Просмотр полной версии : Перелом ладьевидной кости

Здравствуйте уважаемые коллеги ! Суть моей проблемы: 30 декабря 2007 года упал на вытянутую руку. После травмы, боль при крайних отведениях и отек в районе лучезапястного сустава. Решил, что « растяжение « связок. Лечение: первые 2 дня холод на место травмы, в дальнейшем гель « Вольтарен «. Отек сошел через 4 дня, болевой синдром, примерно через месяц. В феврале закончился отпуск, выйдя на работу проконсультировался с травматологом, сделал снимок 15.02.08. Рентгенография левого лучезапястного сустава в прямой проекции: определяется несросшийся перелом ладьевидной кости с незначительным смещением отломков. Плоскость перелома четко прослеживается, края отломков уплотнены. К сожалению, не могу пока выложить снимок. На данный момент беспокоит чувство дискомфорта при крайних отведениях и незначительный болевой синдром при нагрузке. Посоветуйте, пожалуйста, есть ли смысл, при таком сроке в консервативной терапии ? Или не тратить время впустую, идти на оперативное лечение ?

несросшийся перелом ладьевидной кости с незначительным смещением отломков. Плоскость перелома четко
[...]
есть ли смысл, при таком сроке в консервативной терапии ? Или не тратить время впустую, идти на оперативное лечение ?

Лучше сделать остеосинтез. Без снимка не угадать, что понимается под "незначительным смещением". Если действительно получается сделать закрытый остеосинтез компрессирующим винтом - это было бы самое быстрое и щадящее лечение. Сейчас такого рода фиксаторы доступны от многих производителей. Из испробованных за последние годы самые хорошие впечатления оставил TwinFix (Stryker).

Большое спасибо за быстрый ответ и внимание ! На неделе постараюсь выложить снимки.

пару комментов.
при полутора месяцах перелома "края отломков упелотнены" никак быть не должны. называть перелом несросшимся на таком сроке тоже неправомерно. В общем - поделитесь снимками, пообщаемся еще ( хотя при минимально смещенном переломе дистального отдела мнений будет много, и все разные.) А страйкеровские шурупы - действительно очень приятная игрушка :)

Если вопрос чисто теоретический ("может ли срастись перелом ладьевидной кости 1,5 месячной давности при помощи консервативного лечения"), то ответ - да может. А вот как надо лечить Вашу травму, без рентгенограмм сказать не возможно.
Пожалуйста, всё-таки локализуйте боли более конкретно, где именно болит. Есть ли кроме болей и ограничение движений?

Пожалуйста, всё-таки локализуйте боли более конкретно, где именно болит. Есть ли кроме болей и ограничение движений?

Боль при нагрузке, в проекции ладьевидной кости. При пальпации, в проекции ладьевидной кости боли нет. Есть небольшое ограничение движения, при разгибании, примерно 5 градусов. Постараюсь побыстрее выложить снимки.

Здравствуйте. Мои рентгенограммы от 15.02.08. и 26.02.08.

Будь это моя рука - я бы с операцией не торопился. Хотя тут встает еще один вопрос - насколько Ваши доходы зависят от необходимости работать руками ( например, у меня - фиксированная зарплата и пара месяцев гипса для меня были бы просто полностью оплачиваемым отпуском).

То, что представлено на снимках, смещением отломков и назвать как-то неудобно. Перелом имеется в достаточно хорошо кровоснабжаемой области, т.е. ближе к бугорку. Посоветовал бы наложить циркулярную повязку на 3-4 месяца с последующим контролем. Со "щадящими" методами лечения, т.е. с операцией, не спешил бы - Вы же не спортсмен или врач частной клиники, как справедливо заметил д.-р Adonin.

Показан перкутанный (закрытый) остесинтез ладьевидной кости винтом Герберта.
Нахождение в стационаре 2-3 дня, ношение ладонной гипсовй повязки в течении 2 недель с момента операции.
Далее разработка движений в кистевом суставе.

Показан перкутанный (закрытый) остесинтез ладьевидной кости винтом Герберта.


