Просмотр полной версии : Эффективность АСИТ (аллерген-специфической иммунотерапии)

Уважаемые коллеги. Мой племянник (17лет, рост-173см, вес-57кг) проживает на юге России. Наблюдается аллергологом в течение трёх лет по поводу поллиноза, протекающего в форме аллергического ринофарингоконъюнктивита. В 2005г. проявления были минимальными, отмечались в летний период, несколько раз - зимой. В 2006г. симптоматика была очень выражена, что и заставило начать обследование. В декабре были проведены пробы. Выявлена аллергия на: полынь 3+, амброзию 2+, подсолнечник 3+, мятлик 2+. С 01. - 04.2007 проводилась аллерговакцинация, которая была прервана в 05.2007 из-за нарастания аллергической симптоматики. Спасались с помощью тафен-назаля, цитиризина. Эффект от применения этих препаратов положительный. В 02.2008 вновь были выполнены аллергопробы: полынь 4+, амброзия 3+, конопля 3+, подсолнечник 2+, лебеда 2+, цикламен 3+. Общий анализ крови, мочи, кровь на билирубин, холестерин, глюкозу - N. Возобновили аллерговакцинацию: 1нед. инъекции проводились ежедневно, 2нед. - через день, теперь - 2 раза в неделю.

Вопросы:
1. Какое мнение , с позиций доказательной медицины, преобладает сегодня в отношении специфической иммунотерапии?
2. После первого курса аллерговакцинации спектр аллергенов, к которым сформировалась повышенная чувствительность, расширился. Сколько нужно провести подобных курсов, чтобы добиться положительных результатов, если набор аллергенов будет меняться?
3. Стоит ли пробовать вводить дипроспан в данном случае?
4. Применяется ли препарат Xsolar при поллинозах? Вводится 1 раз в мес.. Очень дорогой.

Вопросы:
1. Какое мнение , с позиций доказательной медицины, преобладает сегодня в отношении специфической иммунотерапии?
В отношении сезонного аллергического ринита доказательства эффективности и безопасности СИТ достаточно убедительны. Проведено несколько десятков клинических испытаний, Кокрановский систематический обзор подтверждает эффективность данного вида лечения [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

2. После первого курса аллерговакцинации спектр аллергенов, к которым сформировалась повышенная чувствительность, расширился. Сколько нужно провести подобных курсов, чтобы добиться положительных результатов, если набор аллергенов будет меняться?
Для пыльцевых аллергенов (как и для многих других) имеет место перекрестное реагирование. Я не помню на память все перекрестные антигены, но, похоже, перечисленные растения входят в одну группу сходных аллергенов. Проводят СИТ по наиболее распространенному в Вашей местности растению, который дает наиболее выраженную сенсибилизацию.

3. Стоит ли пробовать вводить дипроспан в данном случае?
Вопрос офф-лайн, т.к. сведений о пациенте недостаточно. В общем случае - применяется крайне редко.

4. Применяется ли препарат Xsolar при поллинозах? Вводится 1 раз в мес.. Очень дорогой.
Видимо Вы спрашиваете о препарате Xolair - действующее вещество омализумаб, в России - "Ксолар". Препарат не рекомендован для лечения аллергического ринита, показание только одно - аллергическая бронхиальная астма.
Проведены и проводятся клинические испытания омализумаба при аллергических ринитах, в том числе и в комбинации с СИТ. Использование этого препарата для лечения аллергического ринита в настоящее время возможно только если пациент удовлетворит критериям включения для участия в одном из таких клинических испытаний и выразит информированное согласие.

Большое спасибо за столь чёткие ответы. И ещё один вопрос: сколько обычно проводится курсов СИТ? В 2008г. наметилась некоторая положительная динамика в состоянии ребёнка (проводится второй курс аллерговакцинации).

Большое спасибо за столь чёткие ответы. И ещё один вопрос: сколько обычно проводится курсов СИТ? В 2008г. наметилась некоторая положительная динамика в состоянии ребёнка (проводится второй курс аллерговакцинации).
Насколько мне известно, адекватных исследований, посвященных оценке продолжительности СИТ не проведено. Поэтому рекомендации о продолжительности лечения основываются, в основном, на мнениях экспертов.
В настоящее время очевидно, что короткие курсы СИТ приводят только к краткосрочному улучшению. Поэтому СИТ начинается с малых доз, повышается до поддерживающей, которая затем продолжается с удлиненными интервалами между введениями (как правило, 1 раз в месяц). Лечение продолжается до купирования или значительного улучшения симптомов, которое сохраняется 1-2 года. Как правило, продолжительность лечения не менее 3-5 лет.
Есть исследования, в которых СИТ прекращалась через 3 года лечения и наблюдалось возвращение симптоматики, причем разница в состоянии у пациентов, получавших СИТ и плацебо была существенной.

