Просмотр полной версии : Рецидивный зоб

Петров Виктор Геннадьевич ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Сразу хочу попросить прощения за свою экспансию в данном форуме, но мне просто хочется более четко и полно усвоить некоторые воропросы тиреотологии и узнать мнение коллег. Итаг, хочу открыть новую тему - рецидивный зоб. Конечно в настоящее время в поане рецидива более интересен узловой нетоксический зоб ДТЗ стало, насколько мне известно, покрайней мере меньше. В ранее начатых форумах мы уже касались некоторых вопросов рецидивов, особенно всвязи с наличием АИТ. Совсем недавно я со своими студентами провел исследовпание по этому вопросу. Мы проанализировали амбулаторные карты предшествующий объем операции, послеоперационное лечение, наблюдение, даннве пункционной биопсии и.т.п. и пришли к выводу, что онкологическая повышенная опасность рецидивного узлового зоба, о которой много писалось - сомнительна всего у 2 пациентов рецидивным зобом из 86 обнаружен рак. И другое - какова же все таки роль лимфоидной инфильтрации в возникновении рецидива, и вообще есть ли она? Кто же все-таки воновен в возникновении рецидива - эндокринолог, который несовсем правильно ведет таких больных после операции, либо хирург, который выбрал неадекватный объем операции? К сожалению полноценных монографий, посвященных ПРЗ я не нашел, кроме одной старкнькой Ф.А.Агафонова Послеоперационный рецидивный зоб 1966, есть только отдельные статьи. Поэтому данная тема, я думаю, будет интересна для обсуждения. Д-р Петров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич! Чего ж тут извиняться, наборот, спасибо Вам за открытие очень актуальной темы. Интересно узнать ваши данные подробнее. Хотя, если Вы планируете публикацию что наверное очевидно лучше не разглашать. Я могу порассуждать как эндокринолог, без разбора показиний к операции и проч. По-моему, тот факт, что Вы не обнаружили много раков в рецидивных зобах - вполне логично. Почему в рецидивных зобах их должно быть болше, чем в обычных узлах на момент выявления. Ведь факт самого вмешательства вряд ли канцерогенен. С другой стороны, если удалена болшая часть железы и пациент не получает никакой терапии после операции, оставшаяся ткань находится под воздействием большей стимуляции, тироциты должны быстрее делиться и т.д. То, что эндокринологи часто виноваты - это точно. Если операция была предпринята по поводу йоддефицитного заболевания узловой коллоидный зоб - то после операции щитовидная железа попадает в теже родные узловия йодного дефицита. Назначение йода 200 - 300 мкг/сут снижает число рецидивов. То, что касается препаратов тироксина - тут еще интереснее. Если мы, в один прекрасный день придем к тому, что все прооперированные пациенты должны будут получать L-тироксин, закономерно возникает вопрос об объеме операции. То есть... Можно оставить побольше и дать L-тироксина поменьше. В этом случае, риск развития рецидива все равно не исключен. Можно отрезать почти все и дать полуную заместительную дозу тироксина. В этом случае рецидив в принципе исключен не из чего. Как эндокринолог, доложу Вам, что пациенту абсолютно все равно, какую ему дозу Т4 пить всю жизнь - 75 мкг или 150. Вот такие мысли пришли мне в качестве затравки.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич! В 2000 году в ЭНЦ РМН В.В. Воскобойниковым была защищена диссертационная работа «Отдаленные результаты хирургического лечения больных многоузловым эутиреоидным зобом». Проанализированы отдаленные результаты хирургического лечения 280 пациентов. Срок наблюдения составил от 2 до 15 лет. В работе установлено, что значимыми факторами, определяющими риск возникновения рецидива при многоузловом эутиреоидном зобе, являются: 1. Объем оперативного вмешательства, выбираемый на основании предполагаемой морфологической формы зоба; 2. Наличие аденоматоза иили очаговых зобных изменений в экстарнодулярной ткани; 3. Терапия L-тироксином в послеоперационном периоде.