Просмотр полной версии : Российские рекомендации (ОИМ с с подъемом сегмента ST)

Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST (Российские рекомендации)
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Изложу свои впечатления от рекомендаций по ИМ.

После очень беглого просмотра создается впечатление, что они в целом довольно точно дублируют американские и европейские рекомендации, что хорошо и правильно. Однако чувствуется некоторая неадаптированность к российским условиям.

Много места уделено организации лечения, что в принципе правильно, но пока врачи на российских просторах сталкиваются с несколько иными трудностями, чем например с проблемой лизировать на месте или везти в катлаб.

В приложении 6 (стр. 129) приводится расчет скорости клубочковой фильтрации для чернокожих. Не уверен, что это актуально для России. Гораздо важнее было бы написать про инфаркт миокарда на фоне кокаина.

Рекомендуются к применению препараты, которых в Российской федерации нет: эплеренон, добутамин, норадреналин, милринон, нитропруссид, аденозин, метопролол в/в, пропранолол в/в.

Про сочетание тромболитиков с нефракционированными гепаринами сказано неконкретно. Надеялся найти черным по белому: нужны ли гепарины при использовании пуролазы, но не нашел.

Почти нет коммерческих названий препаратов, это очень радует. Обнаружился, впрочем, Омакор, причем его производитель указан на одной из первых страниц в качестве спонсора публикации. Наводит на мысль.

На стр. 88 пропущен важный момент: Лечение перикардита при ИМ начинают с АСК, доза которой при упорных болях до 2,0-3,0 г/сут (0,5 г каждые 4-6 ч). Хорошим обезболивающим эффектом обладают нестероидные противовоспалительные препараты.Про то, что НПВС при инфаркте миокарда противопоказаны не сказано.

Есть и чисто редакторские и корректорские недостатки, видимо связанные с тем, что это неокончательный текст. Например, в разделе "клеточный состав крови и СОЭ" ни слова про СОЭ не сказано.

Ну и одна личная претензия: врачи, занимающиеся эхокардиографией, очень не любят словосочетание "УЗИ сердца".

В приложении 6 (стр. 129) приводится расчет скорости клубочковой фильтрации для чернокожих. Не уверен, что это актуально для России..

В России негры есть, это факт. И они даже поступают по Скорой :bo:

Да, в московском метро даже есть негр-бомж, сам видел. Но в целом по стране больше чукчей, а как у них рассчитывать клиренс креатинина никто не знает.

Про то, что НПВС при инфаркте миокарда противопоказаны не сказано. Понятие НПВС очень широкое. Формально, аспирин тоже входит в эту группу. Полученные в последнее время отрицательные результаты не касаются некоторых препаратов, например, напроксена. Также в некоторых работах отмечен выраженный дозозависимый эффект.
Да, в московском метро даже есть негр-бомж, сам видел. Но в целом по стране больше чукчей, а как у них рассчитывать клиренс креатинина никто не знает. Всего в РФ примерно 16000 чукчей по переписи населения (2002). Черных наверняка больше. Только студентов более 5 тыс., плюс массовая нелегальная иммиграция, афророссияне укоренившиеся в России и тд.

Понятие НПВС очень широкое. Формально, аспирин тоже входит в эту группу. Полученные в последнее время отрицательные результаты не касаются некоторых препаратов, например, напроксена. Также в некоторых работах отмечен выраженный дозозависимый эффект.
Да, аспирин это НПВС, но это единственный на сегодняшний день ЦОГ-1 селективный НПВС.
К сожалению, напроксен также повышает риск кардиоваскулярных осложнений и не показан при инфаркте миокарда, хотя и в меньшей степени, чем более ЦОГ-2 селективные препараты.

