Мужчина, 30 лет, 178 см / 75 кг. В течение года вес особо не меняется, +/- 2-3 кг. Хронический B+D уже более 20 лет.
В детстве делали переливание плазмы, спустя некоторое время выявили гепатит B (ИФА HBsAg, а затем ПЦР кач), а потом еще и D.
Как такового лечения по этому поводу по началу назначено не было: Эссенциале, диета - и все.
Показатели АЛТ и АСТ на тот момент, до начала лечения, были 200+.
Из симптомов были утомляемость и распирания в правом подреберье.
УЗИ показывало контуры печени ровные, эхогенность в норме, структурных изменений не было.
Больше на тот момент никаких показателей не отслеживали.
К лечению непосредственно гепатита B приступили лишь в 2006 году.
Сразу пробовали лейкинферона инъекции - отменили в виду отсутствия эффекта.
Позже назначили Интрон А, его и кололи потом 1.5 года и параллельно Урсосан 250 мг принимал.
После ПВТ БХ, ОАК - раз в полгода, УЗИ, ПЦР, эластометрия - раз в год. Биохимия относительно нормальная была (АЛТ / АСТ в верхних границах нормы, по остальным показателям все ок), в целом состояние хорошее.
ОАК только тромбоциты низковатые, у нижней границы нормы обычно, иногда ниже.
Периодически, когда БХ ухудшалась (АЛТ/АСТ повышалась не более, чем в 1,4-1,5 раза), пил Урсосан 250 мг (1т 3р/д), придерживался диеты.
Маркеры (делал неоднократно на протяжении нескольких лет): HCV(-), HBsAg(+), aHBc-IgM(-), aHBc-Ig,tot(+), HBeAg(-), aHBe-IgM(-), aHBe-IgG(+), aHDV-IgM(-), aHDV-Ig,tot(+)
ПЦР кач (раз в год где-то делал параллельно маркерам): HBV-ДНК(+).
Спустя 10+ лет после прохождения ПВТ стал изучать более детально эту тему. Плюс после того, как переболел ковидом (возможно совпадение), АЛТ и АСТ в 2 раза выше нормы подскочили.
Пересдал анализы, сделал эластометрию / фиброскан, сходил на консультацию к инфекционисту.
Помимо всего прочего рекомендовали сдать кровь на ГГТП, ПТИ, ферритин, трансферрин, ОЖСС, церрулоплазмин. Хотят посмотреть в динамике анализы, которые до этого не сдавал.
УЗИ / эластометрия от 17.2020: печень не увеличена, эхоструктура неоднородная, эхогенность неравномерная, с единичными участками повышенной эхогенности неправильной формы до 7 мм. Скорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,54 м/сек (F2).
УЗИ / эластометрия от 11.2021: печень не увеличена, контуры ровные, эхоструктура несколько неоднородная, эхогенность в норме, с единичными участками повышенной эхогенности неправильной формы до 5 мм. Скорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,51 м/сек (F2).
На данный момент принимаю Урсосан уже 3 месяца.
В скором времени будет повторная консультация у инфекциониста.
Буду благодарен за комментарии / рекомендации по поводу действий в данной ситуации: необходима ли ПВТ и какого плана (хотелось бы послушать альтернативное мнение).
Спасибо!
easl
07.01.2022, 13:02
Первое впечатление - компенсированный цирроз печени.
Лечение прямо показано. Мирклюдекс В (Булевиртид) + Пегинтерферон - единственно, что доступно сейчас в мире.
gust
22.01.2022, 01:51
Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!
Благодарю Вас за ответ!
Был сегодня на повторной консультации у инфекциониста.
Рекомендации - ПВТ Мирклюдекс Б + ПЭГи.
Я так понимаю, не так много пока форумчан с опытом лечения по такой схеме?
easl
22.01.2022, 14:01
Правильно понимаете. Но это не отменяет необходимость терапии.
gust
13.06.2022, 21:11
Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!
Прошел 6 недель терапии Альгерон 120 мг + Мирклудекс.
Результаты анализов перед началом ПВТ:
АЛТ: 108,4
АСТ: 65,86
ГГТ: 69,2
АФП: 5,68 ммоль/л (норма <5.8)
Лейкоциты: 5,5*10^9
Тромбоциты: 110*10^9
Гормоны ЩЗ в норме.
Гемостазиограмма в норме.
ОЖСС, ЛЖСС, сыв. железо, ферритин, трансферрин и насыщение трансферрина в норме.
