ, является то самое использование литической смеси, обтирание алкоголем, скипидаром и прочее с утверждениями, что вот именно эти методы и являются самыми правильными для снижения Т у детей.

The risk of recurrence after a first febrile seizure is 29% to 35%. The risk of epilepsy after a simple febrile seizure is 1% to 2.4%. The risk of epilepsy after complex febrile seizure is 4.1% to 6%. Increased risk of febrile seizures is associated with positive family history of either febrile or afebrile seizures, temperature lower than 40° Celcius, and initial multiple seizures. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Если Вы внимательно прочтете цитату и вдумаетесь в то, что там написано, то поймете, что after - это после того,
но совершенно не означает вследствие того.
Как раз, наоборот: у детей с неблагоприятным семейным анамнезом ( семейная история фебрильных судорог, афебрильных судорог при Т менее 40С и т.п.) риск развития фебрильных судорог выше, чем, как говорится, в среднем в популяции. Риск развития эпилепсии после простых фебрильных судорог не означает риск развития эпилепсии вследствие
простых фебрильных судорог.
От ребенка, развившего фебрильные судороги, можно ожидать, что, во взрослом возрасте, у него будет эпилепсия. Возможно, именно по этой причине, он и развил фебрильные судороги....? что косвенно подтверждается тем, что There is no convincing evidence, however, that any therapy will alleviate the possibility of future epilepsy [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Children with febrile seizures have a slightly higher incidence of epilepsy compared with the general population (2% vs 1%). Т.е. частота встречаемости эпилепсии в популяции детей, перенесших в детстве фебрильные судороги, выше, чем в общем в популяции. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
К сожалению, The underlying pathophysiology is unknown, but genetic predisposition clearly contributes to the occurrence of this disorder. (речь идет о фебрильных судорогах) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Up-date 2007г.

Еще несколько цитат.
Subcommittee has determined that a simple febrile seizure is a benign and common event in children between the ages of 6 months and 5 years. Most children have an excellent prognosis. Although there are effective therapies that could prevent the occurrence of additional simple febrile seizures, the potential adverse effects of such therapy are not commensurate with the benefit. In situations in which parental anxiety associated with febrile seizures is severe, intermittent oral diazepam at the onset of febrile illness may be effective in preventing recurrence. There is no convincing evidence, however, that any therapy will alleviate the possibility of future epilepsy (a relatively unlikely event). Antipyretics, although they may improve the comfort of the child, will not prevent febrile seizures.

RECOMMENDATION


Based on the risks and benefits of the effective therapies, neither continuous nor intermittent anticonvulsant therapy is recommended for children with 1 or more simple febrile seizures. The American Academy of Pediatrics recognizes that recurrent episodes of febrile seizures can create anxiety in some parents and their children, and, as such, appropriate education and emotional support should be provided. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Risk factors for epilepsy later in life include complex febrile seizure, family history of epilepsy or neurologic abnormality, and developmental delay. Patients with 2 risk factors have up to a 10% chance of developing afebrile seizures. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


The literature does not support the hypothesis that simple febrile seizures lower intelligence (ie, cause a learning disability) or are associated with increased mortality. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Up-date 2007г.
------
Если нужен перевод, я переведу все цитаты с английского.

Алгоритмы диагностики причин лихорадки разный Нет. Я не об этом. Речь о том, что достаточно того, что новорожденный или ребенок первого месяца жизни находится в комнате, где температура воздуха слишком высока, или лежит возле обогревательного прибора, или его искупали в слишком горячей воде, у него может повысится температура. Достаточно отодвинуть его от нагревательного прибора или снизить Т в комнате, как температура младенца придет в норму.
Речь не идет о том, разумеется, что ребенка оставили на солнце в закрытой машине на 2 часа, или положили в печку, или искупали в кипятке. Все в пределах разумного.

Большое спасибо за интересную и познавательную дискуссию. А каковы рекомендации, если у ребенка аллергия в форме острой крапивницы на парацетамол?