Да, аспирин это НПВС, но это единственный на сегодняшний день ЦОГ-1 селективный НПВС.
К сожалению, напроксен также повышает риск кардиоваскулярных осложнений и не показан при инфаркте миокарда, хотя и в меньшей степени, чем более ЦОГ-2 селективные препараты.Я ориентировался на очень крупный мета-анализ, с почти 150 тыс. участниками: Kearney P.M. et al. "Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis?" Meta-analysis of randomised trials. BMJ Jun. 4, 2006;332;1302-1308. Один из выводов работы: "Selective COX 2 inhibitors are associated with a moderate increase in the risk of vascular events, as are high dose regimens of ibuprofen and diclofenac, but high dose naproxen is not associated with such an excess." Действительно есть данные не подтверждающие безопасность напроксена, в тоже время есть и обратные свидетельства.
И, ИМХО, главное: в большинстве работ, говорится об отрицательном эффекте применения НПВС в явной зависимости от дозы препарата и длительностью применения. Грубо говоря, пока не ясно, как повлияют 2 в/м укола диклофенака на прогноз у больного с ОИМ.
Также, наверное, имеет резон отличать риск развития ИМ у больных длительно получающих НПВС и риск развития осложнений заболвания при приеме этих препаратов у больных у которых инфаркт уже приключился.
P.S. Наверняка Вы помните, какой был "наезд" на нифидипины в начале 90-х годов. Резонанс был такой, что кардиологи боялись дать одну таблетку коринфара больному ИМ для снижения АД. Мне кажется, история с НПВС чем-то схожа.

Я ориентировался на очень крупный мета-анализ, с почти 150 тыс. участниками: Kearney P.M. et al. "Do selective cyclo-oxygenase-2 inhibitors and traditional non-steroidal anti-inflammatory drugs increase the risk of atherothrombosis?" Meta-analysis of randomised trials. BMJ Jun. 4, 2006;332;1302-1308. Один из выводов работы: "Selective COX 2 inhibitors are associated with a moderate increase in the risk of vascular events, as are high dose regimens of ibuprofen and diclofenac, but high dose naproxen is not associated with such an excess." Действительно есть данные не подтверждающие безопасность напроксена, в тоже время есть и обратные свидетельства.Аналогичный могучий метаанализ был опубликован в JAMA в 2006 г. - Cardiovascular Risk and Inhibition of Cyclooxygenase ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи])

Data Synthesis Data were combined using a random-effects model. A dose-related risk was evident with rofecoxib, summary relative risk with 25 mg/d or less, 1.33 (95% confidence interval [CI], 1.00-1.79) and 2.19 (95% CI, 1.64-2.91) with more than 25 mg/d. The risk was elevated during the first month of treatment. Celecoxib was not associated with an elevated risk of vascular occlusion, summary relative risk 1.06 (95% CI, 0.91-1.23). Among older nonselective drugs, diclofenac had the highest risk with a summary relative risk of 1.40 (95% CI, 1.16-1.70). The other drugs had summary relative risks close to 1: naproxen, 0.97 (95% CI, 0.87-1.07); piroxicam, 1.06 (95% CI, 0.70-1.59); and ibuprofen, 1.07 (95% CI, 0.97-1.18).


Conclusions This review confirms the findings from randomized trials regarding the risk of cardiovascular events with rofecoxib and suggests that celecoxib in commonly used doses may not increase the risk, contradicts claims of a protective effect of naproxen, and raises serious questions about the safety of diclofenac, an older drug.

По-видимому, напроксен имеет более благоприятный профиль безопасности в отношении сердечно-сосудистых событий. Прочтение этого метаанализа подвигло меня на более широкое применение напроксена и некоторое уменьшение назначения диклофенака.
P.S. Наверняка Вы помните, какой был "наезд" на нифидипины в начале 90-х годов. Резонанс был такой, что кардиологи боялись дать одну таблетку коринфара больному ИМ для снижения АД. Мне кажется, история с НПВС чем-то схожа. ИМХО, там была коммерческая подоплека, нагнетание страстей вокруг нифедипина инспирировалось производителем брендового амлодипина.

Про то, что НПВС при инфаркте миокарда противопоказаны не сказано.
Уважаемый коллега!

Скажите, пожалуйста, в каких гайдлайнах написано, что НПВС противопоказаны при ИМ?

Итак, берем гайдлайн - ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction: A Report of the American ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]).

Because of the increased risks of mortality, reinfarction, hypertension,
HF, and myocardial rupture associated with their use, nonsteroidal
anti-inflammatory drugs (NSAIDs), except for ASA, whether
nonselective or cyclooxygenase (COX)-2–selective agents, should be
discontinued at the time a patient presents with UA/NSTEMI. (Level
of Evidence: C)

Т.е. речь идет об отмене ПНВС при возникновении ИМ.