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Еще несколько цифр, касательно РЩЖ. При анализе результатов гистологического исследования 712 пациентов, оперированных в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН 1996 – 98 гг. с многоузловым эутиреоидным зобом РЩЖ выявлен у 86 больных 12,1%в это число не вошли больные с солитарным РЩЖ: 31 больной – РЩЖ кистозный коллоидный зоб в разной степени пролиферации; 19 больных – РЩЖ кистозный коллоидный зоб аденомы ЩЖ; 8 больных – РЩЖ кистозный коллоидный зоб АИТ; 8 больных – первично множественный РЩЖ АИТ; 20 больных – РЩЖ АИТ аденомы ЩЖ; В 35 наблюдений РЩЖ определялся д. 0,6 – 1 см. В 32 наблюдениях – д. менее 0,5 см. В 19 наблюдениях д. более 1 см. Метастазы в регионарные лимфоузлы выявлены у 9 больных 10,5%: в 3 наблюдениях при микрофокусах РЩЖ, в 4 наблюдениях при д. 0,6 – 1 см, в 2 наблюдениях при д. более 1 см. На сегодняшний день наработан материал анализа более 2000 операций за последние 5 лет, который в скором времени будет подготовлен в качестве публикации.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- А что значит конкретно: Объем оперативного вмешательства, выбираемый на основании предполагаемой морфологической формы зоба? ... с учетом того, что зоб многоузловой. Допустим, речь идет о многоузловом эутироидном зобе. При ТАБ возможно одного из узловответ: коллоидный зоб.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Пункционная биопсия, выполняемая в ЭНЦ РАМН с использованием специально подготовленных игл о чем я говорил в соседней дискуссии, позволяет с различной степенью вероятности предположить морфологические изменения в ЩЖ. При многоузловом зобе благодаря этой процедуре можно оценить не только узлы, но и экстранодулярную ткань. Морфологические формы были таковы: многоузловой кистозный коллоидный в разной степени пролиферирующий зоб, то же самое, но с аденоматозом, различные виды первично множественных аденом щитовидной железы, различные виды аденокарцином щитовидной железы и все возможные сочетания этих морфологических форм. К примеру, установлено, что при многоузловом кистозном коллоидном зобе с аденоматозом оптимальным объемом оперативного вмешательства будет тиреоидэктомия, а не, к примеру, субтотальная резекция ЩЖ, которая с высокой степенью вероятности приведет к рецидиву заболевания. Но та же субтотальная резекция может быть выполнена при обычном многоузловом коллоидном зобе. И так по каждой морфологической форме. Так же в работе установлено, что послеоперационная терапия L-тироксином значительно снижает вероятность рецидива в группах пациентов с субтотальной резекцией, но абсолютно не влияет на частоту рецидивов при выполнении экономных резекций.

Мельниченко ( - 195.239.3.218) ----- Уважаемый Владимир Эдуардович ! Ваша выборка достаточно специфична по отношению к многоузловому зобу вообще - ведь к Вам на операцию больные были напрвлены т.к. - либо был существенный рост узла , либо была подозрительной на фолликуляную неоплазию биопсия , либо был большим объем зоба . Если низкий процент рецидивов при предельно субтотальной резекции имеет очевидное объяснение , то я ообращаю Ваше внимание на тот факт , что в приводимой Вами диссертации вообще не разбираются иодиды как превентивная мера по отношению к росту узла . Очевидный факт , что тироксин не является основным источником ообеспечения иодом , равно как кислород воды непригоден для дыхания , мы ведь не будем разбирать ? Стандартная Европейская рекомендация - использование 300 -200 мкг иодида калия после операции по пооводу узлового коллоидного зоба имеет очевидный смысл - альтернативой ей может быть только обеспечение всех прооперированных японской или американской визой , иначе они вновь наступят на иод-дефицитные грабли или же экстирпация с заместительной терапией. Таким образом , один из простейших механизмов профилактики рецидивных узлоовых коллоидных зобов у нас в стране вообще не используется . Кстати , вопрос к доктору Петрову - когда Вы предлагали тему рецидивных зобов , Вы предлагали решать именно проблему рецидивных узловых зобов , или же мы Вас не поняли , и Вы хотели бы больше обсудить рецидив ДТЗ ? Несколько лет назад была переиздана одна из моих любимейших книг 70-х годов - хирургия щитовидной железы Брейдо . Переизданный вариант я читала уже с ужасом , прошло так много времени , появилосьь так много нового , а один из виднейших хирургов все еще обсуждает вопрос - не будут ли перебором ПЯТАЯ операция по поводу рецидивного многоузлового зоба , и решает , что ПЯТАЯ - уж бесспорно перебор , а вот третья - в самый раз !!1

