Просмотр полной версии : Перелом шейки бедра(пожилой, диабет)

Добрый день!
Вчера моя родственница упала и сломала шейку бедра. Ей 74 года, длительное время больна диабетом (на таблетках). В травмпункт ездил не я, поэтому снимок остался у них и о характере травмы знаю только со слов брата: перелом шейки бедра со смещением. Загипсовали ногу в районе голени сломанной ноги, приделали в районе лодыжки гипсовую дощечку. Сказали, что оперативное лечение в ее возрасте и с диабетом невозможно. Это действительно так? Привезли домой, сказали лежать 3 дня и после этого вставать и начинать ходить.
Насколько я понял, в этом случае шейка никогда не срастется!! Так ли это?
Что посоветуете сделать?

Сахарный диабет сам по себе не является противопоказанием для остеосинтеза. Временным противопоказанием может быть его декомпенсация (то есть высокие значения сахара крови), но сахар крови в такой ситуации можно и нужно нормализовать.

Если хотите конкретных советов, нужны снимки и значения сахара крови - натощак и в течение дня.

Сказали, что оперативное лечение в ее возрасте и с диабетом невозможно. Это действительно так?

Возможно, и нет. Если пациентка накануне травмы ходила и вообще не нуждалась в постороннем уходе, она должна быть операбельна.


Привезли домой, сказали лежать 3 дня и после этого вставать и начинать ходить.
Насколько я понял, в этом случае шейка никогда не срастется!! Так ли это?
Что посоветуете сделать?

Искать клинику, где возьмутся сделать либо остеосинтез, либо эндопротез. Это зависит от варианта перелома и качества кости.

Искать клинику, где возьмутся сделать либо остеосинтез, либо эндопротез. Это зависит от варианта перелома и качества кости.
Кости плохие, так как ломала ноги уже много раз, но все срасталось.

Забыл сказать, что у бабушки помимо диабета еще и сердечная недостаточность и реаниматолог дал заключение, что операцию она не переживет. Но это сказал реаниматолог травматологического отделения больницы, в которой кроме как скреплением винтами не оперируют. Завтра попробуем попасть на прием к профессору клиники в которой занимаются эндопротезированием. Если кто знает, то посоветуйте клинику в Казани..
Скажите, а эндопротезирование всегда делается под общим наркозом?

Да, эндопротезирование делается под общей анестезией, т.е. под наркозом (слово наркоз обозначает "сон", мы не говорим "общий наркоз", это тавтология).
Скомпенсирован ли у бабушки диабет? (Доктор Шведова предлагала Вам указать здесь, какой сейчас сахар крови).
Что говорят кардиологи? Как оценивают степень тяжести сердечной недостаточности и возможность хирургического вмешательства?

Скомпенсирован ли у бабушки диабет? (Доктор Шведова предлагала Вам указать здесь, какой сейчас сахар крови).
Что значит скомпенсирован ли диабет? Уровень сахара сказать не могу, так как нахожусь не дома, выложу чуть попозже. Скажу лишь, что диабетом больна с 30 лет, инсулино-независима, принимает Манинил 5.

Что говорят кардиологи? Как оценивают степень тяжести сердечной недостаточности и возможность хирургического вмешательства?
С кардиологами пока не разговаривали, но сердце в самом деле очень слабое, частые приступы, скорую помощь раз 7-10 за год точно вызывали..
Завтра попасть на прием неполучится, только ближе к середине недели.. :-(

Компенсированный диабет ( то есть хорошо контролируемый диабет) подразумевает, что у пациента сахар натощак менее 6 ммоль/л, через два часа от начала приема пищи менее 8 ммоль/л и гликогемоглобин менее 7 ммоль /л - при таких условиях все процессы заживления у лиц с диабетом протекают примерно так же, как у здоровых

Кости плохие, так как ломала ноги уже много раз, но все срасталось.

Это у пожилых обычное дело, и все-таки при некоторых вариантах перелома шейки возможен малоинвазивный остеосинтез, необязательно более агрессивное эндопротезирование.

Забыл сказать, что у бабушки помимо диабета еще и сердечная недостаточность и реаниматолог дал заключение, что операцию она не переживет.

Возможно, доктор переоценивает тяжесть проблемы. Можно с помощью УЗИ оценить функцию сердца. Хотя если больная до травмы не лежала пластом, то это косвенно говорит о том, что она операбельна.

попасть на прием к профессору клиники в которой занимаются эндопротезированием. Если кто знает, то посоветуйте клинику в Казани..

Поищите проф. Ахтямова Ильдара Фуатовича.



Скажите, а эндопротезирование всегда делается под общим наркозом?

Нет, часто под регионарной анестезией.

Одна из тех ситуаций, когда очень хочется сказать что-то грубое по поводу некоторых коллег - травматологов и анестезиологов.
1 переломы шейки бедра со смещением в таком возрасте без операции не срастаются, с операцией – срастаются иногда. Потому травматологи спорят – фиксировать ли перелом, или сразу делать эндопротезирование. Большинство рекомендаций в этой возрастной группе – эндопротезирование, но единого мнения нет.
2 Буквально в одном-двух сантиметрах от шейки бедра находится так называемая трохантерная зона, где переломы срастаются достаточно хорошо, потому вполне достаточно зафиксировать пластиной и специальным шурупом, протезировать не надо.
3 Без оперативного лечения больной остается надолго прикован к постели и зачастую умирает от осложнений постельного режима. Смертность без операции как минимум вдвое выше пери- и после операционной. Наличие кардиологических проблем делают Вашу бабушку более склонной к развитию таких осложнений, так что операция показана даже больше, чем у соматически здорового человека.
4 Анестезиолог, говорящий, что бабушка операцию не переживет, либо элементарно безграмотен, либо Вас запугивает. По данным ASA послеоперационная смертность при 4 степени риска ( а у Вашей бабушки будет или 3, или 4 степень) – 7,8%. По Codman шкале оценки риска смерти\сердечных осложнений самые тяжелые случаи ( например, те, у кого в течение последних 6 мес был инфаркт) имеют риск развития послеоперационных осложнений 56%
По поводу выбора анестезии – смотри мой комментарий выше

уже не в первый раз Алекс и я одновременно пишем практически одно и то же. Не буду удалять свой пост принципиально :)

Компенсированный диабет ( то есть хорошо контролируемый диабет) подразумевает, что у пациента сахар натощак

Диабет II типа у пожилых при переломах проксимального отдела бедра настолько обыденное сопутствующее обстоятельство, как и гипертония, к примеру. Естественно, операцию с давлением 300 мм или глюкозой 25 ммоль/л начинать не надо, но все эти отклонения устраняются известными мерами за разумное время.

