Просмотр полной версии : Новый протокол сердечной реанимации от Mayo Clinic и др.

Minimally Interrupted Cardiac Resuscitation by Emergency Medical Services for Out-of-Hospital Cardiac Arrest
Bentley J. Bobrow, MD et al.
JAMA. 2008;299(10):1158-1165.
Context Out-of-hospital cardiac arrest is a major public health problem.
Objective To investigate whether the survival of patients with out-of-hospital cardiac arrest would improve with minimally interrupted cardiac resuscitation (MICR), an alternate emergency medical services (EMS) protocol.
Design, Setting, and Patients A prospective study of survival-to-hospital discharge between January 1, 2005, and November 22, 2007. Patients with out-of-hospital cardiac arrests in 2 metropolitan cities in Arizona before and after MICR training of fire department emergency medical personnel were assessed. In a second analysis of protocol compliance, patients from the 2 metropolitan cities and 60 additional fire departments in Arizona who actually received MICR were compared with patients who did not receive MICR but received standard advanced life support.
Intervention Instruction for EMS personnel in MICR, an approach that includes an initial series of 200 uninterrupted chest compressions, rhythm analysis with a single shock, 200 immediate postshock chest compressions before pulse check or rhythm reanalysis, early administration of epinephrine, and delayed endotracheal intubation.
Main Outcome Measure Survival-to-hospital discharge.
Results Among the 886 patients in the 2 metropolitan cities, survival-to-hospital discharge increased from 1.8% (4/218) before MICR training to 5.4% (36/668) after MICR training (odds ratio [OR], 3.0; 95% confidence interval [CI], 1.1-8.9). In the subgroup of 174 patients with witnessed cardiac arrest and ventricular fibrillation, survival increased from 4.7% (2/43) before MICR training to 17.6% (23/131) after MICR training (OR, 8.6; 95% CI, 1.8-42.0). In the analysis of MICR protocol compliance involving 2460 patients with cardiac arrest, survival was significantly better among patients who received MICR than those who did not (9.1% [60/661] vs 3.8% [69/1799]; OR, 2.7; 95% CI, 1.9-4.1), as well as patients with witnessed ventricular fibrillation (28.4% [40/141] vs 11.9% [46/387]; OR, 3.4; 95% CI, 2.0-5.8).
Conclusions Survival-to-hospital discharge of patients with out-of-hospital cardiac arrest increased after implementation of MICR as an alternate EMS protocol. These results need to be confirmed in a randomized trial.
Author Affiliations: Department of Emergency Medicine, Mayo Clinic, Scottsdale (Drs Bobrow and Richman); Arizona Department of Health Services Bureau of Emergency Medical Services and Trauma System, Phoenix (Dr Bobrow and Mss Clark and Chikani); Sarver Heart Center, University of Arizona College of Medicine, Tucson (Drs Bobrow, Ewy, Sanders, Berg, and Kern, and Ms Clark); and Departments of Medicine (Drs Ewy and Kern), Emergency Medicine (Dr Sanders), and Pediatrics (Dr Berg), University of Arizona College of Medicine, Tucson, Arizona.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Наверное, такой протокол нельзя назвать "протоколом Mayo" потому что к необходимости как можно меньше прерывать процесс непрямого массажа сердца пришли все сообщества реаниматологов.
Что действительно удивляет - различия в выживаемости между протоколами в 3 раза. Скорее всего, это преувеличение, т.к. исследование не было РКИ, но все равно впечатляет.

Спасибо. А полнотекстовый вариант есть?

Меня другое угнетает. С их парамедиками, скоростью доезда и новым протоколом до госпиталя доезжает 5,4% пациентов. До этого - вообще 1,8%. Сколько же у нас-то...

Меня другое угнетает. С их парамедиками, скоростью доезда и новым протоколом до госпиталя доезжает 5,4% пациентов. До этого - вообще 1,8%. Сколько же у нас-то...
Но если у пациента ФЖ ("повезло") и рядом обученный нажимать кнопки парамедик с дефибриллятором, то шанс неплохой - patients with witnessed ventricular fibrillation (28.4% [40/141] vs 11.9% [46/387]; OR, 3.4; 95% CI, 2.0-5.8). У нас реально нет дефибрилляторов в больших скоплениях народа, ни обученных дефибрилляторщиков. Скорее всего, выживаемость - 0%.

... Сколько же у нас-то...
А у нас есть простаивающие "кардиологические" стационарные мощности?

Есть конечно. Больше половины пациентов в кардиологических отделениях - ГБ и ДЭП.

Меня другое угнетает. С их парамедиками, скоростью доезда и новым протоколом до госпиталя доезжает 5,4% пациентов. До этого - вообще 1,8%. Сколько же у нас-то...

Нет, не так - это выписываются из больнички 5,4%. А доезжает до госпиталя еще живыми, по разным данным, от 25% до 50%. А вот у нас, похоже, доезжает меньше 5%...

Непрямой массаж сердца. Вопрос - какая польза, если церебральное перфузионное давление при этих манипуляциях 0 мм рт ст. Поэтому в универмагах и стоят ДФ.

