Просмотр полной версии : Операция на тазобедренном суставе

Меня зовут Евгения Яковлевна, мне 72 года. Попробую описать, что со мной произошло, и прошу Вашего совета и помощи.
В 1999 году я перенесла 2 операции по замене двух т/б суставов на искусственные (диагноз - коксартроз). В 2006 году оба сустава расшатались. Мне сделали операцию по замене головки правого т/б сустава. Через 15 дней после операции открылся свищ и пошел гной. 1,5 месяца лечения в больнице результата не дали. Развился остеомиелит с очень сильными болями. Сустав пришлось удалить, а я встала на костыли. Сейчас болит левая нога , на которую нельзя опереться. Хирурги говорят, что вероятность удачного исхода операции по замене сустава составляет 50%, т.е может повториться то, что произошло с правой ногой. Предлагают просто удалить протез без установки нового, чтобы избежать вторую операцию . Послеоперационный период в этом случае проходит очень тяжело: надо лежать неподвижно на спине с отведенной ногой под прямым углом в течение 2-х месяцев.
Теперь вопросы:
1. Можно ли в моем случае предотвратить развитие остеомиелита при замене сустава? Какие меры целесообразно для этого предпринять?
2. Действительно ли так высока вероятность возникновения инфекции?
3. Есть ли более щадящие методы лечения после удаления протеза?
4. Посоветуйте, к кому еще можно обратиться с подобными вопросами.

Заранее благодарна.
Мой электронный адрес [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]. Тел. 576-44-55

Вы не написали самое главное - что было после удаления протеза? Закрылся ли свищ? Когда?
Если исходить из того, что после удаления протеза свищ закрылся и все зажило, а также, что нет серьезных медицинских проблем, предрасполагающих к развитию инфекции ( в первую очередь - неконтролируемый сахарный диабет), я бы рекомендовал повторное эндопротезирование. В таком случае говорить про 50 % - это либо просто запугивать больного, чтоб отговорить его от технически сложной перации, либо "подстраховываться" на случай неудачного исхода
Если же свищ до сих пор открыт - второе бедро эндопротезировать очень рисковано
О мерах по профилактике инфекции должен беспокоиться Ваш хирург , и не Вы - соблюдение чистоты в операционной ( ламинарный ток воздуха, отсутствие лишнего персонала), антибиотикопрофилактика ( включая импрегнированный антибиотиками цемент, если речь идет о цементировании), аккуратное отношение к мягким тканям и тщательный гемостаз, профилактика внутрибольничной инфкции в отделении
Не думаю, что после простого удаления второго протеза Вы сможете ходить - крайне удивлен историей про 2 месяца лежания с отведенной ногой. Что это даст, если не секрет?

Небольшое замечание. Если проблема У Вашей мамы или подруги - лучше так и напишите. Написанное Вами "Меня зовут Евгения Яковлевна, мне 72 года" плохо сочетается с открытими Вами темами
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - "Мне 45 лет. Прошлые месячные длились 2.5 недели"
и [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] - "У моего ребенка 11 лет субклинический гипотериоз"

Согласитесь, будет неудобно, если кто-нибудь позвонит по указанному Вами телефону, пригласит Евгению Яковлевну, и начнет обсуждать нечто, ей неизвестное :)

Видимо в течении 2 месяцев лежания формировали опорный неоартроз.
Но я могу ошибаться:ah:

И что, на ЭТОМ потом получается ходить ( с учетом того, что второго тазобедренного сустава нет)? :)

1. Можно ли в моем случае предотвратить развитие остеомиелита при замене сустава? Какие меры целесообразно для этого предпринять?
Если есть свищевой остеомиелит - установить цементный спейсер с антибиотиком на несколько недель, затем удалить спейсер, и установить новый протез. Новый протез - с цементной фиксацией. В цемент - опять антибиотик. Взять отделяемое на посев, антибиотик подбирать исходя из чувствительности.
2. Действительно ли так высока вероятность возникновения инфекции?
По моему ниже, сколько точно - надо копаться.
3. Есть ли более щадящие методы удаления протеза?
Более щадящие - это какие? Ну, можно через минидоступ сделать. В опытных руках от разреза до зашивания раны с установкой спейсера пройдет 20-40 минут с погрешностями на модель протеза и технические сложности.
4. Посоветуйте, к кому еще можно обратиться с подобными вопросами.
А к кому вы уже обращались?

