Просмотр полной версии : Спинальная анестезия и герпес в акушерстве

Возникла проблема: после операции "кесарево сечение" под спинальной анестезией с применением Бупивакаина 0,5% в дозе от 2,6 до 3,0 мл + Фентанил 0,005% 0,5 - 1,0 мл + Морфин 1% 0,05-0,1 мл + Глюкоза 40% 0,3-0,5 мл в послеоперационном периоде на 2-3 сутки возникает Герпес носогубного треугольника да такой, что !?!?!?. Частота возникновения данной патологии около 40-50%. Исключены другие источники инфицирования. В раннем послеоперационном периоде обычно зуд верхней половины грудной клетки, шеи и лица длительностью от 6 до 24 часов. При редких эндотрахеальных наркозах даже намёка на Герпес не возникает. Погогите разобраться с проблемой. Осложнение приняло объём эпидемии. Гинекологи начинают отказываються проводить операции под спинальной анестезией.

Зуд кожи лица , туловища возникает скорее всего на фоне эпидурального(субарахноидального) введения морфина.Пациентка(например-с недиагностированным генитальным герпесом) расчесывает кожу и в результате - высыпания на лице.
ЗЫ:1. высыпания - точно герпетические?
2.так ли нужны адьюванты с маркаином при кесаревом?

Причина зуда известна. Но причина Герпеса нет. Проблема серьёзней чем кажется. На фоне применения адьювантов возникает (предположительно) поражение периферических нервов лица по типу опоясывающего лишая. А применение адьювантов оправдано - идеальный послеоперационный перид ввиде практически отсутствия боли в самые тяжелые первые 12-18 часов и как следствие комфорт спинальной анестезии как метода обезболивания для пациента.

Попробуйте не вводить субарахноидально(и эпидурально) адьюванты.ИМХО: причина обычно проста(см.пост выше).Сам провожу кесарево на "чистом" 0,5% маркаине(изо-гипербарическом).П/оп анальгезия в 90% - 0,2% наропин эпидурально( в половине случаев - с морфином).Зуд возникает,но чтобы герпес..:bn:
Предпочитаю сразу эпидуральный катетер установить,нежели "балансировать" с субарахноидальным морфином-фентанилом.
Приходилось(не в акушерстве)вводить адьюванты субарахноидально,но герпеса не было ни разу(коллеги тоже не отмечали).

Я думаю, если Вам удастся связать появление герпеса именно с фактом спинальной анестезии, случай будет достоен кейс-репорта и публикации. Мне тоже непонятен механизм.

2. Как Вы исключили влияние других факторов ? Вы сами сказали, что случаи проведения кесарева сечения под общей анестезией у Вас редки. Можно было бы утверждать о том, что у этой категории пациентов герпес встречается реже или не встречается если бы этот вид обезболивания проводился также часто как и спинальная анестезия

.. может быть более внимательно проверить персонал, контакитровавший с женщинами на наличие инфекции ?

Персонал в таком случае тотально инфицирован герпетической инфекцией в острой фазе в течении 8 месяцев. Герпес поражает только носогубный треугольник и никак не проявляет себя ввиде генитального герпеса. Исключён контакт (в большинстве случаев) с медицинской аппаратурой - лицевая маска, носовой катетер. Ни у кого у женщин после родов естественным путём (ни у одной) не возникает данной инфекции. Все вероятные источники инфекции проверены неоднократно + вирусом Герпеса инфицировано большинство населения и проявляется он только при определённых условиях - местное или общее снижение иммунитета.
Адьюванты не применять можно, да и обезболивание в послеоперационном периоде можно проводить применяя перидуральную(эпидуральную) анальгезию, но при этом исключается быстрота, простота, дешевизна анестезии.

Возникла проблема: после операции "кесарево сечение" под спинальной анестезией с применением Бупивакаина 0,5% в дозе от 2,6 до 3,0 мл + Фентанил 0,005% 0,5 - 1,0 мл + Морфин 1% 0,05-0,1 мл + Глюкоза 40%
Это все в субарахноидальное пространство ? :eek: .. не обратил внимания сразу ..

