Просмотр полной версии : Узловой зоб. Рекомендации

Уважаемые доктора,
Мне 47 лет, до последнего времени считал себя практически здоровым, за последние годы небыло даже насморка, самочувствие хорошее, жалоб нет. Увлечения: закливание, спорт,русская баня. Неожиданно обнаружил на шее уплотнение, которое не мешает, заметил случайно...
УЗИ: узлы в правой доле, изоэхогенные, изоваскулярные, диам. 2.3, 1.6, 1 см, в левой 0.6см. Кровь хорошая, гормоны: ттг=1.3, ст3=5.4, ст4=16.5, Предв.Диагноз: Узловой зоб 1 ст, эутиреоз, Впереди биосия...
Эндокринолог говорит, что никаких ограничений не надо, кроме воздержания от загорания на солнце.
Просьба высказать мнение можно ли продолжать то к чему уже привык за последние годы:
1. не большие холодовые нагрузки (хол.душ, каждодневно)
2. русская баня (1 раз в неделю)
3. спорт (2 раза в неделю)
имеется в виду в том же режиме как и раньше (все без фанатизма).
4. вопрос: могли ли какие либо подобные перегрузки спровацировать образование и рост узлов.
Нервных нагрузок за последние годы не было, питание полноценное, вот только соли вообще практически не употребляю уже лет 10...
не курю, алкоголем сильно не увлекаюсь, Вес, Сахар,Холестерин, Давление всегда были в норме ....

Не могли и не надо
А вот пункционная биопсия нужна

Спасибо за столь лаконичный и вобщем радостный для меня ответ.

Я правилно понимаю , что если пункция будет хорошей, то удалять пока не обязательно, если это ни чему не мешает...
и бывают ли в практике случаи когда узлы уменьшались или хотябы переставали расти ?

Возможно, понадобится еще сцинтиграфия
Узлы не обязательно растут , около 30% стабильны пожизненно и около 20% уменьшаются, но вы не указали общий объем железы

Объем правой доли 31, левой 15. Это похоже в 2 раза превышает норму.

46 см3- норма для мужчин до 25 см3
Завершаем обследование

В завершении обследования: АТ к тиреоперисидазе = 200, АТ к тиреоглобулину = 1383; По данным ТАБ - кистозный коллоидный зоб.
Диагноз: Многоузловой эутиреоидный зоб 1 ст. на фоне ХАТ.
Рекомендован контроль ТТГ, УЗИ через 6 мес.

Может быть есть какие либо рекомендации ?

УКЗ по существу не опухоль
Я бы еще дополнила сканирвоанием обследвоание, на АТ плюньте

Вы имеете ввиду сцинтиграфическое сканирование на предмет возможных автономий ?

да, правильно

эндокринолог считает пока это лишним, может имеет смысл настоять на данном обследовании ?

Эндокринолог может объяснить, почему лишнее?

Если я правильно понял эндокринолога, он считает, что правая доля практически не функционирует (поскольку вся состоит из узлов), а всю работу выполняет левая доля. Поскольку уровень ТТГ и Т4 нормальный (т.е. нет намека на гиперфункцию железы), то автономий быть не может.

Когда автономия компенсирована, ТТГ нормален - это так и называется- "компенсированая автономия"
А откуда он знает, кто работает - узел с компенсированной автономией или другая доля?

Извините, а что такое "компенсированная автономия" (поиск по форуму ничего не дал), т.е. чем она может быть компенсирована, - никаких препаратов я не принимаю или возможно компенсация за счет отсутствия работы здоровой доли ?

Компенсированая автономия - это автономия без тиротоксикоза - именно за счет подавления

т.е. я правильно понял, что работа автономии компенсируется тем, что здоровая доля со временем практически перестает работать?
т.е. она - здоровая часть несмотря на нормальный сигнал (ТТГ) перестает на него реагировать, чтобы уровень гормонов в целом оставался нормальным...