Молодой хирург думает так:"Кого бы еще прооперировать?" Хирург среднего возраста:"Оперировать или не оперировать?" Пожилой хирург:"А зачем оперировать? Само рассосется."

Здравствуйте. Мои рентгенограммы от 15.02.08. и 26.02.08.

Хотя, как справедливо указывают коллеги, есть шансы на успех без операции, предпочтительнее сделать остеосинтез. Рациональный подход при подобных переломах - попытка консервативного лечения, и тем, у кого нет хороших признаков сращения в 6-8 недель - остеосинтез. Здесь как раз 6 недель, сращения нет, а главное - с момента травмы нормальной иммобилизации не было. Ну и плюс после остеосинтеза намного раньше функциональная реабилитация.

Посоветовал бы наложить циркулярную повязку на 3-4 месяца с последующим контроле.
1.Если все же вы решили лечить консервативно, то контрольные рентгенограммы делаются раз в месяц.
2. Для более точной оценки сращения возможно проведение КТ.
3. При отсутствии признаков консолидации показан остеосинтез.
4. Качество жизни, очень модное сейчас понятие. Может ли пациент в течении 3-6 месяцев в циркулярной гипсовой повязке вести активный образ жизни?

Всем спасибо за консультации. Мнения разделились. Буду принимать решение.

Всем спасибо за консультации. Мнения разделились. Буду принимать решение.
Определяться надо было давно, так как уже потеряно 2 недели на виртуальные консультации. Постепенно Вы подводите себя к оперативному методу лечения. Подумайте и делайте все быстро-незамедлительно!

Подумайте и делайте все быстро-незамедлительно!

Это типа быстро-незамедлительно "наложить циркулярную повязку на 3-4 месяца"? ;-)

Постепенно Вы подводите себя к оперативному методу лечения. Подумайте и делайте все быстро-незамедлительно!

1. В момент травмы пациент себя уже подвел к оперативному лечению.
2. Я уверен, что если пациент проконсультируется у кистевых хирургов, то на 95% будет высказано мнение о фиксации ладьевидной кости (винт, спица, скоба с памятью формы-это уже выбор хирурга).
3. Повторюсь, что остеосинтез в данном случае является малотравматичным вмешательством. А главное что винт дает ту стабильнось, которая необходима ладьевидной кости для сращения.

(винт, спица, скоба с памятью формы-это уже выбор хирурга).

Выбор пациента на тех хирургах, которые предложат скобу с памятью формы или спицы, лучше не останавливать. И про винтик тоже лучше заранее поинтересоваться, какой, и как намереваются вводить.

1.Если все же вы решили лечить консервативно, то контрольные рентгенограммы делаются раз в месяц.

Можно сделать контрольную рентгенограмму и через 6-8 недель после наложения повязки и после этого, исходя из клинико-рентгенологической картины, решить вопрос о необходимости продолжения иммобилизации или о показаниях к оперативному лечению. –“…. if necessary, after six to eight weeks of cast immobilization and recommend surgical fixation with or without bone-grafting at that time if a gap is identified at the fracture site”. - J.J. DIAS, C.J. WILDIN, B. BHOWAL, AND J.R. THOMPSON. Should Acute Scaphoid Fractures Be Fixed?A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.// JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY . -V. 87-A, NUMBER 10 . – 2005. - P. .2160-68.

2. Для более точной оценки сращения возможно проведение КТ.

Можно еще и MRI, и сцинтиграфию. Но для начала хорошо было бы увидеть хотя бы боковую проекцию, которой нет! А боковая проекция может дать много информации, даже в плане показаний к оперативному или консервативному лечению. Я уже не говорю о том, что при подозрении на перелом ладьи необходимо выполнять 4-5 проекций-позиций.

4. Качество жизни, очень модное сейчас понятие. Может ли пациент в течении 3-6 месяцев в циркулярной гипсовой повязке вести активный образ жизни?

Правильно, необходимо еще спросить и мнение пациента о том, что он хочет и может. Я это и имел ввиду, когда предположил, что пациент – не спортсмен, не врач частной клиники и т.д. ”Белые воротнички” прекрасно переносят все тяготы жизни в хорошо отмоделированной современной повязке ( можно даже и десяток брюликов вкрапить в повязку для крутизны – хоть сейчас на подиум или в казино. Разъясняю – это шутка, хотя доля правды в этой шутке есть.)