А каковы рекомендации, если у ребенка аллергия в форме острой крапивницы на парацетамол?
Я думаю - использовать препараты группы ибупрофена ( нурофен - детская форма)

Я думаю - использовать препараты группы ибупрофена ( нурофен - детская форма)
К сожалению, это не всегда возможно из-за nonimmunologic cross-reactive hypersensitivity. Случаи анафилактического шока на ибупрофен и парацетамол описаны в литературе.
Меня тоже заинтересовал вопрос о том, что делать, если есть аллергия и перекрестная аллергия на парацетамол и другие NSAID, т.к. мне в жизни это не встречалось. Да и, вообще, ситуация достаточно редкая. Буду искать.

Откровенно говоря, уважаемая Ирина, разрешите мне вас так называть, коль вы не представились, дискутировать с вами мне совершенно uncomfortable. Вы вырываете куски из разных мест, синтезируете их в один тезис и потом его, как вам кажется, опровергаете. Типичный образец так называемой «женской логики» (она встречается и у мужчин, надеюсь, меня не обвинять в сексизме), но не логики врача. Запрещение использовать физические методы относилось к клинической ситуации, которая достаточно часто встречается и решение которой вы так и не предложили. Вот вам еще пример из жизни привели – аллергия, скорее не на парацетамол, а на красители или наполнители в лекарственном препарате. Что делать, спрашивает коллега? Дать ибупрофен. Ну нет ибупрофена под руками, что же делать родителю, смотреть и ждать? Ведь он прочитал такое категоричное утверждение на авторитетном врачебном форуме, где врачи стараются придерживаться принципов EBM в своих рекомендациях, что, цитирую ваше сообщение, одобренное коллективом - Физические методы и неэффективны, и некомфортны для ребенка.
Начинаешь докапываться, на чем основано это утверждение, и кроме старых рекомендации и голословных предположений никаких доказательств не приводится. В конце концов, выясняется, что физическое охлаждение имеет смысл использовать в некоторых случаях (причем достаточно распространенных). При этом неплохо бы было указать, какие методы можно использовать. Ведь не рекомендуем мы родителям дать ребенку какой-нибудь медикамент. Называем парацетамол или ибупрофен.

Наверно мне нужно выделять ключевые слова жирным шрифтом. Если вы внимательно прочитаете цитату Высокая Т или ее быстрый подъем ассоциирована у маленьких с фебрильными судорогами, которые проходят самостоятельно и не ассоциированы с какими бы то ни было неврологическими осложнениями в дальнейшем и вдумаетесь в то, что там написано, то поймете, что «ассоциировано» совершенно не означает вследствие того.
Поэтому разрешите не комментировать ваши выводы о моем непонимании того, что вы пишите - цитируете.
Речь о том, что достаточно того, что новорожденный или ребенок первого месяца жизни находится в комнате, где температура воздуха слишком высока, или лежит возле обогревательного прибора, или его искупали в слишком горячей воде, у него может повысится температура
Я не понял, если ребенка 2х или даже 5 месяцев положить возле горячей батареи, у него температура не изменится? Или вы так дословно понимаете цитату из нельсона, и новорожденного при гипертермии бы будем охлаждать immersion in tepid water, а после 2х месяцев при гипертермии мы не будет этого делать, поскольку он уже не infant и эффективность такого метода резко снижается? Интересно, чем вы будете помогать ребенку 2хмесяцев с гипертермией, неужели порекомендуете парацетамол?

Коллеги, устроит ли господ оппонентов следующая формулировка

Физические методы охлаждения, в том числе использование холодных ванн, аппликаций, наложение льда на магистральные сосуды и иные способы, не связанные с применением токсичных химических соединений – являются «терапией отчаянья» и могут применяться в случаях, когда снижение температуры необходимо, а использование фармакологических препаратов невозможно по объективным причинам.
Использование названных методов не должно применяться рутинно в терапевтической и педиатрической практике ввиду относительно низкой эффективности и возможных (не обязательных)дополнительных тягостных ощущений для больного.

Может придем к консенсусу?

Откровенно говоря, уважаемая Ирина, разрешите мне вас так называть Не разрешу.
Если бы я хотела, я бы представилась по имени.
Мое имя в профиле не указано, хотя, меня, действительно зовут Ирина. Мне не очень нравится, что информация об этом стала известна кому-то еще, кроме администрации, как это было обещано при регистрации.