Ткань с нормальной чувствительностью к ТТГ практически перестает работать. А автономно функционирующая, соответственно, работает не смотря ни на что.

спасибо за ответы, необходимость сцинтиграфии при УКЗ и эутиреозе понятна , а есть ли статистика - какова вероятность автномий при УКЗ и возрастает ли она при росте размеров узла?

А зачем?
Сцинтиграфия и уточнение факта автономии нужны для 1/ принятия решения о приеме тиростатиков в случае необходимости проведения у вас контрастных исслдеований по любом поводу 2/ принятия решения об использовании радиоактивного иода как опции при декомпенсации или при возникновени ситуации , когда почему - либо это будет нужно
Это не срочно и не сиюминутно - но вам дается информация о вашем забоелевании

Спасибо, понятно, для чего в основном нужна информация о возможной автономии.
Хотелось бы узнать Ваше мнение в принципе о выбранной тактике лечения - наблюдение и контроль через 6 мес.
Вопрос возникает по тому, что хирург делавший пункцию высказал мнение о необходимости удаления правой доли.
С другой стороны по результатам ТАБ стало понятно, что узлы уже очень давно - много лет и поскольку они ничем себя не проявляли, то есть вероятность еще много лет просто наблюдать за ними, имея всю возможную информацию о их состоянии. Наверное это лучше, чем операция и постоянный прием препаратов ?

Имеет значение не длительность существания узла, а результат пункции
Хирругу ничто не мешает познакомится с консенсусами по ведению узлового зоба как нашей страны, так и других стран ( см Тиронет для врачей )

Спасибо Вам большое за раъяснения и помощь в выборе дальнейших шагов, - будем продолжать обследование и наблюдение.

Уважаемые доктора,
за три последних года при периодической сдаче ттг,т3,т4 никаких изменений не наблюдалось, все было в норме. Но в последнем анализе при нормальном т3 (1.9) и т4 (15) уровень ТТГ ниже нормы 0.17
нужно ли что либо предпринимать или достаточно дальнейшего наблюдения ?
Может ли это быть при повышенных физ.нагрузках в последние 3-4 месяца. Самочувствие хорошее.
Спасибо за ответы.

Самочувствие и должно быть хорошим, так как ТТГ более 0,1 - не тиреотоксикоз и на самочувствие никак не повлияет.
Так сделана сцинтиграфия или нет?
Если до сих пор не сделана, то есть к ней все показания.

Пока нет, т.к. эндокринолог посчитал, что "зачем делать не безвредное исследования без острой необходимости", - похоже такая необходимость появилась... Спасибо за ответ.

Сцинтиграфия на сл.неделе...
Что беспокоит по анализам - заметно снижение ТТГ:
02.2010г. - 1.43;
02.2011г. - 0.97;
01.2012г. - 0.163,
Возникли вопросы:
1. можно ли по этим данным подозревать развитие токсической аденомы - узла ?
2. как я понял именно сканирование может дать точный ответ ?

1. Да, только не токсической аденомы, а пока еще компенсированной функциональной автономии узла.
2. Да. Чем сцинтиграфия может повредить, по мнению Вашего доктора?

Термин токсическая аденома это как раз от эндокринрлога, - врач уверяет, что териотоксикоз - это уже ближайшая перспектива и сканирование делать практически бесполезно, напрвление дал по моему настоянию.
Еще эндокринолог порекомендовал прекратить физи.нагрузки , тк считает, что некоторая форма териотоксикоза у меня уже есть. Так ли это, ответьте пожалуйста как по Вашему мнению ? Допустимы ли аэробныенагрузки по 40 мин или часу через день хотябы....Спасибо большое за ответы.