Добрый день!
Вчера моя родственница упала и сломала шейку бедра. Ей 74 года, длительное время больна диабетом (на таблетках). В травмпункт ездил не я, поэтому снимок остался у них и о характере травмы знаю только со слов брата: перелом шейки бедра со смещением. Загипсовали ногу в районе голени сломанной ноги, приделали в районе лодыжки гипсовую дощечку. Сказали, что оперативное лечение в ее возрасте и с диабетом невозможно. Это действительно так? Привезли домой, сказали лежать 3 дня и после этого вставать и начинать ходить.
Насколько я понял, в этом случае шейка никогда не срастется!! Так ли это?
Что посоветуете сделать?

Пусть ходит в ходунках, разрабатывает ложный сустав. Протезирование в 75 + сахарный диабет - это высокий риск отторжениря протеза или вообще незаживление послеоперационной раны. PS В нашей клинике находится женьщина (болеет 10 лет сах. диабетом) уже с удаленным эндопротезом после нагноения. Послеоперационная рана не заживает, протез удалял в декабре, а ей 47 лет.

наверное, следует больше внимания уделять компенсации диабета?
наверно, следует больше внимания уделять профилактике переломов?

Пусть ходит в ходунках, разрабатывает ложный сустав. Протезирование в 75 + сахарный диабет - это высокий риск отторжениря протеза или вообще

"Протезирование в 75 + сахарный диабет" - это типичная ситуация. Гнойные осложнения встречаются при любых операциях, в т.ч. и при эндопротезировании, и при отлаженной технологии составляют менее 1%.
Ессно, диабет в периоперационый период надо контролировать.

Пусть ходит в ходунках, разрабатывает ложный сустав. Протезирование в 75 + сахарный диабет - это высокий риск отторжениря протеза или вообще незаживление послеоперационной раны. PS В нашей клинике находится женьщина (болеет 10 лет сах. диабетом) уже с удаленным эндопротезом после нагноения. Послеоперационная рана не заживает, протез удалял в декабре, а ей 47 лет.

Естественно, пациенты с СД относятся к группе риска при эндопротезировании. Поэтому для них нужна особая тактика - первичное эндопротезирование выполняется с цементом с антибиотиком (antibiotic loaded bone cement)////

Привожу отрывок из обзора, скоро должен выйти...
В рандомизированном проспективном исследовании Chiu и соавторы зарегистрировали 3,1% инфекционных осложнений среди 162 эндопротезирований при использовании обычного цемента и 0% осложнений при использовании антибиотика в цементе среди 178 эндопротезирований [41]. Yang и соавторы говорят о 5.5% глубоких ИОХВ среди 109 первичных эндопротезирований у 86 пациентов с сахарным диабетом [95]. England и соавторы получили 7% инфекционных осложнений после 59 первичных эндопротезирований у 40 пациентов с сахарным диабетом [96]. Meding и соавторы так же отмечают повышенную частоту инфекционных осложнений у пациентов с сахарным диабетом по сравнению с пациентами без диабета, но превалирование инфекционых осложнений при сахарном диабете менее выражено, чем в других исследованиях, что связано с применением антибиотика в цементе [97]. Они сообщили о 5220 тотальных эндопротезированиях коленного сустава с рутинным использованием цефуроксима в цементе и 363 аналогичных эндопротезированиях у пациентов с сахарным диабетом, как инсулин-зависымым, так и инсулин-независимым. В группе пациентов с сахарным диабетом частота инфекционных осложнений сосавила 1,2%, а в контрольной группе 0,7%.


Ссылки резать лень.

наверное, следует бьльше внимания уделять компенсации диабета?

Это обычное дело, необходимое внимание перед и после операции рутинно уделяется.

наверно, следует больше внимания уделять профилактике переломов?

Когда доставляют пострадавшего с переломом, уже нет смысла сетовать, что ж ты, голубчик, не уделял внимания профилактике... Да и эффективность ее, мягко говоря, не 100%. Пожилые люди, несмотря на все меры безопасности, нет-нет, да и упадут - голова закружилась, поскользнулся, еtc.

Это упрек самой себе- эндокринолог ОБЯЗАН обеспечивать профилактику остеопороза ( при этом , как ни странно, ожирение при диабете 2 ( sic!) типа не спасает от переломов ( у нас скоро выйдет на эту тему кандидатская) , потому как мышц нет, полинейропатия есть и глаза не видят

Современные методы оценки хотя бы BMD вполне доступны и могут служить мотивацией для профилактики - в ММА и в ЭНЦ принято сейчас включать по возможности это обследование у женщин 65+, пришедших по любому поводу

Любопытно, что хотя для всех СТАТИНОВ профилактика ПЕРЕЛОМОВ осталась мифом ( а надежды были ), но флувастатин вроде как ВMD повышает ( это я к полипрагмазии при диабете )

Но после первого перелома вероятность последующих только возрастает.. Поэтому сейчас важно выкинуть коврики и приделать ручки везде , где можно,и посмотреть на компенсацию диабета ( за глитазонами водится гипотетически усиление остеопороза ) , согласовать возможность оценки остеопороза в будущем и использования хоть бонвива , хоть фозамакса ..