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Теперь понятно. Получается, что Вы анализировали нозологически разнородный материал. Меня, единственное как уже подробно обсуждалось с Е.А. Трошиной в соседней дискуссии - несколько смущает аденоматоз щитовидной железы. Или зоб с аденоматозом. Последний представленный Вами факт, по-моему, вытекает из простой логики. Если сделать субтотальную резекцию вероятность рецидива меньше уже потому, что ткани железы осталось меньше. Я уже писал, что, по-моему, если вообще заходит разговор о пожизненном назначении Т4 после операции, то смысл проведения экономных операций ускользает. Если же идет речь о профилактике йодом - наоборот. Работа анализирует катамнез. От нее сложно требовать не использовавшихся ранее, а точнее просто отсутствовавших препаратов йода. В дальнейшем, видимо будет с чем сравнить. Еще, кстати, из рассуждений выпадает функциональная автономия. Хотя опять же это катамнез.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! Естественно, что всем, анализируемым больным, оперативное лечение было показано по ряду причин. Больных, которые принимали йодид калия в послеоперационном периоде, просто не наблюдалось. Хотя изучить этот аспект было бы интересно. По поводу оптимальных объемов операции при ДТЗ. До недавнего времени все хирургические работы, посвященные этой проблеме, пытались ответить на одни вопрос – «Сколько при резекции ЩЖ тиреоидной ткани оставлять?». Вырезали, вывешивали, определяли объем культей и т. д. и т. п. Попытка достигнуть стойкого эутиреоидного состояния хирургическим путем, обречена на провал, что подтверждено временем. В последнее время нас захлестнула волна рецидивов ДТЗ. Даже великие хирурги, коих Вы упоминали, изменили свое мнение по поводу объема операции. Как мы вместе уже говорили, только гипотиреоз является истинным исходом правильно выполненной операции. Уважаемый Валентин Викторович! Аденоматоз – это наша головная боль. Он смущает не только Вас, но, и нас, т.к. стал одним из критериев отбора пациентов для оперативного лечения. Якобы явления опухолевого процесса и т.д. Смущает одно, что 5 лет назад ККЗ с аденоматозом встречался редко, а сегодня встречается очень часто. Это и смущает. А по поводу объемов операции, всем понятно, что после тиреоидэктомии рецидива быть не может. Но, наша работа была проведена в условиях наметившейся тенденции среди хирургов и, даже, онкологов, к органосохраняющим операциям на ЩЖ. P.S. Для гемитиреоидэктомии мы, вроде, место под солнцем нашли. Не так ли?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый Владимир Эдуардович! А нельзя ли связать волну аденоматозов с субъективными причинами. Например, раньше цитологию смотрел один человек, потом другой, теперь третий? Один находит аденоматоз, другой нет. Ведь вряд ли изменилось йодное обеспечение. Конечно стало быльше гари от 92 бензина, но мы с Вами ведь не будем принимать экопатогены в серьез. Меня смущяет и сам факт наличия этого аденоматоза в заключениях по цитологии как я уже писал. С одной стороны, что такое аденоматоз можно понять из области общемедицинских знаний. С другой - смущяет то, что эта формулировка отсутствует в тех самых рекомендуемых и общепринятых. Я не сильно углублялся в литературу по узловому зобе - но в прочитанном аденоматоза не видел. Коллоидный пролиферирующий зоб - это понятно. Фолликулярная неоплазия фолл. аденома - что это - непонятно, но понятно, что надо оперировать. Хто ткой аденоматоз? Видимо так пишут для того, чтобы мы с Вами Владимир Эудуардович сидели и решали загадку. Посмотрим в глаза, попальпируем, пульс пощупаем...

