Просмотр полной версии : Стентировать или оперировать - демонстрация двух клинических случаев

Уважаемые коллеги!

На прошлой неделе уговорились мы с Сергеем Александровичем продемонстрировать и обсудить выбор метода реваскуляризации при изолированном стенозе устья ПМЖА.
Естественно, обсуждаем мы возможности интервенционной кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии. Optimal medical therapy просьба не предлагать ;).

Во исполнение уговора начинаю эту тему с демонстрации пациента П., 57 лет.

Пациент инфарктов не переносил; обратился вклинику с жалобами на появление давящих болей за грудиной при физической нагрузке (~ 2 месяца назад). В течение этих двух месяцев толерантность к нагрузке отчетливо снижалась, хотя выделить момент наступления "острого коронарного синдрома" не представлялось возможным. На момент поступления стенокардия расценивалась как III ФК.
Назначенная терапия включала в себя БАБ, ИАПФ, нитраты, аспирин, статины. Переносимость физических нагрузок на этом фоне несколько улучшилась, однако ФК стенокадии все равно оставался ближе к III, чем к II.
При плановой коронароангиографии был выявлен изолированный 99% стеноз устья ПМЖА со снижением скорости кровотока до TIMI II.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Несмотря на предполагаемые технические сложности (устьевой стеноз ПМЖА, наличие крупной интермедиарной ветви),в качестве метода реваскуляризации было выбрано стентирование.

После стентирования устья ПМЖА было отмечено появение 80% стеноза в устье ИВ, что потребовало проведения второго проводника и использования методики "kissing balloons". Окончательный результат стентирования - отсутствие остаточногос стеноза как вустье ПМЖА, так и в устье ИВ.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Видео-фрагменты можно просмотреть здесь:
SCNI002F.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
SCNI003F.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
SCNI007F.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
SCNI008F.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
SCNI010F.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
SCNI013F.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
SCNI014F.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
SCNI016F.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
SCNI017F.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
SCNI019F.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
SCNI020F.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
SCNI024F.avi ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Таким образом, я выполнила свою задачу: продемонстрировала случай успешного стентирования устья ПМЖА (золотым рукам "красного профессора" - отдельное спасибо :)).

Жду с нетерпением второй части демонстрации - МКШ при таком же точно изолированном стенозе устья ПМЖА.

Уважаемый rsp!!!
Может быть, ты сможешь заменить С.А. и выложить картинки больного с похожим стенозом, который был отправлен от drserg к ИВЖ?

Извините, пожалуйста. Я в штаб-квартире НАТО. Приду в сознание в пятницу. РСП, может действительно выложишь?

Прошу прощение за предательское молчание. Только сегодня мой провайдер путем героических усилий смог перенаправить волну интернета в сторону моей улицы...
Может быть, ты сможешь заменить С.А. и выложить картинки больного с похожим стенозомзаменить не смогу, а вот выложить постараюсь в понедельник. В четверг/пятницу передо мной поставлена задача сделать более 80 виртуальных PCI на шайтан-симуляторе.
Кстати, drserg, не мог бы ты выложить исходную КАГ этого случая? я подозреваю, что наша копия благополучно сгинула в пучине нашего идеального порядка. Я же обязуюсь выложить шунтографию.

...
Кстати, drserg, не мог бы ты выложить исходную КАГ этого случая? я подозреваю, что наша копия благополучно сгинула в пучине нашего идеального порядка. Я же обязуюсь выложить шунтографию.

Выкладываю.
Пациент П., 51 год
Анамнез и клиника практически соответствует предыдущему пациенту.
Коронарограмма ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Учитывая характер поражения, возраст, отсутствие сопутствующей патологии, левый тип коронарного кровообращения, необходимость бифуркационного стентирования, я склонился к открытой хирургии (МКШ), за чем пациент и был направлен к кардиохирургам.

Да, второй пациент отличается от первого лишь формально :)

Жду продолжения...

По второму случаю продолжение будет в понедельник. Впрочем это не мешает высказывать свое аргументированное мнение сейчас...

Да, второй пациент отличается от первого лишь формально :) и все-таки не совсем формально...У стентированного пациента не левый тип кровоснабжения сердца.

Именно фантастическая схожесть случаев, заставила нас развернуть обсуждение.
Технически, стентирование такого поражения очень просто, даже в случае необходимости бифуркационной техники. Маммарный шунт на ПНА на бьющемся сердце, также технически очень прост.
Гайды подталкивают нас, скорее к шунтированию, чем к стентированию. Обе команды специалистов абсолютно сравнимы но качеству получаемых результатов. Конечно, Дрсерг мог заделать эту пластику за 5-ть минут. Но он послал больного на КШ. Сразу скажу, у этого больного были серьёзные и очень редкие проблемы в постоперационном периоде. Тем не менее, они благополучно были разрешены (подробности завтра).
Коллеги, какой метод реваскуляризации выбираете вы в подобных случаях?