В момент травмы пациент себя уже подвел к оперативному лечению.

Прежде, чем утверждать, что при всех переломах ладьевидной кости необходимо использовать оперативное лечение, хотелось бы, чтобы Вы, доктор, почитали какую-нибудь литературу. Скоропалительные выводы , рекомендации, моментальная ответная реакция, категоричность и однозначность не всегда идут на пользу ( вспомните темы насчет длинных сгибателей и разгибателей пальцев, ганглия ( спорить не хочется, после того, как я узнал от Вас, что ганглии всегда связаны с нестабильностью кистевого сустава!!!, к примеру, передний.).

Переводить не буду, почитайте в первозданном виде - “On the basis of this evidence, we believe that each fracture should be treated nonoperatively in a functional cast. Surgical intervention should be offered only to the very few patients who cannot return to work in a cast, and such patients should be made fully aware of the risks and limited gains provided by acute fixation”. - J.J. DIAS, C.J. WILDIN, B. BHOWAL, AND J.R. THOMPSON. Should Acute Scaphoid Fractures Be Fixed?A RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL.// JOURNAL OF BONE & JOINT SURGERY . -V. 87-A, NUMBER 10 . – 2005. - P. .2160-68.



“As previous studies have shown that the main difference between cast and surgical treatment of minimally displaced scaphoid fractures is the time in plaster rather than improved healing (Adolfsson et al. 2001), it seems rational to suggest that surgical treatment should mainly be considered in cases where time in plaster affects the patient’s ability to work at his or her chosen occupation”. - Bertil Vinnars, Fredrik af Ekenstam and Bengt Gerdin. Comparison of direct and indirect costs of internal fixation and cast treatment in acute scaphoid fractures. A randomized trial involving 52 patients// Acta Orthopaedica 2007; 78 (5): 672–679.

Я уверен, что если пациент проконсультируется у кистевых хирургов, то на 95% будет высказано мнение о фиксации ладьевидной кости (винт, спица, скоба с памятью формы-это уже выбор хирурга).

Откуда такие данные насчет кровожадности кистевых хирургов? И почему 95 процентов, а не все 100? Наверное есть опубликованная статистика: дайте, пожалуйста, ссылки на литературные источники, очень хотелось бы ознакомиться.


Повторюсь, что остеосинтез в данном случае является малотравматичным вмешательством. А главное что винт дает ту стабильнось, которая необходима ладьевидной кости для сращения.

В неумелых руках любая, самая малотравматичная, операция может плавно перейти в категорию катастроф. Как там насчет 29% осложнений при этом малотравматичном вмешательстве?

Это типа быстро-незамедлительно "наложить циркулярную повязку на 3-4 месяца"? ;-)

Это типа или быстро накладывать повязку, либо быстро оперироваться, так как в любом случае, если продолжать “тянуть кота за хвост”, это не улучшит потенцию перелома к быстрейшему сращению.

Выбор пациента на тех хирургах, которые предложат скобу с памятью формы или спицы, лучше не останавливать. И про винтик тоже лучше заранее поинтересоваться, какой, и как намереваются вводить.

Кстати, можно еще побаловаться и аппаратами наружной фиксации. А с тем, что местные условия, например, наличие металлоконструкций, флюороскопа, артроскопа, опытного и честного хирурга, в огромнейшей степени влияют на выбор метода лечения – абсолютно и полностью можно согласиться.

Можно сделать контрольную рентгенограмму и через 6-8 недель после наложения повязки и после этого, исходя из клинико-рентгенологической картины, решить вопрос о необходимости

Это относится к свежим переломам, которые с самого начала ведут правильно. Здесь уже другая ситуация.

