Просмотр полной версии : Вопрос по бронхиальной астме и препарату "Обзидан"

Суть дела - моей будующей жене пульмонологи поставили предастматическое состояние. Для проведения дополнительных исследований им нужен препарат "Обзидан"(вроде так пишется) в ампулах . Но тут я столкнулся с тем, что в ампулах его нет и не будет. И не только в Рязани, но и во всей России. Я снова обратился к пульмонологам с вопросом об аналогах. Они настаивают на "Обзидане". Так как я сам врач-стоматолог, то на нашем профессиональном форуме я вывесил объявление с просьбой к часто посещающим другие страны купить этот препарат. И тут мне мои коллеги, посоветовавшись со своими знакомыми пульмонологами, сказали, что "Обзидан" - это каменный век и провокационных проб уже давно никто не проводит. Честно говоря, я в тупике. Кому верить?

Уважаемый коллега! Ваши коллеги абсолютно правы. Во-первых, диагноз "предастматическое состояние" (вероятно это прежняя "предастма") в настоящее время не имеет место быть. Есть астма или ее нет.:) А для диагностики астмы совершенно нЕзачем использовать провокационный тест (с обзиданом-тем более). Для того, чтобы доказать гиперреактивность бронхов, необходима пикфлоуметрия (измерение пиковой скорости выдоха при помощи пикфлоуметра) в течение в среднем 2х недель. Одновременно - аллерготестирование. Возможно, после первой недели пикфлоуметрии назначение тест-терапии астмы...
Вобщем, может быть расскажете о своей любимой,как положено? Разместите спирограммы?

Никаких спирограмм нет. Как всё случилось. Я стал замечать, что она "сипит", кашляет, ей тяжело вдохнуть. Сама она говорит, что утром часто просыпается от того, что вообще не может дышать. И так в течение месяца. Я позвонил знакомому травматологу с просьбой найти хорошего пульмонолога. Он мне дал координаты специалиста, к которому мы и обратились. Пришли на консультацию, он расспросил жалобы, анамнез, послушал, сказал - предастматическое состояние и отправил к аллергологу. В аллергологии сделали тесты на бытовые аллергены, которые не дали никаких результатов, и мы вернулись в пульмонологию. Там меня спросили - смогу ли я достать "обзидан", я сказал смогу и мы благополучно расстались. А теперь вот такое выясняется. Расскажите тогда - что нужно сделать?

1. Спирография. Если показатели изменены-в частноти ОФВ1<80%-провести пробу с сальбутамолом. Результаты (отсканировать полностью спирограмму с графиком) разместить здесь.
2.Мониторирование пиковой скорости выдоха утро\вечер (как правильно проводить, как отмечать результаты -все в инструкции к пикфлоуметру).
3.Рентгенография легких.
4.Клинический анализ крови.

Еще ответьте, пожалуйста:
*курит ли девушка?
*что случилось около месяца назад - до появления симптомов? Приобретение пернатого или хвостатого, или плавучего дружка (птичка, киска, хомячки, рыбки):), ОРИ, приобретение мебели, новая квартира,ремонт и т.д.? В конце-концов - растения какого-либо?
Появление изжоги,дискомфорта в эпигастрии?
*аллерготестирование проводилось только с бытовыми аллергенами? А эпидермальные? Пыльцевые? Пищевые?

Сейчас девушка вообще не курит. Раньше баловалась (скажем так, когда с подругами на дискотеку ходила). С месяц назад мы оба немного приболели(ОРВИ). Её семья (мы пока раздельно живём) полгода назад сменила квартиру и сделали ремонт, есть собака (йоркширский терьер), она сама говорит, что прошлым летом у неё было что-то похожее, но после поездки в Турцию всё прошло. Изжоги и дискомфорта в эпигастрии нет. Как сказал аллерголог - если на бытовые аллергены нет аллергии, то на пищевые проводить тесты смысла нет.

