Просмотр полной версии : Холтер-QT

Добрый день!

Женщина, 42 года. Без вредных привычек.

По результатам Холтеровского мониторирования ЭКГ зарегистрировано удлинение интервала QTc до 556 мс.
Стоит ли обращать на это внимание?

Нужен фрагмент ЭКГ с этого Холтера с ручной перепроверкой длины QTc.
Если не поняли о чем я, то выкладывайте фото или скан всех страниц Холтера.

Добавляю фрагмент с max QTc.
Ссылок на ручной подсчёт нет.

Добавляю фрагмент с max QTc.
Ссылок на ручной подсчёт нет.

У меня при ручном подсчете по этому фрагменту получилось QTc = 451 мс (это норма).
Можете сами перепроверить, подставив числа:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Александр Иванович, спасибо за ответ!
В сегменте с ЧСС 64 я насчитала 14 квадратиков. Это приводит к результату 537 мс. Наверное, неправильно определила, где заканчивается.

Договоренности кардиологов мира про измерение QT здесь. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

При высокой вариабельности RR как на приведенном фрагменте, для определения QTc некорректно брать самый короткий или самый длинный интервал RR, т.к. это искажает результат.
In addition, rate correction of the QT interval should not be attempted when RR interval variability is large, as often occurs with atrial fibrillation, or when identification of the end of the T wave is unreliable.

На обычной ЭКГ QTc какой у Вас?
Можете обычную ЭКГ выложить?
Применительно к QT простая ЭКГ считается более важной, чем Холтер.

Александр Иванович,
Спасибо за ссылки. Изучу, насколько смогу понять, не имея медицинского образования.
Да, похоже, мой подсчёт в корне неверный.

По обычной ЭКГ тоже про удлинение пишут.

На обычной ЭКГ QTc значимо удлинен.
Перечислите, пожалуйста, все (абсолютно) принимаемые медикаменты.
Есть ли особенности пищевого поведения (примерный рацион, диеты, религиозные ограничения)?
На ЭКГ ранее QTc тоже был удлинен?
Родственники. Имеется ли удлинение? Если не знаете, то имеет смысл сделать ЭКГ родственникам (мама, папа, братья, сестры, дети).
Не было ли случаев внезапной смерти среди родственников?

Принимаю:
Кардура 20 мг
Дилатренд 100 мг
Перинева 8 мг
Верошпирон 100 мг

По ЭКГ в последнее время всегда было удлинение QTc.

По рациону - нормальная домашняя еда, без диет, экзотики и фастфуда.

Родственники: дети регулярно проходят медосмотр в спортдиспансере - вопросов не возникало.

Папа умер внезапно, во время дневного сна. Ничего не предвещало. Ему было 70 лет.
Дедушка по папиной линии умер в 52 года во время управления поездом, едва успев передать управление второму машинисту.
По маминой линии все нормально.

Неожиданно...

Полный диагноз? Почему так много лекарств?
Вы женщина? Если да, то зачем Вам кардура?
Дилатренд тоже весьма специфичен с узкой нишей.
УЗИ сердца?
Артериальное давление - привычное и максимальное за последние 3 месяца?
Гемоглобин, ферритин, ТТГ?
Месячные через сколько по сколько и сколько обильных дней?

"Нормальная еда" - у всех разная. Судя, что "без фастфуда", то это уже ограничение (т.е. диета). Опишите средний недельный рацион с названиями блюд.

Детям нужно сделать ЭКГ и измерить QTc.
"Вопросов не возникало" - это размыто, про QT многие врачи вообще не вспоминают никогда.

Александр Иванович, здравствуйте!

Основной диагноз: АГ ст.3, ст.3, риск 4; дважды - ТИА.
Много чего под вопросом было, потом отменялось. Надеюсь, что и с оставшимися так будет.
Поэтому возник вопрос - стоит ли обращать внимание на очередную строку в диагнозе - про удлинение QT?

Диагноза, на самом деле, нет.
До 2016 г. все было нормально.
Потом появилось высокое АД (сразу 200+, с кризами, max 230/145).
В разных комбинациях стандартные лекарства не действовали.
Норметанефрин повышен в 2 раза. Конкретного продуцирующего места не нашли. Диагноз «Вненадпочечниковая феохромоцитома неустановленной локализации (?)» остался под вопросом. Поэтому назначили Кардуру.
Бета-блокаторы принимать не смогла - резко повышалось АД и ЧСС. (Правда, это было без Кардуры). Поэтому Дилатренд. Сейчас Дилатренд с Кардурой действуют хорошо. АД в пределах 140-150/90-100. Max 185/115, но это редко - может, раз в неделю.

