Просмотр полной версии : Синдром ранней реполяризации желудочков.

Sudden Cardiac Arrest Associated with Early Repolarization

NEJM Volume 358:2078-2079 May 8, 2008 Number 19
ABSTRACT
Background Early repolarization is a common electrocardiographic finding that is generally considered to be benign. Its potential to cause cardiac arrhythmias has been hypothesized from experimental studies, but it is not known whether there is a clinical association with sudden cardiac arrest.

Methods We reviewed data from 206 case subjects at 22 centers who were resuscitated after cardiac arrest due to idiopathic ventricular fibrillation and assessed the prevalence of electrocardiographic early repolarization. The latter was defined as an elevation of the QRS–ST junction of at least 0.1 mV from baseline in the inferior or lateral lead, manifested as QRS slurring or notching. The control group comprised 412 subjects without heart disease who were matched for age, sex, race, and level of physical activity. Follow-up data that included the results of monitoring with an implantable defibrillator were obtained for all case subjects.

Results Early repolarization was more frequent in case subjects with idiopathic ventricular fibrillation than in control subjects (31% vs. 5%, P<0.001). Among case subjects, those with early repolarization were more likely to be male and to have a history of syncope or sudden cardiac arrest during sleep than those without early repolarization. In eight subjects, the origin of ectopy that initiated ventricular arrhythmias was mapped to sites concordant with the localization of repolarization abnormalities. During a mean (±SD) follow-up of 61±50 months, defibrillator monitoring showed a higher incidence of recurrent ventricular fibrillation in case subjects with a repolarization abnormality than in those without such an abnormality (hazard ratio, 2.1; 95% confidence interval, 1.2 to 3.5; P=0.008).

Conclusions Among patients with a history of idiopathic ventricular fibrillation, there is an increased prevalence of early repolarization.

Моя баночка дёгтя.
Удивительно, что NEJM это напечатал. Видимо, тема сумела поразить редакцию своей масштабностью.
1. Michel Haïssaguerre и соавт. провели анализ ЭКГ у пациентов после идиопатического ФЖ, т.е. по дизайну исследование обсервационное поперечное (одномоментное). Так обычно изучают уровень холестерина, гемоглобина и т.д. в популяции, некий одномоментный срез (было очень популярно в годы СССР, дешево и сердито). В таких исследованиях необходимо быть крайне осторожными при интерпретации причинно-следственных связей. Например, знаменитый пример про аистов. Замечено, что количество аистов, пролетающих над деревней прямо пропорционально рождаемости. Оба явления - доказанный факт. Но прямой взаимосвязи между ними нет, просто аисты любят селиться в зажиточных деревнях, а в таких местах всегда хорошая рождаемость.
2. В поперечных исследованиях слабое место - группа контроля. Не избежали этого и авторы статьи. Итак, группу контроля составили "We assessed the prevalence and amplitude of early repolarization in a control group of 412 consecutive subjects. This population was composed of health care professionals with normal echocardiographic biventricular dimensions and function and no history of syncope. Global frequency matching was used for the distribution of known confounding factors (age, sex, race, and level of physical activity)." И все. Непонятно, что это за люди, откуда они, кто и по каким критериям их отбирал. Видимо, здоровые добровольцы. Но в статье не описаны методы борьбы с эффектом "здоровых добровольцев". Это когда в исследование включаются здоровые добровольцы, в итоге смертность и т.д. в этой группе оказываются значительно меньше, чем в общей популяции.
3. Группа сравнения. Это пациенты, перенесшие идиопатическую ФЖ, реанимированные и затем им имплантировали КВД. Идиопатический значит непонятный. Непонятно, почему ФЖ, непонятны механизмы, причины и т.д. Авторы показали, что при идиопатической ФЖ у 31% бывает синдром ранней реполяризации. Примем на заметку. Как факт.
Итого: мне кажется, что "слабый" дизайн исследования нивелирует значимость этой работы. Раньше мне казалось, что работы с таким дизайном NEJM не печатает.

Наверное магия имени Haïssaguerre сработала...

Доказать независимую роль ранней реполяризации не так просто. Это должно быть большое (умирать будут редко) и длительное (очень редко и не скоро будут умирать) эпидемиологическое обсервационное проспективное исследование. Из одной и той же популяции случайно надо отобрать сопоставимых по исходным характеристикам (минимизация) участников и десятилетиями их наблюдать. Такое возможно, например, в рамках Framingem study. Пока это не сделано, мое личное отношение к этому ЭКГ-феномену спокойное.

