Просмотр полной версии : Гиперкортицизм, как найти очаг?

Добрый день! Женщина, 39 лет, хронических заболеваний нет. На протяжении нескольких лет утомляемость, депрессия, давление, сахар в норме. В последние несколько месяцев усиление тревожности, прибавка в весе 6 кг, накопление жира в верхней части туловища, на шее, над ключицами. Кортизол в вечерней слюне 10,4 нмоль/л, отрицательная МДП, АКТГ утром 37,12пг/мл. На мрт гипофиза с контрастом очаговых изменений не выявлено. Что делать дальше? ПЭТ всего тела?

Направление в ЭНЦ по ОМС
что такое в Вашем понимании отрицательная МДП

После приема 1 мг дексаметазона, кортизол 559. Галина Афанасьевна, я знаю, что нужно к Вам в центр. Просто перед этим хотелось бы сделать, как можно больше. Я полагаю, что раз аденому гипофиза не нашли, значит, надо искать рак по всему телу. Поэтому спрашиваю про ПЭТ кт.

Бред про рак писать не надо. Как ни странно, АКТГ продуцирующие не ПЭТ лучше всего ищут

Галина Афанасьевна, простите, пожалуйста, не совсем поняла последнюю Вашу фразу. ПЭТ не ищет АКТГ продуцирующие опухоли?

1.Предполагая, что у Вас действительно синдром Кушинга ( для подтверждения этого Вам обязательна встреча с эндокринологом, знающим своё дело, и ЭНЦ Ваш лучший выбор), 99% шанс, что у Вас именно болезнь Кушинга, то есть аденома гипофиза, продуцирующая АКТГ. Неинформативность МРТ в Вашем случае не удивительна: в ~30% случаев аденомы эти крохотны и МРТ просто не может их локализовать.

2. Однако, во многих случаях МРТ могла быть сделана недостаточно точно и/или радиолог был недостаточно опытен, чтобы обнаружить признаки микроаденомы. Тщательная инспекция снимков профессиональными радиологами и нейрохирургами может либо "увидеть" её, либо переделать МРТ.

3. В малопонятных случаях, делается катетеризация венозных оттоков гипофиза с определением АКТГ.

4. И крайне важна экспертиза нейрохирурга: во время операции он тщательно обследует гипофиз и где-то 70-80% шанс на то, что он эту маленькую аденому просто увидит и уберёт.


Пункты 2, 3 и 4 требуют крайне опытного медицинского персонала нескольких специальностей, и - опять же,- ЭНЦ ваш лучший выбор.

Самое же главное, забудьте о страхе "рака где-то в другом месте", как Вам уже Д-р Мельниченко об этом сказала. Организуйте госпитализацию в ЭНЦ, оттягивать её не стоит, но и срочности нет. Даже ещё месяц-два ничего не изменят. Расслабьтесь. Шанс на успешную операцию даже при отрицательном МРТ в хороших руках порядка 90+%.

Спасибо Вам большое за такую полную информацию и добрые слова! Но все же вопрос про ПЭТ остаётся открытым, подскажите, пожалуйста. Я уже записалась на завтра, есть ли возможность увидеть на нем АКТГ продуцирующие опухоли?

Галина Афанасьевна, простите, пожалуйста, не совсем поняла последнюю Вашу фразу. ПЭТ не ищет АКТГ продуцирующие опухоли?

На последнем съезде Гипофизарного Общества в июне 2023 в Чикаго группа из Роттердама показала результаты МРТ-ПЭТ с их новым контрастом. По их данным, эта процедура резко улучшает шанс на визуализацию АКТГ-продуцирующих опухолей гипофиза.
Но всё ещё есть к этому вопросы: число всех обследованных было маловато, с негативными МРТ и катетеризациями вообще ( насколько помню) ничтожно, да и контраст этот экспериментален и доступен только в Роттердаме ( там лучшая в мире группа по созданию новых " ядерных" контрастов). Так что несмотря на поразительно красивые снимки ( выбранныx авторами для презентации) несомненно, что подтверждение успешности этой методики ещё не безоговорочно, и нужны более широкие испытания. Так что надо подождать.....

Спасибо, про гипофиз понятно. А в остальном теле можно увидеть АКТГ продуцирующие опухоли, в легких или ЖКТ, например?

Спасибо Вам большое за такую полную информацию и добрые слова! Но все же вопрос про ПЭТ остаётся открытым, подскажите, пожалуйста. Я уже записалась на завтра, есть ли возможность увидеть на нем АКТГ продуцирующие опухоли?

Вероятность эктопической ( не-гипофизарной) опухоли у Вас крайне мала. Фишка в том, могут ли существующие контрасты локализовать крохотные аденомы именно в гипофизе. Чудеса бывают, но я сомневаюсь в успехе. Потому-то Роттердамская группа и синтезировала новый контраст.

Если безоговорочно локализует, это будет важным аргументом куда нейрохирургу идти для экстирпации микроаденомы, и я за Вас буду очень рад.

А мне нужно к Вам именно госпитализироваться или можно провести диагностику на дневном стационаре?

Селективный забор из каменистых синусов амбулаторно не сделаешь
Госпитализация по ОМС

По ОМС госпитализацию долго ждать, к сожалению. Если платно госпитализироваться, какая стоимость данной процедуры? В прейскуранте не нашла.

Вы будете проводить « процедуру» без осмотра врача?
Вы не допускаете мысли, что могут много увидеть и найти ?
Честное слово, мы толчем воду в ступе

Галина Афанасьевна, я имела в виду, что госпитализироваться на платной основе. Я завтра записана на консультацию в ЭНЦ к Никитиной.