Уважаемая Татьяна!
Не соглашусь с Вами по двум пунктам,
1. Провокационные пробы для диагностики астмы проводятся, просто по обзидану они не стандартизированы, а стандартизированы по метахолину и гистамину
2. Тест с бронхолитиком можно сделать и при ОФВ1 больше 80%

Уважаемая Ольга! Добрый вечер.
Ну, конечео же провокационные тесты с препаратами проводятся!:) Но разве они проводятся рутинно?:bn: По-моему, единственное обязательное показание для выполнения провокационного теста с препаратами - медкомиссия к военной службе. Зачем это девченке?
Со вторым Вашим утверждением соглашусь. Но если врач посылает девочку на пробу с обзиданом, не выполнив исходной ни разу!, :ai:
надо ли говорить, что пробу с бронхолитиком не станут делать и при
ОФВ1 75% (проверено опытом, заключение-ФВД не нарушена):mad:.
Не думаю, что наши разногласия принципиальны.
Объясните только мне, уважаемые коллеги, почему у пациентки с отсутствием сенсибилизации к бытовым аллергенам, не может быть сенсибилизации к эпидермальным, пыльцевым и пищевым?:confused:

Ну да, кроме медкомиссии еще:



Bronchoprovocation testing is indicated when: The diagnosis of asthma is in question. Asthma control requires complex, costly, potentially toxic regimens, and other measures of asthma control, such as FEV1 or PEFR, are not adequate to use as outcome indicators for guiding therapy. An asthma diagnosis is established, but confirmation of the role of suspected precipitating factors is needed.

:bb:

В аллергологическом отделении на базе НИИ пульмонологии г. Москвы проводят кожные пробы со всеми, не только пыльцевыми аллергенами. (по крайней мере, еще 3 года назад так проводили).
Бронхопровокационные тесты проводили обычно только призывникам.
В международных документах есть еще такой тест: если неясен диагноз астмы, или вместо провокационной пробы,пациенту назначают преднизолон в сут. дозе 30-40 мг на 10 дней. Если после лечения ОФВ1 повысится на 20%, то это доказывает бронхообструкцию.

Люди!!!!! Человек просто спросил где взять ампулы обзидана. А то их нет и не будет[в Рязани]( чушь, между прочим, собачья).

Ответ такой ампулы обзидана - часть стандартной уклатки бригад Скорой помощи (в том числе и в Рязани). Можно немножко инструкции нарушить.

Потом набрал я [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] -- предложили купить.

В НИИ пульмонологии в Москве (2002-2004 гг) говорилили, что пробы с обзиданом считаются неточными и устаревшими; там проводили пробы с метахолином- и то не всем больным подряд. За 2 года работы там я не видела, чтобы провокационную пробу проводили непризывникам- только для военкоматов.

В международных документах есть еще такой тест: если неясен диагноз астмы, или вместо провокационной пробы,пациенту назначают преднизолон в сут. дозе 30-40 мг на 10 дней. Если после лечения ОФВ1 повысится на 20%, то это доказывает бронхообструкцию.


Нельзя ли ссылки?

Люди!!!!! Человек просто спросил где взять ампулы обзидана.

А мы просто так не отвечаем, мы сначала думаем и рассматриваем клиническую ситуацию. Просто так отвечают роботы. Спрашиваешь google.com "где купить ампулы..." и рано или поздно находишь. Нас спрашивают про обзидан для провокационного теста, а мы в ответ: "а вот нежелательно его использовать, поскольку надо использовать метахолин или гистамин". Такие дела.

Нельзя ли ссылки?
GINA (документ принят большинством европейских стран-стратегия лечения БА), персмотр 2002 г. стр. 70:
Спирометрия может быть полезна в диагностике БА: когда наблюдается по крайней мере 12% увеличение ОФВ1 либо спонтанно после ингаляции бронхолитика, либо как ответ на пробную терапию ГКС, это говорит в пользу диагноза БА (15).
В списке литературы 15- ATS,1991, 144: 1202-18.
Конкретно как проводить пробную терапию записано со слов проф. Астафьевой из Саратова (она читала лекцию в Москве 2003 г), другие тоже об этом говорили.

GINA (документ принят большинством европейских стран-стратегия лечения БА), персмотр 2002 г. стр. 70:
Спирометрия может быть полезна в диагностике БА: когда наблюдается по крайней мере 12% увеличение ОФВ1 либо спонтанно после ингаляции бронхолитика, либо как ответ на пробную терапию ГКС, это говорит в пользу диагноза БА (15).
В списке литературы 15- ATS,1991, 144: 1202-18.
Конкретно как проводить пробную терапию записано со слов проф. Астафьевой из Саратова (она читала лекцию в Москве 2003 г), другие тоже об этом говорили.

