Просмотр полной версии : Стандарты диагностики и лечения

991221720 -----

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый д-р Петров! Вы правы, что нужно разрабатывать какие-то документы броня - как говорил проф. Преображенский. Единственное, как говорил проф. Герасимов, на съезде они возникнут вряд ли. Их надо готовить заранее. Скорее всего, на тех врачей, о которых Вы говорили, подействует нечто в виде методической рекомендации Минздрава. Но это, по-моему, безумно тяжкая история. Другой вариант - создание неких консенсусов. В этом плане опыт консенсуса по эндемическому зобу у детей есть. Факт его существования безусловно играет положительную роль, хотя, как на это указывают его авторы, внедрение его идет крайне туго. Кроме того, консенсус – это то, о чем договорилась небольшая группа экспертов. Далее. Взрослые болеют патологией щитовидной железы в тысячи раз чаще, при этом у взрослых эта патология куда разнообразней. У детей патология ЩЖ представлена преимущественно диффузным эутиреоидным зобом. Все остальное если брать относительные цифры % встречается редко. За рубежом весьма ценятся «Рекомендации» различных медицинских ассоциаций Европейской тиреоидологической, Американской Ассоциации клинической эндокринологии и т.д.. Можно создать некие обновляемые рекомендации «Российской эндокринологической ассоциации». Наверное, для начала проще «Московской». Об этом скажет ее председатель проф. Г.А. Мельниченко. Более того, по заданию проф. Мельниченко, я садился и даже отдавал первую правку и пересылал ее проф. Герасимову «Рекомендаций по диагностике зоба». Идея была унифицировать для начала саму формулировку диагноза. Если это имеет смысл, можно сюда «вывесить» некие куски и обсуждать их. На сколько это будет работать?

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Я очень рад, что открылась данмая тема конференции. На уровне своего города я тоже готовлю методические рекомендации по проблеме оперативного показаний и объемов лечения узлового зоба. Но опять, повторяю, это местное хотя, естечтвенно, я подготавливаю ее прочитав гору литературы, даже иноземной. А времена сейчас тяжелые, чуть чего - историю отправляют в центр к вам в Москву. А что там скажут! Д.р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Давайте не будем о центре и Москве. Кстати, интересно куда и кому ее историю отправляют?

Петров Виктор Геннадьевич ( - 212.23.77.179) ----- Да нет, в той истории дело до отправки истории в Москву не дошло, я же говорю, что так возможно. В других случаях такое было. А вообще, правильно разграничивать центр и переферию не корректно. Читая статьи я вижу, что в московских клиниках также нет единого подхода по многим вопросам. Кстати, я читал материалы прошлой 2000 г. конференции и наткнулся на статью из Боткинской больницы - они также делают экстирпации при АИТ. Опять же нет единых стандартов. Я подготовил стандарт по оперативному лечению, конечно хотел бы получить на него оценку центральных ученых опять центр и перефенрия. Ода довольно громоздка и разхмещать ее здесь - не корректно. Но если кому это интересно, то с фрагментами ее могу познакомить. Мы сейчас полностью придерживаемся ее я имею ввиду нашу клинику, в других клиниках - бардак. Еще у меня появились идеи по унификации классификации патологии ЩЖ, которая была бы удобна для клиницистов. Согласитесь, что принятая классификация по степени функциональной активности ЩЖ - абсолютно не приемлема для хирургов, коим я и являюсь. Почему-то Валентин Викторович к нам никто до сих пор не присоединился. Неужели рассуждать о высших материях важнее нежели помочь прктическим врачам лечить как полагается хотя бы исходя из того, что общедоступно и общеприемлемо? Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич! Москва - это 11-миллионная помойка при том, что я люблю безумно этот город, родился в нем и всю жизнь прожил на Самотеке и в плане организации ее здравоохранения тоже. Здесь можно безболезненно промышлять бог знает чем и, поверьте, что вопиющему бреду и профанации в Москве ужиться значительно легче, чем в небольших городах, где все на виду. Вы вот, например, наверняка знаете всех оперирующих на щитовидной железе хирургов в своем городе кстати, Вы так и не сказали в каком. Наверное, большинство эндокринологов Вы тоже знаете. В Москве же здравоохраненческие структуры какую-то часть официально заригистрированных эндокринологов даже не знают в лицо. Не говоря уже про... Так что судите сами... Классификация по функции - пожалуй не устраивает никого. Она хороша только тем, что в нее можно уместить все болезни, хотя это абсолютно не клинично. Использование МКБ-10 - полный абсурд. Она подойдет только для шифровки кодов. И то, эту шифровку, согласитесь, ординатору первого года не доверишь. Если Вы не против, я завтра просмотрю и поправлю тот документ, о котором говорил и вывешу его.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Конечно я знаю всех хирургов нашем небольшом провинциальном городке это Тюмень, и многих эндокринологов большей частью в лицо. Естественно всех, кто оперирует на ЩЖ я знаю. Более того я знаю кто как оперирует, потому что все оперированные больные города проходят через меня, поскольку я являюсь еще и по совместительству хирургом-коесультаном нашего городского эндокринологического центра. Именно поэтому мне пришла идея об необходимости унификации подходов к диагностике и лечению. Не далее как сегодня имел беседу с одним хирургом, убеждая его об отсутствии необходимости оперировать больную, которой 2 или 3 года назад было удалена правая доля ЩЖ а сейчас в левой доле несколько узелков до 0,7-0,8 см. Не смого убедить! Дак веть узлы! Ну не имеет право на существованние ранее существующая фраза-клише - узловое образование ЩЖ является показанием к операции! Кстати, где то в нете есть стандарты по оперативному лечени онкопатологии ЩЖ в России по- моему здесь бардак еще больший, нежели в обычной хирургии ЩЖ? Д-р Петров

Мельниченко ( - 195.239.5.44) ----- Тюмень - регион с очень активной и позитивной эндокринологической деятельностью , достаточно вспомнить работы проф.Суплотовой , которая одна из первых поставила как мониторинг . так и ремониторинг региона по иод-дефициту . Тюмень , считайте . уже наша . раз Вы с нами .