И что, на ЭТОМ потом получается ходить ( с учетом того, что второго тазобедренного сустава нет)? :)
Иногда получается (сейчас поищу презентацию). Правда редко.

Вот, нашел
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
А, да , поправка - тут есть второй сустав.
Я к этому госпиталю три года имел косвенно-непосредственое отношение. Хотя такое всерьез не стоит рассматривать.

Андрей, у нее была инфекция правого тбс. Сейчас речь идет о ревизии левого.

Сделать еще одну ревизию правого ТБС теоретически возможно, причем именно так, как Вы пишите, но, я думаю, уже руками других хирургов. Хотя, через полтора-два года после удаления протеза... Я бы не взялся ( и никто из тех, кого я знаю, тоже :) )

1.
Если есть свищевой остеомиелит - установить цементный спейсер с антибиотиком на несколько недель, затем удалить спейсер, и установить новый протез. Новый протез - с цементной фиксацией. В цемент - опять антибиотик. Взять отделяемое на посев, антибиотик подбирать исходя из чувствительности.


Через кокое время ждать рецидива???

веселая статья, спасибо...
Особо улыбнуло про ""организм стремится освободиться от любого инородного тела, в том числе и от эндопротеза, а имплантация эндопротеза с применением пластмассы (Palacos) ничего не меняет, т.к. эта пластмасса способствует отторжению эндопротеза."
но самое смешное, пожалуй, здесь
" Мы в ходе анализа сроков развития гнойно-воспалительного процесса у 115 эндопротезированных больных, лечившихся в ЦИТО с 1975 по 2002 гг, обнаружили следующую закономерность (5).

Из 13 больных, которым эндопротезирование было выполнено при наличии анамнестических данных о ранее перенесенном гнойно-воспалительными процессе в области заинтересованного сустава, либо сепсисе, нагноительный процесс в течение 1 года развился у 11 больных (84,6%), а в поздние сроки - у 2-х (15,4%). Средний срок развития нагноения оказался равным 5 месяцам."
То есть НИ ОДИН больной с предшествующей инфекцией в ЦИТО успешно эндопротезирован не был. Ай да молодцы! ( зать бы кто - ЦИТО или авторы этого труда...)

to soul_rio
статистики не знаю, но успешно пролеченные описанным Андреем способом коленные суставы я видел ( конечно, первичный протез был удален в теч месяца после инфицирования, конечно, 6 недель спейсера плюс внутривенные антибиотики)

Статья написана авторами из отделения последствия травм и гнойных осложнений. Я думаю, что большинство больных поступало из других клиник.

Срок наблюдения???

пожалуй, уже года полтора, как больных не вижу. Страна маленькая и деваться им особо некуды, было бы плохо - пришли бы :)

Значит придут...:)

Да, это моя мама.
В настоящее время свищ закрылся. Сахарного диабета нет.
Я думаю, что во время операции плохо соблюдались правила антисептики, поэтому так и произошло. Операция проводилась не в ЦИТО, а в другом учреждении.
А потом протез уже удаляли в ЦИТО после нагноения. В ЦИТО такая техника удаления протеза - лежать с отведенной ногой 1,5-2 мес. Это очень тяжело.
Пишу я, так как она плохо видит и писать ей трудно.
Сейчас протез на другой ноге расшатался и ей очень больно ходить (передвигаться она может только на костылях).
Спасибо за ссылки, посмотрим.
Лена

ссылка больше для коллег, вам не стоит на нее ориентироваться.

