Просмотр полной версии : Сравнительная характеристика пальпации и УЗИ йоддефийитного зоба

Болот Абдылдаев ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Как известно, зобом считается 4-5 кратное увеличение щитовидной железы, определенное методом пальпации. При УЗИ исследовании за норму взяты размеры щитовидной железы, определенные в зонах, свободных от йоддефицита. Следовательно, эти два метода просто не сопоставимы при определении размеров щитовидной железы. Так ли это?

Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Существует несколько классификаций зоба. Я пользуюсь этой: <UL><LI>Стадия 0: Зоба нет. <LI>Стадия Ia: Зоб определяется только при пальпации и не видем при полном разгибании шеи. <LI>Стадия Iб: Зоб пальпируется и виден только при полном разгибании шеи <LI>Стадия II: Зоб виден при нормальном положении шеи. <LI>Стадия III: Очень большой зоб, видимый на большом расстоянии.</LI></UL> ВОЗ/ЮНЕСКО классификация делит зоб на три стадии. Вообще, зоб - это не болезнь, а симптом, синоним “увеличенная щитовидная железа”. Я не считаю и эндемический зоб заболеванием если нет недостаточности железы и зоб не беспокоит пациента. Сдесь вопрос о “норме” более философский чем практический. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Нет, это не так. Первое Ваше утверждение, отнюдь не как известно. Термином зоб обозначается увеличение щитовидной железы, то есть размер щитовидной железы, превышающий норму цифр 4 и 5 в это определении нет. Нормальным, по классификации ВОЗ, считается размер щитовидной железы, при котором размер ее долей не превышает размера дистальных фаланг пальцев исследуемого. По данным УЗИ зобом считается увеличение объема щитовидной железы более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин. Для детей нормальный размер щитовидной железы расчитывается на площадь поверхности тела. За НОРМУ действительно брали средние размеры щитовидной железы у лиц проживающих в регионах с нормальным обеспечением йодом. Это вполне естественно, поскольку в йоддефицитной регионе щитовидная железа, в зависимости от степени йодного дефицита, имеет в среднем НЕ НОРМАЛЬНЫЙ объем. Данные пальпации и УЗ-волюмометрии очень даже сопоставимы. При небольшом увеличении щитовидной железы ошибка пальпаторного исследования щитовидной железы составляет 30 - 40% и более. Если щитовидная железа увеличена в 5 раз, как Вы пишете, то можно не пальпировать, а просто посмотреть на шею. Именно в этой связи, в серьезных эпидемиологических исследованиях, оценивающих тяжесть йоддефицита, пальпации придается очень небольшое значение. При всем при этом, пальпация - незаменимый метод клинического обследования пациента. Нужно просто представлять себе его ценность и... уметь пальпировать. Фадеев В.В.

Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Похоже, мы писали одновременно. Согласен. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Болот Абдылдаев ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Если обратиться к классическим монографиям по эндемическому зобу ВОЗ, 1963 или С. Вернера, то там четко дается определение и зобу и его оценке. Увеличение щж больше боба лаймаили больше локтевой фаланги большого пальца обследуемого оценивается как зоб. Поэтому я несколько не согласен с утверждением В.В. Фадеева, что цифры 4 и 5 взяты из потолка. Просто, новое, это всегда хорошо забытое старое. Насчет понятие норма. По-видмому, нормальные величины щж в России и в Кыргызской Республике будут различны, хотя йоддефицит существует в этих двух странах. Следовательно, нужны исследования по УЗИ щж. Спасибо за участие в дискуссии. Б.А.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Если Вы продолжаете настаивать на цифрах 4 и 5, получается, что 3-х кратное увеличение щитовидной железы объемом, например,около 50 мл зобом не является? Какова связь между загадочными плодами, локтевыми фалангами и 5 кратным увеличеним щитовидной железы? И почему нормы размеров щитовидной железы будут именно в будущем времени различаться в Кыргызской республике и в России? С другими органами будет обстоять также? Норма это нечто среднее от и до для здоровых homo sapiens. Ф.В.

Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Лайм или lime - лимон - относится скороее к разряду цитрусовых, а не бобовых. Что касается нормы, то финик ли это или абрикос, Poccия или Кыргызская Республика - эндемический зоб он и в африке эндемический зоб. Я бы смотрел на два фактора: есть ль гипотироидизм и беспокоит ли зоб больного. Конечно если это не арбуз - тогда это будет беспокоить окружающих GDINGS">. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Д.Затейщиков ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Коллеги! Маленькое замечание доктору Фадееву. Норма -это не среднее!!! Это то, с чем дольше и качественнее живут. По существу дискуссии мое мнение не отличается от мнения докторов Фадеева и Участкового.