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Проф. Суплотова - терапевт, а я хирург. Вы же понимаете, что хирурги несколько предвзято и слегка свысока смотрят на терапевтов. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Виктор Геннадьевич! Как я и предполагал - Вы в лучшей ситуации. Есть предложение, точне хороший способ убедить дак ведь узлы же. Если есть возможноть - свяжитесь с патологоанатомами: просмотрев 100 случаев для шоу - хватит случаных аутопсий - макроскопически узлы будут выявлены примерно у 80 особенно если считать узлами 0,8 см образования, умерших от инфарктов, инсультов и от нее треклятой. Это будет Ваш родной тюменский материал, при этом он обречен на успех.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.77) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич! Было бы интересно познакомиться с Вашими рекомендациями, хотя бы с фрагментами. Изучали ли Вы отдаленные результаты хирургического лечения пациентов с различными заболеваниями ЩЖ? Поделитесь своим опытом.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.34) ----- Конечно я изучал отдаленные результаты. В одном из своих исследований я задал оди вопрос больным, оперированным за последние 10 лет в нашей клинике - как вы чувствуете себя после операции - лучше, хуже, без перемен. Конечно это исследование не претендует на академизм, но очень четко отображает реакцию больного на оперативное вмешательство. Дак вот - 32% опрошенных после экстирпаций ЩЖ отметили ухудшение состояния, т.е.каждый третий. После гемитиреоидэктомий и субтотальных резекций - таковое отметили около 15-16%. Конечно в данном исследовании есть доля субъективизма больного - ибо порой уже при расшифровке нарушение сна или стула он связывает с последствием опреации. Но в этом то и суть хирургии ЩЖ. Ведь, согласитесь, что всего четверть больных до операции предъявляли жалобы местного характера изменение конфигурации шея, боли в горле, першение, осиплость голоса И т.д. У остальных зоб обнаружен при медицинских осмотрах, либо при скрининговых исследованиях, либо при обследовании по поводу другой патологии кстати, чаще всего зоб находят кардиологи - оказывается при любой аритмии у них показано исключить патологтю ЩЖ. Естественно если больного до операции ничего не беспокоило, а после нее он лишился голоса - то встает вопрос - помогли ли мы больному? В данной ситуации больному глубоко по барабану - могли или не могли мы исключить рак и все другие наши показания к операции. Качество жтзни его ухудшилось! Мне вспоминается интересный разговор с больной я не утомил вас примерами? Больной с многоузловым зобом, один из узлов был более 3см что и послужило поводом к операции я объяснял, что ей вероятнее всего будет удалена вся железа и что в дальнейшем ей показана пожизненная заместитеотная терапия каждый день прием таблеток. На что она мне ответила вопросом, от чего я даже сначала растерялся Зачем мне тогда оперироваться, если сейчас меня ничего не беспокоит, а после операции каждый день придется пить таблетки?. Вполне логичный вопрос. Поэтому, я считаю, что показания к операции должны быть четкие и очень жесткие. Каждая операция должна приследовать одну из 4 целей: 1. Удаление онкопатологии, либо подозрительной на онко 2. Уменьшение количества ткани, продуцирующей гпрмоны, при их избыточной выработке если не удается это произвести консервативно 3. Устранение симптомов сдавления органов шеи 4. Устранение косметического дефекта. Если последние три весьма конкретны и понятн, то первое самое важное в настоящее время и является весьма прблематичным. Как определиться с уверенностью - опухоль это или нет. Ведь даже ТАБ под контролем УЗИ не даст на этот вопро точного ответа. Д-р Петров.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- По моему, очень красиво. Если буду цитировать - честное слово, сошлюсь. Обещайте, что будете пропагандировать эти 4 пункта среди хирургов! Кардиологам, действительно, при аритмии неплохо исключить тиреотоксикоз. Но для этого им нужно посмотреть ТТГ и пропальпировать железу. Профилактическое значение УЗИ - мы неоднократно обсуждали.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- .... естестенно пальпировать не для диагностики тиреотоксикоза. Пальпировать потому, что это надо делать всем...

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Я настолько наконсультировался кардиологических больных, что при возникновении у меня приступов аритмии по вечерам да сыпимся потихоньку я судорожно щупаю свою шею - не вырасло ли там чего и все собираюсь сделать УЗИ - но все некогда. Спасибо за хорошую оценку Валентин Викторович, жаль что не до сих пор не оценила меня Светочка! Д-р Петров

Петров В.Г. ( - 217.106.44.34) ----- До сих пор я встречаю сопротивление коллег, особенно в других клиниках по поводу того, что узел менее 3 см не подлежит оперативному лечению, если, конечно это не опухоль по данным ТАБ, если это не мужчина, если это не молодой возраст, если нет осиплости голоса. Во всех остальных случаях я рекомендую консервативную терапию с последующим УЗИ контролем через 3-6 месяцев. Если на этом фоне наблюдается рост более чем на 0,5 см за полгода, то не важно каких размеров узел - показана операция. Валентин Викторович, в ваших московских стандартах как рекомендуется в данном случае? Д-р Петров

Мельниченко ( - 195.239.3.183) ----- Дорогой доктор Петров , теперь , когда выяснилось , что наши подходы одинаковы , обещаю использовать все свое влияние на Светлану, уговаривая ее приехать в Питер .На самом деле , во многом организаторский и лечебный опыт Светланы чрезвычайно полезен и поучителен , и ее участие в наших дискуссиях очень важно .

Петров В.Г. ( - 217.106.44.35) ----- Галина Афонасьевна, обещайте нас личнго познакомить со Светланой. Я буду надеяться, что она буде в Питере. Д-р Петров

Провинциал ( - 212.23.75.203) ----- Подходы доктора Петрова мне симпатичны и схожи, но чем же Вам д-р не нравится молодой возраст, если стандарты диагностики в нем не отличаются от взрослых. Нет онкологии и приличные размеры узла - зачем же оперировать? А как молодой возраст прекрасно переносит супрессивную терапию! С уважением и почти согласием, Провинциал.

Провинциал ( - 212.23.75.203) ----- ...простите, а откуда взялась цифра 0,5 см за полгода - жто личный опыт или...?

Гиляров М. Ю. ( - 195.46.172.217) ----- Уважаемый д-р Петров! Конечно, тиреотоксикоз может быть причиной мерцательной аритмии, но среди всех случаев мерцательной аритмии, тиреотоксикозом обусловлено всего около 1 % случаев. И, уж, простите, личный совет. Ежели беспокоит Вас аритмия, сделайте ЭКГ или еще лучше суточное мониторирование по Холтеру. Право слово, для диагностики аритмии пользы больше, нежели, чем от УЗИ щитовидной железы. С наилучшими пожеланиями, М. Ю. Гиляров.

МЕльниченко ( - 195.239.3.153) ----- Провинциалу - по отношению ко ВЗРОСЛЫМ ростом узла достаточно единодушно в последнее время принято считать увеличение на 5 мм и более .

Светлана ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Мерцающему аритмией по вечерам,ну нажми же на голубенькое мое имя!

Петров В.Г. ( - 217.106.44.34) ----- Молодой возраст - я не имею в виду детей, поскольку у них очень редко встречаются узлы, я имею возраст до 25 лет. Просто именно в этой возрастной группе узел чаще всего является раком. Причем чем моложе пациент, тем менее дифференцированый рак. Ну а на счет 0,5 см - это действительно общепринятый показатель роста и своего ничего поэтому поводу я сказать не могу. Д-р Петров