Поищите проф. Ахтямова Ильдара Фуатовича.
Да, нам его уже посоветовали. Спасибо за подтверждение рекомендации.
Сегодня должны записаться на прием.

Спасибо всем большое за ответы!
Если не против, то буду держать вас в курсе...

Это упрек самой себе- эндокринолог ОБЯЗАН обеспечивать профилактику остеопороза

Терапевты всех субспециальностей всем давно и много говорят про бифосфонаты, кальцитонин и др. Так что ОБЯЗАННОСТЬ обеспечить профилактику можно полагать выполненной. Но - нету такой профилактики, которая любого-каждого гарантированно избавляет от переломов.

Современные методы оценки хотя бы BMD вполне доступны и могут служить

Оценка минеральной плотности сильно косвенна, на фоне приема фторидов BMD растет, повышая частоту переломов. А вкупе со стоимостью денситометров вообще для скрининга этот метод непрактичен. Достаточно, наверно, паспорта. Пол - женский, возраст - за 50 - чего еще надо для рекомендации профилактики остеопороза?

Но после первого перелома вероятность последующих только возрастает..


Да возраст все больше становится, вот и...

Поэтому сейчас важно выкинуть коврики и приделать ручки везде ,

В магазин идучи в гололед...

и посмотреть на компенсацию диабета ( за глитазонами водится гипотетически усиление остеопороза ),

Контроль гликемии имеет массу положительных моментов безотносительно к остеопорозу. Проблема переломов на фоне остеопороза вполне решаема.

согласовать возможность оценки остеопороза в будущем и использования хоть бонвива , хоть фозамакса ..

Перелом уже налицо, можно с чистой совестью пожизненно принимать фосамакс или другой бифосфонат.

Честно говоря,не помню, чтобы бы я писала о фторидах как спасении человечества , обсуждала ненужность гликемического контроля для профилактики чего - либо на Земле при сахарном диабете или же гарантировала профилактику переломов 100% - мне казалось, что я сравнительно разумно рассказывала о том, почему порой трудно добиться комплаентности лиц с диабетом ( полипрагмазия + профилактический акцент ) , говорила о нежелательности глитазонов при остеопорозе , о желательности оценки МПК как мотивации к прфилактике остеопороза ( и, что еще важнее, как методе оценки того, с чем мы имем дело - профилактика или ЛЕЧЕНИЕ - чертовски важный момент ) и от том, что при прочих равных условиях при остеопорозе предпочтение отдается флувастатину как статину и гипотиазиду как гипотензивному - только и всего

Приношу извинения, что эти банальные вещи вызвали необходимость столь детального разбора

Кстати о чистой совести пожизненного приема - максимально известная на сегодняшний день продолжительность непрерывного приема - 12- 10 лет

Была бы благодарна за указание на работы, определяющие сроки назначения бисфосфонатов ПОСЛЕ перелома - смутно помню, что вопрос не банальный

Кроме того, хотя локализация перелома и банальна, все же один раз кальций узнать не грех : паратиромы - инсиденталомы не редкость

Вот с этого момента становится важной и еще составляющая : версия полтинник стукнул - профилактируй остеопороз также не столь однозначна
Есть очень приличный журнал "Остеопороз и остеопатии", где очень серьзено разбирают как время начало скрининга, так и показания к нему

Был предложен в свое время весо - возрастной коээфициент, как критерий отсечения лиц на скрининг остеопении и остеопороза - не уверена, что он работает при факторах риска ( популярность его низка )

Смысл МПК в отсечении остеопороза от остепений и в подтверждении их наличия ( профилактика. лечение ) , но не менее важно и исключение гиперкальциемии - было бы нелепо профилактировать кальцием остеопороз при паратироме

Версия 50 + = получи кальций \ Д3 в зубы не совсем разумна не только из-за возможности немой партиромы и не только из-за факта статьи от увеличении кардиальных событий , но и потому, что в этой ситуации может быть недостаточно профилактики

А вот версия "80+ и перелом уже не ищи остеопороз" - он есть- вполне человечеством принята

Я не вполне понимаю, почему заслужила такой разбор полетов : эндокинолог вполне уважаемая фигура как в решении вопросов диабета, так и остеопороза и я супротив консенсусов не бунтую

Вот еще из консенсусов - "принимай после перелома фозамакс пожизненно" тоже несколько напряжно

Дело в том, что этот странный орган ( кость ) непрерывно ремоделируется ( то есть вот просто по кирпичику остеон перебирают бригады рабочих : остеокласты рушат, остеобласты создают )

Нужно это потому ( если мы вообще понимаем, почему все нужно) что с годами на разные кости нагрузки разные ( кто мог предположить , что мне на старости лет столько по клаве стучать придется , нпрм) - но тем не менее образуется маленькая пробелмка - чтобы строить , надо разрушать - резорбция тоже нужна
Бисфосфонаты тормозят резорбцию - и максимальный срок их непрерывного применения на сегодня порядка 10 лет - так что еще большой вопрос, пожизненно ли

Честно говоря,не помню, чтобы бы я писала о
[...]
момент ) и от том, что при прочих равных условиях при остеопорозе предпочтение отдается флувастатину как статину и гипотиазиду как гипотензивному - только и всего

Не удается уяснить, какое отношение все это имеет к совершенно конкретной проблеме, обсуждаемой в этом треде. Есть пациент с уже имеющимся переломом проксимального конца бедра. Есть совершенно типовая, каждодневная проблема провинциального здравоохранения - отказ в оперативном лечении под надуманным предлогом сверхвысокого анестезиологического риска. Про какие, прости господи, флувастатины и гипотиазиды тут уместно вспоминать?

Приношу извинения, что эти банальные вещи вызвали необходимость столь детального разбора

Можно все эти вещи в данном контексте просто игнорировать.