1/ иначе писать слово тиротоксикоз ( тиреотоксикоз )
2/ прекратить передавать нам слова эндокринолога - все, что можно сказать , вам сказано , а организовать заочно обучение врача мы не можем

3/ решить самому: если заочная консультация НЕ подтверждает заключения очной , либо вы принимаете наши доводы и меняете врача ( в Москве сие не проблема ) , либо лечитесь у своего врача и не рассказываете нам о проблемах обучения врачей в России

В завершении обследования: АТ к тиреоперисидазе = 200, АТ к тиреоглобулину = 1383; По данным ТАБ - кистозный коллоидный зоб.
Диагноз: Многоузловой эутиреоидный зоб 1 ст. на фоне ХАТ.
Рекомендован контроль ТТГ, УЗИ через 6 мес.

Может быть есть какие либо рекомендации ?

Мы бодаемся уже 3 с лишком года - зачем ?
Узловой коллоидный зоб- не аденома , ну Вася не называется Колей -только и всего ..

А зачем?
Сцинтиграфия и уточнение факта автономии нужны для 1/ принятия решения о приеме тиростатиков в случае необходимости проведения у вас контрастных исслдеований по любом поводу 2/ принятия решения об использовании радиоактивного иода как опции при декомпенсации или при возникновени ситуации , когда почему - либо это будет нужно
Это не срочно и не сиюминутно - но вам дается информация о вашем забоелевании

За три года автономия стала декомпенсирвоанной и легкой походкой надо идти лечить - в чем проблема ? Выбор между операцией и радиоактивным йодом

Самочувствие и должно быть хорошим, так как ТТГ более 0,1 - не тиреотоксикоз и на самочувствие никак не повлияет.
Так сделана сцинтиграфия или нет?
Если до сих пор не сделана, то есть к ней все показания.

Ну вот сколько раз надо говорить - или подарите доктору комп и учебник по эндокринологии? Сколько годков -то доктору , какой институт заканчивала и когда ?
Где действие происходит ( порадую Главного Эндокринолога Москвы Михаила Анциферова )

1/2/ усвоил, извините.
3/ Ваши консультации для меня обладают безусловным приоритетом, благодаря им я четыре года не испытывал никаких проблем со стороны своей ЩЖ, иначе был бы прооперирован в начале 2008 г. и неизвестно с какими последствиями. Спасибо вам за ваш труд.
1.На сл.неделе запланировано сканирование и если позволтие, то мы обсудим его результаты.
2. И все же меня очень волнует вопрос по поводу нагрузок, который я задавал в пред.посте: Допустимы ли аэробные нагрузки (пульс 130 - 140 уд./мин.) примерно по 40 мин или часу через день , те "без фанатизма" например при занятиях медленным бегом. Дело в том, что при такой нагрузке я себя вполне хорошо чувствую и это позволяет мне "быть в форме", тк в основное время вынужден в основном проводить за компьютером ... Большое спасибо за ваши ответы.

Вполне допустимы такие нагрузки.

Понимаю, что сейчас главный вопрос о наличии декомпенсированной автономии, но пока этот вопрос не ясен решил спросить: имеет ли значение, что по результатам УЗИ за 4 года общий объем ЩЖ уменьшился на 40%, при этом:
Левая доля (без узлов) уменьшилась в объеме на 50% сейчас =7.3 см3
Правая доля (с узлом ) уменьшилась в объеме на 35% сейчас =20.6 см3
Перешеек увеличился в 2 раза и сейчас равен 9мм.
Или это не принципиально ?
Спасибо.

Разве когда бандиты разгуливают по улицам , мирные жители тоже выходят с колясками? Почему железа должна увеличиваться, когда всю активность и даже избыточную взяла на себя автономаня ткань ?

Из автономных регионов бегут, а не приезжают туда...

Да, прописавщийся жилец похоже начинает вести себя некультурно...
Судя по всему этого бандита пора выселять. Не хотелось бы, чтобы в процессе выселения он унес с собой полквартиры. Но наверное не стоит заранее об этом думать. На сл.неделе посмотрим насколько он буйный и выберем способ усмирения или выселения ...Спасибо за столь образный ответ, все понятно.