Генетический тест на наследственный гемохроматоз однозначно наличие оного не подтвердил (лишь обнаружилась мутация H63D (c.187C>G) в гетерозиготной форме, генотип С/G).
По результатам 6 недель терапии (анализы сдаю каждые 2 недели, результаты +/- одинаковые):
АЛТ: 91,24
АСТ: 62,94
ГГТ: 59,25
Лейкоциты: 3,2*10^9
Тромбоциты: 82*10^9
Нейтрофилы: 1,47*10^9
Гормоны ЩЗ в норме.
Юсиф Мусаевич, насколько я понимаю, все штатно протекает?
Подскажите, пожалуйста, когда целесообразно сделать ПЦР кол на B и D? HBsAg кол? Фиброскан?
Лечащий врач рекомендует сдать тест на наличие аутоиммунных заболеваний. Можете, пожалуйста, прокомментировать, что думаете по этому поводу?
Благодарю!
easl
14.06.2022, 14:49
Пока штатно. ПЦР В, Д и HBsAg количественно, ТТГ, креатинин - планово на 12, 24, 36 и 48-й неделях.
На фоне применения интерферона исследовать маркеры аутоиммунных заболеваний вряд ли целесообразно, если нет прямых показаний.
Кто ваш врач, если не секрет? Я кое-кого в Минске знаю.
gust
14.06.2022, 22:45
Кто ваш врач, если не секрет?
Солдатенко О.В.
easl
15.06.2022, 13:43
Сколько я знаю, вполне квалифицированный доктор. Но, следует помнить, что с появлением новых препаратов опыт их применения не появляется одномоментно. И у меня в том числе.
Возможно даже, что в Минске Мирклудекс доступен уже значительное время, и опыта у доктора более чем достаточно.
gust
24.08.2022, 23:27
Сколько я знаю, вполне квалифицированный доктор. Но, следует помнить, что с появлением новых препаратов опыт их применения не появляется одномоментно. И у меня в том числе.
Спасибо!
Возможно даже, что в Минске Мирклудекс доступен уже значительное время, и опыта у доктора более чем достаточно.
К сожалению, нет. Насколько мне известно, я первый, кто проходит данную ПВТ у нас. По крайней мере из пациентов, наблюдающихся у нас в ГКИБ.
gust
24.08.2022, 23:29
Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!
Прошел 12 недель ПВТ Альгерон 120 мг + Мирклудекс.
По побочке: снизился вес (70 кг, -5 кг с начала ПВТ), тахикардия (порой до 100+ уд/мин), приступы слабости, повышенная потливость и раздражительность.
С учетом нынешнего веса по инструкции показана уже меньшая доза Альгерона (110 мг), что и рекомендует лечащий врач. Субъективно последние несколько недель ПВТ стала переносится немного тяжелее. Уж не знаю, влияет ли вес / дозировка Альгерона. Возможно просто жара.
Попрошу Вас прокомментировать результаты в целом и решение о снижении дозировки Альгерона в частности.
Благодарю!
easl
25.08.2022, 12:09
Все идет штатно. Дозу альгерона действительно можно снизить до 110.
Просто в своей практике я этот препарат никогда не использую. В моей стране доступен Пегасис, который не требует дозирования по весу.
gust
23.11.2022, 01:16
Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!
Прошел уже 28 недель терапии Альгерон + Мирклудекс.
После изначальной потери веса больше снижения не наблюдается, поэтому дозировка Альгерона - 110 мг.
Из побочки - периодическая тахикардия, раздражительность присутствуют.
Также после каждого укола интерферона на завтра повышение температуры до 37,4-37,8.
Подскажите, пожалуйста, все ли штатно?
И как стоит интерпретировать результаты количественного теста на HBsAg?
Спасибо!
easl
25.11.2022, 15:51
Пока все штатно. Динамика уровня HBsAg далеко не всегда коррелирует с динамикой уровня вирусной нагрузки. Я вижу снижение РНК вируса Д на 2 Log за период лечения, что неплохо.
gust
08.12.2022, 12:24
Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!
Подскажите, пожалуйста, есть ли при ПВТ (да и при ВГВ в целом) противопоказания к приёму витаминов? В частности, А, Д, Е и омеги? Речь о профилактических дозах, для поддержки организма в межсезонье. Спасибо!
easl
09.12.2022, 12:30
Это все сказки. Фрукты-овощи-зелень и нормальное питание.
gust
27.04.2023, 03:03
Здравствуйте, Юсиф Мусаевич!
По результатам 48 недель терапии Альгерон 110 мг + Мирклудекс имею следующее:
4. ОАК
Лейкоциты: в диапазоне 2,5-3,0*10^9
Тромбоциты: в диапазоне 88-100*10^9
Прочие показатели в норме.