Если следовать логике этого исследования, то 50% солдатов, курсантов и офицеров нашей доблестной РФ (а их у меня ежедневно около 20 человек) ....далее по тексту.

Уважаемый Игорь!Моя баночка дёгтя.Предлагаю Вам отписать эти замечания редактору NEJM. Потом, возможно, их опубликуют в разделе корреспонденция с комментариями авторов этого спорного исследования.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Теперь авторы не одиноки.

Несколько замечаний.
Как абсолютно справедливо заметил Igor73 - "доказать независимую роль ранней реполяризации не так просто". Для того что бы направить дело в сторону, условно говоря, Framingem study, необходимо сдвинуть общественное врачебное мнение, доказать ему, что продолжение исследований в этом направлении перспективно. Эту роль на себя берут "ослабленные исследования", по объективным причинам с низким уровем доказательности, как, например то, которое приведено в начале топика. В данном случае ситуация усугубляется тем, что речь идет о внезапной смерти, феномене при котором любые усилия для выяснения истины не кажутся лишними. Авторы делают не далеко идущих выводов из своей работы, а лишь констатируют результаты, судя по всему осознавая слабости дизайна: "Among patients with a history of idiopathic ventricular fibrillation, there is an increased prevalence of early repolarization."
У меня нет ответа на вопрос, что нужно делать с формально здоровым человеком у, которого на ЭКГ фиксируется ранняя реполяризация. Нужно ли его дополнительно обследовать и если нужно то как...

PS В нашей практике был случай, расцененный в последствии, как с-м Бругада. Было бы интересно, как с точки зрения коллег этот феномен вписывается в общую концепцию данной темы.

В таких исследованиях необходимо быть крайне осторожными при интерпретации причинно-следственных связей. Например, знаменитый пример про аистов. Замечено, что количество аистов, пролетающих над деревней прямо пропорционально рождаемости. Оба явления - доказанный факт. Но прямой взаимосвязи между ними нет, просто аисты любят селиться в зажиточных деревнях, а в таких местах всегда хорошая рождаемость.
Не воспринимайте серьезно, но очень любопытно:
1)Кем замечено, "что количество аистов, пролетающих над деревней прямо пропорционально рождаемости" и подтверждено, что "оба этих явления - доказанный факт"?
2)Действительно ли в зажиточных деревнях более высокая рождаемость?
3)Действительно ли "аисты любят селиться именно в зажиточных деревнях"? Их там подкармливают? Или сытые колхозники на них не охотятся? Или крыши домов более удобные для гнезд?

Уважаемый ДмБлог! Неужели Вы никогда не встречались с классическим исследованием: КОЛИ РАЦИОНАЛЬНО - ЖДЕМ (КОЛИчество аистов, пРолетающих нАд деревней прямо пропорЦИОНАЛЬНО роЖДаЕМости). В это исследование было включено 10 000 крестьян с одинаковым уровнем подушевого дохода. Всем были завязаны глаза и вручены бумажники, одинаковой толщины. 5273 крестьянам, в бумажники были вложены настоящие доллары, 4727 - фальшивые. Через 12-ть месяцев, у ослеплённых крестьян, ослеплёнными специалистами, было подсчитано количество новых детей. В 1-й группе - 1.1 +- 0.02, во второй группе - 0,13 +- 0.01, p<0.001. Таким образом, было доказано, что только обладание истинными ценностями, может решить демографическую проблему страны. Кстати, если Вы не знаете, именно аисты, а не крестьяне, решают эту проблему. Т.е., аисту необходимо прилично заплатить.

Уважаемый ДмБлог! Неужели Вы никогда не встречались с классическим исследованием: КОЛИ РАЦИОНАЛЬНО - ЖДЕМ (КОЛИчество аистов, пРолетающих нАд деревней прямо пропорЦИОНАЛЬНО роЖДаЕМости). В это исследование было включено 10 000 крестьян с одинаковым уровнем подушевого дохода. Всем были завязаны глаза и вручены бумажники, одинаковой толщины. 5273 крестьянам, в бумажники были вложены настоящие доллары, 4727 - фальшивые. Через 12-ть месяцев, у ослеплённых крестьян, ослеплёнными специалистами, было подсчитано количество новых детей. В 1-й группе - 1.1 +- 0.02, во второй группе - 0,13 +- 0.01, p<0.001. Таким образом, было доказано, что только обладание истинными ценностями, может решить демографическую проблему страны. Кстати, если Вы не знаете, именно аисты, а не крестьяне, решают эту проблему. Т.е., аисту необходимо прилично заплатить.
Ликвидировал пробел, скачав full text в pdf. Спасибо.