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Безусловно, субъективный фактор здесь играет основную роль. Что касается «загнивающих», то в их работах, я тоже не встречал подобного. Скоро должна быть опубликована статья нашего морфолога в соавторстве с одним из моих коллег, посвященная этому самому аденоматозу. Где именно она будет опубликована, не могу сказать точно. Узнаю – сообщу.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.34) ----- Галина Афонасьевна. Интереснее поговорить о рецидиве узловых многоузловых зобов, потому как результаты оперативного лечения ДТЗ как говорилось выше весьма плачевны. Быть можел лечение РЙ здесь будет лучем света. Владимир Эдуардович, и все же почему аденоматоз чаще склонен к рецидивированию, нежели КЗ? Я много общаюсь с нашими морфологами, перелистал вдоль и поперек книжку Н.Ю. Бомаша. И так до сих пор и не уяснил - что же такое аденоматоз, и еще у морфологов принята другая фраза склонность к аденоматозу - это что такое? Насчет объемане совсем не понял - что такое склонность к органосохраняющим операциям, относится ли сюда гемитиреоидэктомия? Д-р Петров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Склонность - это уже совсем весело. Патанатомы любят эпитеты - шагреневая кожа, мускатная печень... В силу того, что никто из нас не встречал этого аденоматоза а в сумме мы прочитали кое-что - думаю, что даже если нам объяснят хто это такой - достаточного клинического опыта, то есть грамотно проведенных исследований с НИМ, боюсь, что либо нет, либо их мало при этом их почему-то широко не цитируют. По-моему, как уже говорилось, патанатомы должны в заключении оперировать общепринятым набором заключений. Тот набор, который предлагает AACE - мне кажется вполне приемлем. Иначе крайне сложно работать, не говоря уже о том, что крайне трудно проводить какие-либо исследования и сопоставлять их результаты.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.34) ----- А мне прдполагается, что при неадекватном ведении больного эндокринологом после операции, рецидив возможен и равновероятен при одноузловом зобе и при многоузловом зобе, ибо очаговая пролиферация есть ни что иное как последствие диффузной гиперплазии на фоне того же злаполуного йоддифецита. Если есть огромный узел в одной доле, то в другой доле патологический процесс уже идет, но мы его пока не видим. Но после операции наши доблестные коллеги эндокринологи-терапевты должнв его приостановить. Недалее как 3 дня назад опять пример из практики -наверно утомил! простите я оперрировал больную с истинным рецидивом узлового зоба. Ранее 5 лет назад ей произведена гемиструмэктомия по поводу одноузлового нетоксического зоба, другая доля, очевидно, не была визуального и по УЗИ изменена. На повторной операции вся оставшаяся доля была нафарширована узлами от 1 до 3см. Пришлось убрать все под корешок. Я поинтересовался у больной - получала ли она какое-либо лечение после первой операции. Нет, - ответила она, - эндокринолог сказала, что Вам ничего не требуется.При анализе рецидивных узловых зобов в свое исследовании я обнаружил, что всего 31,1% пациентов получали адекватную супрессивную терапию в послеоперационном периоде. Остальные либо вообще ее не получали как данная пациентка, либо получали ее неадекватно, о чем свидетельствовало повышеные цыфры ТТГ Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- На счет РАВНО-вероятно - не знаю, но с Вами согласен. Очень сеьезный вопрос - может даже пока не полностью клинический, но важный для понимания патогенеза: дифференциальная диагностика узлового зоба и доминантного узла в потенциально многоузловом зобе. Дело в том, факт, что многоузловой зоб - это йоддефицитное заболевание значительно более очевиден чем одно-узловой зоб. Может быть я говорю что-то не то. Меня взбесила этот г-н, который лечит б-нь Грейвса патогенетически. Сейчас отойду...

