Просмотр полной версии : Боли в крупных суставах

Здравствуйте!
Прошу помощи с постановкой возможного диагноза, а также советом к какому специалисту обратиться и какие исследования еще сделать.

Вопрос касается моего папы, ему 70 лет, вес 75-80 кг, активный. В середине лета резко, за одну ночь, заболели плечи, так что стало невозможно поднять руки вверх, только если очень медленно. Сопровождалось это резким ухудшением самочувствия, как при ОРВИ. При этом ко врачу не обращался, все симптомы, за исключением боли в плечах, прошли сами за несколько дней. Затем постепенно, в течение 1-1,5 месяцев, начали болеть тазобедренный и коленный суставы, появилась скованность при сгибании коленей. Никаких внешних проявлений как покраснение, локальное повышение температуры, отечность, шышки и прочее нет, за исключением периодически возникающих небольших отеков под коленями с задней стороны ног. При физической нагрузке (ходьба, поднятие по ступенькам) возникает ощущение повышения общей температуры тела. возможно, субъективное. Мелкие суставы не болят, мышцы при прощупывании не болят, кажется. что боль либо в сухожилиях, либо связках. В последние дни наблюдается отечность между лодыжкой и стопой. Были у трех врачей, диагноз не поставлен, из лекарственных средств принимал целебрекс, курс не дал никаких результатов. Боли настолько сильные, что папа практически перестал выходить из дома последние несколько месяцев. Результаты анализов ниже, буду очень благодарна за мнения и рекомендации.

Волчаночный антикоагулянт – 1,08 у.е. (нормальные значения <1,2)
Хламидия трахоматис IgG – 0,6 (< 0,8 антитела не обнаружены)
Хламидия трахоматис IgА – 0,5 (< 0,8 антитела не обнаружены)
Цитомагеловирус IgG - 113,6 АЕ/мл (< 0,5 антитела не обнаружены)
АТ к двуспиральной ДНК (кол.IgG) – 5,6 МЕ/мл (нормальные значения 0 - 20)

Анализ мочи
Кристаллы мочевой кислоты – не обнаружены
Кристаллы оксалата кальция – не обнаружены
Кристаллы трипельфосфатов – не обнаружены
Нитриты – не обнаружены
Слизь – немного
Бактерии – отсутствуют

Анализ крови
Незрелые гранулоциты – 0,01 10*9/л (нормальные значения 0 – 0,09)
Незрелые гранулоциты % – 0,2 %
Нейтрофилы сегментоядерные – 4,56 х10*9/л (нормальные значения 1,6 – 7,9)
Нейтрофилы сегментоядерные % – 69,2 % (нормальные значения 47 - 72)
Эозинофилы – 0,15 х10*9/л (нормальные значения 0,02 – 0,3)
Эозинофилы % – 2,3 % (нормальные значения 1 – 5)
Базофилы – 0,06 х10*9/л (нормальные значения 0 – 0,07)
Базофилы % – 0,9 (нормальные значения 0 – 1)
Моноциты – 0,52 х10*9/л (нормальные значения 0,09 – 0,6)
Моноциты % – 7,9 % (нормальные значения 3 – 11)
Лимфоциты – 1,3 х10*9/л (нормальные значения 1,2 – 3)
Лимфоциты % - 19,7 % (нормальные значения 19 -37)
СОЭ (по Вестергрену) – 12 мм/час (нормальные значения 0 – 20)

