Просмотр полной версии : Выбор ПВТ при ХГВ

Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!
Наталья, 30 лет, рост 167, вес 55, азиатка.
Прошу Вас, доктор, оценить целесообразность назначенного лечения и возможность назначения альтернативной ПВТ. Привожу далее всю историю болезни.

Впервые Гепатит В обнаружен в 2008 году. Биохимия и УЗИ в норме.

2012 год:
Бил.об - 7 мкмоль/л
АлТ - 22 мкмоль/минл
АсТ - 18 мкмоль/минл
Гамма-ГТП - 10 мкмоль/минл
Hb - 139 г/л
Эр - 4,79х10^6/мл^3
Лей - 5,8х10^3/мл^3
Тр - 209х10^3/мл^3
HBsAg +
HBeAg+
ДНК ВГВ +
ДНК ВГВ кол более 1*10*8ME/мл
aHDсум –
Фиброэластрография F0 (4.0 KPa)
альб - 58%
альфа1 - 2,8%
альфа2 - 8,4%
бета – 12,4%
гамма – 17,5%
ТТГ – 2,8 мМЕ/л
АТТГ – 1,8 ед/мл
УЗИ: диффузные изменения печени
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хронический гепатит В без дельта-агента, репликативная фаза, минимальная активность, отсутствие фиброза
РЕКОМЕНДАЦИИ: Мониторинг, Диета №5 и Фосфоглив 1 месяц

2016 год:
Бил.об - 18 мкмоль/л
АлТ - 40 мкмоль/минл
АсТ – 27 мкмоль/минл
Гамма-ГТП - 10 мкмоль/минл
Hb - 134 г/л
Эр - 4,52х10^6/мл^3
Лей - 4,18х10^3/мл^3
Тр - 168х10^3/мл^3
HBsAg +
aHCV -
Фиброэластрография F0 (4.6 KPa)
УЗИ: УЗ-признаки хронического некалькулезного холецистита
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хронический гепатит В без дельта-агента, репликативная фаза, минимальная активность, отсутствие фиброза. Хронический холецистит
РЕКОМЕНДАЦИИ: Мониторинг


2017 год: Беременность
Бил.об – 10,5 мкмоль/л
АлТ – 44 мкмоль/минл
АсТ – 27 мкмоль/минл
Hb - 15 г/л
Эр - 4,76х10^6/мл^3
Лей - 7,18х10^3/мл^3
Тр - 184х10^3/мл^3
ТТГ - 4,37 мМЕ/л
СТ4 – 14,62 пмоль/л
HBsAg +
aHCV -
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хронический гепатит В без дельта-агента, незначительная активность. Хронический холецистит
РЕКОМЕНДАЦИИ: Мониторинг

2018 год: Роды 04.05.2018
До родов (18.04.2018)
Анти-НВс (сум) +
HbeAg +
HbsAg +
HbsAg кол. – 41284 МЕ/мл
ДНК HBV кол. - 2.8х10^8 копий/мл
Anti-HBs (сум) - меньше 3 мМе/мл

После родов:
12.09.2018
Бил.об – 21,3 мкмоль/л
АлТ – 210,1 мкмоль/минл
АсТ – 95,8 мкмоль/минл
Эр - 5,08х10^6/мл^3
Лей - 5,81х10^3/мл^3
Тр - 180х10^3/мл^3 2,75
ТТГ – 2,75 мМЕ/л
СТ4 - 12,82 пмоль/л
СТ3 – 3,6 пмоль/л
УЗИ: эхографические признаки деформации желчного пузыря, хронического бескаменного холецистита
РЕКОМЕНДАЦИИ: повторная консультация после завершения грудного вскармливания.

07.03.2019
Бил.об – 15,2 мкмоль/л
АлТ – 381 мкмоль/минл
АсТ – 158 мкмоль/минл
Эр - 4,7х10^6/мл^3
Лей - 5,47х10^3/мл^3
Тр - 187х10^3/мл^3 2,75
Фиброэластрография F0 (5.3 KPa)
анти-HBc (сум) +
анти-HBs (сум) 279 мME/мл
HbsAg +
HbsAg кол. – 19012 МЕ/мл
HbeAg +
ДНК ВГВ кол 2.3*10^8 копий/мл
УЗИ: УЗ-признаки хронического некалькулезного холецистита, диффузных изменений печени
Пропила курс ФОСФОГЛИВА 2 капсулы 3 раза в день 2 месяца, а также 10 внутривенных инъекций ФОСФОГЛИВОМ