Подскажите, пожалуйста, есть ли смысл повторить УЗИ / фиброскан на данном этапе?
И как все-таки стоит интерпретировать динамику HBsAg кол?
Какова дальнейшая тактика ПВТ в случае, если дельта уходит в минус, а HBsAg присутствует в таких количествах?
Буду очень благодарен за Ваш комментарий.
easl
27.04.2023, 18:11
18.04.2023 - 1989 R (реф значение - от 1,0 и выше - положит)
Это не количественное определения. Не подлежит сравнению.
В остальном все приемлемо.
Вирологический ответ хороший. Есть смысл продолжать терапию.
Верхний предел длительности лечения не установлен.
УЗИ раз в 6 месяцев все равно надо выполнять. Эластометрию - рановато на мой взгляд.
ЛДГ, ЩФ, мочевина, креатинин, холестерол - в норме за последние полгода.
3. Гормоны ЩЖ от 31.05 - в норме.
4. ОАК в течение полугода
Лейкоциты: в диапазоне 2,7-3,1*10^9
Тромбоциты: в диапазоне 100-115*10^9
Прочие показатели в норме.
5. УЗИ ОБП от 02.06.2023
ПЕЧЕНЬ: Печень не увеличена. Вертикальные размеры долей: правой 129 мм, левой 114 мм, КВР 156 мм. Контуры ровные. Эхоструктура однородная. Эхогенность паренхимы повышена. Воротная вена - 10 мм, печеночные вены не расширены. Нижняя полая вена колабирует при дыхании. Брюшная аорта в супрапенальном отделе - 12 мм, в инфраренальном отделе - 10 мм, в ренальном отделе - 12 мм, кровоток магистральный - 87 см/сек.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ: умеренная гепатоспленомегалия, диффузные изменения печени.
Общее состояние терпимое, слабость и тахикардия только замучали. Реакция на каждый укол Альгерона - повышение температуры, вплоть до 38,0.
Также был инцидент по ЛОР части: внезапно появился не проходящий несколько дней шум и звон в ухе. В НИИ оториноларингологии диагностировали острую нейросенсорную тугоухость. Вероятная причина - спазм сосуда в голове. Возможно побочка от ПВТ. Прошел курс глюкокортикоиодов внутривенно, витамины группы Б и пр. Вроде все прошло.
Учитывая описанное выше, а также недоступность некоторых препаратов на рынке, лечащий инфекционист предлагает остановиться на 72 неделе.
Буду благодарен за Ваши комментарии.
easl
06.09.2023, 14:48
Вот теперь самое время выполнить эластометрию.
С какими именно препаратами трудности?
gust
06.09.2023, 17:01
Вот теперь самое время выполнить эластометрию.
Вы имеете в виду Фиброскан? Мой инфекционист просто рекомендует не ранее, чем через полгода после завершения лечения делать. Считаете, что нужно сейчас?
С какими именно препаратами трудности?
С ПЭГ-интерферонами. В частности, компания Биокад остановила ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) производство препарата Альгерон в связи с появлением на рынке "более эффективных" схем лечения "препаратами следующего поколения". Ранее было опубликовано письмо производителя о выводе с рынка РФ препарата Пегасис по тем же причинам. ПегАльтевира по факту тоже нету нигде.
easl
08.09.2023, 16:19
Формально терапию можно остановить, если в течение 24 недель РНК вируса Д не обнаруживается. Эластометрию на фоне применения интерферонов проводить не рекомендуют, т.к. может получиться завышенный результат. А вот после отмены интерферонов месяца через 3 - самое время, если не будет всплеска АЛТ.
Меня смущает вот это:
HBsAg (кол):
20.10.2021 - 32190 МЕ/мл
11.08.2022 - 27440 МЕ/мл
18.10.2022 - 48490 МЕ/мл
14.11.2022 - 67820 МЕ/мл
03.05.2023 - 77000 МЕ/мл
Мирклудекс можно продолжать годами (уже есть публикация о трехлетнем лечении). Но этот препарат не влияет на кинетику HBsAg.
Если продолжить комбинированное лечение не представляется возможным, а только мирклудекс, то нужно начинать прием энтекавира (или тенофовира - TAF), т.к. пациентам с циррозом печени эти препараты должны быть назначены вне зависимости от уровня вирусной нагрузки вируса гепатита В.
gust
14.09.2023, 01:37
Благодарю за Ваши комментарии!
Пересдал HBsAg кол: количество уменьшилось, но порядок тот же.