Уважаемая коллега, право же Ваше негодование не оправдано:
- поверьте, что крайне неудобно обращаться к собеседнику по Нику, равно как и без имени вообще,
- уверяю Вас, что Ваше имя не позволит идентифицировать Вас, если Вы хотите сохранить анонимность – Ирин в России много,
- если обращение по имени для Вас неудобно, Вы можете назвать любой псевдоним, дающий возможность обратиться к Вам – это устроит всех

P.S. Уверяю Вас, что администратору и модераторам сайта нет никакого интереса копаться в профилях участников (если конечно они не злостные нарушители – ну, да Вы то не из таких?) и, тем более, разглашать информацию

Запрещение использовать физические методыЕще раз. Нигде не сказано запрещено .Сказано не эффективно ( малоэффективно).Вот вам еще пример из жизни привели – аллергия, скорее не на парацетамол, а на красители или наполнители в лекарственном препарате[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVDocSum. Что делать, спрашивает коллега? Дать ибупрофен. Я не знаю. Я знаю, что в применении ибупрофена в такой ситуации есть риск.
физическое охлаждение имеет смысл использовать в некоторых случаях При этом неплохо бы было указать, какие методы можно использовать. Вы можете рекомендовать все, что считаете нужным.


Я не понял, если ребенка 2х или даже 5 месяцев положить возле горячей батареи, у него температура не изменится? Системная? Нет, не изменится. неужели порекомендуете парацетамол?Парацетамол разрешен к применению и у новорожденных. Так что 2-хмесячному я тоже порекомендую парацетамол для снижения Т при лихорадке ( мы, ведь, говорим о снижении температуры при ОРВИ ).

- если обращение по имени для Вас неудобно, Вы можете назвать любой псевдоним, дающий возможность обратиться к Вам – это устроит всех

Я дала тот псевдоним, который меня устраивает. Если бы я хотела, чтобы меня называли по-другому, я бы придумала другой ник ( псевдоним), если бы я хотела, чтобы меня называли по имени, я бы представилась по имени. Напечатать ruptv также просто, как и любое другое слово.
-----
Все это не имеет отношения к теме.
Меня вполне устраивает Ваша формулировка, уважаемый доктор Самойленко.
Мне не совсем понятно, почему именно методы физического воздействия для снижения Т при ОРВИ вызвали такую "бурную" дискуссию.
Хотелось бы добавить, что гипертермия - это совершенно особое состояние, с совершенно другим механизмом, и там методы физического воздействия ( как то: ледяная ванна, лед на магистральные сосуды и т.п. ) применяются и оправданы. Антипиретики, при этом, неэффективны. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

А каковы рекомендации, если у ребенка аллергия в форме острой крапивницы на парацетамол?Я попыталась выяснить, каковы, в самом деле, рекомендации.
Проконсультровавшись с клиническими фармакологами и токсикологами, выяснила следующее:
- аллергическая реакция на парацетамол - вещь крайне редкая.
- значение при выборе другого препарата имеет вид аллергической реакции, а именно: если аллергическая реакция на парацетамол проявляется в виде сыпи, зуда и т.п., то его можно заменить ибупрофеном.
Если аллергическая реакция на парацетамол проявилась в виде ангиоэдемы или бронхоспазма, то, следуя принципу "не навреди", лучше отказаться от использования NSAID, до тех пор, пока не будет доказано, что у ребенка нет на них перекрестной аллергии. Технически это делается так - ребенку, перенесшему ангиоэдему или анафилактический шок на парацетамол, делается аллергопроба на NSAID в условиях реанимационного отделения.

Уважаемая ruptv! Хочу вас заверить, что не имею никакой связи с администрацией. О вашем имени я догадался, использовав многовариантный анализ. Простая логика. :)
К сожалению, вижу по вашим постам, что мои вопросы и аргументы вызывают у вас раздражение.
Пожалуйста, потерпите. Это мое последнее сообщение. Поскольку чувствую, не только вы раздражены.
Не знаю, как вы различаете, какая температура изменяется у ребенка, находящегося в жарком помещении. Если у них не изменяется температура ядра (почему вдруг), то мне не понятен механизм развития тепловых ударов и смерти от жары. Если верить учебнику, то гипертермия – это увеличение температуры ядра тела, не обусловленное повышением гипоталамической установки. Применение парацетамола действительно, при этом бессмысленно.
Коллеги, устроит ли господ оппонентов следующая формулировка

