Просмотр полной версии : Пациент замерцал...

Не могли бы уважаемые участники просветить в следующем:
скажем, ситуация такая: пациент в отделении начинает мерцать (условия такие: гемодинамика стабильная, ранее был sin-ритм, ЧСС примерно 90)- по принятому алгортму у нас вначале ставят калий или панангин с коргликоном (если позволяют другие нарушения ритма, разумеется) и только если это не помогоает- переходят к другим антиаритмикам- вопрос: правильно ли? Если что то глупо спросил- заранее просьтите...

Клинический диагноз у больного то какой? И каким арсеналом лекарств Вы располагаете? И где Вы нашли коргликон?
С уважением. Жду ответа.

Спасибо за отклик... Диагноз... ну я имел так сказать общие случаи ,а не конкретный, стандарты , так сказать, понимаю это несколько усложняет задачу, так как многое останется недосказанным. Коргиликон- в чем-в чем а в этом проблем нет... остальные антиаритмики тоже имеются: финоптин, обзидан, кордарон... ну так на вскидку что там валяется и не вспомню....

А почему бы не начать с новокаинамида? (1000 мг в/в капельно либо ч/з инфузомат не более чем 200 мг/мин).
Если рассматривать проблему мерцательной аритмии вообще, то не хватит целого дня. Если в общих чертах, то восстановление ритма в первые 48ч. какой-то специальной подготовки не требует (ну если конечно нет тяжелой сопутствующей патологии и причина в ней). Все, что больше 48ч. требует подготовки (антикоагулянты до и после кардиоверсии, антиаритмики).
Если интересна новая тактика ведения больных старше 65 лет с МА - почитайте данные исследования AFFIRM.

Спасибо за ответ. Конечно обчудить все тонкости не сможем... Но главный вопрос мой- имею право сразу перейти скажем к новокаинамиду, обходя глюкозо-калиевую с коргликоном (полсе которой, надо заметит, ритм тоже иногда восстанавливается- тока от нее или нет...) Лично несколько раз успешно и нет восстанавливал финоптином...

Есть еще и лидокаин. Аллергий на него меньше, чем на новокаинамид.

На сегодняшний день в арсенале российских докторов имеются три препарата для купирования пароксизмов мерцания, предназначенных для в/в введения. Это новокаинамид, кордарон и нибентан. Других нет. Надо отметить, что около 30% больных самостоятельно восстанавливают ритм в течение суток. Введение калия эффективно только при гипокалиемии. Новокаинамид вводится в/в струйно или капельно 1000 мг. Наиболее частый побочный эффект - гипотония. При высокой ЧСС перед введением новокаинамида стоит ввести 5-10 мг верапамила, т.к. новокаинамид - ваголитик и может ускорить ЧСС в случае сохранения мерцания. Для предупреждения гипотонии вводится с мезатоном (достаточно 0,1-0,2 мл последнего). Кордарон вводится в/в струйно 300 мг, далее можно еще 300. Эффективность его не слишком высока: в первые 2 часа - около 30%, но через 12 часов уже до 70%. Переносится гораздо лучше новокаинамида. Нибентан - антиаритмик III класса. Вводится в/в 0,125 мг/кг (на практике - 10 мг). Ежели не помогло - через 20 мин еще столько же. В 5-8% случаев вызывает тахикардию пируэт, поэтому вводить можно только под мониторным контролем. Эффективность в течение часа - 80%. Иногда на ЭКГ появляется тахикардия с широкими комплексами (вероятнее всего - преходящая блокада внутрижелудочковой проводимости), которая выглядит страшно, но больному ничем не грозит.
У нас при отсутствии нибентана поступают так:новокаинамид - если не помогло - кордарон до 600 мг попутно определяют калий и если низкий - панангин в/в, не помогло в течение суток - кардиоверсия.

И вдогонку... Уважаемый Евгений! Лидокаин при мерцалке абсолютно неэффективен. Он используется только для лечения желудочковых нарушений ритма, преимущественно у больных с ИМ.

Срасибо за подробную и простую инструкцию (более простую чем прочел во всех руководствах)... А про лидокаин помнится после курса по лечению аритимий, это единственное, что запомнил с первого раза- что при наджелудочковых неэффективен.

А сколько панангина надо при гипокалиемии? Калия в нем, если не ошибаюсь, негусто...

В одной ампуле (10 мл) панагина 103,3 мг калия или 2,65 ммоль. В одной ампуле (10 мл) 3% хлорида калия 158,1 мг калия или 4,1 ммоль. В 4% р-ре калия хлорида - 210 мг или 5,4 ммоль. Сколько чего надо, зависит от степени выраженности гипокалиемии.

Сейчас есть калия-магния-аспарагинат в флаконах по 500,0мл... Вот что бы Вы предпочли для коррекции электролитных нарушений КМА или калия хлорид с магнезией?

Честно говоря не знаю. Магний в крови у нас не меряют, так что чаще - хлорид калия.

"забытый" электролит

Мы пользуемся 7,5% р-ром калия хлорида местного изготовления, в прошлые годы были готовые 4% и импортный 15% (2 ммоль/мл), но сейчас их нет. Аптека периодически бастует, отказываясь готовить р-р – мотивируют доступностью панангина. А мне послеоперационному пациенту надо ввести, допустим, 50 ммолей в сутки (в некоторых случаях намного больше) – неужели 200 мл панангина вводить? А у кардиологов нашей больницы любимое назначение – панангина 10 мл в смеси с 5% глюкозой и инсулином (общий объем 200 мл). Встречались мне публикации о глюкозо-инсулин-калиевой смеси, но не в таких же дозировках. Может, они посчитали, что для коррекции гипокалиемии 3 ммоль/л надо ввести 3 ммоля калия – и будет 4 ммоль/л на 3 литра плазмы? :)
Вообще, по-моему, панангин с аспаркамом в любых формах – такие же чисто коммерческие и малополезные препараты, как, скажем, рибоксин.

Согласен, послеоперационным больным коррегирую электролиные нарушения калия хлоридом а не аспарагинатом, в кардиологии поскольку понимаю еще меньше вот и спрашивал поетому что лучще аспарагинат или хлорид...