Просмотр полной версии : Поражение зрительных путей у 3-х месячного ребенка

Уважаемые доктора!

Обращаюсь к Вам за помощью, моему сыну 3 месяца. В 2 месяца в МНИИ Педиатрии г.Москвы поставили диагноз предварительный: поражение зрительных путей из-за выявленной рассширенной экскавации. При этом сосуды в норме, MZ и периферия без особенностей. Рекомендовали НСГ и контроль в 5 месяцев (+ р ЗВП). вчера к нам приходил окулист, вот её диагноз: выраженная экскавация ДЗН. По осмотру: следит за игрушками, подвижность обоих яблок в полном объеме, роговица прозрачная (D=9.5 мм), зрачки живо реагируют на свет, рефлекс с глазного дна розовый. ДЗН бледно-розовые, границы четкие, но определяется выраженная экскавация ДЗН на до 2/3 ДДЗН. Калибр вен не изменен, артерии сужены. Видимая переферия без особенностей.

Уточните, пожалуйста, возможна ли такая экскавация нормальной, у меня на обоих глазах она тоже есть ( диаметр до 1/3)? Если нет, то каким образом это лечится и каковы наши дальнейшие шаги?

Спасибо заранее,
Анна.

Уважаемая Sparklet. Обычно в норме экскавация диска зрительного нерва не превышает 50% от площади диска зрительного нерва. Поэтому у Вашего ребенка, конечно, расширенная экскавация. Обычно причиной появления патологических размеров экскавации диска зрительного является повышение внутриглазного давления (врожденная глаукома). У детей это обычно сопровождается, как правило, ассимметричным увеличением диаметра роговиц и глазных яблок в целом. В очень редких случаях расширенная экскавация может быть вариантом развития диска зрительного нерва. Самое важное необходимо измерить внутриглазное давление. Остроту зрения Вы можете оценить по методике описанной здесь. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Правда, необходимо отметить, что при повышении внутриглазного давления в первую очередь страдет не острота зрения, а поля зрения. Поэтому острота зрения не является диагностическим критерием в ранних сроках заболевания. Вызванные потенциалы также не являются ранним признаком врожденной глаукомы, хотя провести это исследование необходимо, потому что врач осматривавший Вашего ребенка очно рекомендовал это исследование.

Спасибо за ответ! Уточните, пожалуйста, каковы прогнозы лечения расширенной экскавации? Возможно ли при этом нормальное зрение у ребенка в будущем? Может ли данная экскавация с возрастом ребенка уменьшиться самопроизвольно или при снижении глазного давления?

Жалобы у Вас какие к окулисту были???
Ребенок родился доношенный??
Из описанного Вами никиких проблем не видно...

Ребенок родился в 38нед и 2 дня, беременность протекала тяжело: около 2 месяцев на сохранении, прием метипреда (до беременности по 0.5, во время до 2 таблеток в сутки, после - 0.5), магне Б6 и гинипрала ( с 17 недели и до 38). Полностью на искусственном вскармливании с 2.5 месяцев. При очередном осмотре педиатором в МНИИ Педиатрии ( в 2 месяца) не стал следить за предложенной игрушкой, в этот же день нас осмотрел окулист - диагноз под вопросом (поражение зрительных путей). Вчера, в 3 месяца, был еще осмотр у другого окулиста, который сказала, что "такой экскавации никогда не видела у детей до 0.7 диаметра диска", направила на доп. обследование (ВЗП), правда, и у меня экскавация есть на обоих глазах до 0.3 диаметра, но зрение отличное, никогда проблем не было. Хочется отметить, что ребенок следит за игрушками, живо реагирует на свет, довольно спокойный. Соответствует развитию.
Чем можэет грозить такая экскавация ребенку? Будет ли у него хорошее зрение?

Хотела добавить, что педиатр поставила под вопросом синдром Грефе. Выпячивание глаз до сих пор сохранилось.

Думаю ничем Вам эта экскавация не будет грозить.

В любом случае повлиять на нее невозможно.Не надо в отношении ребнка производить каких либо действий. Обследования в данном случае скорее будут носить любопытственный характер и никаких руководств к действию давать не будут

Хотела добавить, что педиатр поставила под вопросом синдром Грефе. Выпячивание глаз до сих пор сохранилось.
Это ничего не значит

Вадим Андреевич, спасибо за ответ. То есть Вы хотите сказать, что никакой глаукомы и поражения глазных путей нет? Окулист говорила, что такая экскавация может быть причиной повышенного внутриглазного или внитричерепного давления. Если оно снизится, то и экскавация уменьшится. Хочется надеятся, что ребенку это ничем не грозит, и тем более она не будет увеличиваться.