Шунтография второго случая.
На вторые сутки после МКШ у пациента возник рецидив стенокардии, на ЭКГ - элевация сегмента ST >1mm с V1 по V4 , гемодинамическая нестабильность (АД 80-100/60мм.рт.ст)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Видео:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

P.S. Хотелось бы сразу оговориться, что не надо рассматривать последний случай как антипиар АКШ, как это может показаться вначале. Для пациента, в конечном итоге, все закончилось благополучно. После шунтографии пациенту был установлен ВАБК, на фоне которого он был переведен в операционную, где была выполнена рестернотомия и устранена причина спайки и Z-образного перегиба маммарокоронарного шунта.

Лично для меня было некоторым откровением, что МКШ может иметь подобные пусть и казуистические, но все-таки осложнения. Учитывая накопленную статистику по годовой проходимости маммарокоронарных шунтов (в 2-10% случаев LIMA окклюзируется в течение первого года),
возникает вопрос: является ли сегодня МКШ "золотым" стандартом реваскуляризации при такой локализации?

Уважаемые коллеги, как Вы определяете судьбу пациентов с подобными поражениями?

Уважаемые коллеги, как Вы определяете судьбу пациентов с подобными поражениями?
Честно говоря, логично было бы ожидать более живую дискуссию по представленным случаям, хотя бы по тому то, что взгляды в данной ситуации могут сильно различаться.
Постараюсь по пунктам высказать собственное мнение, возможно не вполне справедливое, но уж точно не ангажированное. Обращу внимание на то, что одни пункты парадоксально противоречат другим, что наверняка свидетельствует о неоднозначности тактики в данных ситуациях и отсутствия простых решений. Кстати говоря, когда возможны относительно равнозначные варианты, приходится иногда отвлекаться от гайдов и обращать внимание на парамедицинские аспекты.

Плюсы хирургии:

1)В целом в нашей стране общий уровень коронарных хирургов выше, чем инвазивных кардиологов. Наверное, этому есть объяснения. Я думаю, что это происходит в основном по следующим причинам:
а)кажущаяся простота ангиопластики, позволяет думать некоторым, что к столу может встать каждый после минимальной подготовки (что, кстати, многие и делают). Путь коронарного хирурга к самостоятельной работе куда более витиеватый и долгий.
б)система подготовки хирургов в нашей стране, в целом, более фундаментальная. Существуют многочисленные школы с отработанной системой подготовки. Пройдя все ступеньки которой, к 35-40 годам, если повезет, можно начать самостоятельно оперировать. Образование рентгенхирургов в большей степени держится на энтузиазме и подвижничестве отдельных профессионалов.
2)Существующие рекомендации и большие исследования при подобном поражении сосудов говорят о значимом преимуществе хирургии над пластикой, как в отношении свободы от стенокардии, так и в отношении долгосрочного прогноза.
3)В случае проблем с шунтом, весьма вероятно благополучное развитие ситуации для больного, что, кстати, и продемонстрировано в примере. В случае тромбоза стентов при такой локализации, наиболее часто больной погибает.

Плюсы ангиопластики:

1)Существенно более легкая переносимость PCI для больных.
2)Возможность оставить оперативное вмешательство в резерве, как в случае непосредственной неудачи пластики, так и прогрессировании коронарного атеросклероза.
3)Существующие рекомендации, свидетельствующие о преимуществе хирургии, в настоящий момент могут в большой степени считаться устаревшими. Прогрессирование техники реваскуляризации в инвазивной кардиологии (новые технологии, медикаментозное сопровождение и тд) безусловно, выше, чем в большой хирургии. Адекватных больших исследований, которые сравнивают долгосрочный прогноз этих двух методов на сегодняшнем этапе, нет. И по очевидным причинам они вряд ли появятся в принципе.

Таким образом в данной ситуации, я бы в большей степени смотрел на место где планируется проведение вмешательства. Однако определяющее значение играет решение самого больного и его близких, после максимально полного информирования.

Вот и меня в такой ситуации больше бы волновали парамедицинские аспекты: кто делает, где делает. К сказанному дмблоком добавлю, что хотя путь хирурга столь же тернист и труден, как путь Карлито, путь анестезиолога-реаниматолога не столь ужасен, что и приводит к вопиющему отставанию реанимационной службы во многих стационарах. При этом, во многом именно эта служба определяет непосредственный успех в течение госпитализации. А PCI - под местной анестезией...