Но дальше речь идет о тактике применения НПВС:

5.2.16. Nonsteroidal Anti-Inflammatory Drugs

CLASS I
At the time of preparation for hospital discharge, the patient’s need for
treatment of chronic musculoskeletal discomfort should be assessed,
and a stepped-care approach to treatment should be used for selection
of treatments (Fig. 21). Pain relief should begin with acetaminophen,
small doses of narcotics, or nonacetylated salicylates. (Level of Evidence:
C)

CLASS IIa
It is reasonable to use nonselective NSAIDs, such as naproxen, if initial
therapy with acetaminophen, small doses of narcotics, or nonacetylated
salicylates is insufficient. (Level of Evidence: C)


CLASS IIb
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs with increasing degrees of relative
COX-2 selectivity may be considered for pain relief only for situations
in which intolerable discomfort persists despite attempts at
stepped-care therapy with acetaminophen, small doses of narcotics,
nonacetylated salicylates, or nonselective NSAIDs. In all cases, the
lowest effective doses should be used for the shortest possible time.
(Level of Evidence: C)

CLASS III
Nonsteroidal anti-inflammatory drugs with increasing degrees of relative
COX-2 selectivity should not be administered to UA/NSTEMI patients
with chronic musculoskeletal discomfort when therapy with
acetaminophen, small doses of narcotics, nonacetylated salicylates, or
nonselective NSAIDs provides acceptable levels of pain relief. (Level of
Evidence: C)

Уважаемый коллега!

Скажите, пожалуйста, в каких гайдлайнах написано, что НПВС противопоказаны при ИМ?
Уважаемый Александр Юрьевич! Например, в рекомендациях ACC/AHA 2004 г. по лечению STEMI написано так:
1. Pericarditis
Class I
1. Aspirin is recommended for treatment of pericarditis
after STEMI. Doses as high as 650 mg orally
(enteric) every 4 to 6 hours may be needed. (Level of
Evidence: B)
2. Anticoagulation should be immediately discontinued if
pericardial effusion develops or increases. (Level of
Evidence: C)

Class IIa
1. For episodes of pericarditis after STEMI that are not
adequately controlled with aspirin, it is reasonable to
administer 1 or more of the following:
a. Colchicine 0.6 mg every 12 hours orally. (Level of
Evidence: B)
b. Acetaminophen 500 mg orally every 6 hours.
(Level of Evidence: C)

Class IIb (IIb -- лучше не использовать! - А.О.)
1. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs may be considered
for pain relief; however, they should not be used
for extended periods because of their continuous effect
on platelet function, an increased risk of myocardial
scar thinning, and infarct expansion. (Level of Evidence:
B)
2. Corticosteroids might be considered only as a last
resort in patients with pericarditis refractory to aspirin
or nonsteroidal drugs. Although corticosteroids are
effective for pain relief, their use is associated with an
increased risk of scar thinning and myocardial rupture.
(Level of Evidence: C)

Class III
1. Ibuprofen should not be used for pain relief because it
blocks the antiplatelet effect of aspirin and can cause
myocardial scar thinning and infarct expansion. (Level of
Evidence: B)
Что же касается цитированных Вами рекомендаций, то это UA/NSTEMI, при котором перикардит бывает редко. Но и там рекомендуют для начала отменить НПВС. А дальнейшее -- это не про перикардит, а про всякие хронические артриты и остеохондрозы, когда деться некуда (chronic musculoskeletal pain). Но и там обычные НПВС идут далеко не первым рядом, после парацетамола, трамадола и неацетилированных салицилатов (к которым, насколько я понимаю, напроксен не относится).

Если отвлечься от буквоедства, то согласитесь, что НПВС -- весьма спорный выбор для лечения постинфарктного перикардита. По крайней, мере это стоило бы прокоментировать: блокируют действие аспирина, лучше не использовать, но если ничего другого под рукой нет, и т. д. К тому же ничего не сказано про парацетамол. Фраза, что НПВС обладают мощным обезболивающим действием, без традиционного для западных рекомендаций указания класса и настоятельности рекомендации, производит неприятное впечатление.

p.s. Личное впечатление: диклофенак в России используется при инфаркте очень широко, при любых "неишемических" болях. Напроксена в стационарах, особенно в БИТах, обычно нет. Тем более нет салицилатов. Поправьте, если не так.