Коллега! Пардон! :ah: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Отказывайтесь от адьювантов :
Реактивация герпетической инфекции. Существует связующее звено между эпидуральной анальгезией у акушерских больных и реактивацией герпетической инфекции. Наиболее часто реактивация герпетической инфекции наблюдается в период c 2*х по 5*е сутки после применения спинальных методов анальгезии в родах с использованием наркотических анальгетиков.
Наиболее частая локализация герпетических высыпаний наблюдается в зоне, иннервируемой ветвями тройничного нерва. Предполагаемый механизм развития этого осложнения — краниальная миграция опиоидов с током ликвора к опиоидным рецепторам ядра тройничного нерва где, как известно, длительное время присутствует вирусная инфекция в латентной форме.

Теперь вопросов нет. Жаль отказываться от адьювантов, но компрометировать метод обезболивания ненужными осложнениями тем более не стоит. Очень большое спасибо за информацию!!! Будем трудиться дальше....................

Тема старая, но всё-же...
..спинальной анестезией с применением Бупивакаина 0,5% в дозе от 2,6 до 3,0 мл + Фентанил 0,005% 0,5 - 1,0 мл + Морфин 1% 0,05-0,1 мл + Глюкоза 40% 0,3-0,5 мл
Вполне достаточно отказаться от субарахноидального применения морфина, т.к. краниальная миграция липофильного опиата (Фентанил) при разумных дозах (10-15 мкг) маловероятна. Многолетний опыт применения при отсутствии герпетических проблем это демонстрирует.
Другое дело - смысл субарахноидального применения Фентанила. Литература и опыт говорят, что совмесно с Бупивакаином он позволяет существенно уменьшить дозы последнего (уменьшая тем самым гемодинамическую нестабильность). В акушерской практике это позволяет использовать Бупивакаин в количествах 7,5-10 мг. Если-же применяются дозы Бупивакаина 12,5-15 мг, но смысл совместного употребления Фентанила для меня не очевиден.

Тема старая, но всё-же...

Вполне достаточно отказаться от субарахноидального применения морфина, т.к. краниальная миграция липофильного опиата (Фентанил) при разумных дозах (10-15 мкг) маловероятна. Многолетний опыт применения при отсутствии герпетических проблем это демонстрирует.
Другое дело - смысл субарахноидального применения Фентанила. Литература и опыт говорят, что совмесно с Бупивакаином он позволяет существенно уменьшить дозы последнего (уменьшая тем самым гемодинамическую нестабильность). В акушерской практике это позволяет использовать Бупивакаин в количествах 7,5-10 мг. Если-же применяются дозы Бупивакаина 12,5-15 мг, но смысл совместного употребления Фентанила для меня не очевиден.

Здравствуйте. А у Вас в стране местными регламентирующими документами разрешено введение упомянутых выше опиоидов субарахноидально ?

Здравствуйте. А у Вас в стране местными регламентирующими документами разрешено введение упомянутых выше опиоидов субарахноидально ?

Да, оба медикамента (фентанил и морфин) в списке разрешённых для субарахноидального использования.

Ответ для Zubarew :
(как новичок, я не могу сделать это через личные сообщения)
Безусловно, могу рассказать всё что знаю, но я не знаю с чего начать и что именно интересует. Сравнивать NO-RU, вероятно нет смысла (да я и не могу этого делать, ибо мои представления о RU анестезиологии далеки от реальности). Вот если-бы у меня был список вас интересующих вопросов ... или хотя-бы примерный "скелет", на который я мог-бы "нарастить мясо"... :bn:

Спасибо, что откликнулись на мою просьбу. С коллегами из Норвегии мы еще не общались. Если Вам не сложно, не могли бы Вы рассказать немного о послевузовском образовании анестезиологов в этой стране: как долго продолжается, с какого времени можно работать врачом, какие есть "врачебные степени", может ли анестезиолог работать интенсивистом ?

Ну и несколько слов об ICU в Норвегии: кто лечит ?

.. в общем, немного местного колорита .. лучше в отдельной теме :)