настолько, насколько можно давать заочные рекомендации - ей показано повторное эндопротезирование тазобедренного сустава. Не хочу обидеть коллег из ЦИТО, но то, что они предлагают, не имеет никакого отношения к современной ортопедии

Не хочу обидеть коллег из ЦИТО, но то, что они предлагают, не имеет никакого отношения к современной ортопедии

Не стоит делать таких категоричных заявлений, коллега. Во-первых, автор топика не является субъектом рассмотрения, имеющаяся информация является переданной через третьих лиц и смысл её даже не всегда понятен:В ЦИТО такая техника удаления протеза - лежать с отведенной ногой 1,5-2 мес. Кроме этого, нет ни одного снимка для обсуждения.

Во-вторых, для Вас стало ясным, почему при нестабильности эндопротеза меняли только головку и зачем ждали 1,5 месяца при открытом свище? Для меня - нет. Очевидно, не всё обстоит так, как это описано, либо информация недостоверна. Имел возможность видеть, как работают коллеги в ЦИТО, в том числе, и по этой проблеме, поверьте, современно.
P.S. Изначально не стал участвовать в обсуждении случая, ибо ситуация "у моего деверя сноха попросила уточнить, что делать со своей племянницей" не имеет на выходе вразумительных последствий.

согласен с неопределенностью ситуации, потому и написал "...насколько можно давать заочные рекомендации... ". Несогласен с тактикой удаления протеза и формирования неоартроза почти в любом случае ( кроме, пожалуй, имеющейся активной инфекции данного сустава, резистентной к агрессивной терапии, и ужасной протрузии вертлуги плюс отсутсвие ревизионных компонентов).

Уважаемые доктора.
Вы приводите ссылку на статистику осложнений после операций по эндопротезированию в ЦИТО. Не могли бы Вы об этом написать подробнее. Кто автор статьи? Насколько ей можно доверять?
С уважением Е.Я.

Я думаю, что вам доверять статистике, приведенной в этой статье не стоит вовсе. Хотя бы потому, что за последние лет семь - восем количество операций увеличилось на порядок, сответственно изменилась и статистика. Больше опыта у хирургов, меньше осложнений. В абсолютном числе - конечно больше. Помимо этого, не стоит забывать о "подковерных" внутрикафедральных трениях, иногда обрабатывается только информация своего отделения, а не лечебного учреждения в целом.
В основном стоит говорить о том, что надо лечиться не там-то, а у того-то.
Ссылка была просто иллюстрацией возможности опорного ложного сустава.

Уважаемые доктора.
И все-таки, хотелось бы узнать, почему после операций на т/б суставах нередко возникает остеомиэлит. Я нашла даже такую тему на этом форуме. В ЦИТО врачи говорят, что бороться с этой инфекцией бесполезно и если она возникла, надо сустав удалять.
Мама вспомнила, что ее выписали из больницы, когда рана еще не зажила и из нее сочилась жидкость. Она дома ее промывала. Но возможно, это делалось не так стерильно, как в больнице.
Может быть, инфекция возникла из-за того, что рано выписали.
Врачи инфекционного отделения ЦИТО ее напугали, сказав, что в 50% случаев инфекция снова возникнет и сустав также придется удалять. В отделении эндопротезирования, наоборот, говорят, что все будет нормально и инфекции не будет.
Мама сейчас на распутье и не понимает, кому верить. Согласитесь, что при таком противоречивом прогнозе очень трудно принять решение.

Вопросы.
1.Есть ли вероятность возникновения инфекции при операции по замене сустава на другой ноге в случае, если она будет находиться в больнице до полного заживления раны.
2. Может ли такая инфекция возникнуть сразу после операции в больнице? От чего это зависит? Может быть, больному следует принять какие-то меры для предотвращения возникновения инфекции?
Очень надеемся на ваши советы, заранее благодарны, Е.Я. и Лена

