Просмотр полной версии : Разрыв ключично-акромиального сочленения

Уважаемые доктора, здравствуйте.
Я не уверена, что задаю свой вопрос в нужной теме, может это правильно сделать в теме "хирургия", но всё же надеюсь на ваше внимание и ответ. Это не совсем по правилам, т.к. я задаю вопрос не про себя, но меня очень просил мой друг написать вам, то есть это с его согласия (просто у него сейчас нет возможности). Два года назад он не удачно упал с веловипеда, и у него произошел разрыв ключично-акромиального сочленения. Ему после этого вставляли спицу, с которой он проходил полтора месяца, какое-то время было всё в порядке, но потом плечо снова "выпало". Прошу прощения за такой слэнг, просто я не знаю, как на медицинском языке это называется.... Его вопрос такой: есть ли какие-то специальные упражнения для укрепления мышц плеча или все они бесполезны, и поможет (если поможет) только операция? Заранее спасибо.
Информация о моем друге, если это пригодится: 29 лет, ведет активный спортивный образ жизни.

При повреждении ключично акромиального сочленения,плечо не "выпадает".
Если речь действительно идет о дислокации плеча,то возможно своевременно не выявлена другая патология,или она возникла позднее.

Фиксация вывиха в акромиально-ключичном сочленении спицой в подавляющем большинстве случаев является ущербной. Причем, в принципе, заведомо ущербной. Слава отечетсвенной медицине, от бедности платим дважды. Но, с другой стороны, Tossi занимался изучением несколько капризной проблемы. Предложена уйма (может сто) способов фиксации, но результаты не всегда радовали. Если сейчас его что-то беспокоит, и жалобы обусловлены именно акромиально-ключичным сочленением, то надо думать в сторону оперативного лечения. Оптимальным способом фиксации является hook plate и ее аналоги. Но тонкостей много - сохранять диск или нет, делать артродез или нет, какая пластика связок и др. Так что начните с публикации приемлимых рентгенограмм (желательно видеть и здоровую сторону).
Может и правда физкультура нас спасет

Общение через третье лицо всегда чревато недопониманием. "Выпало" это я так понимаю ключица опять стала выстоять? Или он ощущает,что плечо вывихивается? И что значит потом? Это произошло когда спицу убрали, через месяц, или вообще только что?
Боюсь, что без подробных разъяснений самого больного и без рентгнограмм консультация будет напоминать игру "угадай-ка".

Уважаемые врачи, спасибо за ваши ответы. Я обязательно порошу своего друга сделать снимок и выложу его здесь вместе с тем, что было написано в выписке после наложение этой самой спицы.Просто в обычной жизни его это плечо особо не беспокоит, но т.к. он занимается спортом, в частности, ходит в бассейн и на занятия боксом, то там его плечо даёт о себе знать в полной мере.

при вывихе акромиоключичного сустава двухлетней давности ( все обратили внимание на давность травмы?) надо иссекать акромиальный конец ключицы, если больной симптоматичен, или оставить все "как есть", если занятия спортом - это всего лишь хобби и боль незначительна

Ждем снимков

Почти так. Для тех случаев, когда интактна коракоклавикулярная связка. То есть для второго типа застарелых вывихов. Для третьего, четвертого и пятого типов показана лигаментопластика, причем авторы дистальный конец ключицы не трогали (Neviaser и Dewar and Barrington). Rockwood резецировал. Заинтересовали, щас пойду полистаю что-там у меня в библиотеке есть.

Почти так. Для тех случаев, когда интактна коракоклавикулярная связка. То есть для второго типа застарелых вывихов. Для третьего, четвертого и пятого типов показана лигаментопластика, причем авторы дистальный конец ключицы не трогали (Neviaser и Dewar and Barrington). Rockwood резецировал. Заинтересовали, щас пойду полистаю что-там у меня в библиотеке есть.

А при шестом?:aa:
При любом типе будет резекция.

Есть наблюдение лавсанопластики связочного аппарата КАС после вывиха ключицы годичной давности с хорошим результатом у действующего спортсмена ( американский футбол). 2 года -? А нет ли там еще и повторяющегося вывиха плеча?