Если окулист подорзревает врожденную глаукому (далее ВГ) , то надо обследоваться.
Для ВГ должны быть и другие признаки такие как - увеличение диаметра роговицы, увеличение передней камеры , расширение лимба. У Вас описана только экскавация. Т.е. жалоб характерных для ВГ нет ( или Вы не описываете).
Экскавация не может быть симптомом повышенного внутричерепного давления. Однако может быть признаком повреждения ткани мога в области зрительной лучистости. Т.н перивентнрикулярные лейкомаляции. Однако это чаще у недоношенных и незрелых детей , должны быть еще двигательные нарушения

Вадим Андреевич, приведенная мною информация полная, еще указали, что T = N, диаметр роговицы = 9.5 мм, двигательные нарушения глазных яблок в полном объеме, опорно-двигательные - соответствуют возрасту. Меня интересует, будет ли эта экскавация увеличиваться со временем? Или же она является особенностью строения ДЗН у моего малыша? Если особенность, то зрение у него не будет ухудшаться, а по мере взросления будет улучшаться? Спасибо заранее.

Если экскавация не связана с глаукомой , то она со временем не должна никак меняться.

Спасибо, сегодня провнерила остроту зрения, правда ребенок лежал, а я игрушку (красный маленький шар) от его глаз удаляла. Проследили за ним где-то 5 метров. Завтра у нас НСГ. Надеюсь, всё будет хорошо. Уточните, пожалуйста, как можно дома проверить поля зрения ребенка?

Уточните, пожалуйста, как можно дома проверить поля зрения ребенка?
Это невозможно... Косвено об этом могут говорить ЗВП на вспышку (ЭФИ) .

Рисунок Б интересен как показательный...Я таких много видел .

СТАТЬЯ Optic disc morphology may reveal timing of insult in children with periventricular leucomalacia and/or periventricular haemorrhage ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Figure 1 (A) Fundus photograph and CT of a 5 year old girl with gestational age at birth of 34 weeks, esotropia, and visual acuity 20/100. The optic disc has a small area. The CT scan shows extensive loss of periventricular white matter including almost all white matter in the right cerebral hemisphere. This image represents the end stage following a periventricular haemorrhagic infarction, indicating an early lesion. (B) Fundus photograph and MRI of a 10 year old boy with gestational age 31 weeks at birth and perinatal asphyxia. He is ortophoric, with visual acuity right eye 20/20, 20/30 left eye, and small bilateral defects in the inferior fields, normal intraocular pressure. The optic disc has a large cup in a normal sized optic disc. The T2 weighted MR scan demonstrates focal dilatation of the occipital horns, more pronounced in the right cerebral hemisphere, reflecting loss of peritrigonal white matter. White matter is preserved anteriorly as well as in centrum semiovale (not shown), indicating a late lesion

Вадим Андреевич, по НСГ у нас нашли подоболоченное скопление жидкости (до 4 мм). Назначили диакарб и панангин, прием в течение месяца. В инструкции к даикарбу указано, в том числе, что он применяется и при глаукомах. Как Вы считаете внутричерепное давление влияет на внутриглазное? Если больше ничего не обнаружили по НСГ, то поражения глазных путей у нас нет, правильно?

Внутричерепное давление очень опосредованно влияет на внутриглазное и при ВГ не может быть причиной повышения его. Иными словами не стоит думать о связи внутричерепного давления и внутриглазного при ВГ т.к. При ВГ давление повышается из-за нарушния оттока жидкости из глаза, что ведет к увеличению глазного яблока и его структур. Мне бы не хотелось это здесь обсужать т.к. мы похоже говорим о проблеме , которая похоже не имеет к Вам отношения. Никто не отмечает увеличения у Вас глаза и его структур посему и думать пока об этом не стоит.Экскавация без остальной клиники ничего не значит
Диакарб снижает внутриглазное давление - он снижает продукцию водянистой влаги. Однако для нас это не имеет значения в данном случае.
В остальном назначения , будем надеяться, прокоментируют неврологи.

Спасибо за подробные ответы! В МНИИ Педиатрии назначили еще сделать ВЗП. Как Вы считаете, есть ли в этом необходимость?

Мне сложно судить не видя глаза. Если кроме экскавации больше ничего не настараживает , я бы ЗВП не делал. С другой стороны это безопасная проуедура.