Кстати о чистой совестипожизненного приема - максимально известная на сегодняшний день продолжительность непрерывного приема - 12- 10

Да и ладно. Можно и прерывистого, наверно. Пусть хоть на на немного встречаемость остеопорозных переломов станет ниже.

Была бы благодарна за указание на работы, определяющие сроки назначения бисфосфонатов ПОСЛЕ перелома - смутно помню, что вопрос не банальный

Видимо, достаточно здравого смысла. Профилактические меры становятся не нужны, когда исчезла проблема, т.е. остеопороз.


Кроме того, хотя локализация перелома и банальна, все же один раз кальций узнать не грех - паратиромы - инсиденталомы не редкость

Не редкость - это если работать в центре, куда такие концентрируются с большого региона. За последние лет 10 не припомню ни одного такого пациента, а в год человек 100 у нас проходит.

Вот с этого момента становится важной и еще составляющая - версия полтинник стукнул - профилактируй остеопороз также не столь однозначна
есть очень приличный журнал "Остеопороз и остеопатии", где очень серьзено разбирают как время начало скрининга, так и показания к нему


Сколько в этих "серьезных разборах" схоластики? Сколько ангажированности, обусловленной поставщиками денситометров, медикаментов?

Был предложен в свое время весо - возрастной коээфициент, как критерий отсечения лиц на скрининг остеопении и остеопороза - не уверена, что он работает при факторах риска ( популярность его низка )

Подобные надуманности не стоят воспоминания.


Смысл МПК в отсечении остеопороза от остепений и в подтверждении их наличия ( профилактика. лечение ) , но не менее важно и исключение гиперкальциемии - было бы нелепо профилактировать кальцием остеопороз при паратироме

Ну, профилактика остеопороза кальцием - вообще смешные выдумки. А у пожилых людей, в особенности женщин - и отсекать ничего ни от чего не надо, успевай маркерные переломы лечить.

Версия 50 + = получи кальций \ Д3 в зубы не совсем разумна не только из-за возможности немой партиромы и не только из-за факта статьи от увеличении кардиальных событий , но и потому, что вэтой ситуации может быть недостаточно профилактики

К счастью, немые паратиромы встречаются даже не в каждом 10 случае остеопорозного перелома. А уж кальций Д3 - это очередной сравнительно честный способ отъема денег у населения. Вот бифосфонаты действительно замедляют потерю костной массы.

А вот версия 80+ и перелом уже не ищи остеопороз - он есть вполне человечеством принята

Отечественные городские тетушки поступают с остеопорозными переломами в гораздо более молодом возрасте.

Я не вполне понимаю, почему заслужила такой разбор полетов : эндокинолог вполне уважаемая фигура как в решении вопросов диабета, так и остеопороза и я супротив консенсусов не бунтую

Да просто, чтобы разговор поддержать.
Обсуждаемая ситуация с пациентом, ищущим возможность восстановить опорность нижней конечности после перелома шейки бедра, настолько типична, что эндокринолог в ней попросту избыточен. Ничего обидного или, не приведи бог, персонального.

Давно выявленный диабет второго типа у пациента с переломом шейки обычно даже не требует консультации эндокринолога. В лечении собсссно перелома от эндокринолога тоже помощи мало.

А все эти консенсусы ревматологов с эндокринологами, гинекологами и другими, не имеющими отношения к лечению больных с остеопорозными переломами, опять же не имеют никакого отношения к решению, оперировать ли, и по какой методике, пациента с переломом шейки бедра.



Вот еще из консенсусов - принимай после перлдома фозамакс пожизгненно тоже несколько напряжно
Дело в том, что этот странный орган ( кость ) непрерывно ремоделируется

:-)) "А мужики-то не знают!"



Бисфосфонаты тормозят резорбцию - и максимальный срок их непрерывного применения на сегодня порядка 10 лет - так что еще большой вопрос, пожизненно ли

Не очень понятно, откуда этот "так что еще большой вопрос". Ну вот такой срок их применения на сегодня - и что заставляет сомневаться, что он может быть больше? А здравый смысл как раз подсказывает - резорбция-то все равно полностью не тормозится, так если хоть насколько-нибудь ее замедлить - кость от этого более хрупкой явно не должна стать.

Еще раз - для врачей из провинции

Люди с сахарным диабетом тем и интересны, что им приходится принимать МНОГО разных препаратов -при этом наша конкретная пациентка САМА в разговоре не участвует, но ее дочь НЕ ЗНАЕТ, что такое компенсированный диабет

Люди с сахарным диабетом 2 типа - это люди, которым надо компенсировать углеводный обмен, липидный спектр, артериальную гипертензию, и сахарный диабет 2 типа НЕ спасает от остеопороза ( хоть и надеялись с учетом частого ожирения )

Таким образом, ЛЕЧА все проблемы больного с диабетом , надо думать и о профилактике остеопороза - отсюда банальности про гипотиазид и флувастатин
Было бы хорошо не обсуждать проблему провинции - давайте обсудим вначале медицинские, затем географичские проблемы


Итак, диабет 2 типа требует компенсации сам по себе, требует компенсации асоциированых проблем и требует профилактики остеопороза - от учета его гипотетического возникновения ( и, ссотвественно, выбора медикаментов ) при сборе анамнеза до рекомендаций по коврикам и ручкам , но не суть

Для выбора тех категорий, для которых наиболее важна профилактика , а может быть лечение остеопороза ( пока нет перелома ) с учетом анамнеза разумно выделять группы для оценки МПК - потому как невозможно профилактировать то, о приближении которого неведомо

При этом во избежание накладок с паратиромами хорошо бы кальций крови глянуть

Версия об исчезновении остеопороза под влиянием вечного приема бисфосфонатов была бы всем хороша, если бы он исчезал - вот с этим последним туго