Неацетилированные салицилаты вообще обладают плохим соотношением эффективность/безопасность, особенно со стороны ЖКТ, поэтому я не стал бы особенно сожалеть об их отсутствии.
Очевидно во всех современных гайдах последовательность анальгезии при "некоронарных" причинах болевого синдрома на фоне ИМ аспирин -> парацетамол -> наркотические анальгетики в малых дозах (трамадол и иже с ним) -> неселективные НПВС. Если в отечественном гайде оставить только НПВС, то будет применяться любой оказавшийся под рукой препарат из этой группы без всякого учета соотношения эффективности/безопасности.

Если отвлечься от буквоедства, то согласитесь, что НПВС -- весьма спорный выбор для лечения постинфарктного перикардита. По крайней, мере это стоило бы прокоментировать: блокируют действие аспирина, лучше не использовать, но если ничего другого под рукой нет, и т. д. К тому же ничего не сказано про парацетамол. Фраза, что НПВС обладают мощным обезболивающим действием, без традиционного для западных рекомендаций указания класса и настоятельности рекомендации, производит неприятное впечатление. Отвлечься от буквоедства никогда не вредно, но иногда бывает тяжело. В частности, рекомендации ACC/AHA 2004 г. по лечению STEMI опубликованы до перечисленных выше мета-анализов по этой теме. В не менее актуальных Европейских рекомендациях ECS 2003, изложение материала про постинфарктные перикардиты, весьма сходно с Российскими: “If the pain is troublesome, it may be treated by high-dose oral or intravenous aspirin, non-steroidal anti-inflammatory agents, or steroids”. Видимо, Европейское руководство, также вызывает у Вас неприятное впечатление.
«Class IIb (IIb -- лучше не использовать! - А.О.)» Я совсем не переводчик медицинской литературы, в связи с этим у меня возник вопрос, почему термин: «Class IIb: Usefulness/efficacy is less well established by evidence/opinion», интерпретируется таким образом? Если исходить из этой точки зрения, то, например, почти никакие инотропы при шоке не могут быть использованы.
p.s. Личное впечатление: диклофенак в России используется при инфаркте очень широко, при любых "неишемических" болях. Напроксена в стационарах, особенно в БИТах, обычно нет. Тем более нет салицилатов. Поправьте, если не так.Вряд ли кто-то обладает таким глобальным опытом, что бы мог оценить насколько широко применяется диклофенак в этой ситуации на пространстве от Калининграда до Владивостока. Акрихиновский Напроксен-Акри продается повсеместно по цене 30 таб (250 мг) 80 руб. Учитывая низкую цену, покупка этого препарата для БИТов, целиком зависит от желания сотрудников.
Очевидно во всех современных гайдах последовательность анальгезии при "некоронарных" причинах болевого синдрома на фоне ИМ аспирин -> парацетамол -> наркотические анальгетики в малых дозах (трамадол и иже с ним) -> неселективные НПВС. Если в отечественном гайде оставить только НПВС, то будет применяться любой оказавшийся под рукой препарат из этой группы без всякого учета соотношения эффективности/безопасности. Ну, во-первых, в отечественном гайде аспирин вроде присутствует. А, во-вторых, по моему мнению, любые рекомендации дают лишь общее направление, а оценка «эффективности/безопасности», должна проводиться независимо ни от чего. Каждый индивидуальный случай учесть невозможно.
ИМХО, там была коммерческая подоплека, нагнетание страстей вокруг нифедипина инспирировалось производителем брендового амлодипина.
Абсолютно согласен. Коммерческая подоплека есть почти во всех подобных кампаниях.

Честно говоря, не вполне понял актуальность и суть наметившейся дискуссии. Кроме, конечно, наличия интересных ссылок.
Если уж, появилась тенденция, обмениваться личными впечатлениями и широтой опыта, замечу: для нас обезболивание постинфарктных перикардитов не является проблемой вовсе. Не припоминаю случаев за последние годы, таких упорных перикардитов, которые требовали длительного лечения. В 99% случаев лечение длится 1-3 дня. Мы совершенно не стесняемся применять наркотики, если это требует ситуация. В тоже время, отчего-то уверен в том, что если доктор однократно сделает укол или даст таблетку любого НПВС – это не будет ошибкой. Если речь идет о каких-то особо редких случаях тяжелого течения заболевания, то можно поговорить о них конкретно...

