Просмотр полной версии : Многолетний прием символических доз Л-тироксина

Евгения ----- Уважаемые доктора! Не знаю обсуждалась ли подобная тема на Ваших конференциях и сочтете ли Вы ее достойной обсуждения, но ситуация довольно частая. В классическом варианте это выглядит так: женщина 50-60 лет в течение 5-10 лет принимает Л-тироксин в дозе 25-50 мкг/сут ежедневно или через день или чередуя 25 и 50 мкг, ну или еще как-нибудьв связи с увеличением щитовидной железы = АИТ, при этом данные того самого первого УЗИ обычно утеряны, а гормоны никогда не определялись, не говоря уже об антителах. Естественно назначаю УЗИ, ТТГ. Получаю нормальный объем щитовидной железы с разнообразными изменениями эхогенности, мелкими образованиями менее 1 см в диаметре и т.п. спрашивала наших УЗ-диагностов, они говорят, что последние 10 лет нормальной эхогенности щитовидной железы они практически не встречаюти нормальный уровень ТТГ. Отменяю Л-тироксин. Рекомендую йодную профилактику. Прошу сделать ТТГ и УЗИ щитовидной железы в динамике через 6 мес. Через 6 мес все остается примерно также. Пацентка успокаивается и забывает о своей щитовидке у нее других проблем хватает. А я почему-то нет. Неужели многолетний прием Л-тироксина пусть и в символической дозе никак не отражается на состоянии щитовидной железы? Хорошо, через полгода не отражается, а через год, два, три...? Ведь больная же больше не будет обследоваться дорого, все было нормально и вообще сколько можно. Из неопубликованных мнений есть такое, что через энное количество лет появляется зоб, а то и гипотиреоз. А есть ли на эту тему опубликованные мнения? И безусловно ваше мнение. Заранее благодарна.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемая Евгения! Большое спасибо, что начали эту дискуссию. Просто бальзам на сердце, особенно в части, где «последние 10 лет нормальная эхогенность щитовидной железы не встречалась». Неопубликованное мнение о том, что через несколько лет разовьется гипотиреоз – вряд ли правомерно, поскольку у гипотиреоза есть свои причины, в частности тот самый АИТ. Второй вопрос более серьезен. Назначение тироксина, ну скажем такой дозы как 50 мкг, приводит к какому никакому, но снижению интратиреодного пула йода. После отмены Т4 может развиться эффект отмены – то есть увеличение объема железы. Если речь идет о молодом пациенте, то развитие этого феномена можно предупредить назначение физиологических доз йодида калия. Если это 60 летняя дама – то назначение йода не так безопасно, то есть этого лучше не делать. У нее действительно не просто предотвратить некоторое увеличение объема железы. Но какое это будет иметь клиническое значение? Принимала она свои 25 мкг тироксина без показаний, отменили Вы его, был у пациентки объем железы 17 мл, а станет в ее 60 лет – в худшем случае - 21 мл. Не думаю, что отмена 25 мкг способна спровоцировать больший «рикошет». Как говорил, если не ошибаюсь, Даниель Глино Glinoer: «Пациент с эутиреоидным зобом имеет все шансы пережить своего лечащего врача». Возникает много других вопросов. В частности, минеральная плотность костей этой дамы постменопаузального возраста, аритмогенные эффекты тироксина у людей пожилого возраста. Хотя не думаю, что 25 мкг Т4 способны на это. То, что касается исследований и опубликованных мнений. В последние месяцы когда мы планировали одно из наших исследований мне пришлось перелопатить всю базу данных “Metlis” и “Medline” на предмет такой банальной истории как лечение эутиреоидного зоба. Среди найденных работ, а Вы их наверняка хорошо знаете, я не нашел контролированных !!! исследований, прицельно изучающих феномен «рикошета» на протяжении многих !!! лет. Работы чаще всего посвящены эффективности лечения, а «рикошет» рассматривается просто параллельно. Об этом можно долго рассуждать. Общепринятый вывод: комбинация Т4 с йодом или монотерапия йодом не имеет столь выраженного «рикошета», в отличие от монотерапии Т4. При этом, речь, однако, шла о назначении нормальных доз Т4 более 1 мкг/кг.

светлана ( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Мне,кажется, еще нельзя забывать про курение, особенно многолетнее,плюс прием L-тироксина в необоснованных дозах, а также, конечно,остеопо- роз.И еще- вес и рост ?