Физические методы охлаждения, в том числе использование холодных ванн, аппликаций, наложение льда на магистральные сосуды и иные способы, не связанные с применением токсичных химических соединений – являются «терапией отчаянья» и могут применяться в случаях, когда снижение температуры необходимо, а использование фармакологических препаратов невозможно по объективным причинам.
Использование названных методов не должно применяться рутинно в терапевтической и педиатрической практике ввиду относительно низкой эффективности и возможных (не обязательных)дополнительных тягостных ощущений для больного.
Может придем к консенсусу?

Согласен с предложением достижения консенсуса, но sorry:bo: не согласен с таким оборотом, как «в том числе». Он все портит. Ну нельзя считать эквивалентными ванну со льдом, ванну с жидким азотом, или ванну с теплой водой (~27С). Обтирания губкой с теплой водой и прикладывание пузырей со льдом.

Предложу свою версию.

Применение парацетамола или ибупрофена для борьбы с лихорадкой является наиболее эффективным методом. Применение физических методов охлаждения, таких как обтирание губкой, смоченной в теплой воде, погружение в ванну с теплой водой, менее эффективно по сравнению с антипиретиками. Их использование безопасно, но возможно, может вызвать дискомфорт у ребенка.

Paracetamol vrs. Sponging
In the seven studies which included these interventions, paracetamol alone was found to be more effective in reducing the child's temperature when compared to sponging alone. In only three studies however, a statistically significant difference between these two treatments only became evident after one hour or more

Comfort of the Child
Five studies measured discomfort as an outcome of the interventions. All five studies used physical signs as a measure. No statistical comparisons can be made between the studies as each study used a different rating scale and the signs assessed varied, although some were common, eg crying.
Two studies reported a significant difference in observed discomfort between those receiving only paracetamol medication and those being sponged, while another reported there was no significant difference in discomfort between these two interventions.
One of the studies provided descriptive statistics on which to compare assessed discomfort. Using a rating of good, fair and poor, 66% of the children being sponged with tepid water were rated as being fair or poor compared to 22% of children receiving only medication. In the remaining study discomfort was measured but the outcomes were not reported.
One study assessed whether the child accepted being sponged. This could be considered an indirect measure of comfort. Of the children being sponged by their parents 46% were assessed as objecting somewhat to the procedure but an equal number apparently enjoyed the warm bath

Совместное применение парацетамола и обтирания губкой более эффективно снижает высокую температуру. При этом возможно более быстрая нормализация температуры.

Paracetamol + Sponging vrs. Paracetamol
All eight studies evaluating these interventions concluded that the combination of paracetamol plus sponging was more effective in lowering temperature than paracetamol alone. In four studies a significant difference was identified. In those studies, the mean reduction in temperature in groups receiving medication plus sponging ranged from 1.3°C to 1.7°C. Three of these studies were conducted in tropical climates: Bangkok, Hawaii, and Singapore and included information on room temperatures and humidity. Although the room temperatures were not notably high, the humidity levels were higher than the remaining study sites would normally experience.
In those groups receiving only paracetamol, the mean reductions on final measurement ranged from 0.9°C to 1.3°C. Another three studies demonstrated no significant difference between the interventions. The remaining study did not provide information on statistical difference between the two treatments. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Применение других физических методов охлаждения (льда, холодно воды) не должны применяться рутинно и возможно, может быть рекомендовано для борьбы с гипертермией, при которой использование парацетамола неэффективно.

О себя замечу, что имею опыт ( не очень большой) погружения беспокоящихся младенцев в теплую ванну. Как ни странно, но они быстро успокаивались и никаких признаков дискомфорта не испытывали. Разумное применение некоторых физических методов охлаждения позволяет избежать необоснованного применения жаропонижающих средств. Но это к слову.

Прошу прощение у всех присутствующих за свое занудство.:aj: Дьявол,:aq: как известно, кроется в деталях. А помимо других недостатков, у меня есть идиосинкразия к сере. Спасибо за ваше интересное сообщение о действиях при аллергии. К сожалению, не могу одобрить, технически. Нет такой опции.
Всего доброго! (с)

К сожалению, вижу по вашим постам, что мои вопросы и аргументы вызывают у вас раздражение. Абсолютно никакого.