Сейчас уже GINA2007 абсолютно доступна. Можно скачать ;). Сравните свое:

"В международных документах есть еще такой тест: если неясен диагноз астмы, или вместо провокационной пробы,пациенту назначают преднизолон в сут. дозе 30-40 мг на 10 дней. Если после лечения ОФВ1 повысится на 20%, то это доказывает бронхообструкцию."
и

"Спирометрия может быть полезна в диагностике БА: когда наблюдается по крайней мере 12% увеличение ОФВ1 либо спонтанно после ингаляции бронхолитика, либо как ответ на пробную терапию ГКС, это говорит в пользу диагноза БА (15).
"
40 мг на 10 дней с дифференциально-диагностической целью (видимо, per os?) - хардкор какой-то (:ai:). Я и по-настоящему больным людям назначаю поменьше

У пожилых пациентов отличить БА от ХОБЛ особенно трудно; для решения этой задачи может потребоваться пробная терапия бронхо
литиками и/или пероральными/ингаляционными ГКС.
Это цитата из Gina 2006
Безусловно, терапия СГКС не альтернатива провокационным тестам, так как последние проводятся при исходно нормальной спирограмме, а сГКС назначаются в случае обнаружения необъяснимой и необратимой после ингаляционных бронхолитиков обструкции.

В CINA имеется упоминание о пробной терапии ГКС- указан источник- ATS,1991
Пока нашла это:
Dicpinigaitis PV. Chronic cough due to asthma: ACCP evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2006 Jan;129(1 Suppl):75S-9S. [22 references] PubMed
2. In a patient suspected of having termed cough variant asthma (CVA) but in whom physical examination and spirometry findings are nondiagnostic, methacholine inhalation challenge (MIC) testing should be performed to confirm the presence of asthma. However, a diagnosis of CVA is established only after the resolution of cough with specific antiasthmatic therapy. If MIC testing cannot be performed, empiric therapy should be given; however, a response to steroid therapy will not exclude nonasthmatic eosinophilic bronchitis as an etiology of the patient's cough. Quality of evidence, good; net benefit, substantial; grade of recommendation, A.
Простите, нарушаю правила, не перевожу,боюсь, что вы пострадаете от моего перевода.
О дозах Пока не нашла, буду искать завтра после работы.
Бронходилатация считалась (до 2004г дальше не смотрела) обратимой по ATS-15%, по европейским- 12%. Когда в Москве проводили провокацию призывникам, военкомат требовал выжимать1 4%. Мед.сестра однажды меня чуть не выгнала, когда однажды я, будучи стажером, посоветовала ей не мучить так детей.
Имеется в виду пероральный прием преднизолона.
Спасибо за информацию о новой GINA. Еще не переварила старую, я все же терапевт.

Люди!!!!! Человек просто спросил где взять ампулы обзидана. А то их нет и не будет[в Рязани]( чушь, между прочим, собачья).

Ответ такой ампулы обзидана - часть стандартной уклатки бригад Скорой помощи (в том числе и в Рязани). Можно немножко инструкции нарушить.

Потом набрал я [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] -- предложили купить.

Уважаемый, я же не просто так написал, что обзидана нет и не будет. По этому вопросу были подняты на ноги как минимум пять заведующих аптек гор.Рязани, и все в один голос сказали - в ампулах его нет и не будет. И я спросил - не где купить, меня удивило то, что на параллельном форуме врачей-стоматологов все в один голос заявили, что этот метод диагностики немого устаревший, хотя зарубежные коллеги, часто бывающие в России, предложили свою помощь в доставке сего препарата. Поэтому достать его для меня уже не проблема. А брать обзидан из укладки скорой помощи - так это, батенька, крысятничеством попахивает. И покупать в интернете, тем более лекарства, я никогда не рискну.

Имеется в виду пероральный прием преднизолона.
Спасибо за информацию о новой GINA. Еще не переварила старую, я все же терапевт.

Это все понятно, но тема у нас про провокационные тесты началась, а Вы вдруг про преднизолон на 10 дней в недетской дозе запостили :bo: Это не совсем шутки, про пробную терапию в GINA написано как раз там, где нам указала filbi. Про ХОБЛ и астму пожилых.

Давайте все вернемся к конкретной клинической ситуации. Есть больная, есть проблема, есть вопросы, заданные Татьяной, ответов на которые пока нет. Вопросы касательно того, как бы спереть ампулу обзидана у скоропомощника, мы обсуждать не будем.