Меня другое угнетает. С их парамедиками, скоростью доезда и новым протоколом до госпиталя доезжает 5,4% пациентов. До этого - вообще 1,8%. Сколько же у нас-то...


И никогда не узнаем - у нас нет клинической эпидемиологи, врачи имеют слабое представление о результатах своего труда, его эффективности и качестве и безопасности.

Непрямой массаж сердца. Вопрос - какая польза, если церебральное перфузионное давление при этих манипуляциях 0 мм рт ст. Поэтому в универмагах и стоят ДФ.Т.е. по Вашему мнению непрямой массаж сердца априори не эффективен для поддержания жизненных функций?

Т.е. по Вашему мнению непрямой массаж сердца априори не эффективен для поддержания жизненных функций?

Вроде так, данные 1986г., но относительно ЦПД. Общеизвестный факт.

Вроде так, данные 1986г., но относительно ЦПД. Общеизвестный факт. Странный факт. Наверное какое-то недоразумение.:confused:

На самом деле, при эффективно проводимом непрямом массаже церебральный кровоток около 30% от нормального. Это данные 1965 года, но они и в ERC Guidelines for Resuscitation 2005 указываются.

Что же касается обсуждаемой сатьи, она любезно переведена на русский и выложена в виде краткого обзора на сайте medmir.com - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Я редактировал этот обзор.


ЗЫ Топикстартер, почему тема не в разделе анестезиология и реаниматология, а ? Я обиделсо :)

ЗЫ Топикстартер, почему тема не в разделе анестезиология и реаниматология, а ? Я обиделсо :)
Виноват, исправлюсь.:)

На самом деле, при эффективно проводимом непрямом массаже церебральный кровоток около 30% от нормального. Это данные 1965 года, но они и в ERC Guidelines for Resuscitation 2005 указываются.

Что же касается обсуждаемой сатьи, она любезно переведена на русский и выложена в виде краткого обзора на сайте medmir.com - [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Я редактировал этот обзор.


ЗЫ Топикстартер, почему тема не в разделе анестезиология и реаниматология, а ? Я обиделсо :)

Уточняю - не церебральный кровоток- 30%, а церебральное перфузионное давление- 6-12 мм.вод.ст. (норма 60-70мм рт ст.). ЭЭГ рисует при этом ЦПД изолинию.

Уточняю - не церебральный кровоток- 30%, а церебральное перфузионное давление- 6-12 мм.вод.ст. (норма 60-70мм рт ст.). ЭЭГ рисует при этом ЦПД изолинию.
А можно узнать откуда такие данные? Про ЭЭГ в частности.
В единственной адекватной статье, которую мне удалось найти без напряжения [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVDocSum
цифры несколько другие. Наверняка анестезиологи дополнительно найдут поясняющую информацию.

И вообще не могли бы Вы уточнить Вашу позицию, а то у посторонних наблюдателей может сложиться неправильное впечатление, что компрессия грудной клетки при CPR вообще не нужна, раз: "Непрямой массаж сердца. Вопрос - какая польза, если церебральное перфузионное давление при этих манипуляциях 0 мм рт ст."

PS Немного теминологии, на всякий случай: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

PPS Вообще любые сложные измерения в реальной ситуации весьма затруднительны и обычно проводятся на животных моделях.

PS Немного теминологии, на всякий случай: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Это есть и на русском. Есть и более свежие данные и доказательства. На неврологическом форуме они обсуждались.
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier Надо в REFERENCES поискать.
Или здесь -Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed., Copyright © 2006 Mosby, Inc.

Точно есть.

Это есть и на русском. Есть и более свежие данные и доказательства. На неврологическом форуме они обсуждались.
Miller: Miller's Anesthesia, 6th ed., Copyright © 2005 Churchill Livingstone, An Imprint of Elsevier Надо в REFERENCES поискать.
Или здесь -Marx: Rosen's Emergency Medicine: Concepts and Clinical Practice, 6th ed., Copyright © 2006 Mosby, Inc.

Точно есть.

Честно говоря, пока Вы изъясняетесь загадочно... Не могли бы Вы более четко изложить свою позицию...
PS Последняя книжка у меня есть в электронном виде. Почти 100 Мгб. Могу Вам скинуть.

Какие загадки. Можно здесь - правда ... но, зато "классика" и всем понятно. И как, видно, давно. Понятно, что при такой перфузии ЭЭГ будет "плоская".
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Какие загадки. Можно здесь - правда ... но, зато "классика" и всем понятно. И как, видно, давно. Понятно, что при такой перфузии ЭЭГ будет "плоская".
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Я внимательно прочитал Вашу ссылку. Мне этот источник известен. Я не нашел в ней: а) адекватной информации о том, что компрессия грудной клетки бесполезна в принципе; б) объективные цифровые данные о состоянии церебральной гемодинамики (сerebral perfusion pressure и тд.); в) данные ЭЭГ во время СЛР ( и кому пришло в голову ее определять??)