Евгения ----- Спасибо за ответ, уважаемый Валентин Викторович. В принципе все правильно и логично и все же каждый раз, отменяя не по показаниям назначенный Л-тироксин вспонимаю одну историю. Больная Л. 52 лет. С 50 лет стадает СД 2 типа, находится на ПССП, HbA1c в настоящее время 7,5%. ИМТ 29 кг/м2. В течение 6 лет постоянно принимает 50 мкг Л-тироксина в связи с узлом в правой доле щитовидной железы со слов больной узел был маленький менее 1 см в диаметре, гормоны щитовидной железы были в норме. Через год от начала терапии Л-тироксином по данным УЗИ узловых образований в щитовидной железе нет. Рекомендовано продолжить прием Л-тироксина в той же дозе. После этого 5 лет не обследовалась. В настоящее время объем щитовидной железы 12 мл, структура диффузно-неоднородная, узлов нет. ТТГ - 1,8 мМЕ/л. Отменяю Л-тироксин. Через полгода при УЗИ щитовидной железы объем увеличивается до 18 мл,появляются узловые образования в обеих долях щитовидной железы размерами 1,8 х 1,5, 1,0 х 0,8 и 2,0 х 1,4 см. Причем УЗИ на том же аппарате у того же врача. ТТГ - 2,5 мМе/л. На фоне отмены Л-тироксина отметила ухудшение течения гипертонии АД до 160/100 мм.рт.ст на фоне той же гипотензивной терапии энап 10 мг/сут арифон 2,5 мг/сут, раньше АД редко повышалось более 140/90 мм.рт.ст. Стали появляться отеки на ногах. В б/х анализе крови умеренное повышение общего ХС год назад - норма. Вес без динамики. HbA1c 8,1 % терапия ПССП та же. Такая история. И что? Пунктировать узлы и давать Л-тироксин в нормальной супрессивной дозе? Ой... Делать сцинтиграфию и при отсутствии горячих узлов давать йод? То же, ой... Вот вам и размеры рикошета так сказать из жизни. Отпустила больную на 3 мес с напутствием заглянуть к кардиологу, а через 3 мес на повторное УЗИ щитовидки. Прошу всех желающих прокомментировать историю. Кстати отменила я Л-тироксин осенью то-бишь в темное время года. Может надо было подождать до весны и отменять постепенно, но хорошая мысля приходит известно когда. На любые дополнительные вопросы с удовольствием отвечу. Спасибо.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Начну с конца. Я не совсем понимаю, при чем тут веса и осень. Повышение давления, холестерина и появление отеков связано с отменой Т4 вряд ли. Во-первых, ТТГ остался в норме гипотиреоз не развился, во-вторых, для этого достаточно других причин, которые Вы приводите. Коль эти узлы появились, естественно их нужно пунктировать, делать сцинтиграфию и, если это будет уместно – назначать супрессивную терапию Т4. С йодом в 52 года при многоузловом зобе связываться скорее не стоит. Если глобально – то не совсем типично, что аж 3 узла выросло за полгода. Многоузловой зоб – это заболевание, которое чаще всего «вынашивают» годами. Так что я бы не ориентировался на этот случай, в том плане, что не по показаниям назначенный Т4 нужно все-таки, если это еще возможно, отменять. Поражает легкость, с которой он назначается. Как будто это не гормон с обширнейшим спектром биологической активности, а конфета или «аскорбинка». Я вот предложил по обстоятельствам назначить супрессивную терапию, но в нее при многоузловом зобе очень многие не верят. С этой больной – что делать – придется заниматься.

В. Зайцев ----- Уважаемая Евгения. Как Вы связываете отмену Т4 с повышением АД,с отекам? Казалось бы наоборот, тироксин потенцирует действие катехоламинов,что может привести к повышению АД. Почему Вы не связываете эти явления и повышение холестерина с течением основного заболевания СД?

Гиляров М. Ю. ----- Уважаемый коллеги! Мне кажется, что тироксин и отеки - не связаны. Давление стало повышаться на привычной терапии-значит время пришло, болезнь прогрессирует. Отеки скорее всего-признак недостаточности кровообращения, каковая имеет право на существование у больной с СД и ГБ. А Вам, уважаемый доктор Зайцев, скажу, что не все так прямолинейно и при гипотиреозе может быть мощнейшая артериальная гипертензия, плохо поддающаяся коррекции, покуда гормоны не нормализуют. С уважением, М. Ю. Гиляров.