Гемоглобин 126
Ферритин 26
ТТГ 1,6

Менструации -26/5/3.

У одного из детей на ЭКГ в апреле 2019 г. QTc=371 мс
Второму сделаем.

Гемоглобин 126
Ферритин 26

Это железодефицит. Нужно начать прием препарата железа, оптимально железа бисглицинат. Ежедневно 4-5 месяцев.

Амлодипин пробовали принимать?

Да, пробовала Норваск и другие *дипины. Начиналась сильная тахикардия. В т.ч., от Леркамена. Поэтому отменяла.

Про железо поняла, начну принимать.

Дилтиазем, верапамил?

От Верапамила стали сильно отекать ноги, отменили.
Дилтиазем не пробовала.

От добра добра не ищут, но если надоест кардура, то можно еще дилтиазем попробовать.

Спасибо большое!
Про Дилтиазем запомню, возможно, пригодится.
Сейчас схема вполне рабочая. Менять, наверное, особого смысла нет.
Дилтиазем - это, скорее, замена Дилатренда? Кардура, насколько я поняла, должна будет оставаться.
Конечно же, сама менять ничего не буду.

Про QT можно забывать? (свалив все на, возможно, несуществующий диагноз?)

Нет, я бы как раз кардуру заменил бы.

Про QT не забывайте. Внимательно смотрите любые лекарства про это в инструкции. Все, что влияет Вам нельзя. Вылечить QT нельзя, но подстраховаться можно.

Александр Иванович,
Спасибо большое за пояснения.
Буду помнить, но относиться философски, как и ко многому другому.

Здравствуйте!
В последнее время при нагрузке (даже минимальной) сильно увеличивается ЧСС, после чего возникает боль за грудиной, перебои, иногда - потемнение в глазах, слабость.
Рекомендовали сделать Холтер ЭКГ.
В день исследования большую часть времени днём вынужденно отдыхала, т.к. увеличение ЧСС и боли возникали уже при минимальной нагрузке дома.
2 вопроса:
1. Могли ли все находки на Холтере быть вызваны снижением калия (на следующий день после снятия Холтер ЭКГ К=2.3 ммоль/л (N=3,5-5,1 ммоль/л)?
Мнение врача несколько иное, в частности, что «от калия ничего не болит».
2. Знаю, что экстрасистолы не требуют ни внимания, ни лечения. Это утверждение относится и к групповым/парным? Мое представление тоже не совпало с мнением врача.

Очень хочется найти простую причину ухудшения состояния и не искать экзотику. Ранее были схожие симптомы, в т.ч., дважды потеря сознания, тоже при сильном снижении калия.
Спасибо!

1. Могли, пересдайте Калий. Если отклонение повторится, то нужно думать.
2. Ко всем.
3. Нужен нагрузочный тест ЭКГ.

Александр Иванович,
Спасибо!
Калий пересдавался неоднократно - 2.3-2.4 ммоль/л, в зависимости от лаборатории.

При нагрузочном тесте надо отменять бетаблокаторы? Сейчас принимаю Дилатренд 100 мг. Отменять, думаю, сложно будет.

Здравствуйте!

Вопрос про необходимость нагрузочного теста.
Имеет ли смысл его делать при условии сохранения низкого уровня калия (сейчас стал 3.0)?
Читала, что электролитные нарушения (в частности, гипокалиемия) являются относительным противопоказанием к проведению.

Спасибо!

Бетаблокаторы могут скрывать результаты нагрузочного теста.
Если не отменить их и если есть относительные противопоказания, то можно сразу сделать визуализацию: МСКТ или коронарографию.

Александр Иванович,
Спасибо за подробное объяснение. Все поняла.
Про коронарографию вопрос обсуждался. Но все упирается в реакцию на контраст (ранее было резкое повышение АД, ЧСС, ТИА).
МСКТ - опять-таки контраст.
Наверное, сейчас все же воздержусь. По крайней мере, до прямо уж явной необходимости. Очень надеюсь, что эта процедура не потребуется.
Не оставляю надежды, что все нормализуется с повышением уровня калия. Пока, правда, не очень успешно.

Александр Иванович, здравствуйте!

Основной диагноз: АГ ст.3, ст.3, риск 4; дважды - ТИА.
Много чего под вопросом было, потом отменялось. Надеюсь, что и с оставшимися так будет.
Поэтому возник вопрос - стоит ли обращать внимание на очередную строку в диагнозе - про удлинение QT?