Общий анализ мочи
Удельный вес – 1,017 (нормальные значения 1,015 – 1,03)
рН – 5,5 (нормальные значения 5,5 - 7)
Цвет – соломенно-желтый (нормальные значения: соломенный, соломенно-желтый)
Прозрачность - полная (нормальные значения: полная)
Билибурин – не обнаружен (нормальные значения: не обнаружен)
Уробилиноген - <34 (нормальные значения <34)
Глюкоза - 0 (нормальные значения <0,8)
Кетоны – не обнаружено (нормальные значения: не обнаружено)
Общий белок - 0 (нормальные значения <0,14)
Цилиндры гиалиновые - 0 (нормальные значения: 0 - 2)
Цилиндры зернистые – не обнаружено (нормальные значения: не обнаружено)
Цилиндры эпителиальные – не обнаружено (нормальные значения: не обнаружено)
Эпителий плоский – 0-1 (нормальные значения: 0 - 5)
Эпителий переходный - 0 (нормальные значения: 0 - 1)
Эпителий почечный – не обнаружено (нормальные значения: не обнаружено)
Эритроциты - 0 (нормальные значения: 0 - 1)
Аморфные кристаллы – не обнаружено (нормальные значения: не обнаружено)

Общий белок 76,5 г/л (нормальные значения: 64-83)
Креатинин 67 мкмоль/л (нормальные значения: 72-127)
Мочевина 5,9 ммоль/л (нормальные значения: 3,5-8,1)
Холестерин общий 5 ,44 ммоль/л (нормальные значения: 5,18-6,19)
Аланинаминотрансфераза 10,8 Ед/л (нормальные значения: <41)
Аспартатаминотрансфераза 13,8 Ед/л (нормальные значения: <40)
Билирубин общий 9,4 мкмоль/л (нормальные значения: <21)
Сывороточное железо 13,9 67 мкмоль/л (нормальные значения: 5,8-34,5)
Антистрептолизин-О (АСЛО) 55 МЕ/мл (нормальные значения: <200)
С-реактивный белок 3,95 мг/л (нормальные значения: <5)
Ревматоидный фактор 7,8 МЕ/мл (нормальные значения: <14)
Мочевая кислота 241 мкмоль/л (нормальные значения: 202,3-416,5)
Гемоглобин 121 г/л (нормальные значения: 126-174)
Эритроциты 4,49 х10*12/л (нормальные значения: 3,8-5,8)
Гематокрит 38,6 % (нормальные значения: 37-51)
Средний объем эритроцитов 86 фл (нормальные значения: 80-100)
Среднее содержание Hb в эритроците 26,9 пг (нормальные значения: 27-34)
Средняя концентрация Hb в эритроците 313 г/л (нормальные значения: 300-380)
Цветовой показатель 0,81 (нормальные значения: 0,85-1)
Тромбоциты 281 х10*9/л (нормальные значения: 180-320)
Лейкоциты 6,59 х10*9/л (нормальные значения: 4,5-11,3)


Общее количество лейкоцитов 7,57 10*9/л (нормальные значения: 4,5-11)
Общее количество эритроцитов 4,74 10*9/л (нормальные значения: 3,8-5,8)
Гемоглобин 126 г/л (нормальные значения: 126-174)
Гематокрит 41,4 % (нормальные значения: 37-51)
Средний объем эритроцита 87,3 фл (нормальные значения: 81-103)
Среднее сод. гемоглобина в эритроците 26,6 пг (нормальные значения: 27-34)
Средняя концентрация гемоглобина в эритроцитах 304 г/л (нормальные значения: 310-360)
Распределение эритроцитов по объему 14,5 % (нормальные значения: 12-13,6)
Тромбоциты 308 10*9/л (нормальные значения: 187-381)


Антитела к ядерным антигенам 0,3 (нормальные значения: <1 – не обнаружено)

Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду <0,5 Ед/мл (нормальные значения: <5)

Антитела к вирусу простого герпеса 55,9 (нормальные значения: <0,9 – не обнаружено)

Аллель 27 локуса В главного комплекса гистосовместимости (HLA) человека Не обнаружено