В. Зайцев ----- Уважаемый Михаил Юрьевич. Я не понял, чем Ваши возражения отличаются от моих. А если Вас смущает фраза: тироксин потенцирует действие катехоламинов, что может привести к повышению АД, давайте в конце её добавим: при прочих равных условиях. С уважением. В.Зайцев.

Е. Серебряков ----- Здравствуйте уважаемые собеседники, В полемике принимаю сторону М. Ю. Гилярова. Нужно выяснить причины отеков. Где гарантия , что у больной не нарушен белковый обмен. Для этого нужны показатели СОЭ. Нельзя оставлять без внимания и почки. вес и т. д. Нельзя забывать о том, что артериальное давление -это регулятор течения метаболических процессов в клетке. Тут влияет все . В том,числе и время года ,и ...суток. Всего доброго.

В. Зайцев ----- Уважаемый Е. Серебряков. Какая полемика? О чем Вы ? Мы не собирались дискутировать о всевозможных причинах отеков. Как М.Ю. Гиляров, так и я предположили, что в данном случае причина отеков - нарушения циркуляции ухуд. реологич. св-в,гиперкоагуляция, поражение капилляров и т.п. крови , которые не редко возникают при СД.

Евгения ----- Уважаемые доктора! Прошу прощения, за то, что дискуссия ушла в сторону от основного вопроса из-за полного изложения анамнеза. Я не пытаюсь связать отмену Л-тироксина с повышением АД и отеками, тем более, что гипотиреоз у больной не развился. Я просто излагаю факты. Изначально-то речь шла о возникновении узлов в щитовидке и дальнейшей тактике ведения больной именно в этом аспекте. То, что СД и ГБ могут прогрессировать вне всякой зависимости от состояния и функции щитовидной железы я догадывась. В настоящее время применительно к данной дискуссии меня интересует другой вопрос. А именно: на фоне отмены Л-тироксина щитовидная железа 18 мл т.е. практически зоб и узлы. Считаете ли Вы возможным и нужным обсуждать у данной больной супрессивную терапию Л-тироксином т.е. по хорошому не менее 75-100 мкг с учетом изложенного анамнеза естественно после пункции и получении данных за коллоидный зоб. Может быть стоит хотя бы год понаблюдать в динамике объем, размер узлов и ТТГи если все останется как есть, то и не лечить. Существует стандартная фраза: Если у пациента пожилого возраста кстати, когда он начинается?обнаруживается зоб без нарушения функции, то при тяжелых сопутствующих заболеваниях целесообразно ограничиться активным наблюдением. А как, например, расценивать такие сопутствующие состояния: гипертоническая болезь, не корректируемая медикаментозно ну, нет у больного денег на нормальные гипотензивные препаратыили очаговые изменения миокарда на ЭКГ возможно перенесенный нетрасмуральный инфаркт без признаков сердечной недостаточности? И еще вопрос, уж простите мою серость. Мы лечим узловой коллоидный зоб т.к. боимся развития функциональной автономии, так? А насколько часто реально развивается декомпенсированная функциональная автономия? Есть ли данные многолетнего наблюдения за больными узловым коллоидным зобом, не получающими лечения?

Мельниченко ----- Я не думаю , что надо начинать с супрессивной терапии тироксином . Начинать надо все- таки с пункции . предположим , что ответ - узловой коллоидный зоб . Мы не хотим , чтобы он увеличивался в размере как из-за гиперплазии ,так и из- за гипертрофии. Мы рекомендуем использовать в диете иодированную соль подчеркиваем , что соли надо использовать как можно меньше из-за нежелательных влияний натрия при гипертонии , т.е минимальное подсаливание еды только в процессе приготовления ,поскольку больная старше 45 лет , мы не должны давать иодиды дополнительно ,особенно , если на пункционной биопсии выраженная пролиферация.,Если нет стенокардии и частых экстрасистол или мерцания ,мы можем дать супрессивную дозу тироксина больная моложе 65 лет на 6 мес, при уменьшении или стабилизации узла после этого лечения - иодиды. При росте узла операция . Рекомендации даются мне с трудом ,т. к.большинство из них не прошли проверку в рамках доказательной медицины , это скорее - нам так наши учителя говорили. Но мне не очень нравится Ваше предложение о невозможности лечить гипертонию . т.к. нет денег . Человек вряд ли умрет от узлового коллоидного зоба . но от инсульта может умереть с достаточной вероятностью.Выжидательная тактика в принципе правомочна , но ведь схватят за руки и потащут на операцию доброхоты. Думаю , что после опубликования ответа пойдут два типа откликов , первый - а не пропустим ли мы рак , второй - а не переродится ли узел в рак. По мере поступления откликов будем давать ответы . Спасибо за прекрасно поставленный и очень актуальный вопрос .