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич! На Ваш вопрос «почему?» могу ответить – НЕ ЗНАЮ. Приведенные данные получены при изучении отдаленных результатов хирургического лечения. Я бы в этой диссертационной работе объединил две группы пациентов, страдающих двухсторонним многоузловым ККЗ с аденоматозом и без него, в одну единую группу. По тем причинам рецидива, указанным Вами абсолютно точно, я сторонник тиреоидэктомии у данной группы пациентов. Подчеркиваю – у пациентов с двухсторонним многоузловым ККЗ. Гемитиреоидэктомия естественным образом относится к органосохраняющим операциям. Вторая доля ведь остается. Но речь, конкретно, идет о субтотальной резекции ЩЖ или доли, частичной экономной резекции железы или доли. Именно у этой категории больных, хотелось бы обсудить аспекты профилактики рецидива, связанные с приемом йодида калия. И еще один вопрос к обсуждению. Что такое истинный рецидив, и что такое ложный? Рецидив – возврат болезни. Есть мнение, что истинным рецидивом необходимо считать возникновение узла узлов на оперированной стороне. А если узел узлы выявляются в ранее не оперированной доле пример уважаемого Виктора Геннадьевича, то имеет место ложный рецидив. Другое мнение – истинный рецидив это возникновение узла узлов той же морфологической формы вне зависимости от локализации. Ответив на этот вопрос, мы сможем определить степень ответственности среди хирургов и эндокринологов за рецидив. В чем причина – неадекватный объем операции, отсутствие терапевтического лечения, а может все вместе взятое. И на счет терминологии. Необходимо пытаться говорить на одном языке. Гемиструмэктомия????? Что будет, если перевести на русский язык?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый Владимир Эдуардович! Вы затронули очень важный вопрос, о том, что считать рецидивом эутиреоидного зоба после операции. Сумбурно я о нем уже пытался говорить вчера. Я, честно говоря, не знаю как ответить на этот вопрос и вот почему. Многоузловой эутиреоидный зоб - это заболевание всей щитовидной железы, чаще всего йоддефицитное. Таким же считается и узловой коллоидный зоб. Есть еще и диффузный эутиреоидный коллоидный пролиферирующий зоб. Название это громкое, но, речь идет о банальном диффузном эутиреоидном эндемическом зобе. Это заболевание всей железы. На его фоне может сформироваться узловой коллоидный зоб - в данной ситуации ЛОКАЛЬНОЕ ПРОЯВЛЕНИЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВСЕЙ ЩЖ. Я честно говоря не знаю, что считать рецидивом, если в этой ситуации резецируется пораженная доля. Например, называть ли рецидивом, ситуацию при которой в оставшейся доле образуются мелкие узловые образования, по поводу которых назначается консервативная терапия та которая может быть назначена сразу для профилактики? Не знаете, что считалось рецидивом в той диссертации, о которой Вы говорили?

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Первично множественные аденомы ЩЖ, тоже многоузловой эутиреоидный зоб. Речь идет о тех морфологических формах и их сочетаниях, указанных в моем сообщении выше. В этой диссертации под рецидивом понимали только повторное появление узлов. Было доказано влияние L-тироксина на вероятность рецидива только при «больших» объемах оперативного вмешательства. Хотя, на мой взгляд, решающую роль играл сам объем операции. При частичных экономных резекциях ЩЖ повышения уровня ТТГ у больных не отмечали и прием L-тироксина в этих условиях трудно определиться с адекватностью лечения не повлиял на вероятность возникновения рецидива речь идет о ККЗ. Отрицательный результат – тоже результат. Значит, в таких ситуациях нет необходимости в назначении L-тироксина? Проведенная работа наглядно иллюстрирует этот факт. Повторюсь, сказав об интересе в отношении йодида калия. А про коллоидный зоб, полностью согласен с Вами. Это заболевание всей ЩЖ. Убирая пораженную коллоидным узлом долю, хирург не излечивает от заболевания - йоддефицитного. Но убирать вторую долю без узлов пока без узлов рука не поднимается по крайне мере у меня. Логично, что профилактика рецидива в данном случае должна соответствовать лечению йоддефицита. Возникает вопрос – а как дошло дело до первой операции? Как в анекдоте: - И снова – ЗДРАСТВУЙТЕ!