Благодарю за ответы. Еще один вопрос: впереди - сезон цветения, когда СИТ прекращается(у нас в регионе примерно на 6 месяцев) Приходится ежедневно пользоваться цетиризинами и тафен - назалем. Скажите, пожалуйста, стоит ли менять препараты (зиртек, зодак, цетрин, т.д.) или постоянно принимать один и тот же и не вредно ли ежедневное использование будесонида - от1 до 2-3 приемов в день столь длительно.
У племянника - еще одна проблема: искривление носовой перегородки. Показано оперативное лечение. В какое время года лучше ложиться на операцию - осенью до начала СИТ или...?

СИТ не должна прекращаться на время цветения, иначе весь смысл лечения теряется. Следующий цикл начинается с нуля и неэффективен.

Доказательств развития толерантности к Н1-гистаминоблокаторам нет, поэтому менять эффективное антигистаминное на другое не надо.

Интраназальные ГКС являются в настоящее время наиболее эффективными противоаллергическими средствами для лечения сезонного аллергического ринита и могут применяться длительно без существенных побочных эффектов. Важно найти наименьшую эффективную поддерживающую дозу, а также соблюдать правила использования спрея, чтобы снизить риск побочных эффектов.

Описаний влияния СИТ на исходы хирургии носовой перегородки мне не встречалось.

Большое спасибо за столь профессиональные ответы.

СИТ не должна прекращаться на время цветения, иначе весь смысл лечения теряется. Следующий цикл начинается с нуля и неэффективен.

СИТ НЕ проводится ВО время цветения.
И особенно во время обострения.

СИТ проводится только в холодное время года. С сентября (октября) по февраль (март) в зависимости от сенсибилизации.

Для максимального эффекта рекомендовано проведение по 1 курсу СИТ в холодное время года ежегодно 3 года.

СИТ НЕ проводится ВО время цветения.
И особенно во время обострения.

СИТ проводится только в холодное время года. С сентября (октября) по февраль (март) в зависимости от сенсибилизации.

Для максимального эффекта рекомендовано проведение по 1 курсу СИТ в холодное время года ежегодно 3 года.
Приведите, пожалуйста, доказательства Ваших утверждений, полученные в клинических испытаниях.

К счастью, здесь не нужны никакие доказательства.
Нужен здравый смысл.
У пациента сенсибилизация к пыльце растений. При проводении АСИТ во время цветения дается дополнительная антигенная нагрузка, что может привести к анафилактическому шоку, спровоцировать бронхоспазм и т.д.
Главное правило аллергологии - вначале элиминация аллергена, затем лечение.
В обострении - никаких провоцирующих исследований и лечения не проводится, тем более, такого как аллерген-специфическая иммунотерапия.


См. здесь
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Особенно обратите внимание на пункт №3, касательно элиминации аллергенов.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]


Противопоказания к СИТ:
• Обострение аллергического заболевания.
• Тяжелая бронхиальная астма, плохо контролируемая фармакологическими препаратами, и/или обструктивный синдром (FEV 1-70% нормальных величин после адекватного медикаментозного лечения). Исключением является инсектная аллергия.
• Лечение Бета-блокаторами.
• Тяжелые иммунопатологические состояния и иммунодефициты
• Туберкулез легких и других органов в активной форме.
• Декомпенсированный кардиокоронаросклероз.
• Декомпенсированные ревматические пороки сердца.
• Тиреотоксикоз.
• Декомпенсированные заболевания печени и почек.
• Психические заболевания
• Сердечно - легочная недостаточность 2-3 степени, выраженная эмфизема легких, бронхоэктазии при бронхиальной астме.
• Заболевания кроветворной системы.
• Злокачественные заболевания.
• Коллагенозы.
• Ревматизм в активной форме.
• Септические заболевания.
• Острые инфекционные болезни.
• Декомпенсированный сахарный диабет (за исключением специфической десенсибилизации к инсулину)
• Обострения в очагах хронической инфекции (тонзиллиты, аднекситы, и т.д.)
• Беременность является относительным противопоказанием: в случае наступления беременности на фоне проведения СИТ прекращать курс не следует, но начинать СИТ на фоне уже наступившей беременности не рекомендуется.