...путь анестезиолога-реаниматолога не столь ужасен, что и приводит к вопиющему отставанию реанимационной службы во многих стационарах. При этом, во многом именно эта служба определяет непосредственный успех в течение госпитализации... большинство хирургов убеждено, что истинное зло скрывается под личиной анестезиолога... :) ;)

Путь коронарного хирурга к самостоятельной работе куда более витиеватый и долгий.
б)система подготовки хирургов в нашей стране, в целом, более фундаментальная. Существуют многочисленные школы с отработанной системой подготовки. Пройдя все ступеньки которой, к 35-40 годам, если повезет, можно начать самостоятельно оперировать. насчет витиеватости поспорить сложно, но действительно ли именно техническая сложность АКШ определяет эту витиеватость? Я достаточно часто слышал мнение и многие хирурги с этим соглашаются, что коронарная хирургия - это хирургия молодых, хирургия начального уровня.

а)кажущаяся простота ангиопластики, позволяет думать некоторым, что к столу может встать каждый после минимальной подготовки (что, кстати, многие и делают). эта истинная правда, недавно я услышал от одного курсанта, что ему порекомендовали после достижения опыта в 20 коронарографий переходить к коронарным ангиопластикам...

3)Существующие рекомендации, свидетельствующие о преимуществе хирургии, в настоящий момент могут в большой степени считаться устаревшими. Прогрессирование техники реваскуляризации в инвазивной кардиологии (новые технологии, медикаментозное сопровождение и тд) безусловно, выше, чем в большой хирургии. Адекватных больших исследований, которые сравнивают долгосрочный прогноз этих двух методов на сегодняшнем этапе, нет. И по очевидным причинам они вряд ли появятся в принципе.
Позволю себе не согласиться.
1. Проспективные РКИ (целых 6) по MICABG vs PCI существуют, что даже подвигло O. Aziz и соавт. накропать мета-анализ в BMJ 2007;334:617-21 (12 исследований, 1952 пациента). Основные результаты работы авторов из Лондона следующие: "Meta-analysis of randomised trials showed a higher rate of recurrence of angina (odds ratio 2.62, 95% confidence interval 1.32 to 5.21), incidence of major adverse coronary and cerebral events (2.86, 1.62 to 5.08), and need for repeat revascularisation (4.63, 2.52 to 8.51) with percutaneous stenting. No significant difference was found in myocardial infarction, stroke, or mortality at maximum follow-up between interventions."
2. Сроки публикации представленных в мета-анализе работ - 2002-2005 гг. За это время принципиально в практику внедрены DES, по которым взвешенная позиция следующая - не хуже BMS по влиянию на отдаленный прогноз.
3. РКИ, сравнивающие прогноз при MICABG и PCI, существует.
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ass&rank=4
"MIDCAB Versus DES in Proximal LAD Lesions", место проведения - Германия, количество пациентов - 100, начало - 2003 год, первичная конечная точка - большие сердечно-сосудистые события.

Уважаемые коллеги! Я думаю, что рекомендации всем, более-менее, известны. Мы предлагаем высказаться о личных предпочтениях. Особенно тех, у кого обе возможности реваскуляризации представлены одинаково доступно и квалифицированно.

Вот и меня в такой ситуации больше бы волновали парамедицинские аспекты: кто делает, где делает. К сказанному дмблоком добавлю, что хотя путь хирурга столь же тернист и труден, как путь Карлито, путь анестезиолога-реаниматолога не столь ужасен, что и приводит к вопиющему отставанию реанимационной службы во многих стационарах. При этом, во многом именно эта служба определяет непосредственный успех в течение госпитализации. А PCI - под местной анестезией...

Уважаемый Михаил Юрьевич! А куда Вы отправите подобного больного?