Гиляров М. Ю. ----- Уважаемая Евгения! А чем энап-то плох? Ежели арифон дорог, так гипотиазид-дешевый. Перенесенный же инфаркт без Q зубца на ЭКГ не виден. А в отношении перенесенных инфарктов и фракции выброса поможет ЭхоКГ. Да и без инфарктов НК может развится на фоне гипертонии и СД.

Евгения ----- Уважаемая Галина Афанасьевна, большое спасибо за ответ. Все же хотелось бы уточнить уже упомянутый мной факт. По вашему мнению имеет ли хоть какое-то влияние скорость отмены Л-тироксина сразу или постепеннои время отмены все же в периоды достаточной инсоляции функция щитовидной железы несколько выше на развитие феномена рикошета ? И ко всем: уважаемые доктора, я не прошу советов по лечению и диагностике кардиальной патологии, а необходимость ее лечения я думаю ни у кого не вызывает сомнения. Отсутсвие денег на лечение ГБ это безусловно не повод отказа от лечения. Давайте считать, что это был неудачный пример. Я привела его в надежде усышать мнение, какая конкретно сопутствующая патология, и в первую очередь кардиальная, будет по вашему мнению серьезным противопоказанием к назначению супрессивной терапии Л-тироксином при узловом эутиреоидном зобе ? Я понимаю, что в каждом конкретном случае вопрос соотношения польза/возможный риск от лечения должен решаться индивидуально, но если кто-то захочет поделиться собственным опытом или алгоритмом действий буду очень признательна. А может быть я вообще зря об этом, ведь супрессивная терапия, особенно при плавном наращивании дозы не подразумевает введение больного в состояние медикаментозного тиреотоксикоза.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Уважаемая Евгения! Пожилой возраст? Наверное, это после 100 лет! Но применительно к функциональной автономии я бы ориентировался примерно на 70. Данных о многолетнем исследовании, которое бы проводилось в йоддефицитном регионе с наблюдением пациентов с многоузловым зобом и доказанным отсутствием автономии супрессивная сцинтиграфия я не встречал. В группе пациентов с уже имеющейся функциональной автономией щитовидной железы тиреотоксикоз ежегодно развивается у 4,1% Sandrock D., 1993. При отсутствии лечения объем зоба, если он уже развился, увеличивается примерно на 4,5% Berghout A., et al. Далее есть цифры частоты новых случаев тиреотоксикоза в различных возрастных группах в йоддефицитном регионе, частоты новых случаев декомпенсации субклинического тиреотоксикоза до манифестного. Если речь идет о многоузловом зобе абстрактно, то мы действительно боимся автономии и значительного роста зоба; пожалуй, рака мы особо не боимся. Лечат многоузловой зоб наблюдением, радиоактивным йодом и оперативно. О назначении йода речь может, на мой взгляд, особенно в возрасте за 50 лет, идти в тех случаях, когда гарантированно исключена автономия, то есть при супрессивной сцинтиграфии. И то это в рутине не рекомендуется. Супрессивная терапия L-Т4 при многоузловом зобе, особенно с тенденцией к автономии вопрос спорный. Это были и в прошлых лично моих сообщениях тоже абстрактные рассуждения. Теперь попробуем о больной. Меня интересуют следующие вопросы: - Какую йодную профилактику Вы рекомендовали Вы об этом пишете, когда отменили Т4? - Продолжает ли она ее получать? - Что с антителами? О них разговор замялся. Как я уже говорил, нестандартность случая состоит в том, что три узла выросли «как на дрожжах» за 6 месяцев, а 2 из них аж под 2 см. - Вы уверены, что их раньше не было? В этой связи, прежде, чем решать вопрос о лечении давайте для начала пропунктируем и сделаем сцинтиграфию. Если предположить, что это получатся коллоидные узлы, которые по сцинтиграфии в том числе супрессивной не автономны, то… В соответствии с призывом лечить не болезнь, а больного: …Если уже они выросли всего за 6 месяцев после отмены Т4, а ТТГ стал 2,5 мЕд/л подавляй сколько хочешь – теоретически можно попробовать супрессивную терапию. Это только предположение в рамках дискуссии. Замечу здесь же, что при классическом многоузловом зобе без примесей, например тиреоидита ТТГ более 2 встречается не часто. Итак, ответьте на мои вопросы, а потом мы сделаем пункцию и сцинтиграфию.