то гипертермия - это увеличение температуры ядра тела, не обусловленное повышением гипоталамической установки. Применение парацетамола действительно, при этом бессмысленно.




Применение парацетамола или ибупрофена для борьбы с лихорадкой является наиболее эффективным методом. Применение физических методов охлаждения, таких как обтирание губкой, смоченной в теплой воде, погружение в ванну с теплой водой, менее эффективно по сравнению с антипиретиками. Их использование безопасно, но возможно, может вызвать дискомфорт у ребенка.
Т.е. ну совершенно непонятно, о чем мы спорим на протяжении 3-х страниц. И Вы, и я утверждаем одно и то же: применение физических методов охлаждения, таких как обтирание губкой, смоченной в теплой воде, погружение в ванну с теплой водой, менее эффективно, безопасно, может вызвать дискомфорт у ребенка.
Более того, я Вам уже сказала, что пользуюсь этим способом, когда ребенок не возражает.
если ребенку это доставит удовольствие ( компрессы и ванны ) - почему нет?
Да что греха таить:), я сама этим методом пользуюсь, если ребенок не возражает.:)


Так о чем мы спорим?:)
------
В любом случае, хорошо, что дискуссия имела место быть:). Возможно, теперь некоторые врачи ( не из "нашего района"(с), разумеется:) ) перестанут обливать детей водкой, спиртом и колоть им "литическую" смесь. Если это произойдет, то цель, которую я преследовала, выкладывая рекомендации ВОЗ, будет мною достигнута.

Если аллергическая реакция на парацетамол проявилась в виде ангиоэдемы или бронхоспазма, то, следуя принципу "не навреди", лучше отказаться от использования NSAID, до тех пор, пока не будет доказано, что у ребенка нет на них перекрестной аллергии. Технически это делается так - ребенку, перенесшему ангиоэдему или анафилактический шок на парацетамол, делается аллергопроба на NSAID в условиях реанимационного отделения.

Любопытно... С принципом "не навреди", сомнений нет, надо согласиться, но вот насчет перекрестной аллергии...
Во-первых, парацетамол... не совсем, так сказать, НПВС, и химическая структура его несколько отличается от НПВС разных групп. Во-вторых, если я правильно вспоминаю, несколькими постами раньше Вы упоминали про неиммунологические перекрестные реакции, поскольку перекрестных аллергических реакций между парацетамолом и НПВС, насколько мне известно, описано не было.
Так вот, собственно вопрос - как именно технически предлагается выполнять аллергопробу на НПВС (кроме условий реанимационного отделения) - куда экспонировать НПВС, в каком разведении, как интерпретировать результаты?
И маленький дополнительный вопрос - как Вы думаете, а вообще "овчинка выделки стоит" (т.е. стоит ли подвергать ребенка потенциальному риску в условиях реанимационного отделения) и при каких условиях такой риск будет оправдан? (Я пытаюсь для себя определить тот контингент, для которого результаты такой пробы жизненно необходимы, т.е. альтернативы НПВС нет...)

Так вот, собственно вопрос - как именно технически предлагается выполнять аллергопробу на НПВС (кроме условий реанимационного отделения) - куда экспонировать НПВС, в каком разведении, как интерпретировать результаты?
И маленький дополнительный вопрос - как Вы думаете, а вообще "овчинка выделки стоит" (т.е. стоит ли подвергать ребенка потенциальному риску в условиях реанимационного отделения) и при каких условиях такой риск будет оправдан? (Я пытаюсь для себя определить тот контингент, для которого результаты такой пробы жизненно необходимы, т.е. альтернативы НПВС нет...)
Видите ли, уважаемый доктор, я, всего лишь, участковый педиатр. Мои знания и возможности достаточно ограничены. Аллергия на парацетамол - не самая актуальная проблема на моем участке. Поэтому, если я столкнусь с ребенком, в анамнезе у которого имеется аллергия на парацетамол, я отправлю его к соответствующим специалистам, в надежде, что они знают, что с этим делать и как.
Если среди врачей форума есть специалисты, которые знают ответ на Ваши вопросы, буду рада послушать их мнение.