Просмотр полной версии : Консервативный гипс или остеосинтез при переломе лодыжки

Добрый вечер, уважаемые специалисты!
Помогите, пожалуйста, определиться с методом фиксации перелома лодыжки.
Муж, 35 лет, рост 183 см, вес 92 кг., не курит, хронических заболеваний нет, по линии матери (у его мамы, у его дедушки) - артроз коленного сустава, у него диагноз такой не поставлен, но с учётом того, что работа не сидячая, нагрузки на ногах уже дают о себе знать периодическими болями и небольшими изменениями сустава.

23.06.2019 упал с электросамоката.
В этот же день в ближайшем травмпункте сделали рентген 185598, сказали косой перелом малоберцовый кости со смещением откостка латерально до 2 мм, подвывих стопы кнаружи, наложили гипс, сказали обратиться в травмпункт по месту жительства для дальнейшего ведения и открытия больничного листа.
24.06. в травмпункте по месту жительства был переделан рентген, сказали отек нарастает, что чревато ещё большим смещением, необходимо ложиться в стационар на вытяжку, сняли гипс, повесили гирю.
Третьи сутки он лежит на вытяжке, Отек опадает хорошо, быстро. Повторного снимка пока нет. Лечащий врач говорит, что поскольку, на его взгляд, перелом несложный, то можно выбирать, каким образом зафиксировать кости - консервативный метод (гипс) или остеосинтез (пластины), при чем пластины отечественного или импортного (Швейцария) производства.

Нам самостоятельно определить, какой способ фиксации использовать, сложно. Подскажите, пожалуйста, учитывая то, что работа в основном - ходячая, образ жизни активный (лыжи, велосипед, коньки, футбол), но в наследственности присутствует артроз суставов, что лучше выбрать?
1) если гипс, то насколько выше риск развития посттравматического артроза? Ускорения артроза коленного сустава? Если сейчас на вытяжке из места прокола ноги спицей постоянно сочится сукровица, не возникнет ли нагноения под гипсом? Какова вероятность того, что смещение не устранится и каких осложнений в этом случае ждать?
2) если остеосинтез, то могут ли быть рекомендованы пластины отечественного производства или лучше закрыть глаза на финансовый вопрос и ставить только импортные пластины? Каковы шансы развития посттравматического артроза в голеностопном суставе и развития артроза в коленном суставе при остеосинтезе? Какие пластины (какой формы) при данном переломе могут быть рекомендованы? Необходимо ли удалять пластины по истечении года после их установки?
Мы очень хотели бы обойтись без хирургического вмешательства, и готовы терпеть определенные неудобства, связанные с гипсом, но оценить все последствия очень сложно с обывательской точки зрения и если пластины - лучший и менее рискованный вариант, то готовы использовать их.
Заранее спасибо за быстрый ответ!!

1) если гипс, то насколько выше риск развития посттравматического артроза?

Дело не в гипсе как таковом, а в восстановлении анатомии. Если в гипсе положение фрагментов правильное, и при контроле через неделю нет вторичного смещения - то и больше ничего не нужно. А вот получится так или нет - заранее не сказать. Операция дает больше возможностей для восстановления формы сустава. Если есть умелый специалист. Пластина такая или другая - не сильно критично.

Большое спасибо за ответ!

Правильно я поняла, что в данном случае ситуация, действительно некритичная и можно попробовать гипс, однозначных показаний к остеосинтезу нет.

Если ставить пластины, то нужно ли их будет впоследствии удалять?

У вас на снимке смещение. Снимок делали до гипса. Если смещение удалось поправить в гипсе и нет вторичного смещения - можно лечить в гипсе (см ответ выше).
Что у вас сейчас со смещением - не понять, нужно видеть снимки с наложенным гипсом.

1) Я так понимаю, что перелом сейчас не репонирован. А раз так, то нужно думать об операции при условии, что нет нагноения в месте проведения спицы, т.к. кровь там сочится или что - это еще вопрос. Да, можно еще до недели после травмы (иногда и позднее) отрепонировать закрыто и загипсовать, но обычно это лучше все же получается в день травмы. Да, и есть вероятность вторичного смещения после репозиции... А время все идет... Да, перелом можно попробовать вести консервативно. И обычно (если сразу после травмы вправили, так и пытаются), но уже 5 дней прошло... Все еще можно консервативно, но я бы склонялся к операции.
2) Пластины и винты лучше брать хорошие и лучше удалять, т.к. удаление не сложное, расположены поверхностно. Но можно и дешевыми, и не удалять. Швейцария, конечно, круто. Но бывает и Китай/Турция очень хорошие, хотя, конечно, врач должен выбирать. Я знаю, какие хорошие китайские есть у нас, но это 1-2 фирмы из пары десятков. Остальные что попало делают. Иногда даже левую/правую пластины путают)) Раньше бывало, что резьба клинила. Сейчас, вроде, научились нормально делать. Если отечественные пластины хорошие, и врач их рекомендует, то можно их ставить. Если не рекомендует, то лучше брать, какие получше. Если совсем туго с финансами, то ставьте, какие есть. Но если это просто мешает обновить айфон до последней модели, то не нужно экономить. Разница есть. Стоит ли за нее переплачивать? Решать вам.