Бегло просмотрел. Не рассматривая клиническое содержание этих рекомендаций, хотел бы отметить, что по форме до EBM guidelines им очень далеко. Это все те же совковые приказы МЗ СССР, расчитанные на тех, кто кроме этих приказов и зарплатных квитанций ничего другого не читают.

По пунктам :
1. Ни у одной из рекомендаций я не увидел обозначенной степени доказательной обоснованности рекомендаций (Level of Evidence). Да и вообще о какой бы то ни было доказательной обоснованности рекомендаций не упоминается. Зачем тогда называть все это "рекомендациями" ? Назовите это приказом и все будет как в старые добрые времена ..

2. Ни одной ссылки на исследование в тексте я так же не нашел. Откуда черпали вдохновение авторы ? Это результаты каких-нибудь исследований или чье-либо мнение или что-то иное ? Где список литературы ?

3. Нет информации о личной заинтересованности, конфликте интересов, о том, кто спонсировал разработку рекомендаций.

4. Нет информации о методологии разработки рекомендаций.

5. Нет информации о том когда планируется пересмотр этих рекомендаций.

.. Я что-то еще не упомянул ?

Бегло просмотрел. Не рассматривая клиническое содержание этих рекомендаций, хотел бы отметить, что по форме до EBM guidelines им очень далеко. Это все те же совковые приказы МЗ СССР, расчитанные на тех, кто кроме этих приказов и зарплатных квитанций ничего другого не читают.

По пунктам :
1. Ни у одной из рекомендаций я не увидел обозначенной степени доказательной обоснованности рекомендаций (Level of Evidence). Да и вообще о какой бы то ни было доказательной обоснованности рекомендаций не упоминается. Зачем тогда называть все это "рекомендациями" ? Назовите это приказом и все будет как в старые добрые времена ..

2. Ни одной ссылки на исследование в тексте я так же не нашел. Откуда черпали вдохновение авторы ? Это результаты каких-нибудь исследований или чье-либо мнение или что-то иное ? Где список литературы ?

3. Нет информации о личной заинтересованности, конфликте интересов, о том, кто спонсировал разработку рекомендаций.

4. Нет информации о методологии разработки рекомендаций.

5. Нет информации о том когда планируется пересмотр этих рекомендаций.

.. Я что-то еще не упомянул ? ИМХО, главное не форма, а содержание. :rolleyes: Авторы, волей-неволей должны были делать кальку с западных гайдов, так как собственной доказательной базы, по понятным соображениям нет и быть не может. На первой странице написанно, что рекомендации - соглашение экспертов.
Посмотрите Европейские рекомендации: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Как там обозначены Level of Evidence?
То что нет списка литературы, конечно, прокол. Хотя может это только проект? Информация о спонсорах присутствует на второй странице.

Мне как не совсем кардиологу, было бы гораздо интересней услышать мнение специалистов по сути, примерно в таком духе, как их высказал коллега Tim Hunter. Насколько представленная информация соответствует современным взглядам.

ИМХО, главное не форма, а содержание.
Форма имеет принципиальное значение. Некоторые рекомендации могут иметь высокую силу доказательной обоснованности и их исполнение строго рекомендуется, некоторые низкую .. некоторые вообще никакую и это нужно каждый раз указывать. Т.к. рекомендации не предназначены для того, чтобы заменить клиническое мышление и опыт врача, а лишь отражают текущие представления о проблеме. Многие позиции могут быть спорными.


Посмотрите Европейские рекомендации: [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
Как там обозначены Level of Evidence?
По Вашей ссылке не совсем "рекомендации", а Task Force Report. Сравните лучше с ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction, ссылка на которые приведена выше.

Мне как не совсем кардиологу, было бы гораздо интересней ..
Жаль, что не сумел заинтересовать Вас как кардиолога своим занудством .. я очень старался :)

Сравните лучше с ACC/AHA 2007 Guidelines for the Management of Patients With Unstable Angina/Non ST-Elevation Myocardial Infarction, ссылка на которые приведена выше.
.. хотя нет. Лучше сравните с ACC/AHA Guidelines for the Management of Patients With ST-Elevation Myocardial Infarction (2004) :ag:

[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]
[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи] (* то же самое)

.. по моему скромному мнению неспециалиста, исчерпывающий документ. И не нужно изобретать велосипед - получать разрешение, переводить и работать. Если бы ВНОК сработало бы таким образом, результат на выходе был бы гораздо более вменяемым.

