Просмотр полной версии : Корректировка дозы

Здравствуйте, уважаемые врачи!

Обращаюсь к вам с аккаунта своего мужа по проблемам матери, т.к. она компьютерно не грамотна, и надеюсь на вашу помощь.
Хочу пояснить, что обращение сюда вызвано тем, что на форуме собраны огромные профессионалы (в чем уже неоднократно убедилась на своем и чужих примерах) и в связи с карантином по COVID-19, вследствие чего и обращение в больницу и связь с лечащим врачом на данный момент очень затруднительны и рискованны. По этой причине предоставляю только те данные, которые знаю наверняка, если их недостаточно – прошу прощения, на данный момент большего представить не могу.
Итак, женщина, полных 69 лет. Рост 164 см, вес 85 кг. Приблизительно 8 лет назад поставлен диагноз сахарный диабет 2 типа. Общее состояние здоровья: после удаления щитовидки с 2006 г по поводу рака щитовидной железы находится на заместительной терапии l-тироксином в дозе 100 мкг, артериальное давление не выше 120/80, активна, других явных патологий нет.
До осени 2019 года не принимала каких-либо сахароснижающих препаратов, ограничиваясь разумным пищевым поведением и физической активностью. С осени 2019 г. врач-эндокринолог назначил Глюкофаж Лонг в дозе 500 мг 1 раз в день. Показатели глюкозы или гликированного гемоглобина на тот момент мне не известны (со слов матери врач эти показатели назвал повышенными и посоветовал попринимать метформин до апреля 2020 с последующим контролем).
Еда у мамы без жестких ограничений, но с ограничением по сладкому, пищевой дневник не ведет.
Неделю назад у матери появился глюкометр med care bg-101, стали проводить измерения.
В результате было установлено следующее (на дозе 500 мг Глюкофаж Лонг 1 раз в сутки вечером после еды): уровень сахара натощак - 9 ммоль/л.
Получив такие цифры, и изучив в меру сил похожие темы на форуме, 2 дня назад увеличили дозу Глюкофаж Лонг до 1000 мг 1 раз в сутки вечером после еды. Получены следующие результаты измерений (вчера-сегодня): утром натощак - 8,7 мммоль/л, утром 2 часа после еды – 6,5 ммоль/л, вечером до приема пищи - 8,7 млммоль/л, вечер 2 часа после приема пищи - 6,7 ммоль/л. Переносимость препарата на данной дозе хорошая.
В соответствие с вышеизложенным, по возможности, прошу ответить на следующие вопросы.
1. Стоит ли остаться на дозе 1000 мл Глюкофаж Лонг еще какое-то время и понаблюдать за показателями или стоит увеличивать эту дозу?
2. Если увеличивать дозу, то как грамотно это сделать по времени (одномоментно или растянуть по времени)?
3. К каким цифрам по глюкометру нужно стремиться при компенсации диабета в течении дня?
4. Уровень сахара в крови натощак и в течение дня без еды и уровень сахара 2 часа после еды сильно разнятся, не может ли привести употребление большей дозы Глюкофаж Лонг к состоянию гипогликемии в отдельные временные интервалы в течение суток?

Заранее благодарна, Валентина.

1. Остаться
Мама тучная, и кроме « ограничений по сахару» надо предельно ясно понять- сбросив 5 кг веса, мама получит прекрасный сахар.
Пора думать над тем, что ожирение и диабет - это два убийцы, и нужна серьезная работа над едой.
Все порции уменьшить на треть.
Больше овощей и фруктов, чаще приём пищи, мясо не чаще двух разов неделю, не поливать салаты подсолнечными маслом, не жарить пищу.
Ходить - потому что сейчас очень важно движение.
Ну и с глюкозой крови - натощак 5,5-7,0
Через два часа после еды - 7,5-9,0
Метформин вряд ли вообще способен вызвать гипогликемию- это не гипргликемизирующиц, а антигипергликемизирующмй препарат
И беречься изо всех сил от коронавируса
Что с почками ?

Уважаемая, Галина Афанасьевна, здравствуйте!

Огромное спасибо за ответ!
Ваши консультации на форуме – это что-то из области невероятного, человек такого уровня профессионализма, статуса и, понятное дело, занятости, и в такой доступности. Просто низкий поклон Вам и всем врачам этого ресурса.

1. С почками, со слов врача, по сданным ранее анализам крови (какие именно показатели исследовались, не знаю) все хорошо, каких-либо субъективных жалоб в этом смысле нет.
2. Все рекомендации поняла, будем выполнять.
Проясните, пожалуйста, по цифрам. Уровень сахара через два часа после еды уже сейчас даже ниже рекомендованного Вами диапазона, а вот натощак – пока выше. Собственно вопрос: рекомендованные меры должны привести к уменьшению уровня сахара натощак и небольшому повышению его уровня через два часа после еды, или в данном случае уровень сахара через два часа после еды ниже рекомендованного Вами диапазона приветствуется?
3. При достижении рекомендованных уровней сахара, вопрос приема метформина и его дозы как-то будет возникать или в обозримом будущем нет?