PS: Коллеги, а в проекции на синдесмоз снимки никто не делает в качестве стандартного исследования при переломах лодыжек? Никого не смущает, что только две проекции? Да, я понимаю, что линия перелома идет так, что как минимум часть синдесмоза скорее-всего цела. Но передняя часть вполне может быть порвана, а латеральная лодыжка ротирована.

Иногда даже левую/правую пластины путают))

Тут вполне можно обойтись банальной 1/3 tubular plate, чтобы не перепутать.

Коллеги, а в проекции на синдесмоз снимки никто не делает в качестве стандартного исследования при переломах лодыжек? Никого не смущает, что только две проекции?

В контексте заочного обсуждения в данном случае было бы достаточно и одной фасной проекции, чтобы уяснить, о чем речь.

Но передняя часть вполне может быть порвана,

Тут как раз передняя целая согласно уровню перелома и положению проксимального отломка.

Тут как раз передняя целая согласно уровню перелома и положению проксимального отломка.

Транссиндесмозный перелом наружной лодыжки, насколько я помню , обычно при наружной ротации возникает. При этом обычно рвется в первую очередь передняя часть синдесмоза. Не аксиома, конечно. Но , вроде, так.

The foot is supinated while external rotation causes injury to the anterior syndesmosis and a trans-syndesmotic distal fibular fracture

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Транссиндесмозный перелом наружной лодыжки, насколько я помню , обычно при наружной ротации возникает.

При наружной ротации и сломалась лодыжка, а передняя часть синдесмоза с проксимальным отломком на месте.

Добрый вечер, уважаемые специалисты!
Спасибо за Ваши комментарии и обсуждения. Из переписки выше, я поняла, что беспокоиться о связках в данной ситуации не стоит.
Завтра нам нужно принять окончательно решение, а 100% уверенности в том, что выбрать, так и нет, и лечащий врач немногословен (((
Я понимаю, что в случае с гипсом никаких гарантий никто не даст, но как же не хочется хирургического вмешательства :ac:
Скажите, пожалуйста, повышает ли шансы на успех при использовании гипса проведённое скелетоне вытяжение, даёт ли это возможность более точного сопоставления отломков или в нашем случае, скелетное вытяжение в большей степени - способ устранения отека и подготовка к операции.

Читала здесь на форуме, что после операции у некоторых возникают осложнения - свищи, нагноения, и прочие приятности. Насколько часто это случается? стоит ли опасаться?

Подскажите, пожалуйста, можно ли/ нужно ли принимать окончательное решение на основании рентгена после снятия гири, который покажет, как обстоят дела после вытяжения или снимок сразу же после снятия гири не делают?

Заранее спасибо!

Из переписки выше, я поняла, что беспокоиться о связках в данной ситуации не стоит.

Неправильно поняли. Есть повреждение дельтовидной связки.

Завтра нам нужно принять окончательно решение, а 100% уверенности в том, что выбрать, так и нет,

Если пытаться обойтись без операции, нужно увидеть снимки в гипсе, на которых все идеально.



Скажите, пожалуйста, повышает ли шансы на успех

Нет смысла бесконечно мусолить подобные абстрактные вопросы. Все, что нужно, уже разъяснено.
Еще раз - при этом переломе лучше сделать операцию (если есть для этого условия). Если есть желание обойтись без операции - нужно увидеть, что на снимках в гипсе все хорошо, и убедиться на повторном снимке через неделю-полторы, что достигнутое сохраняется. Если на снимке в гипсе или не достигается приемлемое положение, или оно на следующем снимке ухудшилось - возвращаться к варианту с операцией.

Здравствуйте, уважаемые специалисты!

Спасибо большое за ваши ответы и разъяснения. Проведено следующее хирургическое лечение:
24.06.19 - монтаж системы скелетного вытяжения за пяточную кость
02.07.2019 - остеосинтез наружной лодыжки пластиной и винтами.

Посмотрите, пожалуйста, снимок 186031 на вторые сутки после операции, все ли правильно?

Прокомментируйте, пожалуйста, рекомендации 186028

После спинальной анестезии четвертые сутки сильно болит голова и шея, АД 140/80 при норме 120/70. Доктор сказал купить цитрамон и пить. На мой комментарий, что сейчас АД и так чуть выше нормы, никак не отреагировал. Посоветуйте, как лучше поступить?

Заранее спасибо!

Посмотрите, пожалуйста, снимок

Все Ok. Гипс какой-то наложили?

купить цитрамон и пить. На мой комментарий, что сейчас АД и так чуть выше нормы, никак не отреагировал. Посоветуйте, как лучше поступить?

Действительно, достаточно самых тривиальных средств "от головы". Можно вообще ничего не предпринимать по этому поводу.

Все Ok. Гипс какой-то

Действительно, достаточно самых тривиальных средств "от головы". Можно вообще ничего не предпринимать по этому поводу.


Нет, не наложили. Есть отек конечности.