Диагноза, на самом деле, нет.
До 2016 г. все было нормально.
Потом появилось высокое АД (сразу 200+, с кризами, max 230/145).
В разных комбинациях стандартные лекарства не действовали.
Норметанефрин повышен в 2 раза. Конкретного продуцирующего места не нашли. Диагноз «Вненадпочечниковая феохромоцитома неустановленной локализации (?)» остался под вопросом. Поэтому назначили Кардуру.
Бета-блокаторы принимать не смогла - резко повышалось АД и ЧСС. (Правда, это было без Кардуры). Поэтому Дилатренд. Сейчас Дилатренд с Кардурой действуют хорошо. АД в пределах 140-150/90-100. Max 185/115, но это редко - может, раз в неделю.

Гемоглобин 126
Ферритин 26
ТТГ 1,6

Менструации -26/5/3.

У одного из детей на ЭКГ в апреле 2019 г. QTc=371 мс
Второму сделаем.
Я прошу прощения - где и кто сие установил?

Галина Афанасьевна,

Сразу не увидела вопрос.
Была параллельная переписка с Вами в разделе «Эндокринология».

Ещё раз спасибо за рекомендации. Обязательно запишусь в ЭНЦ в ближайшее время.

Здравствуйте!

За 1,5 месяца было 4 эпизода резкого снижения АД. При нормальном для меня АД 140-150/90-100 мм рт.ст. с относительно редкими подъёмами до 180/110 мм рт.ст., которые тоже уже привычные, снижение было до уровня ниже 85/55 мм рт.ст. При попытке встать - сразу сильная слабость, головокружение, темнота в глазах; последний раз - кратковременная потеря сознания. Отлёживалась в течение дня.

Перед началом начинается тахикардия, появляются экстрасистолы, иногда чувствуются пробежки. Такие моменты бывают, но не после всех снижается давление.

Принимаю:
Кардура 10 мг*2
Карведилол 50 мг*2
Перинева 8 мг
Верошпирон - 150 мг
Такая схема - более 1,5 лет (за исключением верошпирона, его дозу увеличивали из-за сохраняющейся гипокалиемии). Калий в сентябре 2,7, сейчас - 2,8 ммоль/л.

Делала Холтер ЭКГ, день был обычный, снижения АД не было, ничего «криминального» не зафиксировано.

Суточный анализ на норметанефрин: 1548 (N <451) мкг/сут
Метанефрин: 303 (N <180) мкг/сут
Конкретного продуцирующего места не найдено.

Могут ли такие снижения вызываться, например, накопительным эффектом Кардуры или ещё чего? Хотя, при приеме по той же схеме, бывают относительно длинные спокойные периоды.

Плохо, что повышенное для Вас "нормальное".
Я бы хотя бы заменил слабый периндоприл на что-то более приличной той же группы (лизиноприл, рамиприл).

Какими способами искали продуцирующее место?

Александр Иванович,

Пробовала различные иАПФ/сартаны - большой разницы я не почувствовала. Реально АД удалось снизить только при включении Кардуры и затем Карведилола и постепенным повышением их доз. Поэтому добавили Периндоприл, тоже увеличив его дозу.

По сравнению с АД 200+ (максимум был 230/145 мм рт.ст.), текущая ситуация вполне "нормальная". Если бы не резкое снижение АД, которое непредсказуемо и не всегда происходит дома (2 раза была за рулем, приходилось останавливаться, пережидать).

Делала КТ - описывают что-то мелкое (порядка 1 см), возможно, и не относящееся к делу, сделанная сцинтиграфия с 123MIBG такое мелкое не отлавливает.

Периндоприл - это самый слабый из "различные АПФ/сартаны" и его надо не 1 раз в день, а 2-3...

То есть три нормы норметанефрина, скорее всего параганглиома.

Да, я знаю, что Периндоприл - самый слабый.
Был период, когда схема была Кардура+Карведилол+Эдарби. По сравнению со схемой Кардура+Карведилол+Периндоприл разницы не было.
Более значимый вклад все же я ощутила от увеличения доз Кардуры и Карведилола.
Поэтому вернулись к Периндоприлу.

Галина Афанасьевна,

Сразу не увидела вопрос.
Была параллельная переписка с Вами в разделе «Эндокринология».

Ещё раз спасибо за рекомендации. Обязательно запишусь в ЭНЦ в ближайшее время.

Так были в ЭНЦ?

Галина Афанасьевна, добрый вечер!