Провинциал ([Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]) ----- Галине Афанасьевне- даже при отсутствии супрессии ТТГ? Д-ру Петрову- Просто именно в этой возрастной группе узел чаще всего является раком.Уважаемый Виктор Геннадиевич, если у вас имеются сведения, подтверждающие эту фразу за исключением Чернобыльских раков поделитесь пожалуйста. К моему глубокому сожалению, надеюсь что и к вашему, это классическая цитата распространенная и в нашей и в вашей провинции, да и не только в провинции, является чуть ли не залючительным диагнозом и показанием к операции, без всякмх там биопсий, в отношении образований более 5 мм у детей и подростков. А как же стандарты?! ... чем моложе пациент, тем менее дифференцированый рак - что Вы имеете ввиду? Анапластический - вообще не встречается в этом возрасте, а медуллярный - только семейные формы, и он то уж точно безумно редко по отечественным данным, описано несколько случаев коллегами из МРНЦ Обнинска. Чем, к примеру, различаются стандарты диагностики и лечения СД, ДТЗ, АИТ и т.д. у детей и взрослых? Пожалуй, только дозами препаратов. Искренне желаю и стремлюсь, чтобы стандарты в отношении узлового зоба, не зависили от возраста. Хотелось бы увидеть мнение детских и подростковых эндокринологов, если таковые заходят ... С уважением, Провинциал.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- Я бы не сказал, что медуллярный рак так уж и редок. Только у нас в клинике за последний год было 2 наблюдения если учесть , что мы вообще не берем раки, диагностированные на догоспитальном этапе. В отношении молодого возраста - в книге А.И.Пачес и Р.М. Пропп Рак ЩЖ, гл 4 пол и возраст больных. В отношении оперативного лечения узлов ьолее 5мм у детей... Я думаю, что в детском возрасте, как правило скрининговых исследований не проводится, целенаправленного обследования ЩЖ, как при аритмиях у взрослых также не проводится, вероятнее всего поэтому молодые особи попадают к врачу только тогда,когда у них действитено что-то стало определяться на шее - как правило это у злы крупного рвзмера. А вообще я не силен в детской эндокринологии. Самая молодая больная с узловым зобом была у меня в возрасте 15 лет, у нее был узел 1,5 см, который оказался медуллярным раком. Но я полагаю, что если у ребенка каким-то образом был обнаружен узел 5 мм, определенная настороженность и повышенный контроль к этому ребенку необходим. Если этот узел прогрессивно увеличивается, то при его диаметре 1 см - операция показана. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Давно мен тут не было, но у вас полная идиля, особенно с синими кнопочками. Мы уже около года назад обсуждали тему затронутую Провинциалом и В.Г. Петровым. Суммирую: 1. Узел в 5 мм у ребенка пропальпируется вряд ли. 2. УЗИ как скриниг, как мы договрились, отменяется 3. Вопрос о пункции таких узлов весьма проблематичен. Понятно, что если мамаша или кто-то из этой серии припрет к стенке и потребует сделать это над своим ребенком реальная ситуация, описанная Провинциалом - мы на это идем. Провинциал задал очень, я бы сказал, эффектный и красивый вопрос. А ежели узел вырос на эти 5 мм без ничего, то есть без супрессивной терапии? Глядишь назначим - он и скукожится. Ведь бояться нам нечего! Пункцию то мы сделали - там коллоидно-пролиферирующий...

Петров В.Г. ( - 217.106.44.33) ----- А я бы и пункцию при узле в 0,5 см делать не стал.Сначала можно понаблюдать. Нет для начала посоветовать мамочке сводить ребенка к другому узисту - быть может и нет ничего. Но уж если насамом деле узел 0,5см - понаблюдать. Кстати расспросил своих знакомых детских хирургов - они ниразу не встречали узлового зоба у детей. Д-р Петров

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемые коллеги! За год в хирургическом отделении ЭНЦ РАМН, в среднем, оперируется около 10 – 15 детей с узловыми зобами. В детском отделении ЭНЦ РАМН за год обследуется несравнимо большее число детей не могу назвать точно. Речь идет не о «чернобыльских» детях. И в обозримом прошлом 2 – 3 года диагноз РЩЖ был установлен только у одного ребенка на основании пункционной биопсии, который был направлен в ОНЦ РАМН, где его успешно прооперировали. Что касается 0,5 см. Как сказал уважаемый Е.И. Трофимов на I тиреоидологической конференции: «Есть узел – есть проблема, нет узла – нет проблемы». Если такой узел уже выявлен подчеркиваю – уже выявлен, биопсия необходима. Только на основании результатов биопсии можно сделать выбор – оперировать или наблюдать. Размер узла не может являться основным критерием отбора пациентов для хирургического лечения. У взрослых должен быть тот же самый подход. Речь не идет о так называемых фокальных коллоидных изменениях, выявляемых при УЗИ. Вспомнив название раздела «Стандарты диагностики и лечения», возникает вопрос: Необходимо ли учитывать, что успех лечения рака – это его возможная профилактика, а также выявление более ранних стадий? Я пытался говорить об этом ранее в нашем форуме июль, 2000. Или же этим можно пренебречь, если предмет обсуждения – РЩЖ, в структуре которого преобладают высокодифференцированные формы.

Петров В.Г. ( - 217.106.44.35) ----- Критерием отбора является не размер узла, а невозможность исключить онкоприроду этого узла. Если бы мы с точкой, со 100% вероянностью могли сказхать - рак это или КЗ, то вообще узлы можно было бы не оперировать ну если конечно нет симптомов сдавления, косметического деффекта. Узлы более трех см как правило вызывают смещение гортани, узлы меньших размеров, естественно, менее смещают ее, а совсем маленькие вообще не смещают. А какая необходимость спешить оперировать маленькие узелки- пусть даже если это окажется рак! Рак ЩЖ высокодифференцированный - самый доброкачественный рак из всех раков, потому полгода, год наблюдения ничего не дадут. Если оперировать все узлы даже маленьких размеров - то половина дамочек будет с перерезанной шеей. Я сам лично наблюдал несколько больных, у которых даже узел более 2см на фоне лечения йодL-тироксин узел уменьшился в 2 раза. Владимир Эдуардович, а как по вашему - какая природа узлового коллоидного зоба у маленьких детей. У женщин половозрелого возраста а они чаще и болеют УКЗ возникновение его связано с гормональной регуляцией, всплесками этой самой гормональной регуляции. А детей то ее нет. Д-р Петров

Провинциал ( - 194.226.145.151) ----- В.Г. Петрову - насчет другого узиста, абсолютно с Вами согласен. С проблемой профессионализма специалистов, выплняющих УЗИ всех доступных органов, в отношении эхосемиотики ЩЖ, приходится сталкиваться практически ежедневно. И к великой радости родственников, да и своей тоже, узлов в большинстве случаев не оказывается. А насчет узловых зобов у детей, порасспросите в ЭЦ Лик, наверняка у них имеется информация. Кстати, там же встречается уникальный, на мой взгляд, диагноз: Очаговость ЩЖ; да и оперируют там, отнюдь не узлы3 см информация по выпискам из ИБ. В.Э. Ванушко - полный консенсус!, и еще могу поделиться своей информацией: за последние 6 мес у меня прошло 22 пациента в возрасте до 16 лет с узлами ЩЖ; у двух - по результатм биопсии под УЗИ установлен фолликулярный неоплазм. В одном случае- гистологически ФРЩЖ, вторая - на пути к столу. В.В. Фадееву - думается, что при отсутсвии адекватной супрессии ТТГ, рост узла более 5 мм за полгода, является все же показанием к повторной биопсии, но не к операции. С уважением, Провинциал.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич! Нет узлов, есть заболевания. Узел – это не диагноз. Именно дооперационный комплекс – УЗИ пункционная биопсия – позволяют с различной степенью вероятности но не 100% исключить или подтвердить «…онкоприроду этого узла…». Если следовать за Вашим высказыванием – «Критерием отбора является не размер узла, а невозможность исключить онкоприроду этого узла» - то оперировать нужно ВСЕХ с любыми узлами, т.к. нет 100% дооперационной верификации. Есть другой вариант – проклассифицировать РЩЖ: очень маленькие раки, маленькие раки, раки побольше, большие раки, совсем большие раки, громадные раки. И сказать, что очень маленькие раки и маленькие раки можно не оперировать, а наблюдать, пока они не станут раком побольше, большими, совсем большими или громадными раками. «ДИФФЕРЕНЦИРОВАННЫЙ РАК ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ – САМЫЙ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЙ ИЗ ВСЕХ РАКОВ», Ура!!!! Отличный лозунг ко дню медработника. Давайте вместе попросим уважаемого Валентина Викторовича поместить этот лозунг в ТИРОНЕТе. P.S. Не совсем понятно про перерезанные шеи и всплеск гормональной регуляции.