Естественно спору нет, что СЛР - не подарок и не проводится от хорошей жизни. Безусловно жизненные функции во время ее проведения драматически угасают. Однако любой врач, который работает с неотложными больными, сможет привести Вам примеры длительной успешной реанимации у больных без пульса.
В настоящее время существуют достаточно строгие рекомендации о проведении СЛР и мне кажется надо их придеживаться. Компрессия грудной клетки занимает в этих рекомендация отнюдь не последнее место.

PS Полный текст статьи 25 летней давности: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] anel.Pubmed_RVDocSum
мне, к сожалению, не доступен.
С уважением.

Из последних европейских гайдов:

A European version of the guidelines has been developed by the European Resuscitation Council and these have been adopted unchanged by the UK. As previously noted, they include a greater emphasis on chest compression than before, recommending a new ratio of compressions to rescue breaths - 30:2 under most circumstances (previously 15:2). The emphasis is on minimising interruptions to chest compression, and there is new guidance on use of automated defibrillators.

Естественно спору нет, что СЛР - не подарок и не проводится от хорошей жизни. Безусловно жизненные функции во время ее проведения драматически угасают. Однако любой врач, который работает с неотложными больными, сможет привести Вам примеры длительной успешной реанимации у больных без пульса.
В настоящее время существуют достаточно строгие рекомендации о проведении СЛР и мне кажется надо их придеживаться. Компрессия грудной клетки занимает в этих рекомендация отнюдь не последнее место.


В моей практике было 4 СЛР, и только одна (последняя) - с благоприятным исходом. И этот 4-ый случай - после того, когда я впервые услышала о "новых рекомедациях американского общества реаниматологов" (так это прозвучало на курсах усовершенствования по терапии кажется в 1997 году), где рекомендуется частота - 100 компрессий в минуту. Что я и выполняла (подозреваю, что и все 120 :)). А так как помощника у меня до прихода реаниматолога не было - то и без ИВЛ-нЕкогда было.:bn: Как я поняла уже сейчас,через 10 лет, эти 3-4 минуты и дали пациенту шанс. А далее уже дело техники другой: вена,монитор, дефибрилляция, ИВЛ. Массаж прекращался на секунду-две только на время разряда."Завелся" с 3 раза.
И сейчас мне очень нравится это правило: в СЛР есть три основных момента. Первый -непрямой массаж сердца. Второй - непрямой масаж сердца. И, наконец, третий -непрямой массаж сердца.:bo:

dmblok
Заслуженный В настоящее время существуют достаточно строгие рекомендации о проведении СЛР и мне кажется надо их придеживаться. Компрессия грудной клетки занимает в этих рекомендация отнюдь не последнее место.
Нет возражений, опровержений, дополнений. 30:2 - оптимально, почти убедительно.

A European version of the guidelines has been developed by the European Resuscitation Council and these have been adopted unchanged by the UK. As previously noted, they include a greater emphasis on chest compression than before, recommending a new ratio of compressions to rescue breaths - 30:2 under most circumstances (previously 15:2). The emphasis is on minimising interruptions to chest compression, and there is new guidance on use of automated defibrillators.
Евгений Александрович, этот гайд был выпущен до публикации обсуждаемой статьи. Информация в статье интересная и безусловно требует осмысления.

Коллеги, ЭЭГ во время СЛР снимать нет никакого смысла. Оно будет фиксировать не изолинию, а двигательные артефакты. Во вторых, даже если удалось кратковременно прерваться и зафиксировать изолинию, она не будет нести никакой смысловой нагрузки, т.к. торможение функции нейронов в условии гипоперфузии это естесственная охранительная реакция организма. И даже при эффективном восстановлении церебрального кровотока нейроны еще некоторое время будут оставаться функционально неактивными.

Можно здесь посмотреть и в References.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

и здесь [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
-Acute management of sudden cardiac death in adults based upon the new CPR guidelines

Имеется указание на уровень мозгового кровотока во время СЛР.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Имеется указание на уровень мозгового кровотока во время СЛР.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вот все, что я нашел по поводу мозгового кровотока в этой статье:
Во введении:
Manual chest compression provides only approximately one third of the normal blood supply to the brain and 10% to 20% of the normal blood flow to the heart
В обсуждении:
The LDB-CPR compressions produced 36% of normal coronary blood flow compared with 13% by manual CPR without pharmacological vasopressor support. With epinephrine, the LDB device generated normal heart and brain flow levels.
И дальше:
our observations could be confirmation that LDB-CPR is better than suboptimal manual CPR, but it may not be better than high-quality manual CPR(выделение мое)

Отсюда я делаю вывод - если механический массаж вместе с адреналином обеспечивает нормальный мозговой кровоток, но не превосходит качественную ручную СЛР - то значит и качественная ручная СЛР (вместе с вазопрессорами) обеспечивает нормальный мозговой кровоток. Поправьте меня, если я не прав.

Можно продолжить.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

В указанной работе - результаты уж слишком впечатляющие, скорее всего дело не в MICR, а в том что этих парамедиков повторно обучили СЛР,отладили их навыки, проплатили дополнительно и вероятно оснастили как следует.:) да и PAD - доступны теперь везде.
SEmi IMHO: Главное в СЛР (survival chain) - вовремя нанести разряд, не думаю, что все остальное (Массаж и пр) без электричества имеет значение при внегоспитальной резуститации.