результат сцинтиграфии в НМХЦ им.Пирогова,
заключение:
- сцинтиграфическая картина загрудного зоба с узловым образованием правой доли и перешейка щитовидной железы с низкой функциональной активностью - "холодный узел".
- данных за функциональную автономию не получено.
показано:
-сцинтиграфия с Тс-технитрил (онокомаркер);
-ТАБ для диф.диагноза между коллоидным узлом, фолликулярной аденомой и первичным очаговым поражением щитовидной железы.

1.При таком результате не понятна причина снижения уровня ттг
2.Если можно посоветуйте пожалуйста дальнейшие шаги ...

Напомните АтрТТГ , при таком раскладе пункция нужна - о причине потом

1.Если имеется ввиду АТ к тиреоглобулину, то 2190 МЕ/мл,
только это данные 1.5 года назад, тк его при сдачи анализа дальше не назначали..
2.нужна какая-то особенная пункция ?

Имеются в виду АТ рТТГ - антитела к рецептору ТТГ + повтор ТТГ
Пункция была , простите.
Похоже ,что расклад почле сцинти несколько усложнился - виноват не узел , а окружающая ткань.

т.е надо сдать кровь на анализ АТ рТТГ и ТТГ, правильно ?

Похоже на то - узел холодный ( казуистика - много коллоида.кистозные измнения и мб холодным узел , по периферии которого идет актвная продукция
Обидно , что мы теряем прорву времени
Пока что мы выяснили, что зоб частично загрудинный ( сие может м мешать его измерениям ) и узел холодный- сие мешает принятию решения о радиоактивном йоде
Технетрил нам особо не нужен , а вот ТТГ в динамике и атрТТГ сгодятся

Галина Афанасьевна, но ведь даже если бы я сделал сцинтиграфию 3 года назад, тогда ведь это ничего бы не изменило, - выяснили бы что узел холодный и при нормальных гормонах продолжили бы наблюдение до сег.дня, когда ТТГ впервые снизился до 0.163, те вроде бы не было потери времени... или я не прав и чегото не понимаю ?
сейчас возникает вопрос:
1.ТТГ сдавал только на прошлой неделе, а он ведь быстро не меняется,
или сейчас надо сдать только АТ рТТГ ? и это срочно ?
2 может быть чтото дает еще доп.информация по сцинтиграфии: ЩЖ расположена частично загрудинно (за счет правой доли) крупных размеров (40 см2, 83 г) с активным суммарным захватом РФП (10% при норме 7-15%), что характерно для эутиреоидного состояния. В нижнем сегменте правой доли - зона низкой аккумуляции РФП (соответствует конгломерату узлов по УЗИ); - в поекции средних и верхних сегментов обеих долей симметрично активная аккумуляция РФП. Это я к тому что Вы пишите: "по периферии которого идет актвная продукция", но ведь на сцинти видно, что там где узел вообще нет потребления РФП практически из чего же периферия узла продукцию гонит ?
3 Появилось подозрение на диффузный токсический зоб (контроль АТ рТТГ)? или я чтото путаю, он ведь был Вася а не Петя?
Мое состояние нынче какое - эутиреоидное или тиреотоксикозное ?
Огромное Вам спасибо за участие, извините что много текста набрал...,но ведь живем же Вашими ответами ...

Да - но тогда мы не ждали бы функциональной автономии и ситуация сейчас была бы другой : классика ( узел - повышенное накопление - компенсированная / декомпенсированная автономия)
Раз ТТГ недавно - отложим
АтрТТГ нужны для выяснения причины тиротоксикоза .

Возможно, понадобится еще сцинтиграфия
Узлы не обязательно растут , около 30% стабильны пожизненно и около 20% уменьшаются, но вы не указали общий объем железы
И было сие в 2008 году от рх

Да - но тогда мы не ждали бы функциональной автономии и ситуация сейчас была бы другой : классика ( узел - повышенное накопление - компенсированная / декомпенсированная автономия)
АтрТТГ нужны для выяснения причины тиротоксикоза .