Гиляров М. Ю. ----- Уважаемые коллеги! Вы уж извините дилетанта, но мне кажется ежели узлы так быстро растут, их наверное стоит пунктировать, может там рак? Теперь о кардиальной патологии: ни ГБ, ни ИБС если это не нестабильная стенокардия, ни НК в данном случае не противопоказание для Л-тироксина. Трудности возникли бы только при мерцательной аритмии пароксизмальной, ибо вполне могла бы возрасти частота пароксизмов и при желудочковй тахикардии. С уважением, М. Ю. Гиляров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Узлы пунктируют уже за то, что они превышают 1 см в диаметре. Сомнений в этом никто не высказывал. Вероятность рака в многоузловом зобе достаточно низка. Но выросли быстро...

П. Усов ----- Уважаемый Валентин Викторович срочно поделюсь опытом. Не секрет, что увеличение щитовидной железы наблюдается в основном у женщин. Почему? Над этим вопросом я стал задумываться довольно таки серьезно, особенно после полемик в Вашем разделе. Пришлось мне принимать одну молодую девушку 25 лет. Щит. железа увеличена, при пальпации уплотнений нет. При распросе выяснилось, что подобное случилось после развода с мужем. Я предположил, что она перестала получать простогландины и поэтому стало возможным нарушение нормальных биохимических и физиологических процессов в Щ Ж. Я ей высказал свое мнение, после чего она неожиданно предложила мне стать донором простогландинов. Я сначала было засомневался, но потом решил тряхнуть стариной. Старался, лечил изо всех сил. Не выпивал. Через неделю у моей подопечной Щ Ж пришла в норму. Правда, я ей делал еще одновременно массаж воротниковой зоны. Я бы Вам лично посоветовал ,если возникнет желание, повторить, затем одобрить или опровергнуть мой еще не запатентованный способ лечения.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Вам нужно опубликовать Case report в Lancet или J Clin. Endocrinol. Metab. Но я наверное откажусь от использования Вашего метода. Исследование не имело двойного слепого контроля и потом это единичный случай. Если Вас действительно интересует с чем сейчас связывают большую распространенность тиреопатий у женщин - посмотрите в одном из номеров журнала ТИРОНЕТ статью Заболевания щитовидной железы и беременность. Помимо беременности есть и другие факторы, если речь идет об аутоиммунных тиреопатиях. Я предлагаю вернуться к вопросу Евгении, котрый, на мой взгляд, представляется весьма актуальным и не переводить дискуссию на простагландины.

П. Усов ----- Милейший и умнейший Валентин Викторович Вы же прекрасно понимаете, что я никогда не буду уподобляться созданному Пругаловскому образу. О чем можно говорить ,если я не видел больную и не знаю клинической картины. А вот обсудить роль простогландинов в развитии патологии Щ Ж. дело стоящее. Тут польза двойная. И простатитов станет меньше и гипертериозов поубавится.

Пругалов А. Я. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- ПОЧЕМУ ЛЕЧИТ ЛЮБОВЬ? Посвящается П. И. Усову С точки зрения биоэнергетика, всё обстоит просто. Когда женщина испытывает серьёзный стресс случилось после развода с мужем, в её главном энергетическом канале от макушки до копчика появляются блоки энергетические пробки. Если эти пробки возникают около ЩЖ, - страдает её функция, ибо она - один из главных энергетических центров человека вишудха. Достаточно эти блоки убрать, как её функция налаживается. С точки зрения энергетики, ПА - это перекачка энергии от мужчины к женщине вспомните, например, классическое изумление молодой женщины во время первой брачной ночи: КАК ОН МОЖЕТ СПАТЬ, СРАЗУ ПОСЛЕ ТАКОГО ЭПОХАЛЬНОГО СОБЫТИЯ?!??. Часто эта энергия пробивает пробки в сушумне главном энергетическом канале, соответственно, функция щитовидки тут же нормализуется. В заключении добавлю, что существует целый ряд энергетических практик для достижения того же результата, менее экстравагантных, нежели найденный блистательным Петром Ивановичем :.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Я настаиваю на обсуждении в заданной исходно тональности. Как уже указывалось, это не свободная дискуссия, а сугубо профессиональный раздел.

Марина ----- Вопрос в общем почти как тот, что задала Евгения в начале. Женщина 25 лет, с нормальным объемом ЩЖ,эутиреозом,без антител и с кистой ЩЖ 12х10 мм.Для уважаемых парамедиков-она замужем,и брак ее устраивает. Год получает 25 мкг тироксина. У меня большое желание его отменить.Поддержите?