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Множественные аденомы - бывают, но давайте говорить об банальном многоузловом зобе, заболеваемость которым обратно пропорциональна йодному обеспечению. Вот я и говорю про слудующую проблему. На нее есть уазание во многих статьях. Как правило, исследователи разделяют в том числе рассуждая про супрессивную терапи солитарные узлы и многоузловой зоб. По сути же солитарный узел часто является доминантрым узлом при заболевании ЩЖ, патогенетически идентичном МУЗ. Вот и вырастает узел в другой доле как правило, стадии одного процесса. Это я в плане организации данных в работах по узлам. По-моему, основная проблема работ всех и наших в том числе по узлам - безумная разнородность рассматриваемых данных. Поэтому результаты, например, по супрессивной терапии, раскладываются 50/50. Хотя сейчас все больше голосов о том, что это развлечение себя плохо оправдывает. Эйфория относительно супрессивной терапии при УЗ резко падает. Например, я не встречал ни одного метаанализа, который бы объединял несколько работ по лечению УЗ. Сложно объединить разнородные данные. Кстати, еще два момента: тироксин тироксину рознь достигалась ли супрессия. Второй вопрос - еще интереснее: При слове многоузловой зоб лично у меня автоматически возникает ассоциация с функциональной автономией. А 200 - 300 мкг йода - это святое. Меня недавно поразили немцы, которые предлагают назначать йод, после операции или I-131 по поводу функциональной автономии естественно после того, как сцинтиграфически было доказано, что она ликвидирована.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Терминология истинный и ложный взята мной из единственной доступной мне монографии Ф.А. Агафонова Послеоперационный рецидивный зоб стр 22. И еще в одной из статей уже не помню какой и где. Приведу фрвзу из этой монографии Надо помнить, что иногда в оставшейся железичтой ткани под влиянием тех же условий, что и при первичном заболевании, из оставшихся незамеченными мелких аденом начинают или продолжают развиваться аденоматозные разрастания . В первом случае образуется истинный рецидив, во втором - ложный.... Я будучи хирургом, все таки большую ответственность за возникновение рецидива вазлагаю на эндокринологов. Естественно находя узел только в одной доле я не стану удалять противоположную, зная что и вней уже есть микроскопические узелки. Я уверен, что проблема прфилактики рецидива - поиск новых методик консервативного лечения оперированных больных. Какой - ? По поводу приема L-тироксина у меня тоже имеется определенный скепсис. А можен немцы правы - нужен йод? Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Только что на сайт выложили 2-й номер журнала ТИРОНЕТ - добро пожаловать. Давайте для начала исходить из того, что вы оперируете по показаниям. Не обсуждая это. Далше при необходимости предлагаю обсуждать типовой пример: Женшина 48 лет, узловой коллоидный эутиреоидных солитарный зоб, диаметром 3,5 см в левой доле, на сцинтиграмме теплый. Вы его оперируете, удаляете эту левую долю. После операции она ничего не получала. Через 4 месяца после операции ТТГ в норме скажем 0,7. Через 2 года в правой доле пропальпирован узел, при УЗИ 1,5 см, при пункции - коллоидный пролиферирующий. По-моему, виноват эндокринолог, не назначивший 200 - 300 мкг йода в день, после того, как убедился, что у больной стойкий эутиреоз. Приведенная цитата Агафонова - по-моему - пророческая. Если конечно не использовать термины аденомы и аденоматозные.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Кстати, пример, достаточно типичный. Но это йдаме еще повезло - если узел 1,5 см, я ее оперировать пока не буду. Пошлю к более путевому эндокринологу - пусть немного полечит, авось узел регрессирует, либо нахудой конец не будет расти дальше. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- ... привел пример, чтобы мы говорили о чем-то конкретном - дальше, чтобы решить Кто виноват? можно усложнить задачу и добавить узлов...