но ведь по данным сцинти автономии и сейчас нет и тогда не было,
что бы мы могли предпринять в 2008 году получив сегоднящнюю сцинти без автономии ?
чтото я запутался...
понял только, надо сдать АтрТТГ

Правильно - но в совокупности с ГОРЯЧИМ узлом и с учетом прогрессирования снижения ТТГ о субклиническом т-токсикозе можно было думать ( без сканирования это был естественный прогноз развития ситуации )
Мы разве обсуждаем с Вами КЛИНИКУ ?
Мы обсуждаем , что ожидаемая и просто разрешаемая ситуация - горячий узел коллоидный ( он же функциональная автономия ) НЕ СОСТОЯЛСЯ

Тогда второй вопрос - насколько стойким будет снижение ТТГ и подтвердится ли субклинический тиротоксикоз , или будет переход в явный , или в норму.

Ксати , мы ведь не видим сцинтиграмму , а ну как вся бодяга из-за того , что узел в ПЕРЕШЕЙКЕ , нпрм , холодный, а второй горячий ?

Я уже писала о сцинтиграфии в 1 МГМУ - там мы постоянно ( более 10 лет ) работаем с радиологами и уверены , что они правильно прочтут картинку.
Меня смущает полет мысли с технетрилом ..

По поводу несбывшегося варианта понял...

И идеальный вариант - очная консультация кого-нибудь из вменяемых врачей .

последний раз так сложилось попал к незнакомому эндокринологу, тк надо было только взять направление на сдачу крови ттг т3 т4 далее пойду к вменяемому...за направлением на АтрТТГ

1/ врач ОШИБАЕТСЯ и не в теме ( вернее , в теме, но ДРУГОЙ )
Радиологов НЕ спрашивают о болезни в целом
2/ вы задаете НЕ ТЕ ВОПРОСЫ - о раке вообще речи нет
2/ приаттачьте картинку

1. я ей конкретных вопросов не задавал, только попросил рассказать простым языком что там видно ... те по поводу рака это она сама ...так сказать не мешало бы , хотя у нее была история, но видимо знакомиться с ней она не должна, описала ,что видит и достаточно...
2. картинку приатачу...

УЗИ: узлы в правой доле, изоэхогенные, изоваскулярные, диам. 2.3, 1.6, 1 см, в левой 0.6см. Кровь хорошая, гормоны: ттг=1.3, ст3=5.4, ст4=16.5, ..
На старте истории - 3 года назад - 3 узла справа, мелочевка слева и ТТГ ниже 2-х
Общий объем приемлемый
решение вопроса - пункция доминирующего узла и подозрительных , +- сканирование
Далее с невероятными усилиями выбиваем скан - но он выполняется людьми , явно не в теме - нет сообщения о том , как распределяется изотоп в зонах узлов доминирующих откуда-то неведомо откуда появляется узел в перешейке ... И начинает вновь раскручиваться тема рака

Все- таки мне любопытно - художественная самодеятельность в Москве необходима ?

Я попросил врача-радиолога насколько она может прокомменировать картинку и свои рекомендации, и она объяснила, что можно сделать технетрил, тк только он может показать злокачественные ткани, тк они только на технетриле видны (на технеции они не различимы), а вдруг ТАБ не все показал...тогда можно технетрил сделать ...
... а так как я сам вижу , что в области узла внизу цвет немного темнее фона, так и в области перешейка почти ничего не видно , вот доли те аж черные от накопленого рфп..