П.Гарбузов ( - 194.226.65.17) ----- 0,5см - размер для хорошей дискусии. Поддерживая точку зрения д-ра Ванушко, могу высказать предположение о том, что решение ничего не делать скорее всего примет доктор у которого под рукой нет приличного УЗаппаратас датчиком хотя бы 7,5МГц, или он мало доверяет специалисту и УЗИ вообще. Конечно, пунктировать его без УЗконтроля или не имея специалиста free hand нет смысла. Жалко удалять долю или всю железу. Но только при начальных стадиях в онкологии можно добиться излечения с минимальным ущербом.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемый Петр Иванович! Подобная дискуссия уже была - Непальпируемые опухолевидные образования щитовидной железы Июль 21 - 17:09. Было бы интересно услышать Ваше мнение.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- ... Стрые песни о главном-222. Это я в отношении показаний к пункции Поскольку все аргументы о размерах пунктируемых узлов уже раз 10 на этом сайте приводились и в дискуссии уже поучаствовали все от профессоров, до простых смертных, остается приводить цитаты и говорить иносказаниями. В связи с цитатой уважаемого Е.И. Трофимова, приведу цитату еще более уважаемого И.В. Сталина: Есть человек - есть проблема, нет человека - нет проблемы. Могу предложить еще одну цитату, на этот раз свою при этом не замахиваюсь стоять ни на одной из ступеней ни с одним из вышеуказанных уважаемых: Вся щитовидная железа состоит из маленких узелочков. Они называются фолликулы. Могу продолжить: Было бы странно, если бы в ней вырастали не узелочки, а кубики и бублики. Предлагаю далее цитировать рекомендации принятые большинством эндокринологических ассоциаций МИРА, в частности Европейской тиреоидологической, ААСЕ, LATS, немецким обществом эндокринологов и т.д. ... как-то в качестве аргумента было высказано: это дескать эндокринологи, а онкологи? ...а в соседней дискуссии один онколог уже намекал на нафталин, после чего онкологи и эндокринологии договорились о том, что НЕВОЗМОЖНО...

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Я не совсем понимаю Вас. Речь идет о критериях отбора пациентов для оперативного лечения. А критерием отбора для проведения пункционной биопсии определенного узла является УЗИ. Речь идет о прицельной пункционной биопсии.Никто не собирается пунктировать коллоидные зоны д. 0,5 см. Если мы начали цитировать, то позвольте обратить Ваше внимание на высказывание уважаемого Петра Ивановича - ...решение ничего не делать скорее всего примет доктор у которого под рукой нет приличного УЗаппаратас датчиком хотя бы 7,5МГц, или он мало доверяет специалисту и УЗИ вообще. Конечно, пунктировать его без УЗконтроля или не имея специалиста free hand нет смысла.... Но только при начальных стадиях в онкологии можно добиться излечения с минимальным ущербом.

Петров В.Г. ( - 213.59.164.37) ----- Првинциалу - я знаком с работой центра ЛИК. Диагнозы у них встречаются очень интересные - например Непальпируемый узел ЩЖ. А их цитолог кстати патологоанатом по специальности выдает заключения типа - аденоматозный зоб или кистозный зоб. Консультировал я и больных, которым предлагалась операция в ЛИКЕ при узлах в обеих долях менее 1 см 2 человека, при узле 0,7 см, якобы из-за роста узла более чем на 0,5см за полгода.........! Владимиру Эдуардовичу - абсолютно верно, согласно моему пониманию проблемы - невозможность исключить онкоприроду узла - можно оперировать 100% больных. Потому и вырабатываются критерии, что бы НЕ ОПРЕРИРОВАТЬ 100% больных. А это именно те критерии, что были написаны мною выше. Пункционная бипсия, извините, даже при УЗИ-контроле ничего не даст! Спрсите цитологов. Для чего они придумали термин фолликулярная опухоль? И что Вы имеете против доброкачественности опухолей ЩЖ? Гарбузову П. - пункция узла о,5 см - зачем? Гиперплазированный фолликул может достьч таких размеров. А извините оперировать все узлы, которые всего примеро в 1-2% могут оказаться раками - вот тогда то и будет половина женщин с рубцами на шее это в отношении перерезанного горла Д-р Петров

Петров В.Г. ( - 213.59.164.37) ----- Владимир Эдуардович. А какие у Вас критерии отбора на операцию? Неужели диктору ТВ с узлом 1см. Вы предложите операцию? Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемый Владимир Эдуардович! Что ж тут непонятного, когда Вы снова говорите о необходимости пункции узлов в 0,5 см. Исходя из фраз, на которые я обратил внимание, следует, что коллоидный это узел или нет решает специалист по УЗИ.... Прекрасно. Давайте продолжим цитировать... Предлагаю уважаемым Петру Ивановичу и Владимиру Эдуардовичу привести цитату из рекомендаций хотя бы одной из уважаемых организаций варианты см. выше В МИРЕ имя с отчеством, типа Мария Алексеевна и Федор Соломоныч не принимаются, где бы рекомендовались пункции узлов щитовидной железы в 0,5 см. Особые случаи, когда речь идет об облученных детях брать не будем. От туда же можно взять цитаты относительно числа МГц и веры равно как надежды и любви. Поскольку я уже много цитировал и даже помещал в ТИРОНЕТ полнотекстовые метаанализы на эту тему см. - для меня уже ничего не остается кроме как задавать вопросы. P.S. Мы повторяем уже заглохшую дискуссии. По-моему, там все сказано.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Виктор Геннадьевич! Нам с Вами нужно ходить к одному и тому же психоаналитику. Перспектива шрама на шее у 1/2 женщин - это первое, что повергает меня в ужас при обсуждении проблем узлового зоба диаметром 0,5 см. Шутка

Петров В.Г. ( - 213.59.164.37) ----- Ну шрам-еще олбеды, а если диктор ТВ - лишится голоса, ладно диктор, а если певец? Тогда не к психоаналитику поведут, а в суд! Д-р Петров

Мельниченко ( - 195.239.3.20) ----- ПРИ ОБСУЖДЕНИИ ПРОБЛЕМ УЗЛА В 5 ММ МЕНЯ ТРЕВОЖИТ МЫСЛЬ О ТОМ , ГДЕ ЖЕ БУДУТ СИДЕТЬ ЛЕЖАТЬСТОЯТЬ в наших стационарах ОСТАЛЬНЫЕ ЭНДОКРИННЫЕ БОЛЬНЫЕ , ЕСЛИ МЫ В ПОЛНУЮ СИЛУ РАЗВЕРНЕМ ПОИСК И непримиримую БОРЬБУ С ЭТИМИ УЗЛАМИ . кТО выиграет ? Государство , больные , врачи?