Это типа или быстро накладывать повязку, либо быстро оперироваться, так как в любом случае, если продолжать “тянуть

По-моему, с повязкой при такой рентгенологической картине и таком сроке не стоит связываться.
Как пишут в цитированной Вами статье, даже при правильном неоперативном лечении свежих переломов - Ten of the forty-four fractures treated nonoperatively had not healed radiographically at twelve weeks, and, as a consequence, the treatment was altered. 10 из 44 - это заметная доля, ~23%.
А если еще и иммобилизацию начать только через 6-8 недель после травмы, то шансы на неудачу должны быть куда выше.

Кстати, можно еще побаловаться и аппаратами наружной фиксации. А с тем, что местные условия, например, наличие металлоконструкций, флюороскопа, артроскопа, опытного и честного

Аппарат в этом случае можно использовать как замену гипсовой повязки разве что. Артроскоп избыточен. Флюороскоп, спица, канюлированный винт с набором инструментов и voila.

Это относится к свежим переломам, которые с самого начала ведут правильно. Здесь уже другая ситуация.

Согласен, что здесь ситуация уже другая, но поэтому я и советую увеличить сроки фиксации, если Вы заметили. Но перелом - без смещения, похож на стабильный, линия излома, особенно с радиальной стороны, проходит как раз в месте вхождения в ладью кровеносных сосудов. Поэтому шансы для сращения есть, если не тянуть резину. А вот в последнем я сильно сомневаюсь.

По-моему, с повязкой при такой рентгенологической картине и таком сроке не стоит связываться.
Как пишут в цитированной Вами статье, даже при правильном неоперативном лечении свежих переломов - Ten of the forty-four fractures treated nonoperatively had not healed radiographically at twelve weeks, and, as a consequence, the treatment was altered. 10 из 44 - это заметная доля, ~23%.

Сам удивляюсь, почему авторы дают такие рекомендации. Может быть объяснением этому являются следующие фразы из этой же статьи:"One reason that the rate was higher than expected was probably the definition of a nonunion, which was the presence of a gap on a computed tomography scan at twelve to sixteen weeks. One of the fractures that had a nonunion went on to unite without any intervention, and an additional four fractures that had not united had no obvious mobility between the proximal and distal parts of the scaphoid at the time of surgery. It is possible that these four also could have healed with additional immobilization. Furthermore, for this study, the period of cast immobilization was defined as eight weeks, whereas in previous studies immobilization was continued until union was seen. It is possible that prolonged immobilization would have resulted in union in at least some of these fractures that were judged to be ununited at twelve weeks." Тогда и статистика получается несколько иная и выводы вроде бы трезвые.
А если еще и иммобилизацию начать только через 6-8 недель после травмы, то шансы на неудачу должны быть куда выше.

Кто же спорит. Время играет против больного. А вообще-то перелом считается acute до 3-х месяцев. Сразу предупреждаю - это не я придумал.



Аппарат в этом случае можно использовать как замену гипсовой повязки разве что. Артроскоп избыточен. Флюороскоп, спица, канюлированный винт с набором инструментов и voila.

Ну, почему же? Можно с помощью аппарата выполнить и дистракцию, и компрессию, и фиксацию - все это описано в литературе. Кстати, и артроскопом пользуются при выполнении остеосинтеза. Кто на что горазд. Вот только было бы все это или хотя бы что-то из этого в наличии - тогда просто рай для отечественного травматолога ( про запад и не заикаюсь: для них это все - рутина).

1. Аппартный метод применим для ложных суставов, метод 4 ГКБ.

2. В данном случае (повторяюсь) остеосиитнез винтом. Доступ ладонный или тыльный. Вводим по спице, разрез 1 см. Под контролем ЭОПа.

3. Вы когда нибудь выполняли артроскопию на кистевом суставе???:confused:

Увважаемый соул рио, заете ли вы, что вам нельзя написать сообщение, поскольку ващ ящик полон?

1. Аппартный метод применим для ложных суставов, метод 4 ГКБ.

А что, при свежих переломах этот старый метод будет неэффективен, если он позволяет ликвидировать даже ложные суставы?

Почитайте также книжку А.М.Волковой.