Вдруг не бывает по отношению к технетрилу и ТАБ- вы упорно решаете не те проблемы, и че больше мы будем на этом зависать , тем больше шансов , что пропустим нечто важное


""УЗИ: узлы в правой доле, изоэхогенные, изоваскулярные, диам. 2.3, 1.6, 1 см"" - возникает несложный вопрос - на сцити верхняя часть правой доли накапливает недурственно все , а все- таки - в какой части узел в 2,3 в какой в 1, 6 и в какой 1 см ?
Они все одинаковы на картинке ?
Пунктиррали их все ?

1. Я не очень понимаю "Вдруг не бывает по отношению к технетрилу и ТАБ- вы упорно решаете не те проблемы". Это рекомендации врача-радиолога, которые он написал совершенно самостоятельно после проведенной им сцинтиграфии, после заключения под словом Показано:. Она это написала еще до всякого общения со мной и главное без предварительного ознакомления с историей болезни, - она просто не знала, что ТАБ сделано.
2. Была произведена "пункционная биопсия узлов". Врач который это делал предварительно видел УЗИ ...
3. Как я понял на картинке конгломерат узлов обозначен зоной 1 ,
если позволите я попробую приатачить картинки последнего узи, тк я там ничего разобрать не могу...

узи от 19.01.2011
контуры четкие, неровные
размер перешейка: 9мм
Размер правой доли: 24х28х64мм 20см3
левой: 16х19х50мм 7.3см3
Общий объем 28см3 (норма до 25см3)
эхогенность неравномерная
эхостр-ра диффузно неоднородная
Объемные образования: в правой доле с переходом на перешеек - конгломерантный узел неоднородной структуры размерами:24х40х39мм с пери- и внутринодуляным кровотоком
Лимфатические узлы не увеличены
Заключение: УЗ-признаки очагового образования в правой доле и в перешейке щитовидной железы на фоне диффузных изменений в ее перенхиме. По сравнению с исследованием от 11г. - без существенных изменений.

1/ еще раз - для Вас специально. Решение вопроса о том , есть или нет рак в холодном узле РЕШАЕТ ПУНКЦИОННАЯ БИОПСИЯ
Я готова помочь врачу с прохождением данной темы на цикле по усоврешенствованию
2/ то есть ВСЕ ТРИ УЗЛА диаметром более 1 см пунктированы и во всех - УКЗ ? Или 2 ?
3/ все узлы конгломератом внизу ?

2. Врач был опытный (к.м.н Пантелеев И.В.) Насколько можно быть уверенным все ли он пропунктировал.. остается только надеятся..
3. Все, что есть я выложил ... где узлы внизу или вверху...насколько показывает сцинти внизу, что показывает УЗИ мне непонятно совсем...
Извините, что возможно сегодня отнял у Вас слишком много времени и пользуюсь Вашим вниманием может быть излишне долго ...

Все - просто потому , что все..
было бы умнее прийти к дмн ВЭ Ванушко на амбулаторный прием после атрТТГ и на всякий случай , кальцитонина .
Меньше всего речь идет о раке и скорее всего расклад совсем другой

А какой он может быть - я понимаю, что это предположительно, но всеже ... Галина Афанасьевна поделитесь пожалуйста, Ваш опыт и отношение к нам вызывает глубочайшее доверие...

УКЗ + ДТЗ в дебюте / деструктивный т-т / эутироидный зоб / что-то пропущенное из анамнеза
Скажет время и атрТТГ ,но надо будет скорее всего все проверять .. Все , хватит!

Пересдал гормоны спустя 2 месяца, в течении которых нагрузки свел совсем к минимуму, вес правда вырос на 3 кг.
Все оказалось в норме.
ТТГ = 1.3, Т4 = 14 и еще АТрТТГ = 26 (норма < 100).
Я правильно понимаю, что:
1. ситуация выправилась в эутиреоз ?
2. возможно снижение ТТГ было связано с перегрузками или просто совпадение?
3. какие рекомендации по дальнейшим действиям ?

1/Да , сейчас эутироз
2/ невозможно
3/ очная консультация и сопоставление данных УЗИ и скана