Мельниченко ----- Бесспорно . Кисту следует пунктировать, при благополучном результате - иодиды иодид калия , иодид 1оомкг. Убедительная просьба вопросы о простагландинах и диффузном токсическом зобе не продолжать обсуждать до консультации с Моникой Левински .Будем рады выслушать соображения о продукции простагландинов и медуллярной карциноме.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Хорошие результаты получены в последние годы по склерозированию полости кист ЩЖ этанолом. В ближайшее время выйдет новый, переведенный номер Thyroid International, который как раз посвящен этому вопросу. В скором времени опубликуем его на ТИРОНЕТ.

светлана ( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Если пробки в макушке-это плохо,а уж если в копчике,то совсем беда!Может быть открыть отдель- ный чакро-нет и вот там можно заниматься саморекламой.Вам не понять как тяжело бывает обьяснить больным,что вся беда на данный момент в упущенном времени.В моей практике было несколь- ко СД 1 типа,леченных у энергетиков и чакроведов, убила бы!А уж с щитовидной железой что ваш брат творит!А теперь вопрос.Галина Афанасьевна,иодиро- ванную соль кладем во время приготовления пищи, или все-таки после,или в соединениях йод не улетучивается при кипячении,как учили раньше? Спасибо.

Мельниченко ----- Спасибо как за поддержку в работе , так и за разумный вопрос . Использование иодированной соли ррекомендуется в конце приготовления пищи . Кстати . опытные хозяйки к ним не отношусь уверряли меня .что это правильно вообще по отношению к добавлению любой соли.

П. Усов ----- Мудрейший Валентин Викторович, как Вы считаете , почему так горячо мной любимый А. Я. Пругалов не заходит в Ваш раздел и не дает дистанционных советов? Уважаемая Мельниченко , я не могу понять с какой стати Вы берете на себя роль кулинара, неужели выдохлись? Милая разбойница Светочка убивать никого не нужно. Вы обязаны помнить, что врачевание спецефическая область деятельности человека, базирующаяся на знании научных дисциплин. душевном расположении к больному и умении делать то, что понимаешь, и воздерживаться от того, что непонятно. Запомните , что в российской медицине ежегодно возбуждается до 1200 уголовных дел. Это цветочки. Как только встанут на ноги частно практикующие врачи ,начнется небывалая конкуренция на выживание. Тут ни горе врачам с дипломами,ни лжецелителям , ни лжеэксрасенсам не сдобровать. А между прочем, чем ,скажем, лечащий по интернету дипломированный врач, отличается от А. Я. Пругалова? Вот Вы способны лечить заочно? Я думаю, что нет.

Пругалов А. Я. ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- А Вы что, уважаемая Светлана, сегодня утром родились? Для Вас что ли секрет, что для абсолютного большинства целителей характерно незнание даже азов анатомии? Ведь они, как правило, тонкие психологи: знают, на каком языке с кем надо разговаривать; сколько денег с кого брать... А Вы хотите, чтобы они разбирались в сложнейших вопросах тончайших механизмов гормонального регулирования!? Конечно, необходимо ввести статью уголовного кодекса и отнестись к целителям, как к наркодельцам. Тогда немедленно прекратится это безобразие, когда тяжелобольным людям на полном серьёзе обещают быстрое излечение см. отдел дискуссий, посвящённый ВИЧ.

Мельниченкоо ----- Наш сайт задуман , как консультативный и информационный именно потому , что положение в отечественной тироидологии крайне далеко от хорошего именно из - за недостаточной информированности врачей о современном состоянии проблемы . Поэтому мы размещаем не только материалы вопросы - ответы , но и информационные материалы. Юридические основы заочного консультирования не разработаны , но даже в очном консультировании ответственность за больного несет лечащий врач. Среди многочисленных реплик , появляющихся при обсуждении самых различных вопросов , постоянно фигурируют , с упорством a la Карфаген должен быть разрушен , две .Предлагаю впредь зашифрровывать их , с целью экономии места , как идея 1 и мдея 2. Итак , идея 1 - Вы недооцениваете роль простагландинов кстати , слово простАгландины не имеет соединительной буквы О в патологии щитовидной железы . Если есть необходимость это обсуждать , пожалуйста , укажите . роль каких именно простагландинов и на какие механизмы Вы хотели бы обсудить .Прикладную , возникшую от скуки и ради желания пошалить дискуссию о сексе наиболее рационально вести на других сайтах. Идея 2 - я не видел эту больную , что же я могу сказать. На Земле довольно много больных , котрых мы не видели , есть даже незнакомые нам здоровые . Но разговор профессионалов позволяет с той или иной степенью точности обрисовать ситуацию и очертить круг вопросов .