А как долго могут сохраняться эти боли? Нурофен не помог (((

Заранее спасибо!

А как долго могут сохраняться эти боли? Нурофен не помог (((

Заранее спасибо!

По остеосинтезу - все хорошо.
По голове. Это иногда случается явление после спинальной анестезии и проходит. Но болеть голова может прилично. Чтоб не происходило такое (или происходило реже), нужно отлежаться не поднимая голову и не садясь первый день (до суток) после операции. Но уже поздно. Обезболивающие не помогают при этих болях часто. И это проблема(( Но боль пройдет.

Здравствуйте, уважаемые консультанты!

Спасибо огромное за Ваше внимание, время и предыдущие комментарии.

Спустя месяц после операции сделали повторный снимок.
187394187395 Подскажите, пожалуйста, все ли хорошо, судя по снимкам?
На очном приеме сегодня врач сказал давать полную нагрузку на ногу, чередуя с отдыхом. Планирует закрыть больничный через неделю. Даже при незначительной нагрузке - ходьба с одним локтевым костылем с опорой на ногу - нога отекает сильно, сгибается вперёд градусов на 10. Подскажите, пожалуйста, не рано ли давать полную нагрузку на ногу? Посоветуйте, пожалуйста, каким образом лучше разрабатывать ногу, с какой интенсивностью (к сожалению, врач по лфк в отпуске). Учитывая то, что работа, в основном, ходячая, нужно ли просить продления больничного через неделю? Что является показателем того, что конечность разработана и восстановлена (отсутствие боли, отека, полноценное сгибание/разгибание)? Заранее спасибо за Ваши комментарии.

PS головные боли действительно прошли через неделю. :bo:

все ли хорошо, судя по снимкам?

Все на месте.


- нога отекает сильно,

Отекать может долго. Это не влияет на опороспособность.


сгибается вперёд градусов на 10.

Что где куда когда и зачем сгиабется?
Амплитуду движений в голеностопном суставе уже восстановили? Она такая же, как на здоровое ноге? В частности, самое важное - тыльное сгибание.

не рано ли давать полную нагрузку на ногу?

При таком переломе можно хоть со следующего дня после операции нагрузку не ограничивать.

каким образом лучше разрабатывать ногу, с какой интенсивностью

Сесть на стул, стопы поставить под него, согнув ноги в коленях чуть больше, чем до прямого угла. И ставить пятки на пол.

Учитывая то, что работа, в основном, ходячая, нужно ли просить продления больничного через неделю?

Это по самочувствию надо. Если есть боль и хромота, чувствуете, что работать еще не можете - так и скажите врачу.



Что является показателем того, что конечность разработана и восстановлена

Апмлитуда движений уже должны быть восстановлена. Ну и способность к ходьбе без грубой хромоты.
Отекать может и через год.

Добрый вечер!

Спасибо большое за комментарии, все понятно.
Амплитуда движений сустава на повреждённой ноге восстановлена приблизительно на 40% по сравнению со здоровой. Сейчас активно разрабатывает ногу, наступает всей массой, пока хромота сильная, если наступает на полную ступню, из середины ступни боль отдаёт вверх по лодыжке.

Сейчас активно разрабатывает ногу, наступает всей массой,

Разработка движений и нагрузка на ногу - не одно и то же. Разрабатывать можно и сидя (см. предыдущее сообщение), и лежа.

Сращения я не вижу. Но не потому, что его нет, а потому что самой линии перелома почти не видно. Да, и через месяц после операции редко когда видим хорошее сращение. За месяц такое перелом срастись может, но может, не означает, что всегда срастается. Я обычно разрешаю полную нагрузку чрез 6 недель после операции при отсутствии клинических признаков замедленного сращения. Если по осмотру и пальпации в месте перелома нет боли, осевая нагрузка и стояние не болезненны, то можно думать про сращение. Но только думать, а не утверждать. Поэтому я перестраховываюь и добавляю две недели)) Но все зависит от многих факторов - клиническая картина при осмотре, данные рентгенограмм (по вашим ничего сказать нельзя - все красиво, все стоИт хорошо, но сращение оценить нельзя, т.к. мозоли не видно), вес пациента (92 кг приличный вес, чтоб сразу давать полную нагрузку..., одно дело девочка 45 кг, а другое - мужчина 92кг), сопутствующие заболевания, которые могут влиять на сращение, курение и т.п. Я бы дал 6 недель для уверенности. Но 4 недели тоже допускается при условии признаков сращения. По рентгену я их не вижу. Возможно, на осмотре все иначе. Отечность - дело такое. Еще 6 месяцев вполне может отекать. Если постепенно (пусть и очень медленно), уменьшается, значит все нормально, а если нет, нужна повторные осмотры.
Ну, и снимки лучше бы делать в 3х проекциях, хотя бы после операции. Может, и линию перелома/сращение можно было бы лучше оценить...

Спасибо большое за Ваши разъяснения/комментарии.
После очередного осмотра врач продлил больничный ещё на полторы недели. муж ходит без костылей, разрабатывает ногу и сидя, и лёжа, согласно ваших рекомендаций. Дальше будем смотреть по самочувствию!