К счастью, здесь не нужны никакие доказательства.
Нужен здравый смысл.
У пациента сенсибилизация к пыльце растений. При проводении АСИТ во время цветения дается дополнительная антигенная нагрузка, что может привести к анафилактическому шоку, спровоцировать бронхоспазм и т.д.
Главное правило аллергологии - вначале элиминация аллергена, затем лечение.
В обострении - никаких провоцирующих исследований и лечения не проводится, тем более, такого как аллерген-специфическая иммунотерапия.
К сожалению (для Вас и к счастью для меня), доказательства нужны, ибо "здравый смысл" не всегда и не у всех совпадает, в отличие от
доказательств.
Так вот, как Вы знаете (надеюсь), было предложено три схемы СИТ - 1) предсезонная, 2) круглогодичная и 3) ускоренная. Ускоренная
используется лишь при сенсибилизации к ядам перепончатокрылых насекомых и не имеет отношения к рассматриваемому вопросу.

Аргументы в пользу предсезонной СИТ похожи на те, которые Вы приводите, но как оказалось, эффективность этой схемы оставляет желать лучшего. В 61% случаев после завершения предсезонной СИТ развивалась новая сенсибилизация к пыльцевым аллергенам, т.е. отдаленная эффективность всего 39%

Eng PA,Reinhold M,Gnehm HP (2002) Long-term efficacy of preseasonal grass pollen immunotherapy in children. Allergy 57:306–312
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Эффективность СИТ зависит от кумулятивной дозы введенного аллергена (а не от продолжительности лечения как такового), поэтому
круглогодичная СИТ позволяет с меньшим риском побочных эффектов добиться более высокой кумулятивной дозы и является более эффективной.
Из 44 клинических испытаний СИТ, проведенных до 2006 года у лиц младше 18 лет только в 8 продолжительность СИТ была менее 1 года. В 4 из 44 не было отмечено клинической эффективности СИТ, из них одно КИ использовало предсезонную схему введения, а второе имело
продолжительность 7 месяцев и тоже можно считать схему предсезонной.
В рассматриваемом случае симптомы имели место не только в период цветения растений, но и зимой, что является дополнительным аргументом в пользу только круглогодичной СИТ.

Если Вы предпочитаете ссылки на авторитеты, то могу процитировать Arnaldo Cantani. Pediatric Allergy, Asthma and Immunology.
Springer-Verlag Berlin Heidelberg - 2008:

"Предсезонная СИТ является необычным типом лечения, который может быть предложен пациентам, сенсибилизированным к пыльце, и проводится с октября по май или с сентября по июнь... Постоянная или круглогодичная СИТ, являющаяся более распространенным типом СИТ, требует большего согласия [врача и пациента] и это именно тот метод, который мы рекомендуем...
Для каждого из этих двух типов есть как преимущества, так и недостатки, не считая возможностей персонализации СИТ. При предсезонной терапии пациент более мотивирован, так как СИТ начинается до периода цветения, когда нарушения в состоянии здоровья достигают своего пика, и заканчивается спустя относительно короткое время. При круглогодичном лечении общее число инъекций оказывается в конце концов значительно меньшим и имеется дополнительное преимущество больших промежутков между введениями. Ни в наших исследованиях, ни в повседневной практике мы не рекомендуем предсезонную схему" (выделено автором).

Мой "здравый смысл" говорит о том, что механизмом действия СИТ является модификация Th2 типа иммунного ответа в Th1 тип и индукция
Т-регуляторных клеток, которые могут быть эффективно достигнуты только при регулярной и длительной экспозиции антигену в адекватной
дозе, поэтому "здравый смысл" прекращения СИТ на период цветения от меня ускользает :).

См. здесь
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Особенно обратите внимание на пункт №3, касательно элиминации аллергенов.
Спасибо за ссылку на пост, в котором есть сноска на работу из моей Alma Mater :), заметьте, она называется "Современная фармакотерапия
бронхиальной астмы: мифы и реалии" - к сожалению, мнение о высокой эффективности предсезонной СИТ и невозможности ее продолжать во время сезона цветения является как раз мифом, жаль только что аллергологи эти мифы поддерживают.
Какое отношение элиминация аллергена в окружающей среде имеет к проведению СИТ я не понял. Никаких возражений о необходимости элиминации у меня нет, но СИТ проводят как раз тогда, когда полная элиминация по тем или иным причинам невозможна.

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Этот журнал я никак не могу назвать источником, заслуживающим доверия, а в конкретной процитированной статье я не смог найти ни одного аргумента в пользу Ваших утверждений.

Не знаю откуда Вы взяли "обострение аллергического заболевания" как противопоказание к СИТ - поделитесь ссылкой :)

Спасибо за ответы. Курсы АСИТ племяннику прекращали в мае в связи с началом обострения поллиноза. Очень надеемся, что это лето "переживем" легче

Спасибо за интересную тему.

