Просмотр полной версии : Повреждение Хилла-Сакса

Уважаемые коллеги, прошу Вас помочь мне разобраться с одним клиническим случаем.
Пациентка 52 лет, по специальности врач УЗИ.
Травма 11.02.2008 , упала на отведенную в сторону и назад правую руку. При падении ощутила хруст и сильную боль в плечевом суставе. Со слов пациентки сразу после травмы вся рука сильно отекла, затем отек ушел. Обратилась в трампункт. Был поставлен диагноз ушиб плечевого сустава. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Через неделю после травмы пациентке дали рекомендации разрабатывать сустав. При попытке движений в суставе, возникала резкая боль в плечевом суставе, ощущение хруста в суставе и ощущение, что «плечо вылетает». По этой причине разрабатывать руку не смогла. 29.02.2008 были сделаны повторные рентгенограммы в сравнении со здоровым суставом.
1. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
2. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
3. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
На данный момент клинические проявления: Отека нет. Боли в покое практически не беспокоят. Пальпация болезненна по передней поверхности плечевого сустава. Резко болезненна наружная ротация. При активных движениях ощущает резкую боль в суставе, хруст, отведение до угла 30гр. Пассивно отведение до 80-90 градусов, мышцы плечевого пояса напряжены, пациентка ощущает страх перед тем, что «плечо вылетит». При острых болях, клинически вывиха плеча не определяется, боли купируются в покое, без какого-либо дополнительного щелчка. На кисти двигательно-чувствительных изменений нет.
На МРТ(описание) импрессионный перелом задней поверхности головки плеча. Контузионные очаги в головке плеча и области большого бугра. Тендинит надостной мышцы с дегенеративными очагами. Импиджмент синдром.
1. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
2. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
3. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
4. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
На данный момент придерживаюсь мнения: Повреждение Хилла-Сакса правого плечевого сустава. Посттравматическая горизонтальная нестабильность плечевого сустава.
Прошел почти месяц с момента травмы. Сейчас дискутируется мнение о консервативном или оперативном лечении. Очень интересно Ваше мнение о тактике лечения.
Заранее спасибо всем.

я -не большой специалист по плечевому суставу, чего и не скрываю :), но все-таки, попробую...
1 увы, качество снимков не позволяет нормально рассмотреть мягкие ткани ( ротаторную манжету и передне-нижний лябрум)
2 Диагноз "Посттравматическая горизонтальная нестабильность плечевого сустава." основан только на страхе больной ( это не означает, что таковой нет, просто - на данный момент диангоз объективно ничем не подтвежден)

2 если возможножна роскошь обследования под анестезией и артроскопии , есть достойный опыт артроскопии плеча - EUA и скопия.
Если нет - 6-8 недель иммобилизации, потом - повторный осмотр. Показаний к открытому вмешательству на сегодняшний день не вижу.

Можно МРТ увеличить? Считаю обоснованной артроскопию (хотя в диагностической артроскопии смысла нет)
Думаю, еще есть повреждение вращательной манжеты плеча, от этого и боль при движениях, и невозможность разработать руку. Если я прав - нужно шить манжету.
Кроме того, еще не поздно выполнить шов хрящевой губы, повреждение которого, судя по жалобам на нестабильность, наверняка есть

Спасибо за участие.
Нестабильность выставляю по клиническим проявлениям. На одном из МРТ снимков видно, что целостность надостной мышцы не нарушена, но есть дегенеративные изменения (судя по рассказу пациентки, это плечо у неё болело до травмы, и по описанным жалобам похоже был импиджмент синдром ещё до травмы).
Вопросы:
- иммобиоизация в положении наружной ротации? как при вывихе плеча?
- обсуждался ещё вопрос о периартикулярной гормональной терапии

не думаю, что положение иммобилизации играет роль - я бы просто повесил руку на "косынку" и не мучал бы больного. Мое мнение по гормонам Вы знаете - все вокруг колят, а мне страшно :)

первое. У вашей пациентки грубое повреждение. Такой перелом говорит о том, что был и самопроизвольно вправился передний вывих плеча. конечно, это могло произоти только на каком то фоне- старая компенсированная нестабильность, старое повреждение манжеты (не очевидно, манжета вполне приличная), большой кифоз и тд.
второе. женщины этого возраста редко оперируются в мире, так как неплохие результаты консервативного лечения относительно их треюований для плеча.
таким образом, не спешите ни с какими операциями. иммобилизация через 3 недели должна стать динамической (съемной) для начала пассивных движений. углы, градусы, сроки можно оговаривать.
такое плечо будет адекватно вами оценено не ранее 3 месяцев после травмы. импиджемент у нее конечно был.
блокады с дипроспаном - это будет очень неплохо, гораздо легче пойдут движения.
в сухом остатке - консервативное лечение, контроль нестабильности в перспективе. кстати, само по себе повреждение хилл-сакса не является обязательным предиктором неудачи консервативного лечения, но оно реально очень большое, очень вероятно, что по нему головка все таки будет соскальзывать.