Позволю себе не согласиться.
1. Проспективные РКИ (целых 6) по MICABG vs PCI существуют, что даже подвигло O. Aziz и соавт. накропать мета-анализ в BMJ 2007;334:617-21 (12 исследований, 1952 пациента). Основные результаты работы авторов из Лондона следующие: "Meta-analysis of randomised trials showed a higher rate of recurrence of angina (odds ratio 2.62, 95% confidence interval 1.32 to 5.21), incidence of major adverse coronary and cerebral events (2.86, 1.62 to 5.08), and need for repeat revascularisation (4.63, 2.52 to 8.51) with percutaneous stenting. No significant difference was found in myocardial infarction, stroke, or mortality at maximum follow-up between interventions."
2. Сроки публикации представленных в мета-анализе работ - 2002-2005 гг. За это время принципиально в практику внедрены DES, по которым взвешенная позиция следующая - не хуже BMS по влиянию на отдаленный прогноз.
3. РКИ, сравнивающие прогноз при MICABG и PCI, существует.
"MIDCAB Versus DES in Proximal LAD Lesions", место проведения - Германия, количество пациентов - 100, начало - 2003 год, первичная конечная точка - большие сердечно-сосудистые события.
Сразу видно, уважаемый Igor73, что Вы не участвовали в параллельной дискуссии с нашим критически настроенным коллегой из Казани, иначе бы не отнеслись спустя рукава к представлению литературных доказательств Вашим соображениям. Постараюсь пояснить:
1)Представленный Вами мета-анализ касается сравнению minimally invasive coronary artery bypass и коронарной ангиопластики. В приведенном коллегами примере, как я понял, речь идет об обычной операции МКШ off-pump.
2)Можно ли считать, что коронарная ангиопластика в исследованиях включенных в мета-анализ, была проведена в соответствии с современными представлениями? Возьмем для примера наиболее крупное из представленных:
Minimally invasive direct coronary artery bypass (MIDCAB) versus coronary artery stenting for elective revascularization of the left anterior descending artery, The American Journal of Cardiology, Volume 90,Number 8, 15 October 2002 , pp. 885-887(3) [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
«In all, 542 consecutive patients who underwent proximal or mid-LAD lesion revascularization with either MIDCAB (n _ 119) or coronary stenting (n _441) at the Washington Hospital Center from June 1996 through December 1999 were identified.»
В принципе дальше можно не читать - ни о какой двойной дезагрегантной терапии и покрытых стентах в то время не было слышно. Сама техника, качество материалов, оборудование за 10 лет качественно усовершенствовалось. Прогресс коснулся и кадрового состава.
3) Вообще, общее мнение заключается в том, что мета-анализы дают весьма поверхностное заключение о состоянии проблемы. Вы и сами без напряжения вспомните несколько из них, выводы которых были в дальнейшем опровергнуты и не нашли свое отражения в рекомендациях.
4)Я говорил о том, что «адекватных больших исследований, которые сравнивают долгосрочный прогноз этих двух методов на сегодняшнем этапе нет». Даже если отвлечься от того, что речь в немецком исследовании опять идет о minimally invasive bypass surgery, вряд ли его можно назвать большим, а насколько оно адекватное пока узнать не представляется возможным. Кстати говоря и с 2003 года в инвазивной кардиологии много воды утекло.

А личная точка зрения?

1. Иерархия аргументов (в том числе и литературных) основана на EBM и имеет четкую структуру:
- интуиция
- исследования на животных
- .....
- РКИ
- мета-анализ
- системный обзор
2. Любой из представленных выше аргументов, включая мета-анализ, должен критично оцениваться (глава материалы и методы). Если мета-анализ написан в соответствии с критериями MOOSE ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]), то там будет четко указан "вес", критерии отбора исследований и т.д.. Различные авторы могут более или менее добросовестно подходить к этому отбору, поэтому мета-анализы мета-анализам рознь. С какой бы интонацией (казанской или московской) не произносилась фраза "одна тысяча рублей", суть ее не меняется. Приведенный выше пример с исследованием Iakovou и соавт. (JACC) показателен тем, что несмотря на большое количество пациентов, работа была не РКИ, т.е. "вес" ее небольшой.3. Это лирическое отступление было необходимо для того, чтобы определиться с системой доказательств. Работа Aziz и соавт., на мой взгляд, очень качественная. Одним из основных РКИ, на котором построен мета-анализ, была не менее качественная работа Diegeler и соавт. (NEJM 2002 [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
4. Качество материалов, техника ТБКА за эти годы значительно улучшились, спорить с этим трудно, как и с тем, что основная надежда ангиографистов, DES, не оправдала возложенных на нее (при стабильной ИБС) надежд.
5. Необходимо признать, что на сегодняшний день АКШ (малоинвазивная или off-pump) превосходит ТБКА при изолированном поражении ПНА >75% по ряду клинических показателей, при этом выживаемость между двумя группами не достигает статистически значимых различий. Выбор той или иной тактики зависит от конкретной ситуации и пациент/родственники должны быть проинформированы о риске/пользе в каждом конкретном случае.
6. Предлагаю коротко обосновать 3 врачам (терапевту, ангиографисту и хирургу) 3 тактики ведения пациента (консервативная, ТБКА или АКШ) с изолированным поражением ПНА и открыть голосование по образу и подобию NEJM.