Ну, прекрасно. Если завтра Вы у нас, скажете о результатах

Будьте добры, ещё такой вопрос. Пока жду госпитализацию, что лучше сделать: ПЭТ всего тела или прицельно КТ грудной клетки и брюшной полости?

Можно я еще раз отвечу? Предположим, что доктор Никитина , осмотрев Вас, пропальпирует узел в щитовидной железе, узел с молочной или ( как было у нас ) увеличение околоушной железы.
Я уже отвечала, что ПЭТ - не великий отгадыватель всего, а метод, позволяющий оценить накопление той или иной метки, причем 18 фтордезокиглюкозу будет жадно глотать и опухоль, и воспаление
КТ грудной клетки хоть смутно разумнее.
Задача понятна, с доктором поговорю

Понятно, спасибо Вам большое, Галина Афанасьевна! Здоровья и всех благ Вам!

Нет, и не думает- этот метод отвечает на вопрос ознакомлении того или иного меченого вещества в тех или иных тканях
И КТ не ищет опухоли, этот метод отвечает на вопрос о различии компьютерной плотности , УЗИ - о различии УЗ плотности и тд
Требуется врач для интерпретации данных

1.Предполагая, что у Вас действительно синдром Кушинга ( для подтверждения этого Вам обязательна встреча с эндокринологом, знающим своё дело, и ЭНЦ Ваш лучший выбор), 99% шанс, что у Вас именно болезнь Кушинга, то есть аденома гипофиза, продуцирующая АКТГ. Неинформативность МРТ в Вашем случае не удивительна: в ~30% случаев аденомы эти крохотны и МРТ просто не может их локализовать.

2. Однако, во многих случаях МРТ могла быть сделана недостаточно точно и/или радиолог был недостаточно опытен, чтобы обнаружить признаки микроаденомы. Тщательная инспекция снимков профессиональными радиологами и нейрохирургами может либо "увидеть" её, либо переделать МРТ.

3. В малопонятных случаях, делается катетеризация венозных оттоков гипофиза с определением АКТГ.

4. И крайне важна экспертиза нейрохирурга: во время операции он тщательно обследует гипофиз и где-то 70-80% шанс на то, что он эту маленькую аденому просто увидит и уберёт.


Пункты 2, 3 и 4 требуют крайне опытного медицинского персонала нескольких специальностей, и - опять же,- ЭНЦ ваш лучший выбор.

Самое же главное, забудьте о страхе "рака где-то в другом месте", как Вам уже Д-р Мельниченко об этом сказала. Организуйте госпитализацию в ЭНЦ, оттягивать её не стоит, но и срочности нет. Даже ещё месяц-два ничего не изменят. Расслабьтесь. Шанс на успешную операцию даже при отрицательном МРТ в хороших руках порядка 90+%.
Вам отвечали подробно

Добрый день, Галина Афанасьевна! Была на приеме у Никитиной О.М. Очень доктор понравилась, все подробно объяснила. Рекомендовала селективный забор, но пока доктор, который проводит эту процедуру, в отпуске. Подскажите, пожалуйста, я провела пробу с 8 мг дексаметазона в 23.00, в 8.00 сдала кровь. Когда дексаметазон уже не будет влиять на уровень кортизола, когда можно собирать суточную мочу, сдавать АКТГ?

Не ранее, чем через 4 дня

Спасибо! Галина Афанасьевна, буду признательна, если ответите. Седативные спиртовые капли Валемидин повлияют ли на уровень кортизола или можно принимать?

При сдаче анализов имеется в виду

Спасибо! Галина Афанасьевна, буду признательна, если ответите. Седативные спиртовые капли Валемидин повлияют ли на уровень кортизола или можно принимать?
Не принимать

А за сколько дней отменять?

За сутки- двое

Галина Афанасьевна, у меня кортизол в плазме после 8 мг дексаметазона в 23.00 упал с 18,9 мкг/дл до -1,1 мкг/дл. Опасно ли это?

До сих пор Вы вполне разумно трактовали тесты.
Что произошло и почему вместо радости от положительной большой пробы страхи?

Галина Афанасьевна, в интернете очень мало информации по поводу БДП, все про малую. Поэтому не знаю, как трактовать результат. Поясните, пожалуйста!

Результат делает крайне маловероятной эктопическую продукцию АКТГ

Спасибо большое за ответ!

Добрый день! Подскажите, пожалуйста, если человек курящий, на время сбора суточной мочи на кортизол необходимо отказаться от курения?

Нет, зачем нам стресс на сборе?

Доброе утро, Галина Афанасьевна! Пересдала все анализы в другой лаборатории. Кортизол в моче 2 раза - 136 нмоль/сут и 156,4 нмоль/сут. Кортизол в слюне в 23.00 - 1,9 нмоль/л. Кортизол в 8.00 после 1 мг дексаметазона в 23.00 - 27,59 нмоль/л. Подскажите, пожалуйста, могут быть такие результаты, так как я пила 8 мг дексаметазона (БДП). Мочу собирала на 5-ые и 8-ые сутки после приема, слюну - на 10-ые сутки после приема, МДП - на 11-ые сутки после приема?

На свете бывает циклический Кушниг, напомню, что внешне убедительных данных особо не было, имеет смысл вернуться к вопросу через месяца 3

Большое спасибо за ответ!

Разрешите, пожалуйста, ещё уточнить. 8 мг дексаметазона ни при чем?

нет. не при чем