простите, ничего не хочу сказать про Пермь, но снимки не весьма и дело не в ваших сканерных способностях. например на мрт просто не выдержаны плоскости срезов и шаг похоже большой. Простите еще раз - отвлекся

Там на некоторых томограммах в Т2-режиме гематома приличая видна над головкой плеча, я не понимаю откуда именно, возможно, от повреждения Хилла-Сакса, возможно, от вращательной манжеты. Сама манжета на протяжении не повреждена, но могла и оторваться от места прикрепления... Надеялся разобраться по большим снимкам. Если вращательная манжета цела - то консервативное лечение, при этом в фиксации руки нет необходимости, особенно если учесть, что с момента травмы прошел уже месяц.

Пациентка - врач УЗИ... Если правша - ей правое плечо нужно в "форме".
Относительно Hill-Sach's lesion было бы проще сказать что-либо при наличии обычной рентгенографии. Приведенные снимки МРТ, к сожалению, неинформативны. Некоторые сиптомы указывают на наличие повреждения вращательной манжеты (резкая боль при наружной ротации) и бурсита (Пальпация болезненна по передней поверхности плечевого сустава).
Уточните, пожалуйста, пациентка только боится, что "плечо вылетит", или это уже происходило?
В целом, все зависит от стабильности плеча. Если действительно велика вероятность повторных вывихов - я склонился бы к операции. Если нет - тактика, предложенная Русланом Валерьевичем кажется и мне подходящей.

Ой, прочитал сообщение от Олега, понял, что в предыдущем сообщении некоторые вопросы оставил вообще без комментариев.
ИМХО - боль в переднем отделе сустава сейчас не очень достоверный признак - это могут быть последствия повреждения (перенапряжения) переднего отдела капсулы сустава при вывихе плеча, часто таким образом болит при тендините сухожилия длинной головки бицепса, который мог быть и при импиджменте до травмы, мог возникнуть вследствие произошедшего вывиха плеча, а также часто формируется как компенсаторная реакция, если пациент после травмы или при выраженном болевом синдроме сохраняет вынужденное положение руки.

Что касается тактики лечения - то оперативное лечение потребуется, но плановое - артроскопическая стабилизация плечевого сустава. На данный момент первостепенная задача консервативного лечения - убрать боль и насколько это возможно, максимально разработать руку. Для облегчения реабилитации считаю возможным пару раз через пару дней сделать блокады Дипроспана, разведенного в Новокаине 1:2.

На повреждение Хилла-Сакса внимания обращать пока не стоит, это сейчас играть существенного значения не будет.

P.S. А вот томограммы покрупнее хотелось бы увидеть, и советую прицельно провести тесты на повреждение вращательной манжеты плеча. На крайний случай, хуже то точно не будет.

Я не зря написал, что пациентка врач УЗИ, восстановление плеча ей жизненно необходимо.
Пациентка не просто боится вывиха плеча, я специально употребил словосочетание "плечо вылетает", т.к. пациентке кажется, что происходит вывих (хруст, щелчок, резкая боль), но при осмотре плечо на месте. Скорее всего всё же происходит подвывих. Тесты на повреждение вращательной манжеты отрицательные.
Из симбиоза Ваших и своих мыслей прихожу к выводу, что на данном этапе наилучшим вариантом является консервативное лечение: иммобилизация 7-8 недель (ориентировочно до начала апреля), периартикулярно инъекция дипроспана. Вопрос об оперативном лечении отложить до этого срока.
PS: МРТ она, как медработник, делала бесплатно. Не исключаю, что широкие шаги срезов связаны с "экономией".
Кирилл Александрович, я постараюсь сделать снимки МРТ сам, особенно если нестабильность останется и потребуется продолжение дискуссии.
Ещё раз всем огромное спасибо. Буду информировать о течении процесса. Глазастые и рукастые врачи УЗИ на дороге не валяются. Очень хочется помочь коллеге.

С уважением, Дмитрий Улыбин

PS: МРТ она, как медработник, делала бесплатно. Не исключаю, что широкие шаги срезов связаны с "экономией".

А расположение срезов?

иммобилизация 7-8 недель

Ну не совсем тут было единство взглядов

само по себе повреждение хилл-сакса не является обязательным предиктором неудачи консервативного лечения, но оно реально очень большое, очень вероятно, что по нему головка все таки будет соскальзывать.Ох, не встречалось мне успешно вылеченное без операции повреждение хилл-сакса... Дмитрий, покажете рентген-снимки?

Руслан Валерьевич, про срезы не знаю, буду в клинике, где делали МРТ, передам Ваше замечание.
Тему я и завёл, потому что нет единства взглядов.
Олег, рентгенограммы выложены в первом посте (первые 4 ссылки). Меня, лично, там смущает что на разных рентгенограммах (вроде бы и проекции одинаковые) головка плеча расположена по разному. На первом снимке я вообще думал, что есть задний вывих, оказалось нет. Я ещё у неё видел аксиальный снимок, но она его не сфотографировала.

Олег, рентгенограммы выложены в первом посте (первые 4 ссылки).Спасибо, как-то я их проглядел... :confused:
пациентке кажется, что происходит вывих (хруст, щелчок, резкая боль), но при осмотре плечо на месте.Коллеги, подождем нормальной МРТ, конечно, но не Bankart lesion ли это?

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) аксиальная проекция рентгенограммы
МРТ:
1 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
2 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
3 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
4 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])