Вадим Андреевич, здравствуйте, я вспомнила, что говорила окулист при последнем осмотре, что экскавация есть с перегибом сосудов, кажется так. Что это может означать?

Вадим Андреевич, спасибо за Ваши консультации, буду держать Вас в курсе дела. В 6 месяцев обратимся в Морозовскую больницу для проведения ЭФИ.

Вадим Андреевич, здравствуйте, я вспомнила, что говорила окулист при последнем осмотре, что экскавация есть с перегибом сосудов, кажется так. Что это может означать? Сосуды выходят со дна экскавации и переходят по ее краю. Получается , что они перигибаются через край ... вот и все:)

Вадим Андреевич, добрый день! Нам уже 6 месяцев, к сожалению, в Морозовскую больницу так и не доехали: ребенок болел, а теперь уже майские праздники. Недавно я заметила, что рано утром, когда ребенок тужится (простите за подробности), у него на одном глазике появляется слеза. Это нормально? Может быть стоит опять врачу сына показать? Если да, то мы хотели бы к Вам на прием подъехать (в какой день Вам будет удобно)?

Эта слеза не имеет отношения к обуждаемым здесь вопросам:)
приходите... посмотрим..

Вадим Андреевич, в какие дни вы принимаете в клинике на Новослободской? По какому телефону можно к Вам записатьсяна прием?

Вадим Андреевич, добрый вечер!
Сейчас сыну 1г 3 мес, все это время мы каждые 4 месяца наблюдаемся в Тушинской больнице, диагноз прежний - синдром расширенной экскавации, за год сама экскавация практически не изменилась, наши +0,5 теперь 0 (у нас наследственность не очень - у папы -6.5), зато недавно делали МСКТ (ребенок упал с высоты собственного роста на затылок), и сегодня была очередная консультация у окулиста, где подтвердилось наличие незначительной лейкомаляции ( расширение и удлинение рогов в зону коры зрительной лучистости), кажется так говорили, кстати родились мы доношенными, развиваемся соответственно возрасту. ЗВП у нас норма. Рекомендовано ЧЭС №5. Прокомментируйте, пожалуйста, необходимость ЧЭС и сам диагноз (диаметр роговицы по собственным измерениям с фотоаппаратом и линейкой около 11.3-11.4 мм)

Здравствуйте

Электростимуляция не показана.
По всем параметрам похоже , что экскавация связана с PVL , лечения и наблюдения не требует ... Хотя PVL - редко бывает у доношенных детей....
Думаю , что возможно у Вас просто вариант нормы...

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

расжелтил сообщение

Вадим Андреевич,

спасибо за ответ. Что касается МРТ, так она у нас практически такая же, как на приведенной Вами ссылке (картинка А, правое полушарие(там, где меньше повреждение), только рог удлинен примерно на 3/4 снимка мозга и напоминает букву S). Снимок смотрели 2 окулиста, заключение одно и то же...экскавация от гипоксии. Кроме экскавации ничего врачей не смущает, правда потенциалы на вспышку у нас за последние 4 месяца незначительно изменились (OD 40.3 (амп) - 103 (лат); OS 40,8 (амп) - 100(лат); за 4 месяца до этого OD 39,8 - 105; OS 40,3 - 102). До этого было 2 курса по 5 процедур ЧЭС.
Прокомментируйте, пожалуйста, динамику изменения потенциалов, какая она должна быть в норме. Спасибо заранее.

Здравствуйте!

По таким цифрам сложно что-то сказать о динамике , похоже цифры примерно одинаковы.

Здесь лучше спросить у того , что проводил исследование ЗВП , так как многое зависит от условий проведения.

Спасибо, в следующий прием спросим.
просто после первой ЧЭС потенциалы очень сильно выросли (был резкий скачок), а после второй - динамики нет, поэтому немного насторожилась. Интересно, после каждой ЧЭС потенциалы растут, или нет.

Неплохая статья: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вадим Андреевич,
После первого курса стимуляции был резкий скачок потенциалов (на 20-30% улучшение по амплитуде до нормы, латентность всегда была в норме), после второго курса, как выяснилось прежние, достигнутые от первой ЧЭС, показатели сохранились.Поэтому и вопрос, является ли это нормальным - сохранение ранее достигнутых цифр и незначительное их улучшение. И что будет, если ЧЭС не делать вообще...Спасибо

Мне сложно ответить на этот вопрос , со слов одного моего знакомого электрофизиолога электростимуляция может и снизить ЗВП, однако его опыт наблюдения был не систематизирован. Так как стимуляция используется в основном в СНГ , то нормальных исследований возможно и нет.