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемый Валентин Викторович и Виктор Геннадьевич! Давайте приведу конкретный пример. Больная С., 48 лет, проживающая в Орловской области, 22.05.01 поступила в хирургическое отделение ЭНЦ РАМН с предварительным диагнозом двухсторонний многоузловой эутиреоидный зоб II ст. Из анамнеза известно, что около года назад у больной появились жалобы на повышенную раздражительность, плохой сон. Недавно обратилась к участковому врачу и была направлена к эндокринологу. Эндокринолог направил на УЗИ. Нашли многоузловой зоб и направили в ЭНЦ РАМН. Госпитализирована в терапевтическое отделение для обследования. Результаты обследования все протоколы цитирую дословно: По данным УЗИ щитовидная железа типично расположена. Правая доля – 5,3 х 1,9 х 1,4 см. Левая доля – 5,2 х 1,8 х 1,4 см. Толщина перешейка – 0,5 см. Объем щ.ж. = 14 мл. Структура щитовидной железы диффузно неоднородная, средней эхогенности. Определяются образования: в правой доле в среднем сегменте д. 0,4 см, гипоэхогенное, в нижнем полюсе на передней поверхности пониженной эхогенности д. 0,9 см с кальцинатом; в левой доле в среднем сегменте д. 0,6 см, пониженной эхогенности. Регионарные лимфоузлы не увеличены. Заключение: эхографические признаки многоузлового зоба. Показана прицельная пункционная биопсия образований в нижнем полюсе правой доли и образования в левой доле. /Артемова А.М./ Уважаемый Валентин Викторович, сравните с протоколами УЗИ клиники эндокринологии ММА. Есть разница, согласитесь. Результаты прицельной пункционной биопсии под УЗ-контролем free hand выполнил Ваш покорный слуга: справа пропунктирована высокодифференцированное новообразование щитовидной железы смешанного строения с дисплазией эпителия, подозрительной в отношении злокачественного характера опухоли; слева пунктат скудный – следует проводить диф. диагноз между аденоматозным зобом и аденомой щитовидной железы. 24.05.01 больной выполнена экстрафасциальная тиреоидэктомия. При срочном гистологическом исследовании в правой доле аденокарцинома папиллярно-фолликулярного строения. Левая доля не исследовалась. В этом примере достаточно четко определено место УЗИ в выборе зоны интереса для проведения пункционной биопсии. Вот приблизительно, таким образом, и происходит отбор больных с «мелкими» образованиями ЩЖ для оперативного лечения певец он или учитель. Теперь по поводу суда, небольшой пример. Около двух лет назад мне пришлось оперировать пациентку с подобной ситуацией, как в указанном мною примере. Плюс – имелись метастазы в регионарные лимфоузлы. Плюс – после операции разрез до мочки уха лимфаденэктомия. Она подала в суд через страховую компанию на своих эндокринологов. Основанием для этого явился протокол УЗИ, выполненный несколько лет назад, где специалист высказал подозрение о наличии суспициозного узла те самые 0,5 см и рекомендовал выполнить пункционную биопсию, чем ее эндокринологи пренебрегли. Суд она выиграла. Давайте представим себе, каково было бы этой больной слушать, что РЩЖ такая редкость, от него практически не умирают и если рак маленький, так пусть себе подрастет немного. В общем, ничего страшного. Эти примеры подчеркивают важную роль квалификации специалистов в диагностике заболеваний ЩЖ. Мне кажется, именно об этом хотел сказать уважаемый Петр Иванович. Ну а насчет рекомендаций из уважаемых организаций, то они рассчитаны на некий средний уровень специалистов, чтоб застраховать их от возможных ошибок. Мое мнение, что квалификация специалистов ЭНЦ и МРНЦ гораздо выше. Что касается самой квалификации, то об этом много рассуждали в одной из дискуссий ТИРОНЕТа. Сетовали на то, что высококвалифицированных специалистов мало. А как упоминаешь таковых, то в ответ слышишь – «…ваши гениальные специалисты…». Слава Богу, есть такие. Я рад, что работаю с ними и учусь у них. Кстати, а ЭНЦ и МРНЦ можно отнести к уважаемым организациям?

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! Я не пытаюсь призвать к поиску подобных узлов. Мы уже ранее обсудили эту ситуацию, которая складывается ровно так, как в приведенном мною примере и говорит о сомнительной квалификации, как участкового терапевта, так и эндокринолога в моем примере. Все подобные узлы уже выявили, что называется, до меня. Их можно назвать инциденталомами. Но что-то делать надо. Или нет?