Проблема в том, что с годами мезенхимальная клетка все меньше хочет идти в костную и ее все больше тянет в жировую превратиться - так что алгоритмы применения бисфосфонатов еще не вполне ясны

Ясно, что десятилетнее применение безопасно и эффективно ( оставим в стороне челюстные проблемы, но не забудем, что диабет вряд ли челюсти оставит в покое ) и не будем забывать, что бисфосфонатам на помощь идут терипаратид и другие препараты

Просто разговор поддерживать хорошо на врачебном уровне - никто из нас не против немедленной репарации оперативной - не мы отказывали
Мы корим себя и других врачей, что данная пациентка не получала профилактического лечения и у нее не оценивался риск переломов

Консенсусы же всероссийские, и включают ревматологов, травматологов,эндокринологов и эпидемиологов

Не будем забывать, что один из выдающихся наших нынешних организаторов здравоохранения настаивает на том, что остеопороз - выдуманная болезнь, поэтому очень важно, что и менеджеры также с консенсусом активно знакомятся

Если вы считаете, Алекс, что я хоть словом повредила консультации пациентки с дибетом и переломом - приношу глубочайшие извинения родственнице пациентки

Ешще раз подчеркну, что ни ОДНОЙ идеи, котоая бы сейчас активно не обсуждалась, не высказала , и в тексте нет ничего, что противоречило бы нашей практике и могло бы, по моему мнению, быть вредным для пациентки
Идея о том, что торможение резорбции отходит на второй план в ситуации сенильного остеопороза и бесконечное торможние резорбции может создавать новые проблемы в бесконечном будущем , равно как и оптимальные режимы будущей терапии очень серьезно обсуждаются, поэтому версия пожизенного приема не вполне оправдана

Еще раз - для врачей из провинции

Люди с сахарным диабетом тем и интересны, что им приходится принимать МНОГО разных препаратов - наша конкретная пацинентка САМА

У пациентки уже есть перелом шейки бедра. Оптимальная тактика - в течение первых суток, или хотя бы 2-3 - сделать либо остеосинтез, либо эндопротезирование. После активизации, восстановления способности к ходьбе - отправить ее под крыло районной поликлиники для мониторинга и коррекции липидного спектра, давления, массы тела и т.д. и т.п.

Насчет "думать о профилактике остеопороза"... Если есть средства на реально эффективные препараты, или удается их по ДЛО дать - вот и славно, и думать тут не над чем. А вместо гипотиазида дадут что-то другое - беда небольшая. Раз уж больные с переломами на фоне регулярного приема *дроната - не редкость, то чего уж там по гипотиазид заморочиваться.

А общие рассуждения про людей с диабетом "которым надо компенсировать углеводный обмен, липидный спектр, артериальную гипертензию" и т.д. не имеют прямого отношения к конкретной проблеме, которая сугубо организационно-хирургическая. Таксть, "врачи боролись за право не оперировать больную". И многие неоперированные больные помирают от тромбозов, пневмоний, и прочих гипостатических осложнений, а не от липидного спектра или повышенной глюкозы. Или не той профилактики остеопороза.

И при любой профиалктике и лечении остеопороза, доступной на сегодня, переломы проксимального конца бедра у пожилых составляют астрономические количества, так что не стоит на нее сильно уповать.

Сто раз ЗА операцию - хоть словом возразила?
В чем проблема?

Это единственная больная на Земле с диабетом ? У нее не будет вопроса о том, чем компенсировать диабет? Мне нельзя сказать о том, что глитазоны нежелательны ( а ну как ей племяш Абрамович уже везет нечто? ) Мы знаем, что она получает? Если родсьтвенники вообще не понимают, что такое компенсация, у меня есть гарантия, что это понимают врачи?
Вообще важность компенсации сдиабета сейчас никак не отошла на второй план - будет ли идеальное лечение перелома или нет - диабет должен быть компенсирован - хоть фельдшером, но гликогемоглобин должен быть ниже 7 ммоль / л ( ксатати, еще вопрос о глазах и о том, нет ли там острой проблемы) Ей будет лучше с некомпенсирвоанным диабетом?
Я гарантирована, что у нее нет салуретиков?
Мне нельзя сказать, что гипотиазид - препарат выбора?

Под угрозой смертной казни нельзя сказать о том, что все- таки, хоть перелом и не из серии тревожащих в плане паратиром, но кальций посмотреть не вредно?
А вот как нынче решают вопрос о бисфосфонатах ПОСЛЕ перелома в ближайшем периоде - была бы благодарна и в третий раз прошу сказать ( найду и сама, но было бы любезно)
Вы упрекаете меня в светском трепе, очевидно - я думаю о человеке, у которого от факта перелома не исчезнут имеющиеся уже проблемы и подстилаю соломку дальше - это смертный грех ?
астрономические цифры можно и нужно снижать профилактикой - и если остеопороз есть, чечением, но именно профилактика и лечение по триста раз излагавшимся вам причинам и поставлены скверно
так что мне всего я выступаю в качестве вашего врага - или в качестве светской львицы, от нечего делать треплющейся на темы остеопороз и диабет
Мне жаль, чо вы не хотите услышать о множестве проблем, с которыми мы сталкиваемся в профилаткике остеопороза у этого контингента - и жадь. что я так и не получимла информации от травматолога - свежий перелом и бисфосфонаты
Самой искать?

Просто разговор поддерживать хорошо на врачебном уровне - никто из нас не против немедленной репарации оперативной - не мы отказывали

Тут совет требуется - как все-таки попасть на операцию.


Мы корим себя и других врачей, что данная пацинентка не получала профилактического лечения и у нее не оценивался риск переломов

Индивидуальное прогнозирование перелома - благоглупости. А популяционные цифры для конкретного человека тоже мало значат. И корить кого-то, а особенно себя, нет большого смысла. Таких переломов море в Европе и США, на фоне приема всего, что только продается в аптеках.