А при шестом?:aa:
При любом типе будет резекция.
Фамилии авторов, которые я указал, упоминаются в Кэмпбелле. 10 и 11 издания.
Рандомизированного исследования на тему "резецировать-не резецировать нет" .
Так что мне придется в качетсве аргументов приводить цитаты

...
Acromioclavicular Joint


The same classification can be used for both old unreduced and acute dislocations of the acromioclavicular joint. Resection of the distal end of the clavicle (Mumford procedure) is indicated for symptomatic type II unreduced dislocations. In these cases the coracoclavicular ligaments are intact. Cook and Tibone concluded that the Mumford procedure produced excellent subjective results in most athletes with degenerative changes after grade I or II injuries of the acromioclavicular joint. They emphasized that the Mumford procedure is not for acutely injured grade I or II acromioclavicular joints, but rather for those patients with chronic symptoms resulting from degenerative changes in the acromioclavicular joint. If this operation is performed in patients with more severe injuries in which the ligaments are torn, the clavicle will remain hypermobile and continue to irritate the soft tissues about the shoulder. Therefore in types III, IV, or V chronic dislocations, some type of reconstruction of the coracoclavicular ligaments is indicated....

Шутка про шестой тип мне не совсем понятна. :aa:
Как я помню, тосси выделял четыре типа, а вот Уив-данн использовал пять типов. Роквуд - шесть. Так что не всегда четыре. И не всегда шесть. Так что либо мы упоминаем автора классификации, либо про шестой тип временно забываем. Вы видели, чтоб ключица под бицепс уползала? Я - нет. ИМХО казуистика.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])
Как видно, дистальный конец не резецируется. В тексте есть указание про "if indicated, should be resected".

Что пишет Surgical tech in sports medocine?
Arthroscopic AC joint reconstruction is indicated for Rockwood type IV through VI AC joint separations and for certain Rockwood type III separations: chronic AC joint separations that are painful and result in a dysfunctional shoulder girdle with significant deformity, and acute AC joint separations in active patients who are unwilling to accept any deformity, dysfunction, or pain in the affected shoulder.

Rockwood type I and type II separations are typically treated nonoperatively. Distal clavicle resection alone may be indicated in select cases with painful degeneration of the AC joint.
Конечно же, через два года после вывиха вероятность дегенеративно-болезненного АС высока. Но так и авторы не "истина небесная", а, как уже видно, утверждение об однозначной резекции дистального конца ключицы, не совсем верное. И некоторыми (если не многими), авторами не адвокатируется.

С другой стороны, там же ниже
In light of the sensitivity of the AC joint, it is strongly recommended that a distal clavicular resection be performed routinely with any coracoclavicular reconstruction. Two centimeters of distal clavicle should be removed to ensure that there will be no contact with the acromion. This will also provide the best aesthetic result.
Аргумент? Я должен сдаться?
Нет, где степень рекомендации? Это мнение эксперта? Почему другие не резецируют?

Что пишет Уиллисс.
Modified Weaver Dunn Procedure (для хронических АС сепарейшенс)

- See: AC Joint

- Distal Clavicle Excision:
- is often included in the distal clavicular stabilization;
- note that in younger patients the AC joint cartilage (and meniscus) is normally wide and therefore, it is not necessary to resect the usual 1 to 1.5 cm of distal clavicle;

Treatment of acromioclavicular injuries, especially complete acromioclavicular separations.
JK Weaver and HK Dunn. JBJS Vol 54-A. p 1187. 1972.


Пройдемся по пабмеду.
Injury. 2007 Nov;38(11):1247-53. Epub 2007 Sep 19.
Links
Chronic acromioclavicular separation: the medium term results of coracoclavicular ligament reconstruction using braided polyester prosthetic ligament.
Jeon IH, Dewnany G, Hartley R, Neumann L, Wallace WA.

Department of Orthopaedic Surgery, Kyungpook National University Hospital, 50 Samduk, Chung-Gu, Daegu 700-721, Republic of Korea. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

In this series, we treated chronic acromioclavicular disruption with an artificial coraco-clavicular ligament made from braided polyester (The Nottingham Surgilig). The ligament has a loop at each end and is passed around the coracoid process, threaded through itself, then passed around the posterior aspect of the clavicle and finally anchored to it with a bone screw. Eleven men with an average age of 39 underwent this procedure. Three patients had previously been operated on using the Weaver-Dunn procedure which had failed. All eleven patients have been reassessed clinically and radiographically at an average of 55 months. Using the Imatani evaluation score, 10 patients achieved a good/excellent result with the mean Constant score being 92. One patient had fracture of the base of the coracoid after heavy lifting in the early postoperative period which resulted in a poor outcome. Two patients needed an additional operation. In one the lateral end of the clavicle was excised together with removal of the fixation screw, and in the other a subacromial decompression was carried out. The Nottingham Surgilig is a useful alternative for the treatment of chronic acromioclavicular separation, especially in revision reconstruction when the coracoacromial ligament is no longer available.