Allergen immunotherapy: a practice parameter ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).
последняя коррекция в декабре 2003

Если я правильно понял смысл:
Относительными противопоказаниями для СИТ являются любые медицинские состояния уменьшающие шансы пациента на выживание в случае системной аллергической реакции. Например, неконтролируемая бронхиальная астма, сердечно-сосудистые заболевания, прием бета-адреноблокаторов.
Степень доказательности на основании соглашения экспертов и практического опыта.

Спасибо за ссылки. Все изучил.
По большинству приведенной информации - согласен.

поэтому "здравый смысл" прекращения СИТ на период цветения от меня ускользает .

Объясните мне, пожалуйста, такую вещь. Просто хочу понять логику.

Иногда даже при проведении АСИТ пациенту с пыльцевой сенсибилизацией в холодное время года (вне сезона) на большом разведении иногда возникал бронхоспазм и др. реакции.

Почему в сезон, когда у пациента обострение, вы считаете, что введение аллергена НЕ послужит причинной провокацией для развития анафилаксии или утяжеления обострения, если такие реакции наблюдаются даже вне сезона?
Заранее спасибо за ответ, просто хочется разобраться.

И еще один вопрос, у вас нет информации по клиническим исследованиям по СИТ бактериальными аллергенами?

Иногда даже при проведении АСИТ пациенту с пыльцевой сенсибилизацией в холодное время года (вне сезона) на большом разведении иногда возникал бронхоспазм и др. реакции.

Почему в сезон, когда у пациента обострение, вы считаете, что введение аллергена НЕ послужит причинной провокацией для развития анафилаксии или утяжеления обострения, если такие реакции наблюдаются даже вне сезона?
Заранее спасибо за ответ, просто хочется разобраться.
Попробую ответить...
Как известно, центральной в формировании иммунного ответа является антиген-презентирующая клетка (АПК). Популяция АПК гетерогенна, есть периферические (субмукозные, эндобронхиалные, интраперитонеальные и т.д) и центральные (в лимфоузлах) АПК. Именно центральные АПК обеспечивают развитие состояния иммунологической толерантности в условиях избытка антигена. Гиперэргический ответ при аллергических ринитах опосредуют субмукозные АПК. АПК мигируют и популяции центральных и периферических АПК обновляются.
Целью СИТ является формирование толерантности за счет создания избытка антигена, толерантность формируется центральными АПК, поэтому вводим аллерген п/к (или сублингвально), а не интраназально, например. Очевидно, что сразу сделать АПК толерантными нельзя и введение большой дозы аллергена спровоцирует генерализванную реакцию. Постепенно повышая дозу мы увеличиваем долю центральных толерантных АПК, которые затем мигрируют, в том числе и субмукозно, и (в идеале) все АПК должны стать толерантными.
В начале проведения СИТ реакции более вероятны, т.к. популяция "нетолерантных" АПК большая. По мере увеличения дозы аллергена чило толерантных АПК растет и происходит смена фенотипа клеток Th2 в Th1. Также вероятность реакций выше при смене флакона, т.к. препараты стандартизируются по белку, а не по антигенным детерминантам и могут быть небольшие различия, распознаваемые иммунокомпетентными клетками.
В периоды избытка аэроаллергенов (цветение) если у пациента аллергическая реция возникает, то может произойти "депопуляция" толерантных АПК и в этом случае возможно развитие реакции на аллерген в той дозе, которая ранее реакций не давала. Тогда снижают дозу аллергена и продолжают лечения до восстановления популяции толерантных АПК. Если популяция таких АПК до начала сезона цветения большая, то риск побочных реакций небольшой.
Если прекратить на период цветения СИТ, то аэроаллергены будут продолжать действовать и большая вероятность того, что вырастет число нетолерантых АПК и произойдет реверсия фенотипа к Th2. Поэтому следующий этап после перерыва надо начинать с низких доз аллергена, но, вероятно, эффект повторного курса будет достигаться быстрее, чем первого, т.к. часть АПК уже толеризирована. Вероятно, к 3-4 курсу можно добиться доминирующей популяции АПК и получить клинический эффект, но риск развития нежелательных реакций на СИТ выше при курсовых схемах, чем при постоянных.

И еще один вопрос, у вас нет информации по клиническим исследованиям по СИТ бактериальными аллергенами?
Я исследований по СИТ бактериальными аллергенами не проводил и неопубликованными данными не располагаю. Насколько мне известно, все исследования последних лет по СИТ бактериальными аллергенами выполнены в России и опубликованы в российских журналах. Учитывая методологические дефекты, такие исследования мне доверия не внушают.

В обзорных зарубежных публикациях последних лет, которые мне встречались, бактериальная СИТ считается бесперспективной, проведение новых исследований не ожидается, схем СИТ бактериальными аллергенами не предложено, серийно препараты для лечения не выпускаются.

Спасибо вам за ответ. Ясно и доступно. Будем думать.