Консенсусы же всероссийские, и включают ревматологов, травматологов,эндокринологов и эпидемиологов

На фоне большого количества высококачественной международной литературы и положения дел в отечественной меднауке, отсутствия просто базы для чего-то оригинального , как-то нету большого доверия именно российским "договоренностям"

не будем забывать, что один из выдающихся наших нынешних организаторов здравоохранения настаивает на том, что остеопороз - выдуманная болезнь, поэтому очень важно, что и менеджеры также с консенсусом активно знакомятся

А кто этот разумно мыслящий человек? Действительно, все эти бесконечные схоластические споры врачей, не занимающихся лечением остеопорозных переломов, об этих самых переломах, говорят о том, что он не так уж и неправ.

Если вы считаете, Алекс, что я хоть словом повредила консультации пацинекти с дибетом и переломом - приношу

Да какие извинения. Ситуация напоминает анекдот про студента, выучившего только про червей, а в билете попалось про слона. Ну и он начинает, мол, слон - это животное с длинным червеобразным хоботом. Черви делятся на...
В смысле, в данном случае надо пациентке подсказать, как ей в Казани все-таки попасть на эндопротезирование. А ей про коррекцию сахаров и прочий кальций.

нашей практике и могло бы, по моему мнению, быть вредным для пациентки

Оно не вредное - просто нерелевантно ситуации. Проблема пациентки ни на миллиграм не решается рассказом о гипотиазиде, идеях об отходе торможения резорбции на второй план, липидном спектре и прочем упомянутом.

Алекс, а безумно трудно не смешивать все в кучу?

начнем с отечественных консенсусов : чтобы их критиковать , лучше их прочесть
Чтобы обсуждать, лечат или не лечат ваши собеседники остеопороз, лучше заглянуть в медлайн, там много фамилий - Рожинская, Мельниченко и пр

Вы, наверно, не знаете , но препараты для лечения остеопороза изучаются в ЭНЦ, в ЦИТО и пр

Кокрановский обзор по ралоксифену как раз включает наши работы, терипаратид, бисфосфонаты также наша епархия, равно как и кальцитонин

Я не совсем понимаю, почему надо писать , простите, чепуху, разговаривая с людьми,работающими в проблеме, да еще применительно к ситуации с больной с диабетом
Давайте так - что вас не устраивает в консенсусе?
Замечания к журналу Остеопороз и Остеопатии ?

Сто раз ЗА операцию - хоть словом возразила?
В чем проблема?

еще раз - проблема в муссировании косвенных факторов, не являющихся непосредственной проблемой данной больной. Еще раз напомню, проблема в отказе от операции под типичным предлогом о якобы неввероятно высоком риске анестезии.

Нам и знать не надо, что она получает, какие там диуретики, сколько там глюкоза - 6 или 9, и прочее - не в этом вопрос.

Мне жаль, чо вы не хотите услышать о множестве проблем, с которыми мы сталкиваемся в профилаткике остеопороза у этого контингента

Не раз был на разного рода митингах, посвященных остеопорозу, проводимыми эндокринологами, ревматологами и терапевтами, так что об этом множестве проблем слышать уже не раз доводилось.
Я на эти проблемы смотрю с "кочки зрения" ортопеда - и оттуда мне эти проблемы представляются бурями в стакане воды.


- и жадь. что я так и не получимла информации от травматолога - свежий перелом и бисфосфонаты
Самой искать?

В общем, бифосфонаты, как и другие препараты, прямого отношения к свежему перелому не имеют. То есть их прием увязывать с ним не надо, мол, начинать через 2 недели там, или 3 месяца. Разве что перелом является первым звонком у пациента, до того не проявлявшегося. То есть сигналом - уже пора начинать чего-то всерьез принимать от остеопороза.

К сращению имеющегося перелома они, как и другие противоостеопорозные препараты, отношения не имеют. А вот снизить риск расшатывания эндопротеза или фиксатора вполне могут. Ну и выполнить свое основное предназначение - замедлить резорбцию и снижение прочности всего остального скелета.

Почему корить себя - благоглупости?
У пациентки был врач - эндокринолог как минимум, он обязан был обсудить не только проблемы диабета, но и профилактики переломов -от организационных до лечебных
Вы прравы, что по сути это обязанность врача общей практики - но в старне 640 000 врачей - и никто, по видимому, консенсус по остеопорозу не читал - потому ка унадо по аглицки, а мы ентого не умеем

Вы исходите из версии - страна дерьмо, нужен адрес в Казани, все дерьмо , и все благоглупости - кальций не помогает, о о росиглитазоне надо писать как о червях, все чушь и никакие рекомнедации вы не читаете

Я гооврю о другом - в стране есть все условия для профилаткики переломов ( это не значит, что они исчезнут завтра ), в стране есть все условия для контроля диабета
приходится думать о том, что врачи и родственники пациентов не ориентированы в ситуации - ведь не я же отказала в операции и не я же задаю вопрос о том, что такое компенсация диабета ?
Вы адерес дали?
чудесно - это было невыносимо трудно?
давайте же и я скажу - контроль гликемии инсулином, избегать гипогликемий, по возможности узнать состояние глазного дна, риски операции увеличены при плохой компнесации диабета в пррошлом
В дальнейшем есть нюансы в подборе терапии снижающей АД и липиды

Прошу прощения - это Я отказала в операции или те самые травматологи, которые смотрят со своей кочки?

Может быть, это плохо - видеть только со своей кочки, при этом точно не зная, по какую сторону она барикады ?

Если кочка требует только адрес дать и запрещает сказать о том, что ГЛЮКОЗУ надо нормализовать - это какая-то не та кочка

Если все так просто с кочками -то кто же отказывает? И почему так и не знают, что такое компенсированный диабет?

Я-то, дура, все писала про компенсацию диабета в периоперационном периоде - а вы читали о запрете на операцию ? Славно же видно с вашей кочки ..И то- буря какая-то, блин, всякая там глюкоза..