16.04.2019
АлТ - 279 мкмоль/минл
АсТ – 103 мкмоль/минл
Гамма-ГТП - 23 мкмоль/минл
ЩФ – 58 мкмоль/минл
Альфа-ФП – 3,14
Hb - 137 г/л
Лей - 4х10^3/мл^3
Тр - 149х10^3/мл^3
HBsAg +
HBeAg+
aHBe +
ДНК ВГВ +
aHCV -
aHD сум -
бел общ – 66 г/л
альб – 67,3%
альфа1 - 2,1%
альфа2 - 7,3%
бета – 8,6%
гамма – 14,7%
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хронический гепатит В без дельта-агента, умеренная активность. Хронический холецистит.
РЕКОМЕНДАЦИИ: ПВТ интерферонами (Пегасис, ПЕГ-интрон или Альгерон)
Курс УРСОСАНА 1 месяц.


03.06.2019
АлТ – 414,5 мкмоль/минл
АсТ – 235,2 мкмоль/минл
Эр - 4,52х10^6/мл^3
Лей - 4,45х10^3/мл^3
Тр - 204х10^3/мл^3
ТТГ – 1,87 мМЕ/л
СТ4 - 13,7 пмоль/л
СТ3 – 4,23 пмоль/л
Генотип ДНК HBV – Генотип В
анти-HBs (сум) менее 3 мME/мл
анти-Hbe –

1. Целесообразно ли назначение монотерапии интерферонами?
2. Можно ли выбрать альтернативную ПВТ во избежании сильных побочных эффектов?
3. Что предпочтительней в моем случае Тенофовир или Бараклюд?
4. Планирую еще беременеть в ближайшие 2-3 года. Возможно ли прерывание ПВТ для беременности? Или можно принимать таблетки во время беременности? Или же лучше беременеть прямо сейчас, а ПВТ начинать после вторых родов?
5. Также есть ли смысл сейчас продолжать пить Фософоглив?

Заранее спасибо!

1. Фосфоглив не лечит гепатит В
2. В беременности вам было показано назначение тенофовира с 24-28-й недели и далее не менее 12 недель после родов.
3. Назначение интерферона оправдано, но возможны варианты, которые следует обсуждать с врачом очно (комбинация препаратов, например).
4. Ребенок здоров? Вакцинирован?
5. Сначала лечимся, потом принимаем решение о беременности.

Где вы наблюдаетесь в Москве?

1. Фосфоглив пить и 10 инъекций назначил инфекционист в поликлинике по месту жительства. Тогда отменяю прием Фосфоглива.

2. К сожалению, ничего такого при беременности мне не говорили. Я наблюдаюсь с 2012 года в гепатологическом центре при Первой инфекционной больнице на Соколе. Туда меня отправили из местной поликлиники. Я была там на консультации в 11-12 недель беременности с этими результатами анализов:


2017 год: Беременность
Бил.об – 10,5 мкмоль/л
АлТ – 44 мкмоль/минл
АсТ – 27 мкмоль/минл
Hb - 15 г/л
Эр - 4,76х10^6/мл^3
Лей - 7,18х10^3/мл^3
Тр - 184х10^3/мл^3
ТТГ - 4,37 мМЕ/л
СТ4 – 14,62 пмоль/л
HBsAg +
aHCV -
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Хронический гепатит В без дельта-агента, незначительная активность. Хронический холецистит
РЕКОМЕНДАЦИИ: Мониторинг

Сказали, что в терапии не нуждаюсь и чтобы приходила после родов.

На 36-37 неделе была еще у одного гепатолога в частной клинике с анализами от 18.04.2018. Тоже ничего не назначил и сказал прийти после родов со свежими анализами для обсуждения назначения ПВТ Тенофовиром.

3. Интерфероны назначили на Соколе 16.04.2019. Также 10.06.2019 сходила к гепатологу в частную клинику. Назначили Бараклюд. Затем вновь 11.06.2019 сходила на Сокол, начитавшись про побочные эффекты от интерферонов. Врач сказала, что вместо интерферонов можно пить Бараклюд или Тенофовир. Но тогда лечение затянется надолго и про беременность можно временно забыть. Про комбинацию препаратов не говорили.

4. Малышу после рождения вкололи иммуноглобулин и прививку от гепатита Б. Далее мы его прививали по усиленной схеме (0-1-2-12). Кровь на гепатит Б не проверяли еще.