PMID: 17880964 [PubMed - in process]

: Am J Sports Med. 2007 Nov;35(11):1912-7. Epub 2007 Aug 8.
Links
Comment in:
Am J Sports Med. 2008 Feb;36(2):398-9; author reply 399.
Clinical outcomes of coracoclavicular ligament reconstructions using tendon grafts.
Nicholas SJ, Lee SJ, Mullaney MJ, Tyler TF, McHugh MP.

Nicholas Institute of Sports Medicine & Athletic Trauma (NISMAT Lenox Hill Hospital, 130 E. 77th Street, New York, NY 10021, USA.

BACKGROUND: Numerous techniques for reconstruction of the coracoclavicular ligaments have been developed to treat acromioclavicular joint separations. A new, stronger method to reconstruct the coracoclavicular ligaments using semitendinosus tendon allografts has been previously described. No outcome studies have been published on this new procedure. HYPOTHESIS: Reconstruction of the coracoclavicular ligaments using tendon grafts produces excellent functional results. STUDY DESIGN: Case series; Level of evidence, 4. METHODS: Nine patients underwent coracoclavicular ligament reconstruction using augmented cadaveric semitendinosus tendon allografts after a grade V acromioclavicular separation. All patients were evaluated for range of motion, strength, closed kinetic chain testing, the American Shoulder and Elbow Surgeons Rating Scale, Pennsylvania Shoulder Score, the Simple Shoulder Test, and the Acromioclavicular Joint Separation Questionnaire. Preoperative and postoperative radiographs were compared. RESULTS: Range of motion measurements were normal in all motions except a loss of 5 degrees +/- 4 degrees (P < .05) in extension. No significant strength deficits were found. Functional closed kinetic chain tests scored comparatively to standardized norms. American Shoulder and Elbow Surgeons Rating scores were 96 +/- 5 out of 100; the Pennsylvania Shoulder Scale scores were 97 +/- 3 out of 100; the Simple Shoulder Test scores were 11.6 +/- 0 out of 12; and Acromioclavicular Joint Separation Questionnaire scores were 28 +/- 3 out of 31. Subjects reported an overall subjective satisfaction of 89% +/- 7%. Postoperative radiographs showed no loss of reduction of the acromioclavicular joint in any patient. CONCLUSION: Outcome for coracoclavicular ligament reconstructions using augmented semitendinosus tendon grafts was excellent with full recovery of strength, minimal range of motion loss, and no clinical or radiographic loss of reduction of the acromioclavicular joint. CLINICAL RELEVANCE: This procedure provides an excellent treatment for grade V acromioclavicular separations.

Наверное тоже не резецировали. Как-то же они оценивали пост-оп рентгенологически АС сустав?

ВНИМАНИЕ.
нашел.
Am J Orthop. 2007 Feb;36(2):89-93.
Links
Type III acromioclavicular separation: results of a recent survey on its management.
Nissen CW, Chatterjee A.


The issue of managing type III acromioclavicular (AC) separations remains controversial, and decisions about using operative versus conservative management have undergone many distinct changes over the years. To review current management preferences within the orthopedic community, we sent a mail-in survey to all members of the American Orthopaedic Society for Sports Medicine (AOSSM) and approved Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME) orthopedic program residency directors. Of the 664 respondents (577 AOSSM members, 87 directors), 81% (71/87 AOSSM members) to 86% (502/577 directors) continue to treat uncomplicated type III AC separations conservatively. Providing a sling for comfort remains the preferred type of conservative management (AOSSM members, 91% [456/502]; directors, 89% [63/71]). For surgical management, respondents recommended resection of the distal clavicle slightly more often than not (AOSSM members, 57% [42/74]; directors, 59% [319/538]) and rigid stabilization of the AC joint during early postoperative rehabilitation (AOSSM members, 80% [444/555]; directors, 82% [61/74]). Finally, most recommended reconstructing either the coracoclavicular ligaments (69% [330/476] and 61% [33/54], respectively) or both the coracoclavicular ligaments and the AC ligaments (27% 130/476] and 33% [18/54]) when addressing this problem. Since the early 1990s, there has been little change in initial conservative management of type III AC separations. Furthermore, the surgical approach to reconstruction, when necessary, has also undergone relatively few changes, with the exception of an increased preference for primary distal clavicle excision.

PMID: 17405638 [PubMed - indexed for MEDLINE]

Считаю на этом дискуссию исчерпанной. Как всегда, истина посередине.

Шутка про шестой тип мне не совсем понятна. :aa:

да собственно и у меня там смайлик был.
судя по литературе никто шестой тип не видел (видимо, кроме Роквуда)

ВНИМАНИЕ.
нашел. Как всегда, истина посередине.

Наверное.
Есть тенденция, но эта идея пока ДМ не прошла.