МРТ правого коленного сустава
Соотношение костей, образующих правый коленный сустав, без существенных изменений. Суставная щель сужена незначительно.
Сочленяющиеся поверхности бедренной и большеберцовой костей с четкими контурами. Суставные хрящи мыщелков бедренной и большеберцовой костей прослеживаются. В медиальном мыщелке по передней нагружаемой поверхности имеется неровность контуров хряща на протяжении 3 мм, неоднородность, слоистость его структуры, локальное истончение хряща. На остальном протяжении – структура хрящевой траки достаточно однородна, без явным краевых эрозий, хрящевая ткань умеренно истончена. Структура костной ткани большеберцовой и бедренной костей однородная.
Надколенник обычно расположен, хрящевая ткань не истончена, однородная, отека костной ткани не отмечается. Связки надколенника не изменены.
Высота менисков не снижена. Структура обоих менисков необнородна, блольше в заднем роге медиального мениска без линий повреждения (Stroller2), латеральный мениск также без повреждений.
Передняя крестообразная связка прослеживается, с четкими контурами, с минимальным отеком в области прикрепления к большеберцовой кости. Задняя крестообразная связка нормального положения, однородной структуры, с четкими контурами. Латеральная коллатеральная связка и медиальная боковая коллатеральная связка имеют правильный ход, без изменения структуры. По ходу коллатеральных связок имеется жидкость.
Жировой тело Гоффа без выраженного отека, участков фрагментирования и склерозирования.
Количество жидкости в полости суства увеличено, отмечается увеличение количества жидкости в супрапателлярном и латеральном заворотах.
В подколенном пространстве – отек жировой клетчатки, кроме того, отмечается отек мышц и фасций берда, голени на уровне коленного сустава, отек по ходу сухожилий гусиной лапки, отек подкожной жировой клетчатки, больше по медиальной поверхности.
Заключение: МР-топографическая картина хондромоляции медиального мыщелка бедренной кости, дистрофических изменений менисков, повышение количества жидкости в правом коленном суставе, отека мягких тканей области коленного сустава.

Крестово-подвздошные сочленения
Получены изображения позвоночника на уровне L4-S5 с прицельным исследованием области крестцово-подвздошных сочленений.
Высота тел L4-S5 не снижена, структура не изменена. Отмечается асимметрия боковых масс крестца S1 D>S. Умеренный субхондральный отек тела S1, больше слева.
Артроз межпозвонковых сочленений, без признаков отека и избыточного количества жидкости в суставах.
Межпозвонковые диски L4-L5, L5-S1 без существенных изменений. Выстояния дисков за контуры тел позвонков более 3 м не отмечается, межпозвонковые отверстия не сужены.
Крестцово-подвздошные сочленения симметричны, суставные щели прослеживаются, сужены, кортикальный слой суставных поверхностей неравномерно уплотнен, участки субхондрального склероза без воспалительных изменений (отек не выявлен). Имеются разнокалиберные участки жировой дистрофии в костях на уровне крестцово-подвздошных сочленений.
Мягкие ткани на исследованном уровне без патологических изменений.
Заключение: МР-томографическая картина дистрофических изменений (остеохондроз, спондилоартроз) пояснично-крестцового отдела позвоночника на фоне ассиметри формирования S1. Артроз крестцово-подвздошных сочленений, отсутствие признаков активного воспаления в крестцово-подвздошных сочленениях, межпозвонковых суставах.

К ревматологу. Если есть ограничение движений в плечевых суставах, то еще и к ортопеду заглянуть (если напишет плечелопаточный периартрит, то заглянуть к другому ортопеду). Но больше это, конечно, проблема ревматологов. То, что по анализам все нормально, не отменяет того, что это ревматологический профиль.
Что еще дооследовать? Мочевая кислота крови (вряд ли, конечно, с такими симптомами, но раз уже все посдавали, то сдайте и ее - бывают варианты течения)
+ повторить через какое-то время СРБ, СОЭ, Волчаночный антикоагулянт.
У отца, конечно, не с герпесом это связано, но вы пишете "Антитела к вирусу простого герпеса 55,9 (нормальные значения: <0,9 – не обнаружено)" - как это понимать? 55 больше, чем 0,9