Пробной терапией в недетской дозе как раз советует заменять провокационную пробу метахолином монография 23 ERS, 2003. Действительно , в основном для дифференциации астмы от ХОБЛ; о пожилых ничего не cказано. Ведь ХОБЛ болеют не только пожилые, и не только мужчины. Источник-
Asthma, edited by F.Chung, L.M. Fabbri- p.201:
Additional tests.Reversibility to steroids
In patients with airflow limitation not relieved by a single dose of a short-acting bronchodilator, the improvement after a 2-week treatment with oral or inhaled corticosteroids and bronchodilators may be evaluated/ Corticosteroids may be administered orally (e.g. 40 mg daily prednisone), by aerosol (e.g. 2 mg daily beclomethasone), usually for at least 14 days.

У пожилых пациентов отличить БА от ХОБЛ особенно трудно; для решения этой задачи может потребоваться пробная терапия бронхо
литиками и/или пероральными/ингаляционными ГКС.
Это цитата из Gina 2006
Безусловно, терапия СГКС не альтернатива провокационным тестам, так как последние проводятся при исходно нормальной спирограмме, а сГКС назначаются в случае обнаружения необъяснимой и необратимой после ингаляционных бронхолитиков обструкции.
а цель разве не одна и та же- понять, астма это или другая причина обструкции бронхов?

Пробной терапией в недетской дозе как раз советует заменять провокационную пробу метахолином монография 23 ERS, 2003.


Эээ...


Reversibility to steroids
In patients with airflow limitation not relieved by a single dose of a short-acting bronchodilator, the improvement after a 2-week treatment with oral or inhaled corticosteroids and bronchodilators may be evaluated/ Corticosteroids may be administered orally (e.g. 40 mg daily prednisone), by aerosol (e.g. 2 mg daily beclomethasone), usually for at least 14 days.

А что, были мысли людям with airflow limitation not relieved by a single dose of a short-acting bronchodilator добавить метахолина? :)

Эээ...



А что, были мысли людям with airflow limitation not relieved by a single dose of a short-acting bronchodilator добавить метахолина? :)
вы-очень трудный для меня оппонент, у вас наверно хорошо было с математикой- но это-диагностический тест, а не метод лечения- там же указана подглава.
Жаль, что не могу общаться с вами реально.

вы-очень трудный для меня оппонент, у вас наверно хорошо было с математикой- но это-диагностический тест, а не метод лечения- там же указана подглава.
Жаль, что не могу общаться с вами реально.

Почему, нормально беседуем :ay: Просто есть некоторые неясности, Вы уж не подумайте, что я как-то к Вам придираюсь. Начало-то темы было о чем? О провокационных тестах. Мы определились, что обзидан оставим в укладке и не будем его пока тырить оттуда, а лучше разберемся в ситуации. Ситуация пока не развивается, а мы как-то дошли до преднизолона. Просто как можно сравнивать провокационный тест и тест с преднизолоном? Это ж все предназначено для разных пациентов. Один - для провокации, другой - наоборот, а уж не "Пробной терапией в недетской дозе как раз советует заменять провокационную пробу метахолином "

Уважаемый, я же не просто так написал, что обзидана нет и не будет. По этому вопросу были подняты на ноги как минимум пять заведующих аптек гор.Рязани, и все в один голос сказали - в ампулах его нет и не будет.

Могу выслать бандеролью. Он, правда слегка просрочен, но для практики аля гестапо сие не важно.:rolleyes:

до сих пор мне казалось, что все эти тесты предназначены для одного- для уточнения диагноза БА. Если бы мне пришлось выбирать- я бы предпочла для пациента более безопасный путь- пробную терапию преднизолоном вместо провокации.

Не могу молчать, представляете что творится в медицине, тут доказательной медициной и не пахнет. Не проведя элементарной диагностики: исследование на общий IgE, спирография, бронходилятационный тест (всегда имеет смысл при клинических признаках бронхиальной обструкции), динамическая пикфлоуметрия, сразу рекомендуется тест с обзиданом. Ни в одном современном руководстве нет такого теста, можно получить тяжелый приступ с необходимостью реанимационного пособия.
Решение же о проведении бронхопровокационного теста (гистамин, метахолин) должен принимать специалист-пульмонолог. Кстати, по моим сведениям, метахолин не зарегистирован в России для медицинской практики, поэтому тест с метахолином делают только в единичных учреждениях Москвы.
Александр.