Биохимия за август нормальная (АЛТ, АСТ и пр. в границах нормы), повышены ГГТП и общий билирубин.
Также за август ПЦР HBV - менее 100 МЕ/мл, ПЦР HDV - не обнаружено.
И решил все же повторить эластометрию. Результат прикрепляю.
На УЗИ обнаружен полип в желчном пузыре (в ноябре 2022 не было).
Если продолжить комбинированное лечение не представляется возможным, а только мирклудекс, то нужно начинать прием энтекавира (или тенофовира - TAF).
Уточните, пожалуйста, Мирклудекс + TAF или только TAF?
TAF оказывает влияние на HBsAg? Или он просто подавляет репликацию HBV?
easl
14.09.2023, 13:34
2021 год - Фиброскан: жесткость 12,0 kPa (F3 Metavir)
Для динамической оценки нужно оценивать этим же методом.
TAF, как и другие аналоги нуклеоз(т)идов, значительно меньше и за больший период времени влияет на уровни HBsAg. В части случаев вообще не влияет.
Trend patterns of HBsAg kinetics in chronic hepatitis B patients during nucleos(t)ide analogue therapy based on ARMA models
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
gust
19.09.2023, 15:14
Юсиф Мусаевич, благодарю!
1. Пока в динамике есть только результаты ARFI-эластометрии:
04.2020: cкорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,54 м/сек (F2)
11.2021: cкорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,51 м/сек (F2)
11.2022: cкорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,65 м/сек (F2)
09.2023: cкорость распространения сдвиговой волны в печени - 1,61 м/сек (F2)
2021 год - Фиброскан: жесткость 12,0 kPa (F3 Metavir)
Для динамической оценки нужно оценивать этим же методом.
Фиброскан, как и рекомендовано, планирую повторить через 3-6 месяцев.
2. По поводу приема тенофовира:
Если продолжить комбинированное лечение не представляется возможным, а только мирклудекс, то нужно начинать прием энтекавира (или тенофовира - TAF).
Уточните, пожалуйста, в сложившейся ситуации достаточно принимать только тенофовир, без Мирклюдекса?
3. TAF/TDF
Существенна ли разница между TAF и TDF в части эффективности/резистентности/побочки? Дело в том, что в нашем регионе только TDF в продаже в аптеках. Или все же лучше поискать TAF?
4. Возможно глупый вопрос, но все же...
Можно ли сделать небольшой перерыв после отмены ПВТ+Мирклюдекс (пару недель), чтобы дать немного организму отдохнуть?
easl
19.09.2023, 17:27
В начале темы я высказал мнение, что у вас компенсированный цирроз. Пациентам с циррозом противовирусная терапия назначается вне связи с вирусной нагрузкой. Именно поэтому я за прием энтекавира или тенофовира одновременно с мирклудексом. Уровень HBsAg высокий = риск риск реактивации высокий.
TAF или TDF не столь принципиально в вашем случае. У первого профиль безопасности лучше.
Реально оценивать степень фиброза лучше всего с помощь биопсии печени.
gust
07.12.2023, 00:31
Благодарю за ответ!
В сентябре закончил терапию Альгерон + Мирклудекс ввиду отсутствия первого в продаже, а также некоторых финансовых затруднений в целом.
Начал принимать TDF (пью уже третий месяц).
Пару недель назад сдавал анализы. БАК ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) и ОАК ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) прикрепляю. Вроде все хорошо. ПЦР HBV кол - менее 100 МЕ/мл, ПЦР HDV кач - положительный, к сожалению. Количественный на HDV пока сдать возможности нет, после новогодних праздников планирую.
Подскажите, стоит ли продолжать монотерапию тенофовиром в сложившейся ситуации?
Если да, то попрошу еще поделиться мнением, стоит ли принимать какие-либо профилактические меры для минимизации побочных эффектов от приема тенофовира, в частности, на кости и почки? Денситометрия костной ткани? Прием витаминов D+K2? Контроль функции почек?
И что Вы можете сказать по поводу целесообразности приема таких препаратов, как Урсосан, Легалон (Силимарин) и пр. гепатопротекторов в моей ситуации?
Спасибо!
easl
09.12.2023, 13:53
стоит ли принимать какие-либо профилактические меры для минимизации побочных эффектов от приема тенофовира, в частности, на кости и почки? Денситометрия костной ткани? Прием витаминов D+K2? Контроль функции почек?
Контроль креатинина, креатинин фосфокиназы, общий анализ мочи.
Вит. Д по показаниям, если снижен.