Почитайте статью: Y. GUNAL, V. OZTUNA, A. OZCELIK, N. KOSE, A. TURGUT, E. GOKTURK and S. SEBER. MEDIUM-TERM RESULTS OF TRAPEZIO-LUNATE EXTERNAL FIXATION FOR SCAPHOID FRACTURES// Journal of Hand Surgery (British and European Volume, 2002) 27B: 5: 410–412.

Я знаю и еще один чрезвычайно эффективный метод аппаратного лечения с помощью спиц с упорными площадками. И еще много-много чего можно найти в литературе.

2. В данном случае (повторяюсь) остеосиитнез винтом. Доступ ладонный или тыльный. Вводим по спице, разрез 1 см. Под контролем ЭОПа.

Повторяюсь - не все так категорично. Можно и винтом, и скобами, и рассасывающимся винтом, и аппаратами, и повязками. Выбор большой, но надо при этом выборе учитывать много моментов, а не только - однозначно винт и баста!

3. Вы когда нибудь выполняли артроскопию на кистевом суставе???:confused:

Joseph F. Slade III, Andrew E. Moore. Dorsal percutaneous fixation of stable, unstable, and displaced scaphoid fractures and selected nonunions// Atlas Hand Clin 8 (2003) 1–18. - “Equipment required includes the headless, cannulated compression screw (standard Acutrak screw); a fluoroscopy unit (preferably a mini-imaging unit); 0.045-inch and 0.062-inch, doublecut Kirschner wires; a wire driver; and a small joint ARTHROSCOPY SETUP including a traction tower”.

Хорошо....Возвратимся к сторому, доброму методу. Уважаемый Golosa, что бы вы сделали себе: винт или аппарат (не дай бог конечно).

Хорошо....Возвратимся к сторому, доброму методу. Уважаемый Golosa, что бы вы сделали себе: винт или аппарат (не дай бог конечно).

Много лет назад мой профессор подсунул ( грубое, но верное слово) мне на операцию 16-летнего мальчика со свежим переломом ладьевидной кости. Узнав о том, что перелом свежий я снял перчатки и ушел из операционной. Поостыв, зашел к профессору и спросил:" А на что бы Вы согласились в данной ситуации - оперировались или наложили бы повязку?" Он ответил:" Я бы прооперировался". A я ответил, что предпочел бы консервативное лечение, и ушел. Вот такая история-почти мемуары. Да, этот профессор был моим единственным учителем по моей специальности и моим самым лучшим другом. Разные ситуации бывают, которые по-разному и оценивать надо. Если можно обойтись консервативным лечением, то - повязка. Если необходимо оперировать, то лучше страйкеровский, гербертовский-фишеровский, акутрековский и т.д. винты. Если опыта и винтов нет, то аппарат, спицы, скобы.

3. Повторюсь, что остеосинтез в данном случае является малотравматичным вмешательством. А главное что винт дает ту стабильнось, которая необходима ладьевидной кости для сращения.
Вот Вам живой пример из живой жизни. Вы же активно участвуете в дискуссиях на [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] и даже в дискуссии, посвященной выбору тактики лечения при несросшемся переломе ладьевидной кости, которую почти в ургентном порядке прооперировали и синтезировали современным винтом. Вот Вам и 100%-ное журнально-книжное сращение при остеосинтезе. Ни в коей мере не хочу обидеть оперировавшего хирурга, так как этим примером только хочу подчеркнуть, что все в медицине бывает, так как мы имеем дело с живым человеком, от которого можно ждать чего угодно. И, как я уже говорил, такое малоинвазивное вмешательство может в конечном итоге привести, как заметил супердальновидный доктор из Киева, к полному артродезу или к тотальному эндопротезированию, т.е. к катастрофе. Хотя я думаю, что до катастрофы еще очень-очень далеко и существуют много методов, которые позволяют сохранить безболезненную подвижность в лучезапястном суставе даже при ложном суставе ладьи.

синтезировали современным винтом. Вот Вам и 100%-ное журнально-книжное сращение при остеосинтезе. Ни в коей мере не хочу обидеть оперировавшего хирурга, так как этим примером только хочу подчеркнуть, что все в медицине бывает, так как мы имеем дело с живым человеком, от которого можно ждать чего угодно.