Нам НАДО знать - или ее врачу НАДО знать , что заживление будет лучше при нормальной глюкозе

Родственникам НАДО знать , что операция это не прогулка , и что риски увеличиваются параллельно длительности плохой компенсации диабета

Родственникам ( и врачам в целом) НАДО знать, что комплаентность до отношению к бисфосфонатам крайне НИЗКА- потому как трудно понять, ради чего все это

Я плохо понимаю, почему лечение остеопороза для вас это буря в стакане воды , но в целом во всем мире менее всего в лечении и профилактике остеопороза принимают участие травматологи - это официальные цифры ( видать, все с кочек с презрением смотрят на всяких там недоумков, вякающих про бисфосфонаты и терипаратид )

Правда, там не говорят, что при этом еще надо запрещать эндокринологам говорить о компенсации диабета как факторе улучшающем заживление и не запрещают говорить о препаратах, усиливающих остеопороз

Разумеется , этим рассказам я страшно мешала проводить операцию
А вот по заживлению свежего перелома и бисфосфонаты ( как
и другие препараты ) просто пока не имеют доказательной базы - науке это пока неизвестно ( с), хотя были даже забавные предложения атлетам давать - чтоб скорее на арену шли ,,

Алекс, а безумно трудно не смешивать все в кучу?
начнем с отечественных консенсусов - чтобы их критиковать , лучше их прочесть

Да читал...


Чтобы обсуждать, лечат или не лечат ваши собеседники остеопороз, лучше заглянуть в медлайн, там много фамилий - Рожинская, Мельниченко и пр

А много их в журналах типа Clinical Orthopaedics and Related Research?

Вы, наверно, не знаете , но препараты для лечения остеопороза изучаются в ЭНЦ, в ЦИТО и пр

И много ли из современных средств для лечения остеоспороза созданы в этих без сомнения увааемых учреждениях?
С работами из ЦИТО я знаком, сказать, что они всему миру буквально перевернули представления о чем-то - не могу.

Кокрановский обхор по ралоксифену как раз включает наши работы, терипаратид, бисфосфонаты также наша

Все это замечательно. Очень хороший пример международной интеграции. Однако же не свидетельство какого-то оригинального прорыва отечественных специалистов в проблеме остеопороза. Как я понимаю, в основном речь об уточнении количественной эффективности различных кем-то предложенных решений и их комбинаций.

Я не совсем понимаю, почему надо писать , простите, чепуху, разговаривая с людьми,работающими в проблеме, да еще применительно к ситуации с больной с диабетом

Нисколько не умаляя значимости чьей-либо работы в проблеме, еще раз напомню, что все кокрановские обзоры и прочие журналы абсолютно ортогональны проблеме этой пациентки. И если давать правильные ответы, но не на заданные вопросы, то как раз эти самые общие соображения и являются в лучшем случае абстракцией, и практически чепухой.

Давайте так - что вас не устраивает в консенсусе? Замечания к журналу Остеопороз и Остеопатии ?


У меня есть... "КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИАГНОСТИКЕ, ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ ОСТЕОПОРОЗА" Российской ассоциации по остеопорозу, 2005. Это не консенсус? Вряд ли в любом случае принципиально будет там что-то другое. Это вполне добросовестный реферат из зарубежных гайдлайнов с вкраплениями отечественных цифр, довльно нелепых, типа стоимости лечения перелома проксимального отдела бедра в $490. Для хирурга, занимающегося лечением остеопорозных переломов, практически никакой полезной информации не содержит.

Журнал этот если и видел, то давно. Ссылок на публикации в нем, заставляющие интенсивно его искать, не встречал. На сайте [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] лежат ссылки на статье 99-2000 г.г., но почему-то открывается Consilium-Medicum. В общем, основное замечание к этому журналу - не шибко он доступен, и фрустрации от его отсутствия не ощущается.

Почему корить себя - благоглупости?

Потому что "господи, дай мне смирения принять то, что я не могу изменить, силы изменить то, что я могу, и мудрости, чтобы отличить одно от другого".

У пациентки был врач - эндокринолог как минимум, он обязан был обсудить не только проблемы диабета, но и

Если бы не доводилось оперировать больных с переломами на фоне многолетнего приема правильных препаратов, был бы смысл подозревать, что, мол, если бы предупредили вовремя, все было бы сильно иначе...



Вы исходите из версии - страна дерьмо, нужен адрес в Казани, все дерьмо , и все благоглупости - кальций не помогает, о о росиглитазоне надо писать как о червях, все чушь и никакие рекомнедации вы не читаете


Ну, что я читаю- это уже ваши версии. Я исхожу из того, что "снявши голову, по волосам не плачут".

Я гооврю о другом - в стране есть все условия для профилаткики переломов ( это не значит, что они исчезнут завтра ), в стране есть все


Есть другие страны, где эти условия на порядок лучше, и народ живет там лет на 20 дольше, и больных с такими переломами там еще больше. Так что не надо сильно напирать на чудо-эффективность предотвращения остеопорозных переломов.


давайте же и я скажу - контроль гликемии инсулином, избегать гипогликемий, по возможности узнать состояние глазного дна, риски

Ну не надо уж такой степени отказывать казанским врачам в элементарных знаниях...

Прошу прощения - это Я отказала в операции или те самые травматологи, которые смотрят со своей кочки?

Как я понял, анестезиологи закапризничали...

Если кочка требует только адрес дать и запрещает сказать о том, что ГЛЮКОЗУ надо нормализовать - это

Всего лишь напоминает, что если больную таки куда-то госпитализируют для операции, то там будут врачи. Которые многие даже в курсе, что такое глюкоза крови, и сколько ее должно быть. И как ее нормализовать. И про периоперационный перевод на инсулин тоже многие слышали. И т.п.


Если все так просто с кочками -то кто же отказывает? И почему так и не знают, что такое компенсированный диабет?