:english:

В не менее актуальных Европейских рекомендациях ECS 2003, изложение материала про постинфарктные перикардиты, весьма сходно с Российскими: “If the pain is troublesome, it may be treated by high-dose oral or intravenous aspirin, non-steroidal anti-inflammatory agents, or steroids”. Видимо, Европейское руководство, также вызывает у Вас неприятное впечатление.Спасибо, что обратили внимание, буду осторожнее относиться к рекомендациям ESC. Они, кстати, и в рекомендациях по поводу перикардита, выпущенных на год позже, облажались: рекомендуют при постинфарктном перикардите использовать ибупрофен, поскольку он улучшает коронарную перфузию, ссылаются на работу 1986 г.

А что коллеги скажут про Омакор для уменьшения риска внезапной смерти? Витамин Е сплевывать или есть целиком?

А что коллеги скажут про Омакор для уменьшения риска внезапной смерти? Витамин Е сплевывать или есть целиком?
Что тут можно сказать?
Вот исходный материал: The results of the GISSI-Prevenzione trial in the general framework of secondary prevention. [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Редакторская статья в Circulation: On the Reanalysis of the GISSI-Prevenzione [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Обзор Harlod Bays [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вот критика обзора M.K. Ito [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Вот ответ на критику того же Bays [Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]

Интересно, что думают по этому поводу коллеги?

Получается, что анальгин для обезболивания ОИМ не самый лучший препарат? Скажите пожалуйста, что то лучше применять, когда нитраты, БАБ и др. не купируют болевой синдом (в арсенале есть анальгин, диклофенак, трамадол, промедол, фентанил, морфин)?

Получается, что анальгин для обезболивания ОИМ не самый лучший препарат? Скажите пожалуйста, что то лучше применять, когда нитраты, БАБ и др. не купируют болевой синдом (в арсенале есть анальгин, диклофенак, трамадол, промедол, фентанил, морфин)?Наверное лучше описать конкретную клиническую ситуацию. Если вопрос, что лучше в принципе, то препаратом выбора является морфий. Ненаркотические анальгетики не самое лучше средство.

Получается, что анальгин для обезболивания ОИМ не самый лучший препарат?

Вообще интересная фраза, а что, где-то написано, что анальгин - лучший препарат для обезболивания ОИМ? :bo:

Морфий угнетает дыхательный центр, поэтому он никогда не был препаратом первого выбора для купирования боли при ИМ.

Наверное лучше описать конкретную клиническую ситуацию. Если вопрос, что лучше в принципе, то препаратом выбора является морфий. Ненаркотические анальгетики не самое лучше средство.
К примеру, последний больной:
43 года, поступил в 10 часов утра , болевой синдром (сжимающие боли за грудиной с иррадиацией в шею) с 1.30 ночи. Впервые подобные боли отмечал три дня назад, приступ длился около 2-3 минут. ЭКГ, в принципе, без особенностей (инверсия Т в аVL, эл. ось +60 градусов), в динамике ЭКГ без изменений (стандартные, усиленные, грудные, Слопак, Неб, V3-V6 на 1-2 межреберья выше). МВ-фракция (норма до 24-х) при поступлении 156, в 18.00 - 281, утром (в 6.00) - 181. (троп тест, миоглобин делается по спец показаниям; здесь не делали).
В реанимации: АД 130 на 90, ЧСС 96, ЧД-18.
О2 ч/з носовые канюли; 2 дозы нитро-мик сублингвально; пер ос 300 мг кишечно-растворимого аспирина и 12,5 мг метопролола; в/в промедол 5 мг, 5000 ЕД гепарина; дозаторами: гепарин 1000ЕД/час, нитроглицерин 0,5-1,5 мкг/кг/мин; после пер ос каптоприл 6,25 мг (статины, клопидогрель не назначался - т.к. назначается только по рекомендации кардиологов, через консилиум). На фоне достигнутых АД (САД 100-120), ЧСС (55-65) пациента периодически беспокоил болевой синдром (меньшей интенсивности, чем при поступлении, но того же сжимающего характера с иррадиацией в шею).
------
P.S. с морфином нужно возиться, титровать, угнетает дыхание итд - в общем, не самый мой любимый препарат.