Действительно, живой человек может зафиксировать отломки с неустраненным диастазом. Так что, возможно, проблема не в несовершенстве методики, а были дефекты исполнения.
На 100% книжно-журнальное сращение можно полагаться, если хирург эти операции делает на потоке. Мы не видели ни начального снимка, и не знаем, что и как делалось, насколько опытным в этих операциях специалистом.
Да и эта неудача никакого отношения к обсуждаемой ситуации не имеет.

Действительно, живой человек может зафиксировать отломки с неустраненным диастазом. Так что, возможно, проблема не в несовершенстве методики, а были дефекты исполнения.
На 100% книжно-журнальное сращение можно полагаться, если хирург эти операции делает на потоке. Мы не видели ни начального снимка, и не знаем, что и как делалось, насколько опытным в этих операциях специалистом.
Да и эта неудача никакого отношения к обсуждаемой ситуации не имеет.

Абсолютно с Вами согласен насчет опыта при исполнении любой операции, я об этом и писал выше. И не думаю, что оперировавший хирург визуально и рентгенологически интраоперационно не проверил, есть ли диастаз или нет. Может быть были дефекты в ведении послеоперационного периода, в том числе и со стороны больного и т.д. Этого всего мы не знаем, поэтому и выводов сделать определенных не можем. Мы имеем только факт - несросшийся, после остеосинтеза винтом, перелом ладьевидной кости. А все нюансы Вы можете выяснить непосредственно у исполнителя операции, который, как я понял, работает в том же самом учреждении, что и Вы.

А все нюансы Вы можете выяснить непосредственно у исполнителя операции, который, как я понял, работает в том же самом учреждении, что и Вы.

Больной лечился в другом учреждении. Да и IMHO не сильно нужны нюансы про того больного при обсуждении этого.

Здравствуйте уважаемые коллеги ! Суть моей проблемы: 30 декабря 2007 года упал на вытянутую руку. После травмы, боль при крайних отведениях и отек в районе лучезапястного сустава. Решил, что « растяжение « связок. Лечение: первые 2 дня холод на место травмы, в дальнейшем гель « Вольтарен «. Отек сошел через 4 дня, болевой синдром, примерно через месяц. В феврале закончился отпуск, выйдя на работу проконсультировался с травматологом, сделал снимок 15.02.08. Рентгенография левого лучезапястного сустава в прямой проекции: определяется несросшийся перелом ладьевидной кости с незначительным смещением отломков. Плоскость перелома четко прослеживается, края отломков уплотнены. К сожалению, не могу пока выложить снимок. На данный момент беспокоит чувство дискомфорта при крайних отведениях и незначительный болевой синдром при нагрузке. Посоветуйте, пожалуйста, есть ли смысл, при таком сроке в консервативной терапии ? Или не тратить время впустую, идти на оперативное лечение ?
Типичная ошибка всех пациентов,но для врача непростительная.При любой травме необходим рентгеновский контроль,причём,непосредственно после травмы!!Консервативное лечение даже при диастазе от ломков возможно,увеличивается только временной фактор.Нужны хондропротекторы,как инъекционные,так и пароральные и соли кальция с D3.Всё это можно "вгонять" и с помощью электро фореза и фонофореза.

Нужны хондропротекторы,как инъекционные,так и пароральные и соли кальция с D3.Всё это можно "вгонять" и с помощью электро фореза и фонофореза.

Хонропротекторы и прочие соли кальция не имеют отношения как минимум к несращениям ладьевидной кости .

страйкеровский, гербертовский-фишеровский, акутрековский и т.д. винты
Здравствуйте! У меня обнаружили перелом ладьевидной кости 5-месячной давности. Мне назначили операцию по удалению части ладьевидной кости и вставке трансплантанта с большеберцовой кости на Гербертовский винт.Стоимость винта Герберта, как мне сказал хирург, 16 тысяч. Есть ли какие-нибудь бесплатные альтернативы лечения? Или другие винты, не уступающие в качестве, но более дешевые? Должен же быть "советский" аналог для бесплатной операции? На данный момент не могу позволить такие затраты. Заранее благодарен!