Заранее благодарю, Валентина.

2/это типовая продукция глюкозы печенью у тучного человека
3/ по мере снижения массы тела может снизиться потребность, по мере выхода из COVID можно будет думать о виктозе, а в принципе метформин очень неплох - но мы не давали клятву съесть его весь

Галина Афанасьевна, спасибо Вам!!! Пока всё понятно. Крепкого Вам здоровья. С уважением, Валентина.

Здравствуйте, уважаемая Галина Афанасьевна!

Все Ваши рекомендации по питанию и по физической активности исполняем, удивляюсь, насколько быстро появились результаты. Итак, на данный момент у мамы ситуация такая. Масса уменьшилась с 85 до 80 кг. Рацион в принципе разнообразный, но порции уменьшились. Вечерний прием Глюкофаж Лонг в дозе 1000 мг.
Глюкоза крови за последние три дня такая:
Утром натощак: 6,2-6,0;
утром 2 часа после еды: 6,3-5,5;
вечером перед едой (около 19-30 ч.): 6,3-5,8;
2 часа после вечерней еды: 6,3-4,8.

Собственно, если можно, вопросы:
1. делать ли что-либо с дозой Глюкофаж Лонг;
2. если делать, то, что именно;
3. если пока не делать, то в дальнейшем какие ориентиры (показатели сахара, длительность приема или др.) на уменьшение (отмену) препарата.

С уважением, Валентина

1- нет
3- гликированный гемоглобин через 3 мес от начала лечения

Галина Афанасьевна, спасибо огромное и за содержательную часть, и за оперативность.
Еще раз - просто поражаюсь работой Вашей и Ваших коллег на данном ресурсе.

С уважением, Валентина.

Уважаемая Галина Афанасьевна!
От себя лично и от людей, которым Вы помогли своими знаниями и советами, поздравляем Вас с наступающим Новым Годом!
Желаем Вам крепкого здоровья, счастья, мира и любви! Спасибо, что Вы всегда готовы оперативно помочь на высочайшем профессиональном уровне, причем, сопровождая это очень тонким юмором, что делает общение с Вами просто удовольствием. После этого проблемы уже не кажутся такими страшными. Всего Вам доброго!

спасибо!

Уважаемая, Галина Афанасьевна!

От всей души поздравляю Вас с наступающим Новым годом. Крепкого здоровья Вам и Вашим близким, добра, мира, счастья. Спасибо огромное за Вашу помощь, Ваш профессионализм и Ваш бесподобный литературный стиль.

С уважением, Валентина.

Спасибо, с Новым Годом!

Здравствуйте, уважаемая Галина Афанасьевна!

Поздравляю Вас с наступающим Новым годом!
Желаю Вам крепкого здоровья, мира, добра, спасибо Вам за помощь.
Ваш способ излагать мысли - это дополнительная терапия!

С огромным уважением, Валентина!

Спасибо!

Здравствуйте, уважаемая Галина Афанасьевна!

Вновь обращаюсь к Вам в связи с изменением ситуации. После последнего общения, если честно, немного расслабились и ослабили контроль. В конце 2022 года гликированный гемоглобин был 7,2-7,5 при приеме глюкофаж Лонг 1000 мг 1 раз в сутки. Сегодняшние цифры гликированного гемоглобина -10,2 при приеме той же дозы глюкофаж Лонг. За это время, если честно, уменьшили контроль за едой, добавили 3 кг массы.
Собственно вопросы:
1. Помимо разумных ограничений в еде, которые оговаривались Вами в ранних постах, какие еще меры предпринять с точки зрения фармакологии?
2. После принятых мер, когда приблизительно проконтролировать гликированный гемоглобин?
3. Если можно, пожалуйста, еще один вопрос параллельно к основной теме: мать в 2006 году перенесла операцию по тотальному удалению щитовидной железы, на данный момент принимает Л-тироксин 100 мкг в сутки. На данный момент ТТГ-5,7мкгЕД/мл (референсный диапазон-0,35-5,1), Т4-0,94 нг/дл (референсный диапазон-0,5-1,4), Т3-1,95 пг/мл (референсный диапазон-1,8-4,2). Стоит ли что-либо менять в дозе препарата?

Заранее благодарна, Валентина!