Юсиф Мусаевич, я сейчас в замешательстве, что в моем случае более целесообразно? Интерфероны, Бараклюд или Тенофовир? Или еще какие варианты ПВТ? Побочные эффекты интерферонотерапии пугают. Не очень хочется заработать еще других болячек на всю жизнь.

Очень прошу Вас, высказать свое компетентное мнение по моему случаю, чтобы помочь мне с выбором ПВТ.

С уважением.

1. Основное преимущество интерферонотерапии - фиксированная длительность (год, редко полтора).
2. В вашей ситуации (высокая вирусная нагрузка и высокая биохимическая активность) заставляет меня думать об индивидуализации терапии.
3. Возможно начать в режиме монотерапии энтекавиром/тенофовиром, посмотреть динамику к концу третьего месяца, а потом добавить/перейти на интерферон.
Возможно начать сразу комбинированно, а потом (сроки - по ответу) отменить таблетированный препарат и продолжить только интерферон до года/полутора.
Но и в этом случае после отмены интерферона проводиться консолидирующий курс аналогами NUC.
Это все - согласованная работа пациент-врач по динамике основных показателей.
готового рецепта нет.
4. Касательно второй беременности. Мое глубокое убеждение, что любому ребенку полезнее здоровая мама, а не рожающая детей в ущерб своему здоровью.
Всему свое время. И ребенок у вас уже есть. Пора заняться собой основательно.

Юсиф Мусаевич, спасибо за столь развернутый ответ!

1. Есть ли в моем случае разница между энтекавиром/тенофовиром? Какой препарат выбрать для терапии? Врачи сказали мне чтобы я сама выбрала.
2. Также какое производство выбрать? К примеру, в аптеках видела Тенофовир разных производителей от 400 рублей до 7000. Есть ли разница?
3. Также если брать интерфероны, то какие: Пегасис/ПегИнтрон/Альгерон? Врач тоже сказал мне самой выбрать.
4. Думаю, что прислушаюсь к Вашему совету, и начну для начала пить таблетки, а через 3 месяца пересдам кровь и вновь обращусь к Вам, если Вы не против. Если нужно будет колоть интерфероны, так тому и быть.


4. Касательно второй беременности. Мое глубокое убеждение, что любому ребенку полезнее здоровая мама, а не рожающая детей в ущерб своему здоровью.
Всему свое время. И ребенок у вас уже есть. Пора заняться собой основательно.
Спасибо, что поставили мне голову на место. Вы правы, собственное здоровье прежде всего

Как вы видите, я живу не в РФ. Поэтому весь спектр производителей имеющихся препаратов мне не известен.
Я начинал бы энтекавиром, а тенофовир оставил бы в резерве. По противовирусной активности они равны.
Желательно использовать оригинал. Но в моей стране зарегистрирован дженерик южно-корейского производства, и работает прекрасно.

Из интерферонов больше всего публикаций по Пегасису. Но и другие тоже возможно применять.

Вам в первую очередь нужен ответственный и опытный лечащий врач. Таковой имеется?

Спасибо за Ваше компетентное мнение! Мне очень важно было услышать!

К сожалению, я так и не нашла "своего" врача. Все время наблюдалась в гос. клиниках у тех, кого мне дали по ОМС, ну и пару раз для успокоения души сходила в частную клинику. Если до родов все анализы и показатели были в норме, то и не было необходимости искать хорошего специалиста. А вот сейчас уже без помощи мне не обойтись...

Я отправлю вам контакты в ПС.

Я отправлю вам контакты в ПС.

Преогромнейшее Вам спасибо! У меня просто нет слов...
Я не смогла Вам ответить в ЛС, стоят какие-то ограничения. Поэтому пишу здесь. Я уехала сейчас на историческую Родину, вернусь в Москву через 3 недели. Тогда и смогу позвонить доктору. Пожалуйста, предупредите ее, если сможете, а то получится некрасиво(((
Сейчас (15.06.2019) я начала пить Тенофовир, полет пока нормальный.

Вы можете позвонить сами и согласовать время встречи. Доктор сейчас не в отпуске, а далее - не знаю. У педагогов отпуск обычно летом.

Вы можете позвонить сами и согласовать время встречи. Доктор сейчас не в отпуске, а далее - не знаю. У педагогов отпуск обычно летом.

Спасибо большое! Мы связались! Буду держать Вас в курсе!