П.Гарбузов ( - 194.226.65.17) ----- Модератор прав. Обсуждая стандарты диагностики и лечения, нужно придерживаться выработанных рекомендаций. Лет 5назад мне довелось общаться не с поcледними людьми в Thyroid Study Group F.Pacini,M.Schlumberger,J.Dumont смотреть, как работают, следуя стандартам. Мы пока их обсуждаем. Посмотрев, предыдущие дискуссии о непальпируемых образованиях, понимаю, что я оказался немного не в курсе. Вчера были очень большие, но по пять, а сегодня.... Действительно обсуждать нечего, проф.Герасимов разделил мух от варенья - врачебное искусство и врачебный профессионализм. Думаю, опыт д-ра Ванушко, Паршина В.С. и Yamashita S. с ученниками, врачей работающих по программе Сасакава будет востребован при составлении следующих рекомендаций. Полагаю, д-р Петров потому и не смотрит свою щитовидную железу, что не знает что делать с непальпируемыми узлами. Но если решитесь, обязательно вспомните д-ра Ванушко, он поможет разобраться с гиперплазированными фолликулами и коллоидными узелками. По поводу УЗ для тиреоидолога. Идеальный вариант -чтобы он был доступен и им мог пользоваться каждый, как терапевт фонендоскопом. Эхо было бы ближе... Понимаю, что это невозможно сегодня.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Спасибо, Петр Иванович, что поддержали! Только давайте не будем предлагать делать Виктору Геннадьевичу УЗИ щитовидной железы, раз даже Мартин Шлумбергер, будучи онкологически настороженным онкологом, не предлагает далеать это ради развлечения. Любое медицинское воздействие на человека, в том числе, казалось бы безобидное исследование, не так безобидно как кажется. Уважаемый Владимир Эдуардович! Как та пациентка выиграла суд, остается тайной. Интересно, кто был медицинским экспертом? Те самые рекомендации, на которые я постоянно ссылаюсь, как раз и созданы в приличных местах для того, чтобы застраховать врачей от подобного рода проблем. В ситуации нашего бардака в том числе судебной и страховой систем выигрыш судебного дела не говорит почти ни о чем. Коллеги! Это пример того, что каждый из нас может оказаться на месте тех врачей, которые проиграли. Если в день приходится решать судьбу 3-х узлов, то простая статистика покажет, что лет через 10 хотя бы один человек в суд теоретически подаст. Это еще одна причина, которая заставляет меня говорить нижеследующее. В отношении протокола УЗИ - протокол как протокол. Если заподозрен рак и это пишется в протоколе открытым текстом - никто не спорит, что нужно пунктировать. ПРАВДА, загвоздка ЗАКЛЮЧАЕТСЯ В ТОМ, ЧТО ЕСЛИ ЛЮБОЕ ОБРАЗОВАНИЕ В ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЕ ПРЕВЫСИТ 1 см, ТО ЧТО-БЫ НЕ БЫЛО НАПИСАНО В ПРОТОКОЛЕ УЗИ, ЕГО НУЖНО ПУНКТИРОВАТЬ. В ЭТОЙ СИТУАЦИИ ЕСЛИ ДЕЛО в один прекрасный день ДОЙДЕТ ДО СУДА, ТО ТУТ УЖ ПАЦИЕНТ ЕГО ВЫИГРАЕТ ПО ЗАСЛУГАМ. В этой ситуации аргумент УЗИ-ст сказал, что это коллоидный узел не сработает. Если мы начнем сейчас приводить единичные клинические наблюдения и будем создавать на их основании алгоритмы и рекомендации - мы далеко зайдем. А ОТ НАС ТРЕБУЕТСЯ ИМЕННО ЭТО! Отдельными клиническими случаями можно хвастаться в поликлиниках и медсанчастях, но не в ведущих лечебных учреждениях, от которых ждут ДРУГОГО. Могу привести примеры, как иголкой извините с дуру при пункции диффузного зоба попадали в медуллярный рак. Могу рассказать, как пациенту с искривлением носовой перегородки сделали в 35 лет ! МРТ и нашли краниофарингиому. Могу рассказать, как в прошлом году мы нашли 3 альдостеромы, при обследовании пациентов с инсиденталомами надпочечника. Могу продолжить... Будем действовать в соответствии с этим «позитивным» опытом? Десяток выявленных раков щитовидной железы не может оправдать десятки тысяч ультразвуков и тысячи пункций, как это уже было показано. Самое интересное, что эти исследования имеют аналогичный результат, независимо от года издания от 70-х до 90-х. Недавно опять попалось датированное 2000 годом. Делают эти исследования в странах, где их средний уровень будет, пожалуй, выше нашего высокого при всем уважении ко всем членам клуба и к себе самому. Например, в Германии тиреоидологическая помощь налажена почти идеально. Для тех, кому лень заглядывать в прошлую дискуссию, напомню, что по данным аутопсий в Москве узлы более 1 см имеют 36,5% всех женщин. О структуре тиреоидной патологии в Москве будет доклад гл. патологоанатома Москвы проф. О.В. Зайратьянца. По его словам, если бы мы считали узлы меньшего размера, цифра приблизилась бы к 90-100%. Пяток раков нашли, но все, у кого они были найдены, умерли от других причин. Это реальная, а не смещенная выборка, которую наблюдаем мы. На вопрос «Что делать?» я бы ответил, что нужно разрабатывать точнее учреждать, поскольку велосипед разрабатывать смысла нет рекомендации. В отношении узлового зоба: 1. УЗИ показано в случае если пальпации выявляется «узел» и/или увеличение щитовидной железы 2. Пункционная биопсия при «узлах», превышающих в диаметре 1 см и/или пальпируемых 3. Запрет на «скрининговое» «на всякий случай» проведение УЗИ в клинической практике Проще только табуретка, но на табуретке можно уверенно сидеть.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Речь не идет о призыве к борьбе со всеми узлами 0,5 см, как и о призыве, всем без разбору делать УЗИ щитовидной железы. Я полностью согласен с вашими тремя позициями и не пытаюсь их оспорить. Просто должна быть и четвертая позиция. Если узел 0,5 см в силу разных причин уже кем-то был выявлен, то решать о целесообразности проведения пункционной биопсии надо на основании результатов УЗИ, что иллюстрирует приведенный мною пример. Я не призываю пунктировать все узлы 0,5 см. Проблема в том, что для проведения УЗИ необходим квалифицированный специалист и современный аппарат с датчиком 7,5 мГц с возможным расширением до 10 мГц. Эхосемиотика рака ЩЖ, к примеру, описана в книге «Ультразвуковая диагностика заболеваний щитовидной железы» А.Ф. Цыб, В.С. Паршин, Г.В. Нестайко, С. Ямасита, С. Нагатаки. Там же подробно характеризуется прицельная пункционная биопсия. Еще раз, подчеркиваю, я не предлагаю при помощи УЗИ заниматься поиском подобных узлов среди популяции. Вы прекрасно знаете, каким образом такие узлы выявляются. Этот вопрос мы уже решили. Но, в группах риска по развитию РЩЖ скрининг должен проводится при помощи УЗИ. Лечебно-диагностические протоколы в группах риска, на мой взгляд, должны иметь некоторые отличия.

Петров В.Г. ( - 212.23.77.203) ----- Все приводят цитаты и я приведу. В 1988 году Всемирная организация здравоохранения для того, чтобы ортличить эту форму имеется в виду мелкие фокусы рака менее 1см от клинических форм рака ЩЖ, предложили называть участки папиллярного рака менее 1 см папиллярной микрокарциномой. Подоьная разновидность оухоли не должна быть объектом направленных поисков, т.к. обычно встречается в нормальных щитовидных железах и может оставаться бессимптомной в течение всей жихни - А.Н.Бубнов и соавт Узловой зоб, С-Петербург, 1997 - С18. Ваш пример, Владимир Эдуардович, лтносится именно к данной ситуации. Мне тоже интересна судьба этой больной, кто победил, кто был экспертом. И превликались ли эксперты ВОЗ втом случае если дело имело шумные последствия???? Д-з Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Не думаю, чтобы к нашему сдебному разбирательству привлекались эксперты ВОЗ. Уважаемый Владимир Эдуардович! Я прекрасно понимаю о чем Вы говорите и, скорее всего, знаю Вашу позицию. Просто, если следовать Вашему предложению, мы оказываемся несколько не последовательными: с одной стороны, мы все соглашаемся с этими термя позицими. С другой стороны: Кроме как сделав УЗИ эти 0,5 мм-овые образования никак не найдешь. То есть если мы начинаем придавать значение образованиям найденным кем-то при сделанном с будуна УЗИ - это примой призыв делать это УЗИ всем подряд. К сожалению, это воспринимается именно так. Я не думаю, что исходную логику нужно строить на том, что кто-то провел исследовние без показаний. Это усугубит ситуацию и очередь у Вашего кабинета, где Вы делаете пункции будет до метро Академическая это самое безобидное последствие. Понятно, что даже если все проникнуться этими тремя позициями - все равно хоть какой-то поток этих микрообразований будет. Также понятно, что если УЗИ-ст увидя это образование кричит: Это очень похоже на рак - ТАБ будет сделана.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Я буду только рад, если УЗИ щитовидной железы будут выполнять только по показаниям. Но, к сожалению, даже разработав и внедрив единый протокол, пациенты с подобными узлами останутся. Я думаю, что этот факт необходимо учитывать.

Петров В.Г. ( - 212.23.77.175) ----- Буквально вчера общался с онкологом. Он мне поведал историю, как сейчас у них умирает женщина 25 лет с метастазами в легкие из щитовидной железы. История печальная, нл случай этот оказался един6ичным на его амяти. Я никогда за 10 лет работы не встречал бодльного с раком ЩЖ и с отдаленными метастазами. А потому забивать себе голову мыслью, что каждый узел - это рак я не собираюсь. Бог с нимс узлом. Ну пусть он будет раком. Понаблюдаем - будет рост за полгода на те самые 0,5см - прооперируем и сделаем циогистологию и во время операции определимся с объемом. Ситуация такая же как с лимфомами-все читали и слышали, но никто не видел. Так и здесь-все говорят, что метастазы могут быть, но редко кто это видел. Если из-за одной этой женщины я буду грешить на рак, то ...... В этом году дважды при АИТе и один раз при ДТЗ обнаружили микрорак в одном из срезов. Я, кстати, говорил об этом в конференции по АИТ. Ну и что, я их выписал с диагнозами АИТ и ДТЗ хотя предупредил о необходимости контроля у онколога и дал гистологию на руки. Зря Вы, Владимир Эдуардович, не хотите поверить в мою фразу, что рак ЩЖ самый доброкачественный, в самом деле, Вам же будет легче. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Да что мы все про рак, господа! Во-первых, по-моему повторюсь, проблема рак-не-рак в узловом зобе не самая опять по-моему интересная. Аргументы: Лечение рака относительно разработано. То бишь, ежели рак такое бывает - с ним вроде бы понятно что делать. Хи-хи! Но нам такое лечение почти недоступно - см. дискуссию I-131. Подавляющее большинство узлов - не рак. Если в отношении рака существуют принятые большинством алгоритмы, то о лечении банального многоузлового зоба договориться никто не может. Опубликованная недавно статья так и называлась: Отсутствие консенсуса по лечению многоузлового зоба. На мой взгляд, основная причина заключается в том, что это весьма гетерогенная патология.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемый Виктор Геннадьевич! Поверьте, я ЗНАЮ, что высокодифференцированный РЩЖ самый «доброкачественный». Мне кажется, что Вы не совсем правильно понимаете, что хочу сказать я. Или же я, не так четко выражаю свои мысли.