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Естественно, что при очередной из операций при рецидивном зобе, после того как вместе со спайками я поржу возвратный нерв, то уж поверьте, при любом количестве узлов и при любом их размере - я буду матом крыть эндокринологов! Д-р Петров

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Кстати, Валентин Викторович, Вы заметили, что Света мной игнорирует. я заглянул в свой почтовый ящик а там нет письма от нее. Д-р Петров

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич! Меня учили ФХК ММА, что причину осложнений, в том числе и рецидивов истинный он или ложный, хирург должен начинать искать с себя. Коль прикоснулся, так держи ответ. А кто и как до тебя лечил, это никому не интересно. Особенно больным про это говорить не стоит. Интересна ситуация по поводу возвратного гортанного нерва. Чего материть то эндокринологов? Нечего на зеркало пенять. По-моему, из каждого осложнения надо делать выводы. Цель понятна. И к слову о терминологии. Спайки бывают только в полостях. На шее – рубцы. Уважаемый Валентин Викторович! Определение степени ответственности необходимо для уточнения путей профилактики рецидивов. Определить степень ответственности – не значит призвать к ответственности. Давайте лучше о йодиде калия поговорим, а не о том, кто виноват.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.34) ----- Безусловно, Владимир Эдуардович, весь этот разговор ведется не для того что бы свалить ответственность с одних на других. Пробема ПРЗ- совместная. В одинаковой степени ответственность лежит и на хирургах и терапевтах. От хирурга зависит многое. При анализе рецидивлв я обратил внимание, что у 8 из 9 больных, обратившихся ко мне с ПРЗ, которым была произведена резекция доли, рецидив развился уже в первый год после операции, причем в той же самой доле. Поэтому я до сих пор не могу понять тех хирургов, который выполняют эти операции, я уже не говорю об энуклиации узлов. Для меня меньшего объема чем гемитиреоиэктомия с перешейком не существует! Тем не менее я встречаю статьи, где анализируются результаты резекции доли даже по поводу рака. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый Владимир Эдуардович! Виноват я употреблял в переносном смысле, как уже сказал Виктор Геннадьевич. Кстати все правильно сделали, что не отреагировали на мои муторные патогенетические разговоры. Давайте, как было предложено о йоде. Здесь, на мой взгляд, две проблемы. Йоддефицитный генез многоузлового зоба. Очевидно, что йодный дефицит, которому придают наиболешее значение действует на всю железу и солитарный узел это... и т.д. см. выше. В этой связи рекомендация о назначении препаратов йода 200 - 300 мкг/сут очевидна. При этом они назначаются и в комбинации с L-Т4. Частота рецидивов снижается. Вторая проблема - функциональная автономия ЩЖ ФА. Особенно, если речь идет об операции равно как и I-131 по поводу многоузлового зоба, особенно у лиц страше 40 - 45 лет. Если оставлена функционально автономная ткань - назначение йода потенциально опасно развитием тиреотоксикоза. В немецкой литературе есть термин функциональные операции при ФА. Речь идет о том, что перед операцией при сцинтиграфии в том числе супрессивной визуализируется автономная ткань Если она есть - я говорю об эутиреоидном зобе. В процессе операции этот факт учитывается цель - удалить всю автономную ткань. После операции при сцинтиграфии надежнее супрессивной убеждаются, что автономия уничтожена и назначают препаратаы йода бояться уже нечего, при необходимости в сочетании с Т4. Возможно, покажется вычурно. Но такой алгоритм жителями йоддефицитной местности описан и имеет логику и разумные подтверждения.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.34) ----- Т.е. немцы удаляют только часть ткани, переражденной в узлы и оставляют остальную, тоже переражденную ткань, при этом полностью уверенные, что прием йода прекратит рост оставшихся узлов. На сколько я понимаю, удалив автомоно функционирующий узел, больной обречен на гипотиреоз ведь вся оставшаяся ткань функционально не пригодна А гипотиреоз спровоцирует гиперплазию. Может всеже - многоузловой зоб - экстирпация? Д-р Петров

Мельниченко ( - 195.239.4.163) ----- При функциональной автономии окружающая ткань задавлена , но принципиально способна функционировать после устранения доминирующего гиперфункционирующего узла .