У матери нормальный ТТГ для 70 лет, но крайне опасная ситуация с глюкозой - надо очно решать вопрос об изменении терапии

Здравствуйте, уважаемая Галина Афанасьевна!
Спасибо за ответ.
Позвольте небольшое добавление. Собственно, очные врачи на месте свое мнение выразили, просто не стала его сразу излагать. Оно следующее. Начать с комбинации метформин+дапаглифлозин 1000мг+10мг (препарат Сигдуо Лонг), через месяц контроль гликированного гемоглобина. Если не приходят цифры к значению 7,5, то к данной комбинации добавляем еще ситаглиптин 100 мг (препарат Кселевия). Разумна ли, на Ваш взгляд, данная тактика?

С уважением, Валентина.

Контроль гликированного осуществляют через 3 мес

Галина Афанасьевна, спасибо!

Извините, все же уточню, по сроку контроля поняла, а Ваше молчание по самим назначениям - они совсем неправильные?

С уважением, Валентина.

Назначение Сигдуолонга правильное. Рассказали ли Вам, что дапаглифлозин, входящий в его соста, усиливает выделение глюкозы с мочой. Значит, у Вашей мамы появится глюкоза в моче, что потребует регулярного туалета наружных половых органов после каждого мочеиспускания. Иначе кристаллы сахара будут раздражать преддверие влагалища. Не врирать влажными салфетками, а мылься проточной водой.
Через 3-4 дня уровень глюкозы в крови снизится. Если нет - нужно исследовать креатинин - исключить ХБП.

Спасибо огромное ELENA_VLAD (извините в Вашем профиле не нашла имя и отчество)!

О правильном уходе при приеме дапаглифлозина рассказали. Скажите, пожалуйста, а может, учитывая такую специфику дапаглифлозина, проще (но чтобы не в ущерб эффективности и безопасности) начать с комбинации метформин+ситаглиптин (1000мг/100 мг), а уже потом, при необходимости, добавлять дапаглифлозин?

С уважением, Валентина!

У форсили есть дополнительные преимущества - препарат благоприятно влияет на течение сердечной недостаточности, Хорош при поражении почек. За полгода поможет снизить вес на несколько кг. Снижение уровня гликемия будет достаточно быстрым - уже через неделю увидите отличные результаты по глюкозе .
Потом через 6 месяцев можно обсудить другие варианты
При побочных эффектах отменить можно всегда.
Ситаглиптин снизит гликированный на 1-1,5%, в комбинации с Метформином до 2% в среднем. Эффект стойкий не ранее 2-3 месяцев.
Но мало известно о сопутствующих заболеваниях Вашей маме - гипертонии, дислипидемии и пр.
У Вас грамотный врач - доверьтесь ей .

Спасибо огромное!

Доверие очному врачу есть, но просто, по её словам, на этом препарате у неё нет достаточной статистики работы с пациентами. Поэтому есть определённая настороженность.
Добавлю часть необходимой информации (по состоянию на 11.03.2025).
1. Гипертонии нет, без препаратов (давление не выше 120/80).
2 . Диагноз "сердечная недостаточность " также никогда не ставился, последней раз в начале этого года по случаю проводили эхо-ЭКГ, фракция выброса составила 68%.
3. Креатинин составляет 75,5 ммоль/л, альбумин 43,4 г/л.
4. ЛПНП-2,9 ммоль/л на дозе 20 мг аторвастатина.
5. АЛТ-107, 2.
6. Гликированный гемоглобин 10,26.

Сейчас после ужесточения диеты ( в основном по быстрым углеводам) и приеме глюкофаж Лонг 2000 мг/сутки сахар тощаковый на глюкометре на 21.03.25 -7,9.

Позвольте, если можно, ещё три вопроса.
1. Помимо описанного Вами туалета наружных органов после мочеиспускания при приеме дапаглифлозина, каким образом контролировать возможные воспалительные процессы в мочевыводящей системе (анализ мочи, субъективные ощущения или что-то другое)?
2. Через 6 месяцев возможное изменение схемы лечения - в сторону изменения её интенсивности или принципиально менять препарат вообще, или всё по цифрам гликированного гемоглобина?
3. Позвольте в этой теме при необходимости и при возможности с Вашей стороны получить консультацию в будущем.

С уважением, Валентина

Подождем 6 месяцев и порешаем. если будут побочные эффекты - она поймет сама.
Теоретически при таком высоком уровне АлАТ метформина нужно меньше . Если лаборатория дает верхний референтс 31 - отменить совсем - см инструкцию .

Спасибо огромное!

Тогда может быть правильнее начать ни с Сигдуо Лонг, а с Форсига 10 мг, а потом, при необходимости, добавить ситаглиптин?

Заранее благодарна, Валентина.

И еще добавление - референсный интервал лаборатории по АЛТ - 0-45.