На клещевой боррелиоз (болезнь Лайма обследоваться) еще можно.

kotyuk, большое спасибо за ответ!
Подскажите, пожалуйста, ревматологические болезни не начинают с мелких суставов? Терапевт сказал, что если нет проблем с суставами пальцев, то это не ревматическое заболевание.
Если причина была в инфекционном заболевании, со временем симптомы должны были пройти или не обязательно?
Есть ли возможность облегчить симптомы процедурами типа электрофореза или магнитотерапии, или при отсутствие диагноза они могут навредить?
Папа живет в Крыму, с медициной там очень плохо, к сожалению.

У отца, конечно, не с герпесом это связано, но вы пишете "Антитела к вирусу простого герпеса 55,9 (нормальные значения: <0,9 – не обнаружено)" - как это понимать? 55 больше, чем 0,9
0.9 - это референсное значение, все, что меньше - отрицательно, больше - положительно.

Есть ревматологическое заболевание - ревматическая полимиалгия, для которого как раз и начинается со сходных синдромов(поражение плечевого, тазового поясов), но для него характерны также повышенное СОЭ и СРБ, что отсутствует у вашего отца. Но, иногда эти показатели повышаются только в дебюте заболевания(например, было летом и прошло незаметно - анализы сдал позже). Посетите ревматолога.

NadezhdaDoc, спасибо большое за отклик!
Почитала про заболевание, действительно, очень похоже, и про боли в ночное время, и про уменьшение веса, и вообще вся картина протекания. Только у него боли в плечах возникли одновременно с ухудшением самочувствия и повышением температуры.
Мы были у трех врачей - ревматолога, инфекциониста и ортопеда-травматолога, все посылают друг к другу и так по кругу. Такое большое количество вариантов со схожей симптоматикой, что не понятно, как вообще можно поставить какой-то диагноз...
Подскажите, пожалуйста, по Вашему мнению герпес мог дать такую картину?
Стоит ли пересдать что-то из анализов или доздать еще?

ревматологические болезни не начинают с мелких суставов? Терапевт сказал, что если нет проблем с суставами пальцев, то это не ревматическое заболевание.

Разные по разному. С мелких начинается часто целый ряд ревматологических заболеваний. Либо вы не правильно поняли терапевта, либо она не то говорит.Могут начинаться с каких угодно. Некоторые только мелкие и затрагивают.

Если причина была в инфекционном заболевании, со временем симптомы должны были пройти или не обязательно?
Если реактивный артрит на инфекцию, то обычно ДА (не всегда, но обычно , но чаще ПОСЛЕ излечивания инфекции). Если в ответ на инфекцию, например, стрептококки в миндалинах, начинается ревматизм и подобные уже по настоящему аутоимунные заболевания, то обычно излечивание инфекции хоть и может уменьшить симптомы и проявления, но уже полностью процесс не останавливает.

Есть ли возможность облегчить симптомы процедурами типа электрофореза или магнитотерапии, или при отсутствие диагноза они могут навредить? Электрофорез - не особо. Магнитотерапия (тут меня, правда, никто не поддержит) - иногда может помочь, но не на тех аппаратах, которые у вас в Крыму стоят в поликлиниках)) На хороших аппаратах при адекватных настройках может помочь (по моему опыту - чаще чем плацебо, но не настолько чаще, как хотелось бы). Именно поэтому я обычно назначаю что-то типа УВЧ в ИМПУЛЬСНОМ режиме ( а не магнит), т.к. эти аппараты еще не часто встречаются старые, и на них обычно умеют работать (в постоянном режиме полно и старых, а чаще они вообще не знают в каком режиме УВЧ работает - просто в розетку втыкают - такой и результат получают - как в лотерее). А магнитов везде валом, и обычно это - мусор. Поэтому и не назначаю. Люди не видят разницы, идут, где ближе/дешевле... Доказательная база по магниту слабенькая. Да и на практике - это не самый эффективный метод физиотерапии.