Мельниченко ( - 195.239.7.19) ----- Увааемый Владимир Эдуардович ! Я очень внимательно перечитала образцовый протокол . который Вы противопоставляете нашим протоколам Светлана . ау !!, и . за исключением прямой рекомендации самый крупный узел с кальцинатом пропунктировать кстати . по идее этот узел должен был пальпироваться - он ведь на поверхности и в 9 мм я не нашла никаких расхождений с текстом нашего специалиста . Но ведь именно по Вашей логике положение безнадежно . Если наш доктор П. . десять лет работая только со щитовидной железой . отслеживая послеоперационый катамнез , консультируя сложные случаи у Вашего специалиста А. . обучившись у Вашего специалиста А... отслеживая сама проведение пункционной биопсии и консультируя стекла у М.И., защитив кандидатскую ,так ничему достойному и не научилась , то остается только направить всех на Дм. Ульянова , и закрыть эту тему . На международных симпохиумах можно выступать с уникальным русским текстом - поскольку смотрела А., то мы считаем необходимым .... Найдя микрорак , можно всем рассказывать об этой находке , а не нашли . так ведь рак же , и слава Богу . Кстати , оперировать этих больных проще , чем тяжелейшую тиротоксичку с исковерканной психикой , подготовленную пламмерунгом ... уж простите мне эту ядовитую стрелу . Но тогда уж позвольте всем врачам везде вести себя так же - хоть микрон, а удалять , потому что в головном учреждении считают , что так надо , а наш узист может не сообразить . А ну как в суд подадут , на международные консенсусы нам чихать . И будет все славненько , все с отрезанными долями щитовидной железы будут проводить новые УЗи , а ну как че новенькое вырастет .... вАШ СТАТУС , вЛАДИМИР эДУАРДОВИЧ , СТАТУС вЕДУШЕГО НАУЧНОГО СОТРУДНИКА ГОЛОВНОГО ИНСТИТУТА ДЕЛАЕТ ВСЕ ВАШИ ЗАМЕЧАНИЯ И ПРЕДЛОЖЕНИЯ ЧРЕЗВЫЧАЙНО ВАЖНЫМИ , иМЕННО вЫ должны думать о том, как защитить и врача , и больного , от оборотной стороны высоких технологий - ведь уже черт знает что творится с инсиденталомами надпочечников , завтра дойдет до врачей , что паратиром 10 процентов в старшей возрастной группе , а послезавтра будут пунктировать инсиденталомы гипофиза. Вы абсолютно правы - если больная с узлом в 5 мм уже ориентирована на онкопоиск , никто из нас не должен сметь мешать ей найти Вас , и слава Богу , что Вы этим занимаетесь . Но уж разрешите и нам , не боясь суда и осуждения коллег , иметь право сказать . что в настоящее время , по принятым консенсусам , непальпируемые узлы диаметром менее 1 см ..... далее по тексту . котрые печатали уже раз сто . Исключением являются .....тоже уже миллион раз писали .

Провинциал ( - 194.226.145.176) ----- Галина Афанасьевна, видимо всему виной и преградой к консенсусам- русский менталитет, и поделать что-либо с этим крайне сложно.

Петров В.Г. ( - 212.23.77.143) ----- Действительно, с узловым зобом, как-то более менее ясно. А вот многоузловой...... Три дня назад снова пришлось делать экстирпацию. Кстати интересна я получилась ситуация - пошли на крупный узел в левой доле 3,5см, а при ревизии в правой доле множество мелких узелков от о,5 до 1см. Убрали все. А вот, Владимр Эдуардович, если бы Вы попали в аналогичную ситуацию, но взяли на операцию больную с узлом в 1смкорый до операции ее и не беспокоил бы. Естественно, обнаружив в противоположной доле множество мелких узелков Вы бы и ее убрали я так думаю. И дальше пошло - заместиловка, труднокоррегируемый гипотиреоз сердечна янедостаточность, патологические перелрмы. Я это к тому, что больных с узлами в 3см меньше, чем больных с узлами в 1см, а следовательно, и меньшее количество инвалидов. Галина Афонасьевна, я всоседней конференции о научных перспективах Вам вопрос задал, в отношении публикации, загляните, пожалуста и олтветьте мне, до Питера. Пожалуйста. Да, кстати, я привел цитату из книги, а где можно в оригинале просмотреть рекомендации ВОЗ. Кто-то в курсе? Д-р Петров

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! Я искренне рад, что мы с Вами так чутко относимся к своим коллегам, отстаивая их в дискуссии. В пятницу на пункциях было 28 больных. Под УЗ-котролем я пунктировал 25 пациентов. Из них с образованиями 0,5 см было человек 8 в основном многоузловые зобы. И, ПОВЕРЬТЕ, НЕ Я ЭТИ ОБРАЗОВАНИЯ ВЫЯВИЛ И НЕ Я НАПРАВИЛ ПАЦИЕНТОВ НА ПУНКЦИЮ. Все Ваши упреки я переадресую на то самое отсутствующее в нашем разговоре звено – те, кто выявил и направил. Я думаю, к хирургам здесь претензий не будет. Разрабатывая единый протокол, нам вместе нужно крепко думать, как воздействовать на это звено. Как с этим бороться? Но, уж если пациент до меня дошел и, кстати, заплатил деньги, то я должен гарантировать качество. Именно про эту категорию больных я говорил. Что касается канцерофобии у подобной категории пациентов, то часто она индуцирована доктором, тем самым, который выявил и направил. Это Вы тоже прекрасно знаете. Повторю. Я не призываю к борьбе со всеми узлами 0,5 см, как и всем без разбору делать УЗИ щитовидной железы.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Владимир Эдуардович! Не пойму, что Вас обязывает делать эти пункции. Это же не парикмахерская. Если Вы не видите показаний к пункции и эти показания отсутствуют в направлении там лечещий врач описывает зачем ему понадобилось пунктировать эти крохи, при том что их еще и много - почему Вы обязаны это делать? Если завернете - в следующий раз не пришлют. И глядишь поумнеют. Кроме того, пункция многоузлового зоба кавычки, потому что все узлы по 5 мм вообще теряет особый смысл. Вероятность что Вы попадете во ВСЕ узлы в 5 мм, которых может быть десяток - крайне низка. Чем больше узлов - тем меньше вероятность информативной пункции, даже под контролем УЗИ. Виктор Геннадьевич! Я Вым выслал файлы pdf. c рекомендациями по узлам и по раку American Ass. Clin. Endocrionol. ВОЗ таких рекомендаций не дает. Кому нужно еще - напишите мне - я вышлю. Вообще я планировал их перевести и вывесить в журнале ТИРОНЕТ. Даже получил разрешение на перевод. Пока руки не доходят. Если кто-нибудь хочет этим заняться на общесвенных началах - тот будет занесен в почетные члены клуба ТИРОНЕТ.