Вообще интересная фраза, а что, где-то написано, что анальгин - лучший препарат для обезболивания ОИМ? :bo:
Конечно же нет :).
Просто традиция. Это препарат 1-й линии, по крайней мере, на тех просторах моей страны, где мне удалось побывать. Никто не говорит, что это хорошо и правильно :)

Анальгин очень спорный препарат. Запрещен во многих странах Европы (говорят, что в Швеции дважды). О нем почему-то ничего неизвестно в США. Ну, вы наверное все это знаете.

Морфий угнетает дыхательный центр, поэтому он никогда не был препаратом первого выбора для купирования боли при ИМ.



INITIAL THERAPY*—*The patient with an STEMI should have continuous cardiac monitoring, oxygen, and intravenous access. Therapy should be started to relieve ischemic pain, stabilize hemodynamic status, and reduce ischemia while the patient is being assessed as a candidate for fibrinolysis or primary PCI. Other routine hospital measures include anxiolytics, serial ECGs, and blood pressure monitoring. The 2004 ACC/AHA guidelines recommended that all initial therapy be carried out in the emergency department based upon a predetermined, institution-specific, written protocol (show algorithm 1) [1].

A detailed description of the initial therapy in STEMI is found separately. (See "Management of suspected acute coronary syndrome in the emergency department", section on Immediate ED management.) Acute therapy is briefly summarized as follows [1]: Reperfusion therapy with either primary percutaneous intervention (PCI) or, if less than 12 hours has elapsed from the onset of symptoms, fibrinolysis. Primary PCI is preferred to fibrinolysis when readily available. (See "Reperfusion therapy" below.) Antiplatelet therapy including aspirin, clopidogrel, and, in patients undergoing primary PCI, a GP IIb/IIIa inhibitor such as abciximab or eptifibatide. Initial clopidogrel dosing varies with the reperfusion strategy. (See "Antiplatelet agents in acute ST elevation (Q wave) myocardial infarction", section on Role of clopidogrel). Intravenous nitroglycerin in patients with persistent chest pain after three sublingual nitroglycerin tablets, as well as in patients with hypertension or HF. (See "Nitrates in the management of acute coronary syndrome").

However, nitrates must be used with caution or avoided in settings in which hypotension is likely or could result in serious hemodynamic decompensation, such as right ventricular infarction or severe aortic stenosis. In addition, nitrates are contraindicated in patients who have taken a phosphodiesterase inhibitor for erectile dysfunction (or pulmonary hypertension) within the previous 24 hours. (See "Right ventricular myocardial infarction", section on Avoid drugs that decrease preload, and see "Sexual activity in patients with heart disease"). :ai:Intravenous morphine sulfate at an initial dose of 2 to 4 mg, with increments of 2 to 8 mg repeated at 5 to 15 minute intervals, should be given for the relief of chest pain and anxiety.. :ai:Beta blockers are administered universally to all patients without contraindications who experience an acute STEMI, irrespective of concomitant fibrinolytic therapy or performance of primary PCI [1]. In our view and that of most experts, treatment should include early intravenous beta blockade, an approach that the 2004 ACC/AHA task force concluded was supported by the weight of evidence (class IIa) [1]. A cardioselective agent (metoprolol or atenolol) is preferred.

Harrison's Principles of Internal Medicine 17:

Morphine is a very effective analgesic for the pain associated with STEMI. However, it may reduce sympathetically mediated arteriolar and venous constriction, and the resulting venous pooling may reduce cardiac output and arterial pressure. These hemodynamic disturbances usually respond promptly to elevation of the legs, but in some patients volume expansion with intravenous saline is required. The patient may experience diaphoresis and nausea, but these events usually pass and are replaced by a feeling of well-being associated with the relief of pain. Morphine also has a vagotonic effect and may cause bradycardia or advanced degrees of heart block, particularly in patients with posteroinferior infarction. These side effects usually respond to atropine (0.5 mg intravenously). Morphine is routinely administered by repetitive (every 5 min) intravenous injection of small doses (2–4 mg) rather than by the subcutaneous administration of a larger quantity, because absorption may be unpredictable by the latter route.
:ai:

Дико извиняюсь. Раздел обезболивания я обычно в неанестезиологических гайдах пропускаю мимо внимания. Видимо незаслуженно. Да, насчет "никогда не был" я погорячился. Действительно, глянул, Class I evidence.