Подскажите, пожалуйста, по Вашему мнению герпес мог дать такую картину?
Стоит ли пересдать что-то из анализов или доздать еще?
Герпес - не думаю.
На Боррелиоз сдайте еще.

Ревмопробы и т.п. в динамике сдайте пару раз.

Но да, медицина тем и сложна, что все похоже, и в то же время, одно и то же заболевание, может протекать у двух людей по разному.

kotyuk, спасибо большое за ответы!
Скажите, если мы сейчас сдадим анализы на боррелиоз и ревмопробы повторно и они будут отрицательные, что делать потом? Можно как-то облегчить состояние или попытки в слепую чреваты?
Зимой я привозила папу в Москву, но даже здесь за месяц не смогли разобраться в ситуации. Думала, весной еще раз попробовать, но сейчас пока не получится, и из-за общей ситуации и из-за его состояния, а в Крыму даже анализы на боррелиоз сдать проблема.
Какая-то безвыходная ситуация получается, потому что так и не понятно, в какую сторону двигаться, кучу анализов сдали, а ни ревматологические, ни вирусные инфекции так и не исключены...

Плечи показать хорошему ортопеду. А со всем остальным к ревматологу не зависимо от того, нашли ли АЦЦП, РФ или СРБ. Тогда симптоматическое лечение будет. Не всегда удается найти причину. Не всегда она известна науке. Только остеопатам все всегда известно)) А нам нет((

Вирусные инфекции искать не нужно. Бореллиоз также очень маловероятен, но антитела сдать можно. Еще неплохо было бы сдать креатинкиназу для исключения полимиозита. Больше заочно сказать сложно. Иногда, при осмотре пациентов со сходными жалобами и нормальными анализами, объективных изменений выявить не удается: суставы не опухшие, безболезненные, движения в полном объеме. Тогда может рассматриваться вариант психогенных жалоб - соматизированная депрессия, например. + минимальный артроз(по возрасту). Или же другие причины костно-мышечных болей, например, гипотиреоз.

kotyuk, поняла, спасибо!
Скажите еще, пожалуйста, в целом картина похожа на реактивный артрит?

NadezhdaDoc, и Вам огромное спасибо за консультацию, все услышала!
Вы тоже, скажите, пожалуйста, реактивный артрит может так развиваться?
И такой вопрос, чтобы я понимала, касательно вирусных инфекций. Даже если когда-то был некий возбудитель, то совершенно не факт, что он остался в крови или синовиальной жидкости, раз боль и воспаление не проходят так долго, они могут сохраняться и без него?

На реактивный артрит не похоже. Да, реактивные артриты чаще всего развиваются уже после перенесенной инфекции, когда самого возбудителя инфекции в организме больше нет. Причем чаще всего причиной именно реактивных артритов являются не вирусы, а бактерии(хламидии, сальмонелы идр). Но бывают и инфекционные артриты, вызванные непосредственно самим вирусом - например, артрит при вирусном гепатите С. В любом случае когда мы говорим об артрите, мы имеем ввиду не просто боли, а нужно найти хотя бы один воспаленный сустав(боль, припухлость, гипертермия), а этого как я понимаю нет.

NadezhdaDoc, нет, за исключением периодических припухлостей под коленями, ничего нет. Вообще по ощущениям болят скорее сухожилия или связки, иногда прямо прослеживается отдающая вниз по руке или ноге болезненная линия.
Я спросила, потому что терапевт предположил такой диагноз
Спасибо большое за помощь!

NadezhdaDoc, нет, за исключением периодических припухлостей под коленями, ничего нет. Вообще по ощущениям болят скорее сухожилия или связки, иногда прямо прослеживается отдающая вниз по руке или ноге болезненная линия.
Я спросила, потому что терапевт предположил такой диагноз.
Спасибо большое за помощь!