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Не знаю, но у меня рука не подымется оставить ткань железы с явными узлами. А потом где гарантия, что в другом узле не возникнет вновь та самая автономия, точнее не возникнет новый автономный узел. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Коллеги! Естественно, если дело уже дошла до операции никто не предлагает оставлять измененную узлами ткань. Функциональная автономия классифицируется на унифокальную один узел, мультифокальную многоузловой зоб и диссеминированную. Автономным может быть не только узел или узлы. Крайним проявлением этого феномена является диссеминированная форма, когда автономные клетки рассеяны в паренхиме железы легко перепуть с ДТЗ. Произведя сцинтиграфию перед операцией и сопоставив ее результаты с УЗИ - определяют объем операции все узлы естественно удаляются. Если операция не подразумевает удаление всей железы, а после операции при сцинтиграфии в том числе супрессивной не выявляется автономии - говорят можно назначить йод при необходимости в комбинации с тироксином. Болшинство авторов из того, что мне приходилось читать считает, что методом выбора лечения ФА является тот же радиоактивный йод. Тут в отличие от болезни Грейвса можно даже планировать эутиреоз. Результаты лечения I-131 ФА лучше, чем при ДТЗ. Оно и ясно... Радиоактивным йдом можно селективно удалить автономную ткань. Супрессированная ткань захватит относительно мало I-131. В дальнейшем, как писала Галина Афанасьевна, она начнет вновь работать. Вклинив сюда разговор о ФА, я хотел подчеркнуть, что вопрос о назначении после операции йода некоторые ставят даже в этой, прямо скажем, рисковой ситуации. Если ФА нет бояться уж точно нечего.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Валенити Викторович, Вы много говорите о функциональной автономии. Я перелистал несколько книжиц и ничего путнего по этому поводу не нашел. Можно немного поподробнее - что это все таки за штука, откуда она берется. Правильно ли я понимаю, при ФА ткань не регулируется гипотатламусом-гипофизом вообще? Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич! Этот термин практически отсутствует в отечественной литературе. Функциональная автономия - это независимая от ТТГ продукция тиреоидных гормонов щитовидной железой. Самая частая клиническая форма - многоузловой токсический зоб окло 70 - 75%. Реже таковой является солитарный узловой токсический зоб, еще реже диссеминированная ФА. Если есть время, на нашем сайте в журнале ТИРОНЕТ вывешен идин из номеров Thyroid International, который называется Многоузловой зоб. Там есть кое-какая информация. Один из номеров Тиронет-Реферат практически полностью посвящен ФА. Не знаю на сколько у меня это получиться за 15 минут, но на сателитном симпозиуме МЕРК в Питере у меня будет сообщение о ФА.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- ... точнее, многоузловой токсический зоб - это наиболее явная форма - крайнее проявление ФА. Самый частый на самом деле вариант - это многоузловой эутиреоидный зоб с автономией компенсировнная мультифокальная автономия.

Петров В.Г. ( - 213.59.164.37) ----- Я Вас понял, послушаю доклад. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Доклад - это слишком сильно сказано. Пришлите мне по электронной почте Ваш почтовый адрес - я Вам перешлю копии некоторых статей.

Петров В.Г. ( - 213.59.164.37) ----- Я задержался в соседней конференции- там интереснее. Мой адрес <A HREF="mailto:[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]">[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]</A> И Свете его передайте. Д-р Петров