Болот Абдылдаев ----- С огромным интересом ознакомился с авторитетными мнениями Участкового и Фадеева В.В. Поскольку боб лайма был впервые применен как стандарт нормальной величины щж в Северной Америке, он не нашел широкого применения, так как о нем мало знают в других странах, и некоторые его путают с лимоном или лимузином, поскольку все эти слова начинаются с буквы L. Поэтому за приблизительный эталон нормальной величины щж была выбрана дистальная фаланга большого пальца обследуемого 3 конференция ВОЗ по проблемам питания,1953, Венесуэла. Относительно норм при УЗИ щж. При сравнении норм щж у детей, которые приводят В.С. Паршин, 1994 г. и F. Delange,1997 г. можно отметить, что они значительно отличаются. Между тем, щж была исследована в зонах с нормальным йодным обеспечением, но в разнах странах. В связи с вышеизложенным хотелось бы узнать, проводилась ли сравнительная оценка размеров щж, определенных методом пальпации и УЗИ? С уважением, Б.И.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Др. Участковый забыл, что помимо гипотиреоза и беспокойства больного, есть такие йоддефицитные заболевания как нарушение интеллектуального и физического развития вплоть до кретинизма и ряд других. См. нашу с Г.А.М. статью по беременности в 1-ом номере журнала ТИРОНЕТ. Кстати, в регионах с умеренным дефицитом йода, в котором мы проживаем, гипотиреоз встречается не чаще, чем в регионах с нормальным обеспечением йодом. Замечание в мой адрес относительно нормы и среднего справедливо. Поверьте, я искренне имел в виду именно то, что и Др. Затейщиков. Хотя, когда норму нужно оценить в цифрах объем ЩЖ в мл используются понятия среднее, медиана, перцентили и ст. отклонение. Короче, не прав я. Где В.П. Паршин нашел в 1994 году на территории России регионы с нормальным йодным обеспечением и как он доказал, что это обеспечение было нормальным? Честно говоря, не знаком с его работами. Просвятите нас, пожалуста, и дайте ссылку, если не затруднит. То, что касается плодов и буквы L, думаю, больше об этом говорить нет смысла. С 1953 и 1963 года ВОЗ и др. международные организации дали еще пару рекомендаций о стандартах оценки объема щитовидной железы и методах оценки йодного дефицита. Неоднократно упоминалась информативность пальпации и УЗИ. В чем проблема? Если есть возможность использовать такой точный метод волюмометрии ЩЖ как УЗИ, зачем ломать голову над информативностью пальпации для эпидемиологических исследований. 40% ошибки пальпации ЩЖ при небольшом зобе сегодня и даже вчера никого не устроит. У детей информативность пальпации еще меньше.

Студент ----- Интересно, если больной с синдромом Марфана , как на счет его пальцевой фаланги? Студент.

Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Хотя прямых доказательств я не видел, наверное мало кто будет спорить с тем, что нарушение интеллектуального и физического развития является результатом недостаточности функции щитовидной железы или гипотиреоза. Не так ли? О сравнении пальпации с УЗИ: Я нашел два исследования: первое в австрийском, а второе в немецком журналах. В американской литературе не нашел. 1. Tscholakoff D. Grubeck-Loebenstein B. Czembirek H. Haller J. Leitner H. Sonography of the thyroid gland with high-resolution real-time equipment. Fortschritte auf dem Gebiete der Rontgenstrahlen und der Nuklearmedizin. 1423:309-13, 1985 Mar. 2. Klima G. Lind P. Koltringer P. Eber O. Sonographically established thyroid volume in 7- to 11-year-old children. Acta Medica Austriaca. 131:1-4, 1986. Оба на немецком. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Болот Абдылдаев ----- Огромное спасибо за дискуссию. По-видимому, я неправильно расставил акценты и мой вопрос просто завис в воздухе. Простите. Поэтому выскажусь конкретнее и проще. У мальчика 8 лет при пальпации передней повехности шеи обнаружено увеличение щж II степени по классификации ВОЗ, 1994. На УЗИ щж в пределах допустимых норм. Клинически и лабораторно нарушений со стороны щж нет.Что делать? Дать заключение, что данных за заболевание щитовидной железы нет и рекомендовать йодированную соль. Или поставить на учет и проводить лечение, а не профилактику. Таких детей в Кыргызстане много. В этом была суть моего вопроса. Насчет норм УЗИ щж у детей. Эти данные приводятся в монографии Дедова И.И. и соавт. Алгоритмы диагностики и лечения болезней эндокринной системы, 1995, с.210. Я думаю, что этому источнику можно доверять. Б.И.