Да, была в ЭНЦ, была предложена госпитализация (в начале 2020 г.)
Но пришлось ее 2 раза переносить из-за пневмонии, а с марта начался Covid.
Постараюсь дождаться более спокойной эпидситуации.

С параганглиомой и артериальной гипертензией ? Только на доксазозине.

Большой вопрос, есть ли она? Пока убедительных данных "за" нет (за исключением, анализа).

Конечно же, Кардуру отменять не планирую. С ней реально лучше.

Вопрос по Кардуре: принимаю ее длительно, текущую дозу 20 мг - 1.5 года.
Может ли периодическое резкое снижение АД вызываться накопленной дозой? Т.е., проявляться эффект от длительного применения большой дозы. Или причина может быть в чем-то еще?

Увы, этого достаточно.
Скорее в дегидратации.

Галина Афанасьевна,
Александр Иванович!

Относительно дегидратации - пью много, более 2-2,5 л. Когда снижается калий - постоянная жажда, тогда получается более 3-3,5 л.

Похоже, все же придется вернуться к вопросу поиска. Хотела уже забыть, но не удается.

Спасибо Вам большое за консультацию!

Здравствуйте!

3 года назад начала пить статины - розувастатин (Крестор/Роксера), доза 10 мг. Уровень ЛПНП был 4,9-5,1 ммоль/л. За полгода до начала приема - начались кризовые повышения АД >200/120 (max 230/145), дважды за полгода были ТИА. Цель была обозначена 1,8 ммоль/л.
Отслеживала в начале - через 0,5 года было достигнуто значение 2,3 ммоль/л, потом следить за цифрами перестала.
Диету не нарушаю (как и ранее), физическая активность нормальная, лишнего веса нет (176 см/60 кг).
Сейчас, спустя 3 года, результат ЛПНП = 4,7 ммоль/л.
Принимаю:
Кардура 20 мг
Карведилол 100 мг
Верошпирон 100-150-200 мг (зависит от уровня калия, периодически - гипокалиемия, дозу увеличиваю)
Klor-Con M20 (KCl 1500-3000 mg, дозу увеличиваю, когда гипокалиемия)
Перинева 8 мг
Роксера 10 мг

Может ли это быть побочным эффектом от принимаемых таблеток?
Есть ли смысл искать причину возврата уровня ЛПНП в ту же точку? Или просто увеличивать дозу статинов?
Шаг увеличения - 5 мг (до 15 мг) или сразу удваивать дозу до 20 мг?

Сразу до 20 мг.

Александр Иванович,

Поняла. Буду увеличивать.

Большое спасибо за Ваши рекомендации!

Здравствуйте!
Сделана ЭКГ в относительно нормальном состоянии (нужна для исследования - ПЭТ КТ).
После ЭКГ в поликлинике длинные разговоры о необходимости срочной госпитализации. Написала очередной отказ.
Острых болей нет, периодически болит, но не в этот раз. Особо бодрого состояния не было с сентября, после COVID. Возможно, из-за низкого калия (в больнице был 2.1-2.6, после - максимум 2.8). В последние 2 дня стали чаще экстрасистолы (периодами, би/тригеминия). Не исключаю, что опять снизился калий. 3 недели назад был 2.7 ммоль/л.

Почти уверена, что с отказом поступила правильно. Остается вопрос, не развернут ли меня с ПЭТ? На введение контраста реакция (резкое повышение АД, тахикардия). В последний раз согласились делать только в присутствии анестезиолога, после - сразу капельница.

Здравствуйте!
Пересдала калий - 2.7 ммоль/л.
Могут ли изменения на ЭКГ объясняться гипокалиемией?

В поликлинике каждый раз запугивают. Вспоминаю рассказ про "Волки! Волки!"
Надеюсь, ничего страшного нет (ттт).

То есть параганглиомой не занялись, альдостерому то ли исключили, то ли нет, но очень любопытно- отчего калий низкий?
В ЭНЦ так и не появились- из принципа?

Здравствуйте, Галина Афанасьевна!
Вовсе нет.

В ЭНЦ была, неоднократно, предложена госпитализация, но при условии, что завершу все прошлые данные рекомендации из больничных выписок. Именно этим сейчас и занимаюсь.

Альдостерома - скорее, исключена:
Альдостерон 476 пмоль/л (68.9-1045)
Ренин 225 мЕд/л (2.8-39.9)

Тогда какие загадки мы разгадываем заочно при перспективе нормального обследования ?
Разве что узнать, часом солодку не вкушаете?

Солодку не вкушаю.

Вопрос был относительно ЭКГ, т.к. в поликлинике запугали возможными последствиями и заставили писать отказ от срочной госпитализации.