Мельниченко ( - 195.239.7.89) ----- Валентин Викторович , можно , я Вам возражу ? Как научный сотрудник , В.Э.Ванушко может и должен разрабатывать научную тематику , представляющую интерес ,по мнению центра . Как ведущий научный сотрудник , В.Э.Ванушко должен думать о целесообразности и экономической эффективности предлагаемый или отвергаемых методов и объемов исследования , о воспроизводимости этих методик . Как врач , В.Э.Ванушко и мы с Вами . грешные , абсолютно беззащитен . потому что нет стандарта для страны по непальпируемым узлам . И любой эксперт , сто лет как кончивший институт . и помнящий . что рак -это плохо, скажет тому же Ванушко а уж нам с Вами тем более -Э что же это Вы , батенька , у этой больной , скончавшейся от инсульта . рачок-с пропустили ,ну -те ка , расхожденьице запишем . А ну как другой ,онкологически настороженный, скажет - да оперируйтесь Вы ,и рак найдут , что тогда Ванушко скажет - посылали ко мне на пункцию, да Фадеев с Мельниченко и Петровым меня в интернете покусали . вот я и не стал пунктировать ? В том -то и проблема . чтобы мы все ,вместе . сумели выработать единую тактику , приемлемую , экономически выгодную сегодня, дающую врачу гарантии юридической безопасности . И если работа В.Э.обрастет экономическими и эпидемиологическими выкладками , мы все только выиграем.

Ванушко В.Э. ( - 195.91.163.91) ----- Уважаемый Валентин Викторович! Ответ на Ваш вопрос я направил по почте.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! По-моему, речь пока не шла о спланированном научном исследовании, с соответствующими целями, рандомизацией, потив чего бы никто не возражал и можно было бы только обсуждать целесообразность его проведения и протокол. В отношении нашей беззащитности в отсутствии принятых стандартов - это безусловно. Но... Можно пофантазировать и привести клинический пример из более летальной области. Молодой человек 18 лет почувствовал легкие покалывание в области сердца в период сессии на 1-ом курсе и обратился к врачу. Врач, который как раз перед тем, как мальчик вошел к нему в кабинет, читал журнал и открыл для себя новый метод исследования - коронарографию. И возьми, да отправь на это исследование мальчика. У кардиолога, который занимается коронарографией, волосы дыбом: Иди, дескать, мальчик, гуляй со своей девочкой дальше и все будет ОК. На ночь валерьянку и Спокойной ночи малыши. Через 3 дня мальчик в 18 лет умирает от инфарката миокарда, который случился у него на фоне редчайшего заболевания, скажем какого-нибудь тромбангиита или коронарита в сочетании с какой-нибудь аномальной архитектурой коронаров. Первый врач будет всю жизнь гордиться тем, что попал пальцев в звезду на августовском небе. Как быть кардилогу - проводить теперь всем коронарографии, кого пошлют и кто заплатил? Немые раки на вскытиях... Таким же расхождением будут инсиденталомы надпочечников у 10% населения. Ксати, на рутинном вскрытии щитовидную железу никто не смотрит а надпочечник подавно.

Петров В.Г. ( - 212.23.77.200) ----- У меня как и у доктора Ванушко таже проблема - приходят пациенты в оплаченным чеком на пункцию. Попробуй их отправить -скандал Мы же заплатили и нам наш эндокринолог обязательно велел сделать пункцию! Конечно, отправить их обратно не получается. Но я постоянно шерстю своих эндокринологов и на три букви иногда посылаюте что со мной в эндокринологическом центре - сначала боялись меня, теперь-уже знают четко кого направлять, а те, что в поликлиниках - ну и до них доберусь. Кстати одна из них сказала, что подаст на меня в суд за нарушение врачебной этики!. Стандарты нужны, причем не устные, а написанные на бумажке с печатью что бы душу грели если в тюрьму меня все-таки посадят:- Д-р Петров

Петров В.Г. ( - 212.23.77.200) ----- Мысль пришла! Галина Афонасьевна, а почему Вы, как уважаемый эндокринологический босс наше Родины не можете на том же симпозиуме встать и сказать Товарищи, пришло время принимать стандарты по такой то теме. Давайте создадим рабочую группу Естественно с участием многоуважаемых докторов Петрова и Ванушко которую уполномочим разработать их и в последующем утвердить и разослать по регионам. Д-р Петров

Петров В.Г. ( - 212.23.77.172) ----- Я весь такой сегодня внезапный! Хотел много рассказать и все забываю! Случай. Сегодня ко мне подошла постовая сестра нашего отделения - вся в слезах в соплях. Она находится на больничном по поводу гипертонической болезни. Ну и наши уважаемые кардиоллоги в объеме клинического минимума отправили ее на УЗИ ЩЖ. Ну и что вы думаете - обнаружился узел 0,7см. Сестра вся в слезах В.Г. сделайте что-нибудь - помру. Я ей естественно сказал Отъ....ь. А все равно уже у самого душа болит - чай не чужая, ну и отправил ее хоть гармоны сдать. Д-р Петров

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Да уж! Если чек оплачен, так просто и коротко как от медсестры не отмажешься. Вот она медицинская коммерция по-русски. Мы уже второй год тут потеем, но вся суть происходящего чаще передается одним метким словом. Не думаю, что есть повод для болей в душе.

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Excuse me for my interference, но связи с разгоревшимся диспутом нельзя ли прокомментировать статистические данные, приведенные в работе <A HREF="[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]" TARGET="_top">[Ссылки могут видеть только зарегистрированные и активированные пользователи]>

Мельниченко ( - 195.239.6.209) ----- excuse me for my informal answer, but in my historical land this type of discussion can be identificated as знов за рибу грошi.Решительно ,Виктор Геннадьевич инициировал новые лингвистические подходы к дискуссии.

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Уважаемая Галина Афанасьевна! Т.к. я не владею языком Вашей исторической родины, то могу лишь догадываться, что фраза ужасно едкая, а смысла не улавливаю. Что есть за рибу? P.S. А в приведенной статье множество ссылок на зарубежных и отечественных авторов не знаю, к кому Вы относите украинских исследователей, оценивающих вероятность возникновения микрокарцином при различных узловых образованиях ЩЖ. Полагал, что это по теме дискуссии.

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) -----

В. Зайцев ( - 195.98.164.1) ----- Нет комментариев. Я не специалист. Работу привел только связи с тем, что диспут подразумевает наличие оппонентов, а не только единомышленников. Жаль, что они не могут Вам возразить. P.S. Валентин Викторович. По какой классификации доброкачественная опухоль - аденома, онкологическое заболевание?

Фадеев Валентин Викторович (Fadeyev) ( - 62.105.146.139) ----- Онкология - наука изучающая опухоли доброкачественные и злокачественные. Аденома - по определению доброкачественная опухоль - в связи с этим - предмет изучения онкологии и, таким образом, онкологическое заболевание. Аденома щитовидной железы может быть уверенно дифференцирована от карциномы только при гистологическом исследовании, что собственно и представляет большую проблему.