Зрение само по себе должно повышаться в этом возрасте.

Вадим Андреевич, добрый день!
Сегодня утром у ребенка сильнее обычного проявились капиляры на склере левого глаза (небольшая сосудистая сеточка у нас с рождения), выделений нет, правда есть небольшой насморк, с утра покраснение щечек (видимо, от моркови), и вчера в этом же глазу была ресница, плюс ко всему на ночь сын устроил истерику...сильно плакал. Нужно ли ребенку что-либо капать? Что посоветуете? Спасибо заранее.

Пока нет поводов для беспокойства , нет гноя - ничего не надо делать. Понаблюдайте пока.

Вадим Андреевич,
В течение скольких дней краснота должна прекратиться ( у ребенка после купания, если в глаза попадает вода, то небольшое покраснение держится день - два, капилярная сеточка все равно сохраняется, но не сильная)?
P.S. спасибо Вам за оказанную консультацию мужу

Небольшое покраснение после купания это нормально.
Не беспокойтесь

:)
Обращайтесь

Вадим Андреевич,
хотела бы уточнить, если у ребенка за все это время не обнаружили ничего, кроме расширенной экскавации, то можно мне наконец-то прекратить волноваться и перестать измерять его роговицу (сейчас она около 11.4 - 11.5мм)?

Да можно перестать волноваться. Размеры роговицы нормальные

Вадим Андреевич, добрый день,
уточните, пожалуйста, погрешность измерения соотношения диаметра экскавации к диаметру ЗН в + / - 0,02 - 0,03 (замеры делают фундус-камерой), соответственно соотношение площадей экскавации и ЗН тоже + / - 0,01 - 0,02 является допустимой? Замеры делает один и тот же врач.
Спасибо!

Здравствуйте!
Мне очень сложно ответить на Ваш вопрос. Я не знаю. Уточните у доктора, который это делал.

Вадим Андреевич, добрый день.
Спасибо Вам за консультации по нашему непростому случаю.
Мини-отчет:
Сейчас ребенку 2 года. Оптика у нас +0.5 (неожиданное улучшение: ранее было 0), ЗВП - в пределах нормы (ориентировочная острота зрения в будущем 0.8 - 1.0, правда с выпадением полей). Экскавация - опять незначительные изменения в пределах погрешности ( соотношение площадей самые первые к последним 0.43 - 0.44 OD, 0.58 - 0.62 OS). Погрешность измерения может быть даже по OCT в десятых. Так что, как заверил нас врач, у нас всё без отрицательной динамики.

У Вас ребенок здоровый. Для них это всё характерно.

Только поля зрения у ребенка проверить в два года сложно. И говорить о выпадениях полей зрения неправомочно.

По рефракции улучшения быть не может. Т.к. дальнозоркость может только падать, следовательно это погрешность в измерении.

Уже два года предлагаю отстать Вам от здорового ребенка и ничего ему больше не лечить и не измерять.

Вадим Андреевич, здравствуйте.
Небольшой отчет: ребенку 2г.5м., оптика на аппарате +0,25, по таблице с фигурками увидел 6 строчку, дальше закапризничал ( шарик диаметром 7 мм видит на расстоянии 5м). Экскавацию не измеряли. В целом, всё без изменений. Уточните, пожалуйста, увеличивается ли экскавация с возрастом, интересна перспектива на будущее ( скажем лет через 10-20). Недавно наткнулась на статью [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] от 2001г. Может быть, появились какие-то медикаменты с тех пор?

Вадим Андреевич, добрый день.
Хотелось бы рассказать о нашей динамике. Ребенку уже 3 г. 7 м. на последнем приеме сделали ОКТ, результаты следующие: все в норме (судя по всему, и выпадения полей нет), кроме самой экскавации (до 0.8); острота зрения 1, оптика + 0,25. Рекомендации: только дальнейшее наблюдение раз в полгода.

Здравствуйте!
ОКТ поля зрения не измеряет:) и выпадения:)
Я не понимаю зачем вы всем этим занимаетесь ( уже три года:):)

Вадим Андреевич, добрый вечер! У нас скоро плановый осмотр офтальмолога, отпишусь по результатам :) Посоветуйте, пожалуйста, что делать, если у ребенка на нижнем веке появилась припухлость и краснота, видимо, ячмень. Спасибо заранее!