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Опять все начинает катиться по любимому руслу беседы неизвестно о чем. Предложение шифровать уже начинающие надоедать истории - гениально анекдот N.... На счет соли, многие пишут, что можно особо не задумываться о том когда и как ее сыпать. Она просто должна быть вся иодированная и именно это решит проблему. Сложно предположить, что каждая домохозяйка будет думать о ЙДЗ. А в принципе, конечно больше йода останется если сыпать в конце. Не знаю, пишут ли где-нибудь на пачках с йодированной солью о том, когда ее лучше сыпать. Вот вернется проф. Герасимов - скажет. Итак мы обсуждаем отмену тироксина, назначенного без показаний что делается налево и направо и кисты щитовидной железы, по предложению Марины. Жалко, что от нас ушла Евгения, которая возможно, ждет результатов обследования. Хотя проблемы в клинических случаях и темах у нас, уверен, не будет.

В. Зайцев ----- Извините, что мой вопрос в разделе не по теме. Но очень любопытно, какой А.Я. Пругалов высказывался здесь вчера вечером?

Онколог ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Фадееву. Валентин Викторович! Смотрю вот на данную дискуссию и с ужасом думаю, что меня ждет в случае открытия здесь своего модерируемого раздела по онкологии. Поэтому кстати, также прошу искренне простить, что и сам влезаю фактически в другую дискуссию, очень надеюсь что мое сообщение не нарушит ее ход у меня к Вам чисто технические вопросы, как к модератору. Например, почему Вы не убрали здесь сообщение Пругалова? Это технически сложно или нет? Есть ли у Вас вообще возможность недопуска нежелательных лиц? Где-то тут встречалось сообщение, что Вы грохнули термин не мой целую конференцию. И целый ряд весьма жгучих комплиментов. Но, извините, если модератор не будет иметь своей воли и своих соображений по чистке, то к чему вообще тогда модерирование? Мои вопросы не праздные, так как я все в раздумьях и хотелось бы послушать Ваш совет - совет модератора со стажем.

Евгения ( - 212.248.5.123) ----- Уважаемые доктора! По поводу истории больной Л, я доложу о результатах обследования пункционная биопсия, сцинтиграфия и АТ к ТПО, как только буду их иметь. Простите за настойчивость, но хочу вернуться к уже заданному мной вопросу о влиянии скорости отмены Л-тироксина на развитие феномена рикошета. Спасибо.

светлана ( ) ----- В добавление к вопросу о рикошете.Как оценить сос- тояние щитовидной железы, если проведены УЗИ в трех разных местах,разными врачами,на разных аппаратах.Аппараты современные,с хорошей разрешающей способностью,врачи кот. полностью доверяю-энокринологи со стажем, а трактовка УЗИ различна настолько,что хоть пунктировать по-новой после год назад проведенной операции,или вообще ничего не трогать,т.к. что отрезали-того нет. На приеме тироксина 100мг в сутки состояние удовлетворительное.Отпечатки зубов на языке. Определение гормонального статуса планируется. Но больше волнует,как оценить УЗИ? Трясти проста- гландинами,особенно старыми не надо. И о йоде-только кристаллический йод обладает способностью к возгонкепереход из твердого состояния в газообразное,минуя жидкое при нагревании.Если это соль -возгонки не происходит.

Мельниченко ( - 212.188.101.175) ----- Светлана , спасибо за великолепно поставленный вопрос . Итак , что нам нужноо от УЗИ- фактология т.е. описание , описание с минимальным комментарием , или развернутое заключение после описания . Если говорить о фактологии , то , насколько я помню , ошибка по величине , при проведении исследования одним и тем же специалистом на одном и том же аппарате составляет 5 %.Если говорить о трактовке , то правда , в середине 80-х , немцы привели такую цифру - процент совпадений заключений двух специалистов по УЗИ , по одному критерию - солитарный узел - составил 45 т.е. меньше 50%!!!,при условии ,что пациент обследовался с интервалом не более получаса в соседних кабинетах .