Промедол меньше угнетает дыхание. Если не помогает, мы обычно переходим на введение в дозаторе фентанила. Т.к. он короткодействующий, анестезия более управляемая и проще уйти при нежелательных эффектах. Морфин вообще редко вводим, преимущественно пациентам, требующим длительной седации и на ИВЛ ..

При том у нас есть все возможности для адекватного мониторинга пациента. Когда в терапевтическом отделении без элементарного пульсоксиметра пытаются обезболить пациента повторными болюсами морфина это может закончиться печально. Пару раз видел в РАО больных с выраженной депрессией дыхания - терапевты чото морфин передозировали при ИМ. Вы не пробовали пациенту за 70, да еще и с ОСН 4 мг морфина в-в болюсно ввести ?

Вы не пробовали пациенту за 70, да еще и с ОСН 4 мг морфина в-в болюсно ввести ?
Я пробовала (2 + 1 + 1). Много-много-много раз. Без особых проблем, поверьте.
А в общем, спор - не о чем, следуй гайдам и все будет ОК. Там описаны и дозы, и интервал введения. И отделение при ОИМ - не "терапевтическое", а ОРиИТ (на крайняк, БИТ с мониторами).
Кстати, ОСН (Killip III)- дополнительное показание именно к морфину.

Мы преимущественно вводим в/в морфий на отеки легких, причем у такого контингента, который в реанимацию не принимают, поскольку явный инфаркт окажется в кардиоблоке прежде, чем из наркослужбы удастся выбить НЛС :ag: С мониторингом проблем нет, у нас в терапии есть и прикроватный монитор и шприцевые насосы и даже столики для игры в преферанс!

Саша, обобрить не могу, но столики для игры в преферанс меня потрясли! ;). Впрочем, в вашей продвинутой больничке я особо не сомневалась :).

.. ну да, вообще-то. Сейчас припоминаю, что тем больным, которым передозировали морфин дозы значительно большие использовались. У одного даже превышали максимально допустимые :rolleyes:
Это было, кажется, что-то вроде кардиологического БИТа в местной ЦРБ, но монитора рядом с пациентом я не видел. Вызвали нас, пришлось интубировать и забирать, а там еще и желудок полный был. В общем, достаточно яркие впечатления.

К чему это я .. введение морфина должно предполагать наличие монитора сатурации, как минимум, знание фармакологических свойств препарата, желательно также иметь налоксон под рукой и возможности для проведения ИВЛ в стационаре. Депрессию дыхания у пожилого пациента на 5 мг морфина тоже доводилось видеть ..

К чему это я .. введение морфина должно предполагать наличие монитора сатурации, как минимум, знание фармакологических свойств препарата, желательно также иметь налоксон под рукой и возможности для проведения ИВЛ в стационаре. Депрессию дыхания у пожилого пациента на 5 мг морфина тоже доводилось видеть ..
Мы вводим морфин очень часто. Фактически это наш основной препарат для обезболивания у больных с ОКС и купирования острой левожелудочковой недостаточности. Бывает суммарная доза достаточно высокая. За несколько лет не припоминаю тяжелых осложнений.

К чему это я .. введение морфина должно предполагать наличие монитора сатурацииВедение пациентов с ИМ должно предполагать наличие монитора. И не только сатурации, а иногда и центральной гемодинамики. Спорить тут не о чем. И морфин при ИМ - препарат выбора.

ОК ОК. Развеж поспоришь с class I evidence. Причем, как при STEMI, так и при NSTEMI. Просто не совсем понятно, чем плохи другие опиоиды. Всегда считал аналгезию с помощью фентанила в дозаторе более управляемой. Неужели никто не сравнивал ?

Нашел пока только статью о том, что петидин при ОИМ может быть столь же эффективен, как морфин. И древнюю статью из Мексики про использование фентанила с галоперидолом (НЛА) у пациентов с ОИМ :confused:

Ах как мы любили фентанил с дроперидолом в 1980-е годы! Морфия у нас вообще не было.

Ну без продуктивной психиатрической симптоматики нейролептики, наверное, не самый удачный вариант .. :)