Вопросы.
1.Есть ли вероятность возникновения инфекции при операции по замене сустава на другой ноге в случае, если она будет находиться в больнице до полного заживления раны.
2. Может ли такая инфекция возникнуть сразу после операции в больнице? От чего это зависит? Может быть, больному следует принять какие-то меры для предотвращения возникновения инфекции?
Очень надеемся на ваши советы, заранее благодарны, Е.Я. и Лена
1. Есть вероятность. Но связь непрямая.
2. Да - но в таких случаях это в подавляющем большинстве дефект асептики и антисептики. Все - таки парапротезные инфекции имеют позднюю манифестацию, причины которой до конца не понятны. Скорее всего это из-за того, что на поверхности импланта микробы недостижимы для фагоцитоза и находятся в биопленке (biofilm). Предотвращение инфекции - есть веьма четкая тактика (описана в журнале JBJS) - пациент группы риска - системная антибиотикопрофилактика плюс цементная фиксация с антибиотиком (антибиотик в цемент). Разумеется, это делается после купирования парапротезной инфекции - удаление протеза - спейсер с антибиотиком (плюс бусы если очаг большой) - удаление спейсера - ревизионное протезирование.

Здравствуйте, Андрей.
Посылаем вам снимок суставов и 3 эпикриза


[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Андрей, я задала на форуме ЦИТО вопрос о возможности проведения радиоизотопного сканирования с технецием в ЦИТО. Только что мне ответил консультант этого форума "В ЦИТО радиоизотопное сканирование с технецием и др. изотопами не проводится."
Где можно сделать это исследование?
С уважением, Е.Я. и Лена

Дело темное.
Как я понял, они хотят удалить эндопротез слева и сформировать неоартроз.
Т.е. сделать по аналогии с правым суставом.
Скажите, довольны ли вы функцией правого сустава?
Мне кажется что с двумя неоартрозами тяжеловато будет.
Оставим пока в покое сканирование с технецием.
Уточните у своего врача - планируется формирование неоартроза (ложного сустава) или двухэтапное ревизионное эндопротезирование?
Предпочтительнее на мой взгляд второй вариант. При выполнении второго варианта так же придется полежать, на время нахождения спейсера в суставе.
Я спрсил у своего шефа, он оказался не очень рад заниматься ревизией чужого эндопротеза (т.е. поставленного не у нас).
В ЦИТО уважаемые специалисты, уверен, что вам предложат оптимальную тактику. Если говорить о сторонних специалистах - то имеет смысл обратиться к профессорам Волошину и Зоре.

Зачем больной двухэтапное эндопротезирование и спейсеры, если слева инфекции нет?
Нужно просто очень непростое ревизионное эндопротезирование левого тазобедренного сустава.

Сканирование с технецием можно седлать у нас, только дорога дороговато обойдется :)

И еще. Я почему-то совсем не сомневаюсь, что с двумя неоартрозами больная ходить не будет

Уважаемый доктор Adonin!
Можно задать Вам вопрос. То, что слева инфекции нет, Вы видите по снимку? Зачем тогда делать это сканирование? И что такое непростое ревизионное эндопротезирование слева? Это одна операция или две?

Спасибо за приглашение в Тринидад. Была в тех краях в прошлом году в Карибском круизе. Очень уж у вас там жарко.
Лена

Нет, я не вижу по снимку :)
Нет и никогда не было слева свища, гиперемии, отека, повышенной местно температуры - значит, нет инфекции. Если бы была инфекция - Вы бы об этом знали :)

Повторное эндопротезирование - очень сложная технически процедура, наверное, возможно, самая слложная операция современной ортопедии. Это одна операция

Уважаемый доктор Adonin!
Слева никогда не было свищей. Следовательно, слева инфекции нет (как вы пишете). Тогда зачем делать это сканирование, которое не делают в ведущих клиниках Москвы? Чтобы еще точнее убедиться в отсутствии инфекции?
Действительно, так ли информативно это исследование? Стоит ли убиваться и искать место, где можно его сделать?
Спасибо.

исследование информативно, но неспецифично ( то есть оно достаточно достоверно показывает, что "что-то не то в суставе, возможно, воспаление") . Я бы в Вашей ситуации не делал