1) Вы исходите исходно из неправильной предпосылки. Представленный Вами мета-анализ, касается малоинвазивной хирургии, а в примере представленным проф. Абуговым СА и коллегами речь шла об МКШ off pump. Это замечание автоматически делает Ваши выводы сомнительными. Обращу Ваше внимание, что все что обсуждается выше касается МКШ, а не АКШ, как Вы изволили заметить.
2) Чем так прекрасна работа Aziz и соавт. я так и не уловил. На сегодняшний день она имеет, с моей точки зрения сугубо историческое значение. То исследование, которое Вам так понравилось и которое Вы назвали: «одним из основных РКИ, на котором построен мета-анализ»( Diegeler и соавт, 2002), вносит примерно 10%-ый суммарный вклад. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] Реально наиболее крупные исследования, определяющие его качество, это приведенная мной выше ретроспективная работа Lakovou и нерандомизированная Shirai (2004). Общее число больных в этих двух трайлах около 60% от всех включенных в мета-анализ. Согласитесь, разница есть.
Как мне кажется, наибольший прогресс в инвазивной кардиологии в последние годы напрямую связан с предотвращением острых тромбозов за счет сопутствующей антиагрегантой терапии. Современный взгляд на эту проблему по объективным причинам не мог быть учтен в большинстве работ вошедших в мета-анализ.
3) Технологический и методологический прогресс в инвазивной кардиологии за последние 10 лет такой огромный, что любые исследования по этой теме могут считаться относительно устаревшими к моменту опубликования и позволяют делать только приблизительные выводы.

...4. Качество материалов, техника ТБКА за эти годы значительно улучшились, спорить с этим трудно, как и с тем, что основная надежда ангиографистов, DES, не оправдала возложенных на нее (при стабильной ИБС) надежд...
при всем уважении, все-таки несколько категорично, что DES не оправдали возложенных надежд... Из того, что сейчас происходит на фронте BMS vs DES, явно складывается тенденция, что DES лучше не только в отношении количества повторных реваскуляризаций, но и что важно - по отдаленной выживаемости в обычной рутинной практике... Дабы не быть голословным, по приезду выложу очередной слайд с TCT2007, где собраны имеющиеся в настоящий момент регистры по DESvsBMS.

Ау! Господа учёные! Слезайте с кафедры! Срочно вылечите больного со стенозом устья ПНА.

Ненаучное мнение: Если мы делаем реваскуляризацию для улучшения качества жизни, то есть хотим сделать больному приятно, то лучше стентирование, для больного оно намного приятнее шунтирования. Шунтирование оставим на потом, в случае рестеноза или поражения других сосудов.

А рестенозы? А тромбозы? А клопи?

А рестенозы? А тромбозы? А клопи?ИМХО, Сергей Александрович, на Ваш вопрос уже ответили. Свежие научные и ненаучные идеи иссякли. Объявите голосование.

ИМХО, Сергей Александрович, на Ваш вопрос уже ответили. Свежие научные и ненаучные идеи иссякли. Объявите голосование.

А вот от Вас, уважаемый dmblok, мы однозначного ответа так и не услышали. Так куда?
И ещё! Отмалчивается огромное количество учёных. Ребята, говорите!

А вот от Вас, уважаемый dmblok, мы однозначного ответа так и не услышали. Так куда?
И ещё! Отмалчивается огромное количество учёных. Ребята, говорите!

Так вроде я высказал свои соображения выше и постарался их обосновать:confused:

Таким образом в данной ситуации, я бы в большей степени смотрел на место где планируется проведение вмешательства. Однако определяющее значение играет решение самого больного и его близких, после максимально полного информирования.
На сегодняшний день мне неизвестны центры объединяющие специалистов с одинаково высоким уровнем в кардиохирургии, рентгенохирургии, неотложной кардиологии и хирургической реанимации. Или Вас интересует отвлеченно гипотетический вариант с топ-специалистами всех вышеуказанных специальностей?

На сегодняшний день мне неизвестны центры объединяющие специалистов с одинаково высоким уровнем в кардиохирургии, рентгенохирургии, неотложной кардиологии и хирургической реанимации.

А Вы, уважаемый ДмБлог (прошу прощения за проявленную, ранее, вольность), не в таком месте работаете?

извините за оффтоп...несмотря на "неоправданность надежд" регистры по DES vs BMS продолжаются вестись и на конец октября 2007 они были такими:
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Ау! Господа учёные! Слезайте с кафедры! Срочно вылечите больного со стенозом устья ПНА. МКШ+независимо от проходимости маммарии стент в ПМЖА;)