На исследование ехать в другой город (СПб), не хотелось бы, чтобы отказали в проведении исследования.

Ничего не поняла - ну ложитесь и делайте, искать параганглиому, дообследоваться по гипокалиемии( альдостерома? ) - что вопросы задавать - то?
Альдостерон / ренин стартовый можно на всей замечательной терапии, потом будут думать.
Все намеченное для госпитализации в ЭНЦ можно сделать за два дня, кардиология в ЭНЦ прекрасная,..
Вы с 2020 года что- то упорно ищете..

Было рекомендовано сделать ПЭТ КТ с Dota-Tate. Занимаюсь этим.
После - буду подавать документы в ЭНЦ.

Это правильно. Ну а калий получать - калий -нормин

К сожалению, Калий-нормин нет в России уже несколько лет.
Принимаю Clor-Kon M20 (1.5 г KCl)

Хорошо, я так старательно билась за калиЙ- Нормин, что была убеждена, что он появился- раз больше меня не включают на сей предмет.

Галина Афанасьевна,
Если будет возможность, напомните, пожалуйста. Вдруг, все-таки удастся сдвинуть бюрократическую машину и осуществить перерегистрацию.

В России других препаратов хлорида калия - аналогов калий-нормин нет никаких.

Заранее Вам благодарна!

Здравствуйте!

В поликлинике (была по бюрократическим делам) в карте увидели отказ от госпитализации (месяц назад), сказали для контроля сделать ЭКГ.
ЭКГ переделывали несколько раз, т.к. аппарат выдавал надпись «Нижний инфаркт миокарда».
Явных жалоб в данный момент нет (одышка, экстрасистолы/пробежки есть, но были моменты, когда они были на порядок больше).
От госпитализации опять написала отказ - и не болит, и время совсем не то. От врачей кроме убеждения ехать в больницу и запугивания не услышала ничего нового.
Понимаю, что не надо верить всему, что написано, но все равно «терзают смутные сомнения».

Есть наводки и есть реполяризационные изменения ST-T, которые могут быть и хроническими.
Может предыдущую ЭКГ показать?

Александр Иванович, здравствуйте!

Из поликлиники уже ушла, с собой старых ЭКГ не было.
Сравнила со старой, когда тоже писала отказ (дек-21, есть здесь в сообщ.#43) - чисто внешне картинки похожи. Но я не специалист, тонкостей не знаю.

Могут ли такие изменения быть при гипокалиемии (наиболее очевидная причина, калий в последнее время 2.6-2.8)?

Могут ли такие изменения быть при гипокалиемии (наиболее очевидная причина, калий в последнее время 2.6-2.8)?

Да...

Да...

Гипокалиемия у меня уже давно.
Значит, ничего плохого и срочного нет. Это очень хорошо!

Когда такую версию озвучила в поликлинике - услышала лишь комментарии о моих умственных способностях.

Александр Иванович,
Спасибо Вам огромное, что развеяли мои сомнения.

И в очередной раз убеждаюсь, что не надо верить заключениям искусственного интеллекта.

Здравствуйте!

Вопрос довольно специфический. Буду благодарна за Ваши рекомендации.

При проведении ЭхоКГ была обнаружена случайная находка - образование в устье НПВ. Что это, точного ответа нет.

Рекомендуют в качестве следующего диагностического этапа делать КТ с контрастом. Но на контраст - реакция (резкое повышение АД, озноб, тахикардия..)

Альтернативно - сделать TEE=ЧПЭхоКГ.
При этом врачи обсуждали, что, возможно, устье НПВ не видно или плохо видно на ЧПЭхоКГ.

Почитала описание ЧпЭхоКГ, из какой точки какие структуры лучше видно - про НПВ ничего не написано. Или описание неполное, или это место, действительно, не видно, или обычно не представляет интереса, потому и не смотрят. Моих знаний анатомии и распространения волн в разных средах не хватает для оценки.

Не очень хочется делать не слишком приятное исследование, чтобы по итогам получить заведомо неинформативное заключение.

Имеет ли смысл делать это исследование? Сможет ли оно добавить дополнительную информацию?

P.S. Если тема не в том разделе, перенесите, пожалуйста, в правильный. Спасибо!

Добрый день!
Вопрос сместился вниз, возможно, затерявшись среди других тем.
Если можно, задам его ещё раз, возможно, Вы встречались с этим на практике.
Существует ли техническая возможность увидеть устье НПВ при проведении ЧПЭхоКГ? Или это заведомо неинформативное исследование?

Заранее спасибо!