Кто не знает, простите? Пациентку еще никуда не положили, соответственно, вопросов от врачей еще не поступало. А пациентке все эти умствования никакой практической пользы не принесут.

Я-то, дура, все писала про компенсацию диабета в периоперационном периоде - а вы читали о запрете на

Может, попутно напишете, как тонометром пользоваться?


Нам НАДО знать - или ее врачу НАДО знать , что заживление будет лучше при нормальной глюкозе

Все упомянутые (как мы, так и ее врач) это и так отлично знают со школьной скамьи.


Родственникам НАДО знать , что операция это не прогулка , и что риски увеличиваются параллельно длительности плохой компенсации диабета

Полагаю, понять про "параллельное увеличение" рисков (каких?) в таком изложении затруднительно не только родственникам. Касательно эндопротезирования - пациентам сейчас обычно дают брошюрку страниц на 30, где про очень многое на доступном им языке написано, в т.ч. про сопутствующие болезни.


Родственникам ( и врачам в целом) НАДО знать, что комплаентность до отношению к бисфосфонатам крайне НИЗКА- потому как трудно понять, ради чего все это

Родственников можно все-таки отделить от "врачей в целом". И все эти гневные филиппики опять тут мимо кассы - перелом уже в наличии.

Я плохо понимаю, почему лечение остеопороза для вас это буря в стакане воды , но в целом во всем мире менее всего в лечении и профилактике остеопороза принимают участие травматологи

Так они этих больных лечат по-настоящему. С наглядным результатом. Вчера на носилках - сегодня на своих ногах. Потому и "буря в стакане воды", что все больше пациентов уже всю эту "таблицу Менделеева" принимает, а с переломом таки попадает на операционный стол.

- это официальные цифры ( видать, все с кочек с презрением смотрят на всяких там недоумков, вякающих про бисфосфонаты и терипаратид )

Ну, про "вякающих недоумков" - это Вы сгоряча. В рекомендациях и мы пишем и бифосфонаты, и всякое другое, и наблюдение терапевта и смежников... Но пациентов с переломами проксимального отдела бедра несмотря на всю эту "бурю" меньше не становится.

Правда, там не говорят, что при этом еще надо запрещать эндокринологам говорить о компенсации диабета как факторе улучшающем заживление и не запрещают говорить о препаратах,

Да не надо ничего запрещать. Просто если спросят, который час, не надо рассказывать, как найти парикмахерскую.



А вот по заживлению свежего перелома и бисфосфонаты ( как
и другие препараты ) просто пока не имеют доказательной базы - науке это пока неизвестно

Да известно, что яркого влияния на перелом нет, чуть, может, угнетает... Но только чуть. По крайней мере, это с лихвой компенсируется снижением расшатывания фиксирующих конструкций.

Даже не ожидал, что тема, которую я поднял вызовет такую бурную дискуссию уважаемых врачей. Видимо, проблема насущная...

Приехали мои тесть с тещей (сын и сноха пациентки), ходили на прием к Ахтямову И.Ф. Он со своей стороны берется за операцию, насколько я понял говорит о благоприятном исходе операции на 90 процентов. Диабет, судя по анализам, скомпенсирован. Профессор будет в отпуске до 13.05, поэтому до этого времени будем думать и взвешивать все ЗА и ПРОТИВ. Выбор непростой... Ведь помимо риска самой операции есть риск неблагополучного заживления и восстановительного периода..
Насколько часто встречается неприживаемость эндопротезов?

Профессор посоветовал на фоне обезболивующих препаратов пытаться усаживать пациентку для профилактики пролежней и застоя в легких.

говорит о благоприятном исходе операции на 90 процентов. Диабет, судя по анализам, скомпенсирован.

Тогда значительных проблем на сегодня не осталось.


Профессор будет в отпуске до 13.05, поэтому до этого времени будем думать и взвешивать все ЗА и ПРОТИВ.

Пока есть повод только порадоваться, что пациентке удалось таки добраться до возможности быстро вернуться к нормальной жизни. Все только "За". "Против" - просто ничего нет.

Выбор непростой... Ведь помимо риска самой операции есть риск неблагополучного заживления и восстановительного периода..
Насколько часто встречается неприживаемость эндопротезов?

Ситуация на сегодня складывается исключительно удачно. Никакой "неприживаемости" не существует. Все остальные риски есть (нагноение, тромбоз, пневмония и др.), но они в сумме менее 2-3%. Проблемы сходят практически до нуля в клиниках, где эта операция на потоке, и хирург делает их больше 100 в год. С Ахтямовым как раз так и есть.

Профессор посоветовал на фоне обезболивующих препаратов пытаться усаживать пациентку для профилактики пролежней и застоя в легких.

Конечно. В принципе, если уже не сильно больно, можно и ходить с костылями.

Всем добрый день!
На операцию пока не решились. Раздирают противоречия:
С одной стороны - это опасность послеоперационных осложнений и повторных переломов (у бабушки постоянно кружится голова, она может упасть и сломать себе еще чего-нибудь)
С другой стороны, бабушка до сих пор не может самостоятельно поворачиваться набок и садиться. Только с нашей помощью. Про ходьбу на костылях и не говорю. Я правильно понимаю, что риск навсегда остаться в постели со временем возрастает?

это опасность послеоперационных осложнений и повторных переломов (у бабушки постоянно кружится голова, она может упасть и сломать себе еще


Оперативное лечение таких повреждений оптимально потому, что встречаемость "безоперационных" осложнений значительно выше.


с нашей помощью. Про ходьбу на костылях и не говорю. Я правильно понимаю, что риск навсегда остаться в постели со временем возрастает?

Правильно понимаете.
С другой стороны, бывает, люди и без травм дряхлеют, перестают вставать и в итоге умирают естественной смертью. Если нет перспектив поднять пациентку на ноги после эндопротезирования, делать его нет смысла.