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.98.163.70) ----- Уважаемый Онкологу! Спасибо за поддержку. Когда Вы начнете заниматься своей конференцией – поверьте, откроете для себя много нового. Модератор на «Русском медицинском сервере» может удалять любые сообщения и конференции. Это не проблема. Конференцию, о которой так много говорится, я действительно «грохнул», поскольку, как уже писалось, она дошла до взаимных оскорблений и, что не менее важно, была не о чем. Мои же коллеги, которые меня в начале ругали, спустя некоторое время осознали, что во многом я был прав. Теперь дискуссии стали более предметными. В этом и цель модерирования. В интернете очень много людей, которые могут ради развлечения заглянуть к Вам просто мешать другим, тем, кто пришел по делу. Отдельные сообщения, не касающиеся темы или просто не о чем – удалять, в большинстве случаев, не стоит, если это конечно не ругательства и т.п. Конференция в этом случае рискует стать похожей на монтаж худ. фильма с вырезанием плохих кадров, а не на живой разговор. Недопуск «нежелательный лиц» пока невозможен. Администратор сервера продумывает различные формы регистрации для специализированных сайтов, как этот и Ваш, справедливо замечая, что для «базаров» есть «Свободная дискуссия». Уважаемая Евгения! Спасибо, что Вы с нами. Работы по влиянию скорости отмена L-Т4 на развитие «феномена рикошета», скорее всего не проводились. По крайней мере, в доступных мне источниках, я их не встречал, при этом я их искал. Теоретически, такое влияние наверное есть. Если пациент получает хорошую дозу Т4, скажем 100 – 150 мкг/сут, его щитовидная железа будет в большей степени обеднена йодом, чем при приеме 50 мкг. Если отменить 150 мкг – для ЩЖ это своего рода «стресс», поскольку до этого организм полностью обеспечивался гормонов экзогенно, а теперь нужно «рвануть с места». Постепенно снижая дозу, видимо, «есть время на разгон». Вполне закономерным возражением этой модели, может быть факт достаточно большого времени полужизни Т4 в крови – около 7 суток. Кроме того, скорее всего, имеет значение и тот факт, что 65% от веса Т4 составляет йод. То есть, если пациент получат 150 мкг Т4 – йод в его организм поступает. Тем не менее, поскольку я не могу привести результатов исследований – это предположения. Уважаемая Светлана! Для того, чтобы обсудить Вашу проблему, я бы предложил Вам несколько «расшифровать» историю, с кратким анамнезом, уровнями ТТГ и теми самыми заключениями УЗИ. Теперь моя очередь извиняться за длинное сообщение.

Мельниченко ( - 212.188.103.98) ----- Не знаю , можно ли экстраполировать данные , полученные при изучении диффузного нетоксического зоба на узловой , но , по -моему , Кагали фиксировал увеличение щитовидной железы уже через 6 мес после отмены Т4 в отсутствие восполнения иодидами.С моей точки зрения , вопрос Евгении очень интересен.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.98.163.105) ----- Дорогая Галина Афанасьевна! Конечно я имел в виду только увеличение объема железы, которое произошло в самом первом случае, описанном Евгенией. Я тоже не думаю, что термин феномен отдачи вообще применим к образованию узлов, пусть и после отмены Т4.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 195.98.163.102) ----- Мне попалась одна из ссылок относительно ошибки измерения объема щитовидной железы при УЗИ. Подобных исследований - достаточно много. Scheler S., Beker W., Reiners C., Boerner W. // Akt.Endokrinol.Stoffw. - 1986 - Bd. 7. - S. 40 - 41. При объеме ЩЖ между 15 и 40 мл ошибка измерения составляет около 10%. Это практически не имеет большого клинического значения, если не считать серьезной проблему колебаний между 17 и 19 мл: зоб или нет. При меньших объемах - она значительно больше и может достигать 25%. Скорее, если речь идет о взрослых, на которых исследование и проводилось, это тоже не имеет большого значения, поскольку то, что меньше 18 мл по Gutekunst R. - это не зоб. При очень большом объеме железы - ошибка измерения, наверное тоже не имеет большого клинического значения. Например, значимо ли для клинициста будет объем ЩЖ 120 или 140 мл? Между разными специалистами... Может быть в будущем волюмометрия будет более автоматизирована.

светлана ( [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Галина Афанасьевнвна,спасибо за исчерпывающий ответ,как-то даже спокойней стало. Валентин Викторович,обязательно вернемся к моему вопросу,когда получу свежие результаты и не смогу аправиться сама.А пока буду иходить из УЗИ и последующих коментарий Натальи Дмитриевны.