Болот Абдылдаев ----- Студенту. Иногда стоит заглядывать и в учебники. Б.И.

Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Если нет гипотиреоза но зоб беспокоит больного, то надо лечить. Населению в целом надо проводить профилактику иодом, как делается в других странах. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Мельниченко ----- Возвращаясь к вопросу о мальчике и объеме железы.Именно потому и было введено ультразвуковое определение объема железы у детей- в пересчете на площадь поверхности тела . что пальпация завышает размеры железы у детей и молодых женщин и занижает у мужчин и женщин в постменопаузе. Если при использовании рекомендуемых ВОЗ и ЮНИСЕФ методов оценки железы относительный Деланж у ребенка не выявлено увеличения железы и уровень ТТГ нормален, но ребенок живет в иод-дефицитном регионе . он нуждается в приеме профилактисеских доз иодидов.

Мельниченко ----- О сравнении пальпации и УЗИ . Помимо разных там американцев и бельгийцев исследований легион , давайте -ка заглянем в Русские исследования - прекрасная кандидатская М.В.Велдановой 3-летней давности . если мное не изменяет память . великолепная докторская Н.Ю.Свириденко прошлый год . около 5- канддидатских из Тюмени , докторская Суплотовой из Тюмени.Работ . причем выполненных в лучших традициях доказательной медицины . очень много .

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- О гипотиреозе Если гипотиреоз развился например, врожденный гипотиреоз, гипотиреоз, манифестировавший в раннем детском возрасте или явный гипотиреоз у матери во время беремености понятно, что риск нарушения интеллектуального развития для ребенка высок. Сложнее обстоит дело, когда у беременной формально, по данным гормонального исследования, нет гипотиреоза, но, за счет изменения метаболизма тиреоидных гормонов и связывающих их белков, развивается гестационное йоддефицитное состояние. В этой ситуации плод на самых ранних этапах развития не получает достаточного количества йода для синтеза адекватного количества тиреодных гормонов, что может отразиться на его развитии. Этот ребенок родится с несколько увеличенной щитовидной железой и, как правило, с нормальным уровнем ТТГ и Т4. То есть гипотиреоза мы у него, чаще всего не найдем, хотя в йоддефицитной местности с повышенной частотой встречается транзиторный гипотиреоз новорожденных. Если Вы обследуете подростков и взрослых в регионах с разным обеспечением йодом, то не найдете разницы в распространенности гипотиреоза. В регионах с избыточным поступлением йода, за счет большей частоты аутоиммунных тиреопатий, гипотиреоз может встречаться даже чаще. Йоддефицитный гипотиреоз у взрослого человека разовьется только при катастрофически низком поступлении йода менее 25 мкг/сут. При умеренным дефиците йода гипотиреоз предотвращается формированием зоба. Фактором усугубляющим йоддефицитной состояние является беременность. Отсюда и появился термин скрытый голод. Внешне все чудно - кретинизма и повального гипотиреоза нет - можно прекратить йодную профилактику.

Участковый ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Совершенно согласен, что если железа не увеличена и гипотироидизма нет, то лечить не надо и что если ребенок или взрослый живет в йод-дефицитном регионе, то надо проводить профилактику гипотироидизма населению этого региона. Ученые России внесли огромный вклад в изучение щитовидной железы. Согласен и с Валентином Викторовичем: беременные женщины в йододефицитных регионах особенно остро нуждаются в йодной профилактике всвязи с его повышенной потребностью. >otype Corsiva">С уважением, Участковый. ffff">GDINGS">

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ----- Если щитовидная железа не увеличена и зоба нет - лечить просто нечего. Речь идет о профилактики. Парадокс заключается в том, что когда речь заходит о гипотиреозе, все вдруг вспоминают про йодный дефицит, который относительно редко к нему приводит как уже говорил, поступление йода должно быть для этого катастрофически низким. Когда же речь заходит об увеличении щитовидой железы с неоднородностью ее паренхимы про эндемический зоб все забывают и тотально, как правило без дообследования, устанавливают диагноз аутоиммунного тиреоидита. А если уж на копейку антитела повышены - дело, как мы убедились, может дойти до плазмафереза.

За прошедшие годы поменялось то, что уже не надо доказывать право на жизнь и отсутствие трагических болезенй у юных девушек с видимым на глаз перешейком, мы стали лучше понимать невозможность перенесения эпидемиологических критериев в повседневную клиинку. Появились критерии Циммермана ( правда, интереснее сам Циммерман, чем его критерии - думаю, многие видевшие его дамы сейчас вздохнут с тоской...). А вот что там у Вас за программа вставлена в УЗИ -аппарат, было бы интересно узнать..И откуда программа решила. что знает норму ..